| Dislocación congénita de la cadera | |
|---|---|
| CIE-11 | LB74.0 |
| CIE-10 | P65 _ |
| CIE-9 | 754.3 |
| OMIM | 142700 |
| EnfermedadesDB | 3056 |
| Medline Plus | 000971 |
| Medicina electrónica | ortopédico/456 |
| Malla | D006618 |
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La luxación congénita de la cadera (sin. Displasia de cadera ) es una inferioridad congénita de la articulación , debido a su desarrollo anormal, que puede conducir (o ha llevado) a la subluxación o luxación de la cabeza femoral - a la "luxación congénita de la cadera" ( ing. dislocación congénita de la cadera ).
El nombre moderno de esta patología es displasia de cadera ( displasia del desarrollo de la cadera ) . Estamos hablando de displasia del desarrollo (desarrollo deficiente de todas las estructuras articulares en el proceso de ontogénesis pre y posnatal ).
Por lo general, hay una patología de la articulación de la cadera izquierda , más a menudo en las niñas, es la causa de aproximadamente el 60% de las anomalías congénitas en el desarrollo del sistema musculoesquelético (prevaleciendo significativamente sobre los siguientes en frecuencia, pie zambo congénito y tortícolis muscular congénita ), procede en tres formas que pueden pasar de una a otra [1] :
La displasia de cadera es común en todos los países (2-3%), sin embargo, existen características raciales y étnicas de su distribución. Por ejemplo, la frecuencia de subdesarrollo congénito de las articulaciones de la cadera en niños recién nacidos en los países escandinavos alcanza el 4% [2] , en Alemania , el 2% [3] , en los EE . UU . es más alta entre la población blanca que entre los afroamericanos , y es 1-2% [4] , entre los indios americanos, la dislocación de cadera ocurre en 25-50 por 1,000, mientras que la dislocación de cadera congénita casi nunca se encuentra en los indios sudamericanos , chinos del sur y negros .
Se ha señalado la relación de la morbilidad con los problemas ambientales. La incidencia en la Federación Rusa es de aproximadamente 2-3%, y en regiones ecológicamente desfavorables , hasta 12% [5] .
Las estadísticas de displasia son contradictorias. Entonces, en Ucrania (2004), la displasia congénita, la subluxación y la dislocación de la cadera ocurren de 50 a 200 casos por cada 1000 (5 a 20 %) recién nacidos [6] , es decir, significativamente (5 a 10 veces) más que en el mismos territorios durante el período soviético.
Se ha observado una conexión directa entre el aumento de la morbilidad y la tradición de envolver apretadamente las piernas estiradas de un bebé [7] . Entre los pueblos que viven en los trópicos, los recién nacidos no son envueltos, no restringen su libertad de movimiento, son cargados en la espalda (mientras las piernas del niño están en estado de flexión y abducción), la incidencia es menor.
Por ejemplo, en Japón , como parte de un proyecto nacional en 1975, se cambió la tradición nacional de envolver apretadamente las piernas estiradas de los bebés. El programa de capacitación estaba dirigido a las abuelas para prevenir el envoltorio tradicional de los bebés [7] . Como resultado, hubo una disminución de la luxación congénita de la cadera del 1,1 al 3,5% al 0,2% [8] .
Con mayor frecuencia, esta patología ocurre en niñas (80% de los casos detectados), los casos familiares de la enfermedad representan aproximadamente un tercio. La displasia de cadera es 10 veces más común en niños cuyos padres tenían signos de luxación congénita de cadera. La dislocación congénita de la cadera se detecta 10 veces más a menudo en los nacidos con presentación podálica del feto, más a menudo durante el primer parto. A menudo, la displasia se detecta durante la corrección de drogas del embarazo, durante el embarazo complicado por toxicosis . La articulación de la cadera izquierda se ve afectada con mayor frecuencia (60 %), con menos frecuencia la derecha (20 %) o ambas (20 %) [9]
Hasta la primera mitad del siglo pasado, solo se tenía en cuenta una forma grave de displasia : la luxación congénita de cadera (3-4 casos por 1.000 nacimientos [10] ). En esos años, las "formas leves" de displasia no se detectaban ni se trataban. De los 70 a los 90. use el término "displasia de cadera", es decir, no solo la dislocación , sino también la preluxación y subluxación de la articulación de la cadera. Las tasas de incidencia se han multiplicado por diez.
Cabe señalar que la falta de estándares claros y el miedo a pasar por alto una patología ortopédica grave es la razón del sobrediagnóstico (20-30% en la etapa previa a la luxación [11] ). El dilema “articulación de cadera inmadura y preluxación” suele resolverse a favor de la displasia, lo que aumenta las cifras de incidencia .
La displasia de cadera puede manifestarse en una variedad de formas. Hay tres formas principales de displasia:
Con la displasia, la forma, relación y tamaño de las estructuras de la articulación de la cadera cambia significativamente . El desarrollo de la articulación de la cadera ocurre en el proceso de estrecha interacción entre la cabeza femoral y el acetábulo. La distribución de la carga sobre las estructuras óseas determina la aceleración o desaceleración del crecimiento óseo, la forma y la cabeza del fémur y el acetábulo, así como la geometría de la articulación en su conjunto.
La articulación de la cadera de un recién nacido, incluso en condiciones normales, es una estructura biomecánica inmadura. Su cavidad glenoidea está aplanada, está ubicada más verticalmente, en comparación con la "articulación adulta", los ligamentos de la articulación son excesivamente elásticos. La cabeza femoral se mantiene en la cavidad articular debido a la tensión de la cápsula articular, su propio ligamento (ligamento redondo de la articulación de la cadera). El desplazamiento hacia arriba del fémur es impedido por la placa cartilaginosa del acetábulo, que se denomina "limbo" (labio acetabular - labrum - [lat.] "labio, borde").
En violación del desarrollo de la articulación (displasia), vemos (ver figura) una cavidad articular más plana y oblicua; los ligamentos excesivamente elásticos y la cápsula articular no pueden sostener la cabeza del fémur en la cavidad articular, se desplaza hacia arriba y lateralmente (hacia afuera). En este caso, el limbo gira (se desplaza hacia arriba) y se deforma, pierde la capacidad de sostener el desplazamiento de la cabeza femoral. Con ciertos movimientos, la cabeza femoral puede ir más allá del acetábulo . Esta condición de la articulación se llama "subluxación" [5] .
En la displasia severa de cadera, la cabeza del fémur se extiende completamente más allá del acetábulo. Esta condición se llama dislocación de cadera. La cabeza femoral se ubica por encima de la cavidad articular, el limbo se atornilla en la articulación y se ubica por debajo de la cabeza femoral, la cavidad articular se llena de tejido adiposo y conectivo. Esto complica significativamente la reducción de la luxación [5] .
La displasia de cadera puede manifestarse no solo como una violación del acetábulo (displasia acetabular), sino también como un desarrollo anormal del fémur proximal. La forma de esta sección se describe con mayor frecuencia por el ángulo cervical-diafisario (NDA), que está formado por la línea media de la diáfisis y una línea trazada a través de los centros de la cabeza y el cuello del fémur. Estas medidas se toman en una radiografía frontal.
Según el tamaño de este ángulo y cuánto corresponde a la norma de edad, se distinguen entre la forma normal del fémur proximal, displasia con aumento de este ángulo - coxa valga , displasia con disminución de este ángulo - coxa vara .
La relación entre el acetábulo y la cabeza femoral es muy importante. Se utilizan muchos métodos para evaluar la geometría de la articulación de la cadera, uno de ellos se muestra en la figura. Un indicador importante es el centrado de la cabeza femoral y el acetábulo. Si dibuja una línea a través de los bordes del acetábulo (AB) y una línea a través del medio de la cabeza y el cuello del fémur (CF), entonces la línea CF debe pasar por el medio ( punto O) de la línea AB.
En este caso, el ángulo formado por estas líneas debe aproximarse a una línea recta. Esto tiene un gran significado biomecánico: una carga uniforme sobre la cabeza y el acetábulo y el desarrollo normal de estas estructuras. El ángulo de centrado está estrechamente relacionado con la forma de la región cérvico-diafisaria. La parte inferior de la figura muestra algunas formas de displasia de cadera asociadas con una violación del ángulo cuello-diafisario y el ángulo del acetábulo. La figura A es la norma. La línea de inclinación del acetábulo y la línea media de la cabeza y el cuello forman un ángulo recto, SDA y el ángulo de inclinación del acetábulo no se modifican. Figura B: deformidad en varo del fémur proximal con una violación del centrado. La figura B muestra la forma de la displasia con un aumento de SDA en un ángulo acetabular normal. Figura E - displasia, que combina SDA excesivo y ángulo excesivo del acetábulo [12] .
La displasia rotacional es una violación del desarrollo de los huesos con una violación de su geometría en el plano horizontal.
Normalmente, en los humanos, las articulaciones de las extremidades inferiores están desalineadas. El eje de movimiento de cada articulación no coincide con el eje de la parte superior e inferior de la articulación. El eje de la articulación de la cadera (el eje de la articulación en el plano horizontal) forma un cierto ángulo con el eje de la rodilla. Esto se debe a la forma del fémur, que está torcido de tal manera que la cabeza del fémur se gira hacia adelante. Como se muestra en la figura (vista superior), el eje de la articulación de la rodilla, dibujado a través de los cóndilos del fémur, forma un ángulo con el eje de la articulación de la cadera, una línea dibujada a través de la mitad del cuello y la cabeza del fémur. . Este ángulo se llama ángulo de antetorsión. El ángulo de antetorsión del fémur al nacer es de 15 a 57° (media de 32°), de 20 a 50° (34°) en niños de 1 a 3 años, de 12 a 38° (25°) en niños de 4 a 6 años y de 25 –37° (12°) en adultos. El fenómeno de disminución con la edad del ángulo de antetorsión se explica por el inicio de la marcha y la verticalización del cuerpo [13] . En la mayoría de los casos, esta antetorsión de cadera es una norma constitucional . La antetorsión excesiva se acompaña de una violación del centrado de la cabeza femoral en relación con el acetábulo y se manifiesta por la peculiaridad de la marcha del niño : una marcha con rotación interna de la pierna, una especie de marcha de pie zambo.
Factores como “la presencia de displasia articular en los padres”, “presentación de nalgas”, “feto grande”, “deformidad del pie”, “toxicosis del embarazo”, especialmente en niñas, deben ser alarmantes en cuanto a posible patología congénita de las articulaciones. . El riesgo de patología congénita de la articulación de la cadera en estos casos se multiplica por diez. Por lo tanto, estos niños, incluso si no presentan síntomas ortopédicos, se clasifican como un grupo de riesgo para la luxación congénita de cadera.
La mayoría de los ortopedistas y especialistas afines bajo displasia en un sentido amplio se refieren a la inferioridad congénita de la articulación , que se debe a su subdesarrollo y puede conducir a la subluxación o dislocación de la cabeza femoral. Con la dislocación de la cadera, la cabeza pierde completamente el contacto con el acetábulo, con subluxación, solo parcialmente. La displasia en sentido estricto, o preluxación, se caracteriza por una violación del desarrollo de la articulación de la cadera sin desplazamiento de los elementos articulares de la articulación. Sin embargo, muchos ortopedistas y cirujanos usan el término "displasia" en un concepto colectivo, que incluye todas las anomalías en él, desde el subdesarrollo radiológico apenas perceptible del techo de la articulación sin desplazamiento de la cabeza femoral hasta la verdadera dislocación [5] .
Por lo tanto, la clasificación de los grados de patología de la articulación de la cadera en estos casos debe basarse en indicadores clínicos y radiológicos:
3. Luxación congénita de cadera (D):
Es recomendable distinguir entre los conceptos de “desarrollo articular deteriorado” (esto es en realidad displasia) y retraso en el desarrollo (una articulación inmadura es una condición límite, un grupo de riesgo ).
La displasia de la articulación de la cadera está indicada por herencia agravada, patología del embarazo, signos clínicos de inestabilidad de la articulación de la cadera (es decir, signos de predislocación) o, más aún, signos de desplazamiento de la cabeza femoral en relación con el acetábulo (es decir, signos de subluxación o dislocación de la articulación). Un diagnóstico clínicamente establecido debe confirmarse mediante datos de ultrasonido (ultrasonido) y, a la edad de más de 3 meses, mediante un examen de rayos X.
El diagnóstico de "displasia de cadera" se realiza principalmente sobre la base de los signos clínicos, los resultados de los diagnósticos de ultrasonido y rayos X. El examen de ultrasonido y rayos X son métodos de diagnóstico informativos y extremadamente importantes, pero son secundarios a los métodos clínicos.
El diagnóstico de "displasia de cadera" siempre implica la probabilidad de una luxación de cadera y la necesidad de un tratamiento urgente.
Un cirujano ortopédico debe sospechar o hacer un diagnóstico de manera oportuna al examinar a los recién nacidos en la maternidad. Además, los niños enfermos y los niños en riesgo son observados por un ortopedista en el lugar de residencia. A todos los niños y recién nacidos enfermos del grupo de riesgo se les prescribe tratamiento ortopédico, que continúa hasta que se aclara el diagnóstico final.
Todos estos niños deben ser observados por un ortopedista y deben ser examinados mediante ultrasonido, ya partir de los 3 meses de edad mediante un método de rayos X. El diagnóstico finalmente lo formula el ortopedista en el lugar de residencia sobre la base del examen, los resultados de los métodos instrumentales y sobre la base de la observación dinámica del niño [5] .
El estudio del niño tiene características según su edad y el grado de violación del estado funcional de la articulación de la cadera. La exploración se realiza en un ambiente tranquilo y sosegado, en una habitación templada, después de la alimentación, en un estado de máxima relajación muscular. Existen cuatro grupos de pruebas clínicas que pueden indicar displasia de cadera en niños del primer año de vida:
En primer lugar, se presta atención a la simetría de los pliegues cutáneos del muslo, teniendo en cuenta que en la patología bilateral este signo puede no ser visible. La asimetría de los pliegues de la piel es más informativa en niños mayores de 2-3 meses de edad. Los pliegues de la piel en la luxación congénita de cadera se ubican en diferentes niveles, difieren en profundidad y forma. Valor diagnóstico son: pliegues glúteos, poplíteos e inguinales. Por el lado de la subluxación o dislocación, son más profundos y hay más. Este síntoma se observa en la mitad de los niños enfermos y no tiene valor diagnóstico “por sí mismo” [14] .
La asimetría de los pliegues cutáneos del muslo que se observa con frecuencia, especialmente en los recién nacidos , no tiene valor diagnóstico, se presenta en lactantes perfectamente sanos.
Un criterio diagnóstico fiable es el fenómeno de acortamiento del fémur debido al desplazamiento posterior de la cabeza femoral con respecto al acetábulo. Señala la forma más grave de displasia de cadera: la luxación congénita de cadera. La prueba se considera positiva si el niño está acostado boca arriba con las piernas dobladas en las articulaciones de la rodilla y la cadera, la rodilla del lado afectado está más abajo.
El estándar de oro para el diagnóstico precoz de la displasia de cadera es el síntoma de Marx-Ortolani (ver figura). El síntoma de deslizamiento fue descrito por el ortopedista soviético V. O. Marks en 1934 y de forma independiente por el pediatra italiano Marino Ortolani en 1936 como un síntoma de “clic” [14] .
Vasily Oskarovich Marx describe el síntoma de deslizamiento que propuso de la siguiente manera:
“El niño se acuesta boca arriba y su rostro se vuelve hacia el médico. Este último dobla ambas piernas del paciente en las articulaciones de la cadera y la rodilla y agarra los muslos con las manos de modo que los pulgares se ubiquen en la parte interna y los demás en las superficies externas de los muslos. El médico lentamente, evitando movimientos forzados, abduce las caderas uniformemente en ambas direcciones. No se requieren esfuerzos para obtener cables, ya que en esta posición el niño pierde la capacidad de resistir. Con relaciones normales en las articulaciones, ambas caderas en la posición de abducción extrema casi tocan las superficies exteriores del plano de la mesa. Con una luxación, la cabeza femoral se desliza hacia el acetábulo en el momento de la abducción, que se acompaña de un empujón característico. Si, después de esta reducción, el muslo se deja en posición de abducción, él mismo comienza a aducirse y, habiendo alcanzado un cierto grado de aducción, produce un rápido movimiento espasmódico en la dirección de la aducción, correspondiente al momento de la luxación del muslo. la cabeza del acetábulo. Tal movimiento es fácil de notar si observa cuidadosamente el muslo en aducción ".
Desde entonces, esta prueba simple e informativa ha cambiado poco y se usa con éxito para diagnosticar inestabilidad y dislocación congénita de las articulaciones de la cadera en niños de primer año de vida. Por supuesto, se requiere cierta habilidad práctica para realizar esta prueba y, lo que es más importante, la interpretación correcta de sus resultados, comparándolos con otros síntomas y resultados de la investigación.
Sin embargo, el mero hecho de un síntoma positivo de Marx - Ortolani en niños de las dos primeras semanas de vida no indica en absoluto una enfermedad de la articulación de la cadera. Este síntoma también puede ocurrir en recién nacidos perfectamente sanos. La proporción de recién nacidos enfermos y sanos que presentaron un síntoma de deslizamiento es del 60 % y el 40 %, respectivamente. El 60% de los recién nacidos se "recuperan" en la primera semana de vida y el 88% en los primeros 2 meses. El 12% restante en realidad constituye las diversas etapas de la displasia de cadera verdadera. Este síntoma pierde su importancia con la edad del niño enfermo, se detecta solo en el 25% de los niños mayores de 2-3 semanas.
La restricción de la abducción de la cadera del lado de la displasia es un signo característico de la displasia de cadera.
“Si cuando se detecta una luxación congénita de cadera en un lactante no se produce el síntoma de deslizamiento porque ya ha desaparecido, entonces con la luxación remanente aparece el síntoma de limitación de la abducción de cadera en lugar del síntoma de deslizamiento. En un recién nacido sano, puede separar las piernas en las articulaciones de la cadera entre 80 y 90 ° cada una, colocar las caderas divorciadas con las superficies exteriores sobre la cama. Si cada pierna solo puede abducirse en un ángulo de 50 a 60°, entonces el recién nacido parece tener una luxación congénita de la cadera. En un bebé sano de 7 a 8 meses, cada pierna puede abducirse 60 a 70°. Si es posible abducir cada pierna solo hasta 40-50°, entonces probablemente haya una luxación congénita de la cadera. Se crían las piernas en las articulaciones de la cadera, capturándolas de la misma forma que cuando se detecta un síntoma de deslizamiento (citado por V. O. Marx [14] )”
La mayor parte de la cabeza femoral y el acetábulo en los niños pequeños está formado por cartílago que no es visible en las radiografías, por lo que se utilizan diferentes esquemas para leer las radiografías.
En primer lugar, se dibuja una línea mediana vertical, que pasa por la mitad del sacro. Se dibuja una línea horizontal a través de los cartílagos en forma de Y, a través de los puntos inferiores del ilion (línea de Hilgenreiner). Por el borde superior exterior, perpendicular a la línea horizontal, se dibuja una línea de Perkin . A menudo sucede que en el lado de la lesión es imposible determinar el borde superior del acetábulo. En estos casos se utiliza el método de Reinberg: de forma simétrica, se traza una línea vertical (perpendicular a la horizontal) a la misma distancia de la línea media. Designará el borde lateral superior de la cavidad invisible en la radiografía. Se dibuja una línea tangente a través de los bordes del acetábulo hasta que se cruza con la línea horizontal de Hilgenreiner. El ángulo formado se denomina "ángulo acetabular", o el ángulo del techo del acetábulo.
Las líneas auxiliares incluyen la línea de Shenton y Calvet. La línea de Shenton (arco obturador-femoral) normalmente “representa una continuación mental del borde craneal del agujero obturador hasta el contorno marginal medial del cuello femoral” (V. O. Marks, 1978). Con patología (desplazamiento lateral y hacia arriba del muslo), esta línea se rompe.
Con la displasia , los núcleos de osificación aparecen más tarde, su tamaño es más pequeño, se desarrollan más lentamente. Normalmente, el núcleo de osificación de la cabeza femoral se localiza mayoritariamente medial a la línea de Perkin y por debajo de la línea de Hilgenreiner. Con la subluxación y la dislocación, se desplaza hacia arriba y lateralmente. Los núcleos de osificación de la cabeza femoral aparecen en niñas a los 4 meses de edad, en niños a los 6 meses de edad.
El ángulo acetabular normal es inferior a 30° en recién nacidos y de unos 20° en niños de 3 meses de edad y mayores.
“En un recién nacido normal, el ángulo del techo ( ángulo acetabular ) es en promedio de 25 a 29 °. El ángulo de inclinación en un lactante debido a la osificación progresiva de la pelvis disminuye de mes a mes. Al año de edad, el ángulo está en condiciones normales para niños 18.4, para niñas - 20.0 °. A los 5 años es inferior a 15,0° en niños de ambos sexos. Los ángulos del techo, superando los números medios, significan un retraso en la osificación normal, es decir, un grado u otro de displasia articular. Las desviaciones menores de la norma generalmente desaparecen en los primeros meses de vida de un bebé ”(V. O. Marks)
Un indicador muy importante que caracteriza la displasia de cadera es el valor h, que caracteriza el desplazamiento vertical de la cabeza femoral. Esta es la distancia desde la línea de Hilgenreiner hasta el centro de la cabeza femoral, es decir, aproximadamente hasta la mitad de la placa metaepifisaria del fémur visible en la radiografía (1-1,5 mm más arriba).
Normalmente, el valor de h es de 9 a 12 mm. Una disminución de este tamaño o una diferencia entre él a la derecha y a la izquierda indica displasia.
Y otro indicador importante, el valor de d, un indicador del desplazamiento lateral de la cabeza femoral en relación con el acetábulo. Esta es la distancia desde la parte inferior del acetábulo hasta la línea h. Normalmente, no supera los 15 mm.
La ecografía de las articulaciones de la cadera de los niños en el primer año de vida es un estándar de diagnóstico [15] .
La principal indicación para el uso de este método son los factores de riesgo y los signos clínicos de displasia articular en niños menores de 3 meses. Es una alternativa valiosa al examen de rayos X en niños menores de 6 meses de edad. El método de ultrasonido es bastante preciso y prácticamente seguro para el niño.
En el corte frontal, la imagen ecográfica corresponde aproximadamente a la imagen de la radiografía anteroposterior . En este caso, la cabeza femoral está centrada, esta es la norma. El estudio puede determinar el desplazamiento de la cabeza femoral durante varios movimientos. Si dibuja una línea paralela a la pared lateral del ilion, puede medir el llamado ángulo α, el ángulo del acetábulo, que caracteriza el grado de desarrollo del techo óseo. A medida que madura, este ángulo aumenta. El ángulo β caracteriza el grado de desarrollo del techo cartilaginoso. Dependiendo de estos y muchos otros indicadores, las articulaciones se dividen en tipos [16] .
| tipo de articulación de la cadera | yo
(articulación normalmente formada) |
II
(articulación con osificación retardada fisiológica) |
tercero
(subluxación de la cadera) |
IV
(dislocación de la cadera) | ||||||
| subtipo | PERO | A | PERO
(hasta 3 meses) |
A
(después de 3 meses) |
DE
(luxación de cadera) |
PERO | A | - | ||
| Configuración de techo de hueso | Rectangular | redondeado | Biselado | Biselado | ||||||
| techo de hueso | Horizontal | corto | ligeramente cóncavo | fuertemente cóncavo | ||||||
| Protuberancia cartilaginosa | Ancho y cubre bien la cabeza | Ancho y cubre bien la cabeza | corto y deforme | Corto, deformado, no cubre la cabeza femoral,
comprimido entre el ilion y la cabeza del fémur. | ||||||
| Sin cambios estructurales | Con cambios estructurales | |||||||||
| Ángulo α * | > 60° | 50–59° | 43–49° | > 43° | 43° | |||||
| Ángulo ** | <55° | > 55° | 70–77° | > 77° | >77 ° | |||||
| Cabeza femoral:
- en reposo |
centrado | centrado | lateralización | lateralización | ||||||
| - por provocación | centrado | centrado | Fácil lateralización | lateralización | lateralización | |||||
Este ángulo caracteriza el grado de desarrollo del techo óseo.
Los principios fundamentales del tratamiento son: inicio temprano, el uso de dispositivos ortopédicos para la retención a largo plazo de las piernas en la posición de abducción y flexión, movimientos activos en las articulaciones de la cadera dentro del rango permitido.
“Para el tratamiento de la displasia de cadera sin desplazamiento y con desplazamiento de la cabeza femoral se han propuesto diversos tipos de almohadas, braguitas, estribos, férulas, aparatos y otros dispositivos. Todos ellos están diseñados para mantener las piernas del niño en posición de cría y dotarlas de función. En niños de los primeros 2-3 meses. en caso de sospecha de displasia de cadera o presencia de síntomas clínicos de dislocación, no se requiere la confirmación del diagnóstico por rayos X, porque en cualquier caso es necesario aplicar las mismas medidas terapéuticas y preventivas: dilución de las piernas con la ayuda de almohadillas blandas ( pañales anchos , almohada Freik , etc.), gimnasia con el uso de movimientos circulares de abducción en la articulación, masaje de los músculos de los glúteos.
Para el tratamiento de niños con displasia por el método de diluir las piernas, son adecuados los pañales, los "pantalones" de Becker, las almohadas de Freik, los estribos de Pavlik y las férulas elásticas. A esta edad, es completamente inaceptable el uso de estructuras rígidas, es decir, férulas que impidan los movimientos de las extremidades que realiza el bebé [17] »
Muy a menudo, para el tratamiento de la dislocación congénita de la cadera, se utilizan los siguientes: estribos de Pavlik , almohada de Freik, férula de Vilensky, férula de Volkov. En casos severos, se usa reducción de luxación y vendaje de coxitis en una etapa . Con la ineficacia del tratamiento conservador, se utilizan varios tipos de operaciones correctivas. Uno de los métodos de tratamiento y prevención de la displasia leve es el pañal amplio .
En 1946 en Praga, el ortopedista checo Arnold Pavlik informó sobre el tratamiento exitoso de una dislocación congénita de la cadera utilizando lo que llamó un nuevo "método de tratamiento funcional". En aquellos años, para impartir la flexión y abducción de las caderas, se utilizaban estructuras rígidas que limitaban el movimiento de las articulaciones de la cadera. Una complicación frecuente de dicho tratamiento fue una enfermedad grave - "necrosis aséptica de la cabeza femoral" (30% de los niños que fueron tratados [18] ).
Pavlik definió la esencia de su invento de la siguiente manera:
“El principio de este método es asegurar que las piernas del niño estén dobladas en las articulaciones de la rodilla y la cadera usando estribos. Se sabe que ni un adulto ni un niño son capaces de mantener flexionados los miembros inferiores en aducción. Esto no es fisiológico, los músculos se cansan rápidamente y las piernas se divorcian. Esto es lo que necesita la articulación de la cadera para tratar la displasia... El movimiento en la articulación es libre. Esto es lo que la articulación de los niños en desarrollo necesita para recuperarse, ya que la articulación de la cadera es un órgano de movimiento" [19] .
Desde entonces, el tratamiento de la displasia de cadera con estribos de Pavlik ha sido el estándar de oro en ortopedia pediátrica.
En su forma moderna, los estribos de Pavlik son un producto ortopédico hecho de tela suave, que consiste en un vendaje para el pecho (sujetador) con correas para los hombros (correas), correas de abducción que se encuentran "detrás de la rodilla", correas delanteras dobladas y vendajes ubicados en el articulación del tobillo [ 20] .
Los pañales anchos se usan en niños del "grupo de riesgo", en recién nacidos con signos de ultrasonido de una "articulación inmadura", así como en los casos en que el tratamiento completo es imposible por alguna razón. Este es el método principal para prevenir la displasia de cadera. La técnica de pañales es sencilla: se colocan dos pañales entre las piernas del bebé, dando la posición de flexión y abducción en las articulaciones de la cadera, y se fijan las piernas al tercero. Los pañales anchos le permiten mantener la posición de dilución y flexión de 60 a 80 ° [20] .
La tarea de la cultura física terapéutica (terapia de ejercicios) es fortalecer los músculos de la articulación de la cadera y organizar la actividad motora del niño , suficiente para un desarrollo físico completo . El objetivo es estabilizar la articulación de la cadera, restaurar el rango normal de movimiento y mejorar la salud del niño . Los ejercicios terapéuticos se utilizan en todas las etapas del tratamiento conservador y tienen sus propias características en la etapa de dilución de las piernas, en la etapa de retención y en la etapa de rehabilitación después de la eliminación de los productos ortopédicos [21] .
En 1896, Adolf Lorentz publicó datos sobre los primeros casos de curación de una luxación congénita de cadera con la ayuda de una reducción sin sangre seguida de una fijación a largo plazo de las piernas con un yeso de coxite en la posición de flexión y abducción en la articulación de la cadera a la derecha . ángulo (la primera posición de Lorentz). La reducción cerrada de la dislocación se lleva a cabo para niños de 2 a 6 años. Hasta los 2 años de edad, la reducción de la luxación de cadera es bastante efectiva, y se suelen utilizar métodos de reducción funcional (férulas abductoras o estribos de Pavlik). Además, después de la reducción de la luxación, el niño debe permanecer enyesado durante unos 6 meses, y este método no se recomienda hasta que el niño aprenda a comportarse correctamente [22] . Después de los 5 años de edad, la reducción incruenta de la luxación es técnicamente difícil o incluso imposible. En estos casos, se utiliza el tratamiento quirúrgico: reducción abierta.
En algunos casos, la reducción de luxaciones altas de cadera es posible mediante tracción esquelética en niños de 1,5 a 6-8 años. Cuanto mayor sea el niño, más probable es que el tratamiento deba completarse quirúrgicamente.
Para el tratamiento de la luxación congénita de cadera se utilizan una gran cantidad de métodos quirúrgicos, que se pueden dividir en grupos [23] :
La violación de la biomecánica de la articulación de la cadera como resultado de la displasia puede provocar una disfunción grave de las extremidades inferiores, discapacidad, tanto directamente desde los primeros pasos del niño como en la edad adulta.
La articulación displásica de la cadera se caracteriza principalmente por la falta de congruencia , es decir, un desajuste entre las superficies articulares de la cabeza esférica del fémur y el acetábulo. Con displasia, el radio del acetábulo es mayor que el radio de la cabeza femoral, el área de contacto de las superficies articulares es más pequeña y la carga en la cavidad articular es significativamente mayor. Esto proporciona, por un lado, una mayor libertad de movimiento y, por otro lado, reduce la resistencia de la articulación al estrés físico [24] .
La displasia de cadera, más a menudo displasia acetabular, es un problema en ortopedia pediátrica hasta cierta edad. Si los trastornos biomecánicos como resultado de la displasia no superan un nivel crítico (etapas de subluxación o dislocación de la articulación de la cadera), no se detectan desviaciones en el desarrollo físico de niños, adolescentes y jóvenes.
Por el contrario, se ha observado que las personas con displasia acetabular tienen una alta necesidad de actividad motora, buenas habilidades motoras, es más probable que se dediquen a la educación física, el deporte, la danza y, a menudo, tienen éxito en este tipo de actividad. Esto se ve facilitado por la hiperlaxitud congénita de las articulaciones, la alta elasticidad de los ligamentos y el tipo constitucional de desarrollo físico. La mayoría son mujeres (ver estadísticas de luxación congénita de cadera ), que corren el riesgo de tener un hijo con luxación congénita de cadera.
La mitad de los pacientes tienen displasia bilateral con lesión predominante de las articulaciones de la cadera. A menudo, la displasia de cadera es un hallazgo de rayos X, después de lo cual solo la mitad de ellos "recuerda" la historia de "luxación congénita de cadera" en la infancia [24] .
La displasia de cadera se detecta mediante un examen de rayos X.
esquema de marcado. Línea AB: el contorno inferior de la “figura de lágrima” es el borde exterior del acetábulo (normalmente forma un ángulo con el eje horizontal de 40-45°). La línea BF se dibuja verticalmente hacia abajo desde el borde exterior del acetábulo (normalmente, la cabeza femoral no sobresale de la línea dibujada). La línea CE se dibuja a través de los centros de la cabeza y el cuello femorales (normalmente pasa por la mitad del segmento AB, la discrepancia indica el descentramiento de la cabeza femoral en el acetábulo. La línea CD es el eje del fémur, que forma un ángulo cérvico-diafisario con la línea CE (normalmente un ángulo de 120-130°, un aumento en el ángulo indica coxa valga , una disminución indica coxa vara ).
El signo más informativo de la displasia acetabular es el ángulo de inclinación del plano de entrada a la cavidad (V.N. Guryev, 1975), que está formado por líneas desde el borde del techo del acetábulo hasta el contorno inferior de la "lágrima". figura” y desde el contorno inferior de ésta hasta el plano horizontal. El aumento del ángulo por encima de 40 a 45° se considera una manifestación de displasia de cadera. Otro indicador importante es la violación del centrado de la cabeza femoral: el desajuste de la línea trazada a través de los centros de la cabeza y el cuello del fémur y la línea a través del centro del acetábulo perpendicular a la línea que conecta los bordes del acetábulo de la articulación de la cadera.
Muchos autores consideran la displasia de cadera como una preenfermedad [12] , que en condiciones adversas puede manifestarse como coxartrosis displásica, que se presenta en el 86,3% de todas las enfermedades de la articulación de la cadera, muy por delante de la coxartrosis traumática [24] .
La coxartrosis displásica se desarrolla en el contexto de la displasia de cadera con mayor frecuencia a la edad de 25 a 55 años, en el contexto de los cambios hormonales en el cuerpo durante el embarazo y en el período posparto, así como en el contexto de una disminución de la actividad motora y un deterioro en el estado funcional de los músculos de la articulación de la cadera. Por lo general, la aparición de la enfermedad se asocia con el cese de la práctica deportiva , la disminución de un estilo de vida activo, una lesión articular o el parto.
El inicio de la enfermedad es agudo, el curso es rápidamente progresivo.
Clínicamente, la coxartrosis displásica se manifiesta por “molestias”, sensaciones desagradables en la articulación de la cadera o la rodilla, limitación de la abducción y rotación de la cadera. En la etapa inicial, crecimientos marginales determinados radiográficamente en la región del borde superior externo del acetábulo, compactación de la placa ósea en la región del techo de esta cavidad. En las etapas posteriores se determina la reestructuración quística de la cabeza femoral y la región acetabular, que debe distinguirse de las zonas de reestructuración en la necrosis aséptica de la cabeza femoral. El resultado de la enfermedad es la anquilosamiento de la articulación con la formación de una posición viciosa de la cadera en la posición de flexión, aducción y rotación externa. A diferencia de otras formas de coxartrosis ( artrosis después de un traumatismo articular y necrosis aséptica de la cabeza femoral ), la anquilosis de la articulación es bastante rara. La indicación del tratamiento quirúrgico ( artroplastia de cadera ) es el dolor y una instalación defectuosa de la cadera [25] .
Por lo tanto, los pacientes con antecedentes de dislocación congénita de la cadera o displasia de la articulación de la cadera corren el riesgo de desarrollar una enfermedad grave de la articulación de la cadera: la coxartrosis displásica.
Teniendo en cuenta la alta prevalencia de la variante displásica del desarrollo de la articulación de la cadera, la gravedad de la enfermedad y el mal pronóstico , una de las tareas de la ortopedia ambulatoria es, en primer lugar, la detección precoz y el seguimiento de los pacientes con signos de displasia de cadera .
Si se detecta displasia, es necesaria la observación del dispensario , que incluye un examen anual por parte de un ortopedista con un examen de rayos X obligatorio. Al mismo tiempo, debe tenerse en cuenta la necesidad genéticamente determinada de actividad motora de este contingente. La prevención de la coxartrosis displásica consiste en observar el régimen ortopédico (para evitar lesiones y movimientos asociados con cargas de inercia sobre la articulación , como correr , saltar, levantar pesas), así como en la educación física activa , dirigida a fortalecer los músculos que estabilizan la articulación de la cadera (grupo de músculos glúteos, músculo del muslo de 4 cabezas, extensores de la espalda y músculos abdominales): natación, esquí, etc. Para las mujeres, son importantes la terapia de ejercicios adecuadamente organizada y la adherencia al régimen ortopédico en el período pre y posparto [26] .
Si no se elimina la dislocación del fémur, entonces, siguiendo la conocida ley biológica “la función determina la forma”, los huesos pélvicos en crecimiento y el fémur cambian, adaptándose a las nuevas condiciones de carga. La cabeza del fémur pierde su forma esférica habitual y se aplana. El acetábulo vacío disminuye de tamaño y se forma una nueva cavidad articular en el lugar de la nueva ubicación de la cabeza femoral (en la región del ala ilíaca).
Con el tratamiento inadecuado de la luxación congénita de la cadera en la niñez , el fémur se mueve hacia arriba más allá del acetábulo y descansa contra el hueso pélvico .
“En este lugar, se forma una nueva depresión: la “cavidad de dislocación”. Esta cavidad se vuelve profunda debido a la protuberancia ósea que se desarrolla en ella y evita que la cabeza se desplace hacia arriba. Hasta cierto punto es autocurativo. [27]
Se forma una nueva articulación ( neoartrosis ). A menudo, la neoartrosis se combina con la dislocación patológica de la cadera . La neoartrosis se combina con un acortamiento anatómico y funcional de la cadera y una fuerte disminución de la función de los músculos que abducen la cadera. Funcionalmente, se trata de una articulación bastante completa que permite los movimientos cotidianos y la marcha (con compensación del acortamiento, que se caracteriza por el clásico síndrome de Trendelenburg ). Es extremadamente raro en la práctica ortopédica moderna .
El pronóstico de la enfermedad con un tratamiento oportuno es condicionalmente favorable. En caso de medidas preventivas insuficientes, la coxartrosis displásica se desarrolla con la necesidad de un tratamiento especial, incluida la artroplastia articular en la última etapa de la enfermedad.
En muchos animales, así como en humanos, puede ocurrir displasia de cadera. Los perros de razas grandes, como el labrador retriever y el pastor alemán , pueden padecer esta enfermedad . También observado en lobos ya veces en gatos .