La insulinoterapia es un conjunto de medidas encaminadas a conseguir la compensación de los trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono mediante la introducción de preparados de insulina en el organismo del paciente . En la práctica clínica, se utiliza principalmente para tratar la diabetes mellitus de diversas etiologías, así como algunas enfermedades mentales y de otro tipo.
El tratamiento con insulina tiene como objetivo compensar al máximo los trastornos del metabolismo de los carbohidratos, prevenir la hiperglucemia y prevenir las complicaciones de la diabetes mellitus . La administración de insulina es esencial para las personas con diabetes tipo 1 y se puede usar en varias situaciones para las personas con diabetes tipo 2 . [1] [2]
Actualmente, existe un gran número de preparaciones de insulina , que difieren en duración de acción (ultracorta, corta, media, prolongada), en grado de purificación (mono-pico, mono-componente), especificidad de especie (humana, porcina, bovina , modificados genéticamente y otros)
En Rusia, las insulinas bovinas se han eliminado gradualmente debido a la gran cantidad de efectos secundarios asociados con su uso. Muy a menudo, cuando se administran, se producen reacciones alérgicas , lipodistrofia y se desarrolla resistencia a la insulina . [una]
La insulina está disponible en concentraciones de 40, 100 y 300 unidades/ml. La insulina se distribuye en viales de 10 ml o cartuchos de 3 ml para jeringas . [1] [2]
Indicaciones para el nombramiento de la terapia con insulina [1] :
Las insulinas se dividen según la duración de la acción en acción corta y prolongada, el tiempo de acción de la insulina en diferentes personas es individual. En este sentido, la selección de la terapia con insulina requiere un seguimiento hospitalario con control glucémico, y la selección de dosis adecuadas de insulina , dieta , ejercicio y metabolismo . Al elegir la terapia con insulina, es necesario lograr la máxima compensación posible del metabolismo de los carbohidratos, cuanto menos significativas sean las fluctuaciones diarias en los niveles de glucosa en sangre, menor será el riesgo de diversas complicaciones de la diabetes mellitus . [1] [2]
En el proceso de selección de la dosis de insulina, se recomienda llevar un " Diario de autocontrol ", una especie de diario de registro de las unidades de carbohidratos realmente consumidas , la cantidad de insulina administrada, el grado de actividad física y el Situaciones "anormales" que han surgido en la columna "Notas". Llevar un diario de autocontrol permite a los pacientes sistematizar los conocimientos adquiridos en el aula de la Escuela de Pacientes con Diabetes y analizar retrospectivamente sus errores.
La terapia con insulina se basa en la imitación de la secreción fisiológica de insulina, que incluye:
La secreción basal proporciona un nivel óptimo de glucemia durante el período interdigestivo y durante el sueño, promueve la utilización de la glucosa que ingresa al organismo fuera de las comidas ( gluconeogénesis , glucólisis ). Su tasa es de 0,5-1 unidades/hora o 0,16-0,45 unidades por kg de peso corporal real, es decir, 12-24 unidades por día. Durante el ejercicio y el hambre, la secreción basal disminuye a 0,5 unidades/hora. La secreción de insulina alimentaria estimulada corresponde al nivel de glucemia posprandial. El nivel de glucosa en la sangre depende del nivel de carbohidratos ingeridos. Por 1 unidad de pan (XE), en promedio, se producen aproximadamente 1-1.5 unidades. insulina. La secreción de insulina está sujeta a fluctuaciones diurnas. En las primeras horas de la mañana (4-5 horas) es el más alto. Dependiendo de la hora del día, 1 XE secreta en promedio:
Una unidad de insulina reduce el azúcar en la sangre de manera diferente para todos. De la dosis diaria promedio de insulina, la cantidad de insulina alimentaria es aproximadamente 50-60% (20-30 unidades) y la insulina basal representa 40-50%.
Usando una combinación de insulina de acción corta (SDI) e insulina de acción prolongada:
Durante el día, el ICD se distribuye de la siguiente manera:
Si es necesario, a las 5-6 de la mañana - 4-6 unidades. CIE. No debe administrarse en una inyección más de 14-16 unidades. En caso de que sea necesario administrar una gran dosis, es mejor aumentar el número de inyecciones reduciendo los intervalos de administración.
El cálculo de las fluctuaciones diarias en la demanda de insulina juega un papel importante en la selección de una dosis de insulina de acción corta. Debido a las características fisiológicas del organismo, la necesidad de insulina para asimilar una unidad de pan cambia durante el día y puede oscilar entre 0,5 y 4 unidades de insulina por XE. Para determinar estos indicadores es necesario medir el nivel de glucosa en sangre después de las comidas principales, conocer el número de unidades de pan ingeridas en ese momento y la dosis de insulina de acción corta entregada a ese número de unidades de pan. Se calcula la relación entre el número de unidades de pan y el número de unidades de insulina. Si el nivel de glucosa en sangre después de una comida es más alto de lo normal, al día siguiente, la dosis de insulina aumenta en 1-2 unidades y se calcula cuánto ha cambiado el nivel de glucemia en 1 unidad de insulina con la misma cantidad de carbohidratos. en una comida dada. [3]
El conocimiento de las necesidades individuales de insulina es una condición necesaria para la compensación total del metabolismo de los carbohidratos en el tratamiento de la diabetes con la ayuda de una terapia de insulina intensificada. Gracias al conocimiento del requerimiento individual de insulina por 1 unidad de pan, el paciente puede ajustar de manera efectiva y segura la dosis de insulina de acción corta dependiendo de la comida. [3]
Corrección de dosis de insulina según el nivel de glucemia. Para ajustar las dosis de insulina de acción corta administrada, Forsh recomendó que por cada 0,28 mmol/l de azúcar en sangre que supere los 8,25 mmol/l, se debe administrar 1 unidad adicional. Por lo tanto, por cada 1 mmol/l "extra" de glucosa, se requieren 2-3 unidades adicionales. insulina
Actualmente, la corrección de las dosis de insulina por glucosuria se usa muy raramente debido a la disponibilidad de métodos más avanzados para controlar la compensación del metabolismo de los carbohidratos. Para compensar con éxito el metabolismo de los carbohidratos en ausencia de un glucómetro, el paciente debe poder calcular los requerimientos de insulina.
Durante el día, en los intervalos entre las inyecciones de insulina, recolecte 4 porciones de orina:
En cada ración se tiene en cuenta la diuresis, se determina el % de contenido de glucosa y se calcula la cantidad de glucosa en gramos. Si se detecta glucosuria, para eliminarla se administra adicionalmente 1 unidad por cada 4-5 g de glucosa. insulina. Al día siguiente de la recogida de orina, se aumenta la dosis de insulina administrada. Después de lograr la compensación o acercarse a ella, el paciente debe ser transferido a una combinación de insulinas de acción corta y prolongada. Actualmente, este método para evaluar la compensación del metabolismo de los carbohidratos prácticamente no se usa, debido a su baja precisión y la aparición de métodos de autocontrol más efectivos.
El método de autocontrol más adecuado es determinar el nivel de glucosa en sangre. Con la ayuda de glucómetros estacionarios o individuales.
Existe un método de terapia de insulina combinada, cuando se administra una mezcla de insulinas de acción corta y media o larga en una sola inyección. Este método se utiliza en el curso lábil de la diabetes mellitus. Su ventaja radica en el hecho de que le permite reducir el número de inyecciones de insulina a 1-3 por día. La desventaja es la incapacidad de simular completamente la secreción fisiológica de insulina y, como resultado, la imposibilidad de una compensación total del metabolismo de los carbohidratos. [una]
En la terapia de insulina tradicional, las preparaciones que contienen tanto insulinas de acción corta como prolongada se administran 1 o 2 veces al día. Anteriormente también se permitía mezclar insulinas de acción corta y de acción prolongada en la misma jeringa; esto no se recomienda actualmente. Al mismo tiempo, la participación de ISD representa 2/3 de SS y ICD, 1/3 de SS.
ventajas:
Defectos:
la hiperinsulinemia persistente que acompaña a la terapia tradicional con insulina aumenta el riesgo de desarrollar hipopotasemia, hipertensión arterial y aterosclerosis.
La insulinoterapia tradicional está indicada para personas mayores, si no pueden aprender los requisitos de la insulinoterapia intensificada, para personas con trastornos mentales, bajo nivel educativo, pacientes que necesitan atención externa, pacientes indisciplinados.
Cálculo de dosis de insulina en la insulinoterapia tradicional:
En ausencia de obesidad y fuerte estrés emocional, la insulina se prescribe en una dosis de 0.5-1 unidad por 1 kilogramo de peso corporal por día. La introducción de la insulina pretende imitar la secreción fisiológica, en relación con esto, se plantean los siguientes requisitos: [1] [2]
En este sentido, existe la llamada terapia de insulina intensificada. La dosis diaria de insulina se divide entre insulinas de acción prolongada y de acción corta. Las insulinas de acción prolongada se administran, por regla general, por la mañana y por la noche e imitan la secreción basal del páncreas. Las insulinas de acción corta se administran después de cada comida que contenga carbohidratos, la dosis puede variar dependiendo de las unidades de pan consumidas en esa comida. [una]
Principios básicos de la terapia de insulina intensificada:
ventajas:
Defectos:
Son condiciones obligatorias para la posibilidad de utilizar las IIT la inteligencia suficiente del paciente, la capacidad de aprender y poner en práctica las habilidades adquiridas y la posibilidad de adquirir herramientas de autocontrol.
IIT se muestra:
Esquema de manejo del paciente cuando se usa IIT:
El cálculo de la dosis total de insulina basal se realiza por cualquiera de los métodos anteriores. El cálculo de la insulina alimentaria total (estimulada) se basa en la cantidad de XE que el paciente tiene previsto consumir durante el día.
Técnicas IIT modificadas más simples:
En el futuro, se muestra la corrección de las dosis de insulina según el estado del metabolismo de los carbohidratos, la dieta y el nivel de actividad física.
La insulina se administra por vía subcutánea, utilizando una jeringa de insulina, una pluma o una bomba dosificadora especial. Actualmente, en Rusia, el método más común de administración de insulina utiliza plumas de jeringa. Esto se debe a una mayor comodidad, menos molestias y facilidad de inserción en comparación con las jeringas de insulina convencionales. La pluma de jeringa le permite ingresar rápidamente y casi sin dolor la dosis requerida de insulina.
El método de administración de insulina usando una bomba de insulina es más común en los EE . UU. y Europa occidental , pero incluso allí solo está disponible para una pequeña parte de los pacientes, un promedio de 2-5%. Esto se debe a una serie de dificultades objetivas, que anulan en gran medida las ventajas de este método de administración de insulina. [cuatro]
Las ventajas de este método incluyen una imitación más precisa de la secreción fisiológica de insulina (las preparaciones de insulina ingresan al torrente sanguíneo a lo largo del día), la posibilidad de un control glucémico más preciso, la no necesidad de autoadministrarse insulina (la cantidad de insulina inyectada es controlada por el bomba), y el riesgo de complicaciones agudas y a largo plazo también se reduce significativamente. Las desventajas incluyen la complejidad del dispositivo, problemas con su fijación en el cuerpo, complicaciones por la presencia constante de la aguja que suministra la mezcla en el cuerpo. Además, una cierta dificultad es la selección de un modo de funcionamiento individual del aparato. Este método de administración de insulina se considera el más prometedor; el número de personas que utilizan bombas de insulina está aumentando gradualmente. [4] .
El principal problema de la insulinoterapia tradicional es el bajo índice terapéutico de la insulina, lo que conlleva un alto riesgo de hipoglucemia en caso de sobredosis. Como resultado, cuando se desarrollan nuevos métodos de terapia con insulina, se presta atención a los medios para crear una concentración constante de insulina en la sangre y los métodos para administrar insulina automáticamente en respuesta a un aumento en los niveles de glucosa [5] .
Se propone un parche de insulina, cubierto con agujas microscópicas, cada una de las cuales contiene un recipiente con insulina y glucosa oxidasa . Las agujas del parche perforan la piel a poca profundidad para llegar a los capilares y liberar insulina en respuesta a los cambios en los niveles de glucosa en sangre. El método ha sido probado en ratones [6] .