La terapia de reemplazo con metadona o terapia de mantenimiento con metadona es un tratamiento paliativo para la adicción a las drogas causada por el uso de opioides (por ejemplo, heroína ) mediante la prescripción regular de metadona para reemplazar la droga utilizada por el adicto.
La terapia de sustitución con metadona cuenta con el apoyo oficial de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito (UNODC), el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) y es considerada por estas organizaciones internacionales como uno de los métodos más efectivos para tratar la dependencia de opiáceos, así como un método para reducir el riesgo de contraer la infección por VIH [1] .
La terapia de sustitución con metadona se lleva a cabo en todos los países de América, Europa Occidental, muchos países de Europa del Este y los Estados Bálticos [2] y en la mayoría de los países de la CEI, excepto Rusia y Turkmenistán. A partir de 2009, en 106 países donde se llevan a cabo programas de terapia de sustitución, más de un millón de pacientes participaron en ellos [3] .
En Rusia, cualquier uso de metadona está prohibido por ley para cualquier propósito.
La terapia de mantenimiento de sustitución con metadona tiene como objetivo principal la socialización de los drogodependientes, la abolición de su consumo de drogas por vía intravenosa. La terapia se lleva a cabo estrictamente bajo la supervisión del médico tratante e implica el nombramiento de otros especialistas necesarios.
En los programas de terapia de mantenimiento de sustitución con metadona, por regla general, la metadona se utiliza en forma de sustancia líquida mezclada con jarabe o agua, y se toma por vía oral , es decir, sin el uso de equipos de inyección: jeringas , agujas, etc., que , a su vez, reduce el riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas peligrosas: hepatitis , VIH , etc.
La metadona es beneficiosa de muchas maneras. En primer lugar, tiene un bajo costo. En segundo lugar, a pesar de que la metadona también es una droga opioide, tiene el llamado umbral de meseta, es decir, su dosis, a diferencia de la heroína, no aumenta indefinidamente. En tercer lugar, su acción dura de 12 a 24 horas, lo que la distingue favorablemente del grupo de otras drogas opioides. Al prescribir el medicamento durante aproximadamente una semana, el médico ajusta la dosis en la que el paciente se sentirá lo suficientemente cómodo.
Como cualquier sustancia estupefaciente prohibida para uso personal, la metadona en Rusia está en el mercado negro (en la calle). Para uso en la calle, la metadona se administra por vía intravenosa para aliviar los síntomas de abstinencia . Pero su uso descontrolado en la calle y la incapacidad de "encontrar" una droga pura sin impurezas fácilmente separables conduce muy a menudo al abuso, lo que resulta en grandes problemas de salud. Estos problemas son típicos de casi todas las drogas intravenosas: son principalmente enfermedades de los sistemas circulatorio, hematopoyético y cardiovascular. Inyectar cualquier sustancia puede provocar infección por VIH, infección por hepatitis C y daños tanto en las venas superficiales como, en algunos casos, en las profundas e incluso en las arterias.
Históricamente, la metadona no es la primera droga que se receta a los drogadictos. Mucho antes del inicio del programa de metadona, la morfina y la heroína se recetaron a los drogadictos, en particular, en los Estados Unidos desde 1912 hasta 1923. En 1923, el Departamento de Salud de Inglaterra creó una comisión para investigar la situación del uso de drogas con fines no médicos; su informe, publicado en 1926, afirmaba que había pacientes que podían llevar una vida normal, siempre que tomaran dosis constantes de la droga, y que ellos también tenían derecho a recibir morfina y heroína. Hasta finales de la década de 1950, los drogadictos en Inglaterra recibían heroína inyectable y morfina recetadas por médicos generales. En la URSS en la década de 1920, los drogadictos estaban adscritos a las farmacias, recibiendo opiáceos inyectables por prescripción médica [4] .
En 1959, el médico canadiense R. Holliday utilizó por primera vez la metadona para la terapia de mantenimiento, en 1963 fue utilizada por primera vez en los EE. UU. para la terapia de mantenimiento por V. Dole y M. Niswander. En 1967, por primera vez en Europa , el psiquiatra sueco L. Gunne [4] utilizó la metadona como terapia de sustitución .
Inicialmente, cuando se discutió por primera vez el uso de metadona en el tratamiento de la dependencia de opiáceos, los funcionarios de la OMS asumieron que la metadona no era una droga; posteriormente, ya en 1961, no cabía duda de que se trataba del mismo estupefaciente médico que la morfina; en consecuencia, la metadona fue incluida en la Lista No. 1 de la Lista de Estupefacientes de la Convención Única de las Naciones Unidas sobre Estupefacientes . [5] El uso de metadona fue inicialmente criticado por médicos, otros profesionales y el público en países donde se introdujo el programa de metadona [6] .
Según los informes anuales del EMCDDA (Centro Europeo de Vigilancia de las Drogas y las Toxicomanías) [7] correspondientes a 2005-2009, la terapia de mantenimiento de sustitución con agonistas opiáceos (metadona y buprenorfina ) fue el método más común de atención médica para la adicción al opio.
De 1993 a 2009, hubo un aumento de más de siete veces en el número de pacientes que tomaban terapia de mantenimiento de sustitución. Si en 1993 había unos 73.000 de ellos, en 2009, según el EMCDDA [8] , más de 500.000 pacientes en la Unión Europea y Noruega estaban tomando terapia de mantenimiento de sustitución.
Entre 2007 y 2009, el número de pacientes que recibieron terapia de mantenimiento de sustitución siguió aumentando en la mayoría de los países. En estos países, había una situación estable con este tipo de terapia. El mayor aumento en el número de pacientes con terapia de mantenimiento de sustitución se observó en la República Checa: 42 %, y se observó un aumento de más del 10 % en Polonia (26 %), Finlandia (25 %), Estonia (20 %). , Suecia (19 %), Noruega (15 %), así como Hungría y Austria (11 %).
Según los críticos rusos de la terapia de sustitución con metadona, la popularidad de los programas de metadona en países extranjeros ha disminuido recientemente. Los críticos rusos señalan que en aquellos países donde se introdujeron los programas de metadona, después de un período de actitud excesivamente optimista hacia ellos, comenzaron a atraer más y más críticas tanto de los médicos como del público, y que las razones del rechazo del uso generalizado de la metadona fueron su toxicidad relativamente alta, que provocaba complicaciones peligrosas en los órganos internos, y la baja tasa de excreción del organismo, que provocaba frecuentes sobredosis [9] [10] :337 .
En respuesta a esto, un partidario de la terapia de sustitución, un conocido psiquiatra y narcólogo V. D. Mendelevich , objeta que la opinión de que los métodos de terapia de sustitución están siendo abandonados en todo el mundo es errónea: por el contrario, ha habido un aumento en el número de pacientes involucrados en programas de terapia de sustitución, en gran parte debido a la participación en terapia de sustitución con buprenorfina y heroína , lo que puede considerarse como una nueva etapa en el desarrollo del programa de terapia de sustitución, y no un rechazo del mismo [10] :337- 338 .
La Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito ha declarado oficialmente que el uso de la terapia de mantenimiento de sustitución con metadona no constituye una violación de las convenciones de 1961 y 1971 [11] . En la Federación Rusa, la metadona está incluida en la "Lista de estupefacientes y sustancias psicotrópicas, cuya circulación está prohibida en la Federación Rusa de conformidad con la legislación de la Federación Rusa y los tratados internacionales de la Federación Rusa (Lista I)" .
El uso de la terapia de mantenimiento de sustitución con metadona en la Federación de Rusia también está prohibido por la ley federal "Sobre estupefacientes y sustancias psicotrópicas".
El Relator Especial del Consejo de Derechos Humanos de la ONU sobre tortura, J. Méndez, en su informe de 2013 evalúa que la negación de la terapia de sustitución puede violar el derecho a no ser torturado. [12]
Durante algún tiempo, la metadona como sustituto de la heroína también se usó en Rusia (en los años 90 del siglo XX) , pero después de que la droga se incluyera en la lista de la "Lista de estupefacientes, sustancias psicotrópicas y sus precursores , sujetos a control en la Federación Rusa y la prohibición de su circulación" dejó de usarse. Las razones de esto fueron el desarrollo casi igualmente rápido de la adicción a la droga, así como su uso indebido para obtener placer narcótico.
Dado que la Ley Federal No. 3 del 8 de enero de 1998 "Sobre estupefacientes y sustancias psicotrópicas" prohíbe el tratamiento de la adicción a las drogas con estupefacientes (artículo 31, párrafo 6), la metadona en Rusia no se puede usar en la práctica médica en absoluto.
E. A. Babayan consideraba que la terapia de sustitución era una legalización enmascarada de las drogas [13] .
En abril de 2014, tras la anexión de Crimea a Rusia, más de 800 personas en terapia de sustitución dejaron de recibir metadona debido a la prohibición de la terapia de sustitución en Rusia. Todas las reservas existentes de metadona fueron incautadas y destruidas [14] [15] . El jefe del Servicio Federal de Control de Drogas, Viktor Ivanov , criticó los métodos de tratamiento existentes y afirmó que 200 pacientes que recibieron terapia de sustitución murieron en la península en 3 años [16] .
El 20 de enero de 2015, Michel Kazachkin , enviado especial del secretario general de la ONU, Ban Ki-moon , para el SIDA en Europa del Este y Asia Central, presentó datos según los cuales "entre 80 y 100" de los 805 adictos a la heroína que viven en Crimea, que fueron sometidos a terapia de sustitución antes de unirse a Rusia ya han muerto. El suicidio y la sobredosis se mencionaron como las principales causas de muerte [17] . En respuesta a esto, el representante oficial del Ministerio de Salud de Rusia, Oleg Salagai, afirmó que “del 18 de marzo al 31 de diciembre de 2014, tres personas que habían participado previamente en el programa de terapia de mantenimiento de sustitución fallecieron en la República de Crimea, cuatro personas murieron en Sebastopol” y “en 2012, en Crimea, murieron 18 clientes de programas de terapia de mantenimiento de sustitución, en 2013 - 14. En Sebastopol, seis clientes de programas de terapia de mantenimiento de sustitución murieron en 2012 y dos en 2013. Así, según los resultados de 2014, la mortalidad entre los ex participantes en programas de terapia de mantenimiento de sustitución no solo no aumentó, sino que incluso disminuyó” [18] .
El 26 de noviembre de 2019, el Tribunal Europeo de Derechos Humanos anunció su decisión sobre la denuncia de Alexei Kurmanaevsky, Irina Abdyusheva e Ivan Anoshkin, quienes (en 2010, 2011 y 2013 respectivamente) afirmaron que el tratamiento disponible en Rusia para los drogadictos no ayudarlos y pidió probar la terapia de reemplazo. La terapia de sustitución implica el tratamiento con la ayuda de sustitutos de medicamentos, medicamentos que contienen opioides (metadona y otros). Formalmente, presentaron denuncias contra la prohibición en Rusia de la terapia con metadona y buprenorfina para el tratamiento de la adicción a las drogas. La sentencia del TEDH establece que, dado que los solicitantes no se quejaron del uso de violencia física contra ellos, así como de la ausencia de cualquier forma de rehabilitación de los drogadictos en Rusia, las autoridades rusas no violaron sus derechos con sus acciones. (en particular, la protección garantizada por el artículo 3 de la Convención sobre Derechos Humanos contra la tortura). [19] [20]
Tras la promulgación de la decisión del TEDH, el Ministerio de Justicia de la Federación Rusa publicó su propia declaración. [21] El TEDH consideró que la injerencia del Estado en los derechos de los demandantes estaba justificada, dice, ya que la prohibición del tratamiento de la drogodependencia mediante terapia de sustitución tiene por objeto proteger la salud y la vida de los ciudadanos. “Habiendo estudiado los ejemplos presentados por la parte rusa sobre la ineficacia del uso de la “terapia de sustitución” y los riesgos de utilizar dicho método de tratamiento de la adicción a las drogas, incluidas estadísticas internacionales y datos sobre la mortalidad de los participantes en programas relevantes en países europeos , el Tribunal Europeo de Derechos Humanos no estableció ninguna ventaja de la "terapia de sustitución" sobre los tratamientos de métodos tradicionales utilizados en la Federación Rusa”, dice el comunicado. Basado en la información proporcionada por el Ministerio de Justicia de Rusia sobre el estado de salud de los solicitantes de las dependencias Kurmanaevsky A.V. y Anoshkin I.V. El TEDH también declaró que en el presente caso no hubo discriminación contra los demandantes, ya que el uso de las drogas en cuestión está prohibido en el territorio de la Federación Rusa por todos sus ciudadanos, y no solo por los drogadictos. [22]
Según la OMS y dos agencias de la ONU, la terapia de sustitución es rentable y menos costosa [23] . Según la rama rusa de la ONG internacional ECAD, la solución farmacológica al problema de la adicción a las drogas en general es el método más costoso y menos efectivo [24] (costos totales por paciente de metadona en Suecia a partir de 2003, según el director de la Organización Internacional Ciudades Europeas contra las Drogas» de Thomas Hallberg, equivalían a 9 mil rublos por día [24] ).
La Resolución No. 2 de la Conferencia Diplomática de la ONU de 1961 establece que el tratamiento de los drogadictos debe realizarse en un ambiente libre de drogas [25] . La resolución fue firmada por 100 estados.
En varios países, la buprenorfina, la morfina, la heroína, la codeína , la dihidrocodeína y el levacetilmetadol se utilizan o se han utilizado en la terapia de sustitución [4] . Así, en algunos países, los gobiernos, habiendo llegado a la conclusión del colapso de los programas de metadona, decidieron volver a la entrega de heroína a los heroinómanos [5] . Cabe señalar que se han introducido programas de terapia de sustitución con diamorfina (heroína médica) en Suiza , Austria y Alemania basados en el entendimiento de que la metadona y la buprenorfina no pueden ayudar a todos los pacientes a dejar de inyectarse opioides ilegales. En Alemania, por ejemplo, según datos de 2006, se practicaban los siguientes tipos de terapia de sustitución:
Recientemente, la buprenorfina, un agonista parcial de los receptores opioides μ y antagonista de los receptores opioides κ , se ha convertido rápidamente en el fármaco más importante en la terapia de sustitución para la adicción a los opioides [41] .
La metadona y la buprenorfina tienen una eficacia clínica similar [42] [43] , pero existen factores adicionales que favorecen el uso de la buprenorfina, como un menor riesgo de efectos secundarios y sobredosis en comparación con la metadona y una menor mortalidad [42] . La buprenorfina tiene un potencial narcótico más bajo que la metadona [10] [44] y puede producir menos euforia [44] . A diferencia de la metadona [38] , no provoca la prolongación del intervalo QT [45] [38] , un efecto secundario que puede provocar arritmias cardíacas peligrosas [38] . Es menos probable que la metadona cause disfunción eréctil . Los pacientes que reciben buprenorfina obtienen mejores resultados en las pruebas cognitivas y psicomotoras que los pacientes que reciben metadona. El síndrome de abstinencia neonatal causado por la buprenorfina es más leve y de menor duración que el causado por la metadona [45] . Como agonista parcial, la buprenorfina puede facilitar la transición de agonistas completos (principalmente heroína) a antagonistas de los receptores opioides y la abstinencia total del uso de sustancias psicoactivas [10] . Las observaciones clínicas muestran que la dosis diaria de buprenorfina tiende a disminuir en lugar de aumentar después de que un paciente ha sido tratado durante un cierto período de tiempo [44] .
La buprenorfina tiene menos interacciones farmacológicas que la metadona [38] . En particular, la ventaja de la buprenorfina es el bajo riesgo de interacciones farmacológicas con agentes antivirales utilizados en el tratamiento del VIH / SIDA [44] .