pielonefritis | |
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CIE-10 | N 10 - N 12 , N 20,9 |
MKB-10-KM | N10-N16 , N12 y N16 |
CIE-9 | 590 , 592.9 |
MKB-9-KM | 590.80 [1] [2] |
EnfermedadesDB | 29255 |
Medline Plus | 000522 |
Medicina electrónica | ped/1959 |
Malla | D011704 |
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La pielonefritis ( griego πύέλός - canal, tina; νεφρός - riñón ) es un proceso inflamatorio inespecífico con una lesión primaria del sistema tubular del riñón , predominantemente de etiología bacteriana , caracterizado por daño a la pelvis renal (pielitis), cálices y parénquima del riñón (principalmente su tejido intersticial). Con base en la biopsia por punción y escisión del tejido renal, se revelan tres variantes principales del curso de la enfermedad [5] :
La pielitis es una inflamación aislada de la pelvis renal.
La pielonefritis es la enfermedad renal más común en todos los grupos de edad. La enfermedad se detecta en el 8-20% de las autopsias . Las niñas y las mujeres jóvenes y de mediana edad se enferman 6 veces más que los niños y los hombres .
La clasificación se compiló teniendo en cuenta los desarrollos de V. V. Serov y T. N. Ganzen con cambios terminológicos menores [5]
I. Agudo (fases) :
II. Crónico (formas) :
tercero Crónica con exacerbación (características I y II) .
Los patógenos más comunes que causan inflamación en el riñón son E. coli ( Escherichia coli ), Proteus ( Proteus ), Enterococcus ( Enterococcus ) , Pseudomonas aeruginosa . La penetración del patógeno en el riñón en la pielonefritis aguda a menudo ocurre por vía hematógena desde cualquier foco de infección en el cuerpo debido al desarrollo de bacteriemia . Con menos frecuencia, una infección en el riñón penetra en la ruta urinógena desde el tracto urinario inferior ( uretra , vejiga ) a lo largo de la pared del uréter (en este caso, la enfermedad comienza con el desarrollo de uretritis o cistitis, seguido por el desarrollo de la denominada pielonefritis ascendente) o a través de la luz del uréter por reflujo vesicoureteral .
La infección, habiendo penetrado en el riñón o la pelvis por vía hematógena o urinógena, invade el tejido intersticial del riñón y el tejido del seno renal.
Pielonefritis hematógenaCon la pielonefritis hematógena (la infección ingresa a través de la sangre), los focos inflamatorios se ubican principalmente en la corteza, alrededor de los vasos intralobulillares. El proceso inflamatorio, al capturar el tejido intersticial, daña principalmente el sistema tubular (túbulos). En la pielonefritis ascendente urinogénica, la infección afecta al riñón en focos separados, en forma de abanico, en forma de cuñas que se extienden desde la pelvis hasta la superficie del riñón. Entre estos focos de inflamación y la subsiguiente fibrosis se encuentran áreas de tejido renal normal. Con pielonefritis bilateral , el proceso patológico en los riñones se propaga de manera desigual, asimétrica, en contraste con la glomerulonefritis y la nefroesclerosis.
Pielonefritis agudaLa pielonefritis, siendo inicialmente un proceso focal, con cada nuevo ataque adquiere un carácter difuso. El tejido intersticial juega un papel fisiológico muy importante en el metabolismo intercelular. Después de la desaparición de los infiltrados inflamatorios, no hay una verdadera restauración del tejido intermedio en el mismo; se desarrolla tejido cicatricial en lugar de los elementos muertos del parénquima renal. La pielonefritis aguda primaria y secundaria puede ocurrir primero en forma de inflamación intersticial serosa y luego purulenta. Teniendo esto en cuenta, es habitual utilizar los términos "pielonefritis serosa aguda" y "pielonefritis purulenta aguda". Mientras que la pielonefritis serosa aguda se observa en el 64%, purulenta aguda, solo en el 36% de los pacientes con pielonefritis aguda. En la etapa de inflamación serosa aguda, el riñón está agrandado y tenso. El tejido perirrenal está significativamente edematoso. Microscópicamente, se encuentran numerosos infiltrados perivasculares en el tejido intersticial. Bajo la influencia del tratamiento apropiado, esta etapa sufre un desarrollo inverso, pero la pielonefritis aguda serosa también puede pasar a la etapa de inflamación purulenta.
La pielonefritis purulenta aguda se presenta en forma de nefritis apostematosa, absceso y carbunco del riñón. La nefritis apostematosa es un proceso supurativo metastásico, una de las etapas posteriores de la pielonefritis aguda. Al mismo tiempo, la sustancia cortical del riñón, tanto en la superficie como en el corte, está salpicada de pequeños abscesos que parecen cuentas.
Nefritis apostematosaCon nefritis apostematosa, el riñón está agrandado, de color gris cereza. El tejido perirrenal está muy edematoso. Después de retirar la cápsula fibrosa, son visibles múltiples abscesos pequeños (del tamaño de una cabeza de alfiler o de un guisante), ubicados individualmente o en grupos. En la sección del riñón, a menudo se encuentran pequeños abscesos en la médula. Microscópicamente, se revelan múltiples focos de inflamación purulenta en el tejido intersticial. En la circunferencia de los glomérulos de Malpighi son visibles acumulaciones de infiltrados de células pequeñas con focos de necrosis. Los túbulos urinarios están comprimidos por infiltrados, que se localizan tanto en el tejido intersticial como en los espacios perivasculares.
La nefritis apostematosa en el 23% de los casos se combina con un carbunco del riñón. Estos dos tipos de lesiones purulentas del riñón son un solo proceso patológico que se manifiesta solo en una secuencia e intensidad diferentes de su desarrollo. Si la nefritis apostematosa se caracteriza por múltiples abscesos pequeños, entonces para el ántrax del riñón, un foco supurativo localizado, caracterizado por un crecimiento progresivo de infiltración inflamatoria similar a un tumor sin tendencia a la formación de grandes abscesos. En apariencia, tal proceso en el riñón es muy similar al ántrax de la piel. Esta circunstancia ha dado también la razón a Israel en 1891 para llamar la enfermedad dada el carbunco del riñón.
El tamaño del ántrax varía de 0,3 a 2 cm, rara vez más. El ántrax es único y múltiple, en el 25% de los casos se combina con nefritis apostematosa. Por lo general, el proceso purulento afecta a un riñón, rara vez a ambos (5%). Con un curso favorable de pielonefritis purulenta aguda, se produce reabsorción de infiltrados y crecimiento de tejido conectivo en su lugar. El reemplazo de focos purulentos con tejido conectivo conduce a la formación de retracciones cicatriciales en la superficie del riñón, primero de color rojo oscuro y luego de color blanco grisáceo. En la sección del riñón, estas cicatrices tienen forma de cuña y llegan hasta la pelvis.
El arrugamiento pielonefrítico del riñón debido a la atrofia de su parénquima puede ser tan significativo que el riñón tiene una masa de solo 30-50 g En los niños, especialmente en los niños pequeños, la pielonefritis es extremadamente activa y se acompaña de la muerte del parénquima renal en grandes áreas.
Síntomas locales:
Los síntomas generales se caracterizan por el desarrollo del síndrome de intoxicación :
Para los niños, la gravedad del síndrome de intoxicación es característica y el desarrollo de los llamados. síndrome abdominal (dolor intenso no en la región lumbar, sino en el abdomen).
En personas ancianas y seniles, a menudo se desarrolla un cuadro clínico atípico, ya sea con una clínica borrada o con manifestaciones generales graves y ausencia de síntomas locales.
La pielonefritis crónica debe diferenciarse principalmente de la glomerulonefritis crónica, la amiloidosis renal, la glomeruloesclerosis diabética y la hipertensión.
La amiloidosis de los riñones en la etapa inicial, manifestada solo por una ligera proteinuria y un sedimento urinario muy pobre, puede simular una forma latente de pielonefritis crónica. Sin embargo, a diferencia de la pielonefritis, la leucocituria está ausente en la amiloidosis, no se detectan leucocitos activos ni bacteriuria, la función de concentración de los riñones se mantiene en un nivel normal, no hay signos radiológicos de pielonefritis (los riñones son iguales, de tamaño normal o algo engrandecido). Además, la amiloidosis secundaria se caracteriza por la presencia de enfermedades crónicas a largo plazo, más a menudo pioinflamatorias.
La glomeruloesclerosis diabética se desarrolla en pacientes con diabetes mellitus, especialmente con su curso severo y larga duración de la enfermedad. Al mismo tiempo, existen otros signos de angiopatía diabética (cambios en los vasos de la retina, extremidades inferiores, polineuritis, etc.). No hay fenómenos disúricos, leucocituria, bacteriuria y signos radiográficos de pielonefritis.
La pielonefritis crónica con hipertensión sintomática, especialmente con un curso latente, a menudo se evalúa erróneamente como hipertensión. El diagnóstico diferencial de estas enfermedades presenta grandes dificultades, especialmente en la etapa terminal.
Si a partir de la anamnesis o de la historia clínica es posible establecer que los cambios en la orina (leucocituria, proteinuria) precedieron (a veces durante muchos años) a la aparición de hipertensión, o se observaron cistitis, uretritis, cólico renal mucho antes de su desarrollo, los cálculos fueron encuentra en el tracto urinario, entonces el origen sintomático de la hipertensión como consecuencia de la pielonefritis suele estar fuera de toda duda. En ausencia de tales indicaciones, debe tenerse en cuenta que la hipertensión en pacientes con pielonefritis crónica se caracteriza por una presión diastólica más alta, estabilidad, eficacia insignificante e inestable de los fármacos antihipertensivos y un aumento significativo de su eficacia si se utilizan en combinación con agentes antimicrobianos. A veces, al comienzo del desarrollo de la hipertensión, solo es suficiente la terapia antiinflamatoria que, sin medicamentos antihipertensivos, conduce a una disminución o incluso a una normalización estable de la presión arterial. A menudo es necesario recurrir al estudio de la orina según Kakovsky-Addis, para leucocitos activos, urocultivo para la microflora y el grado de bacteriuria, preste atención a la posibilidad de anemia no motivada, un aumento de la VSG, una disminución del relativo densidad de la orina en la muestra de Zimnitsky, que son características de la pielonefritis.
A favor de la pielonefritis, algunos datos de ecografía y urografía excretora (deformación de las copas y pelvis, estenosis o atonía de los uréteres, nefroptosis, tamaños desiguales de los riñones, presencia de cálculos, etc.), renografía radioisotópica (disminución de la función de un riñón con función conservada del otro) y angiografía renal (estrechamiento, deformación y reducción del número de arterias de pequeño y mediano calibre). Si el diagnóstico está en duda incluso después de todos los métodos de investigación anteriores, es necesario (si es posible y en ausencia de contraindicaciones) recurrir a una biopsia por punción de los riñones.
El tratamiento conservador incluye antibacterianos (penicilina + aminoglucósidos; fluoroquinolonas + cefalosporinas); infusión-desintoxicación, terapia antiinflamatoria, fisioterapia, se aconseja el uso de antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes . Hasta que se obtenga el resultado del estudio bacteriológico de la orina, se prescribe terapia antibiótica de forma empírica (lo más frecuente es que se inicie tratamiento con fluoroquinolonas), y tras recibir los resultados del urocultivo se puede ajustar el tratamiento. Gimnasia funcional-pasiva de los riñones (1-2 veces por semana, se prescriben 20 ml de furosemida).
Las formas obstructivas de pielonefritis aguda requieren la restauración inmediata del flujo de orina en el lado de la lesión, se da preferencia a la nefrostomía por punción percutánea y solo entonces se prescribe la terapia antibacteriana y de infusión.
Los métodos de tratamiento conservador también incluyen el cateterismo del uréter en el lado de la lesión para restaurar la salida de orina del riñón afectado.
Actualmente, la normalización del estado de las membranas biológicas juega un papel importante en el tratamiento exitoso de enfermedades del sistema urinario. El papel patogénico del daño al componente lipídico de las membranas del epitelio del tejido renal se ha establecido en la formación de nefropatía dismetabólica , nefrolitiasis , nefritis intersticial [6] [7] . El principal proceso que conduce a la destrucción de la membrana es la peroxidación lipídica por radicales libres (LPO). LPO se refiere a reacciones inespecíficas, cuya gravedad a menudo determina el pronóstico y el resultado de muchas condiciones patológicas [8] [9] [10] .
En este sentido, en muchas enfermedades inflamatorias de etiología inespecífica , junto con el tratamiento farmacológico convencional, el nombramiento de antioxidantes está justificado patogenéticamente [9] [10] [11] [12] [13] . Los antioxidantes incluyen: vitamina E ( tocoferol ), vitamina C ( ácido ascórbico ), ubiquinona ( coenzima Q10 ), vitamina A ( retinol ), β-caroteno , selenio , etc.
Cuando aparecen signos de insuficiencia renal, se prescriben oxidantes ( cocarboxilasa , con menos frecuencia riboflavina , fosfato de piridoxal )
Tratamiento quirúrgico (operaciones)El tratamiento quirúrgico incluye operaciones de conservación y extracción de órganos.
En pielonefritis aguda, se recomienda aumentar la cantidad de líquido consumido hasta 2 litros por día para personas mayores de 16 años, 1,5 litros para niños de 8-16 años, 1 litro para 1-8 años, basura frito, rico , comida horneada, grasosa, especiada y muy salada. Es recomendable renunciar al pan fresco, hogazas y otros productos horneados, es recomendable comer productos horneados de dos o tres días. También es recomendable rechazar los productos alergénicos, ya que durante el período de exacerbación, el cuerpo humano se debilita especialmente en esta área del sistema inmunológico. En la pielonefritis crónica, se recomienda reducir la ingesta de sal de mesa a 5 g por día o menos. Con esta forma de la enfermedad, están contraindicados los caldos de carne fuertes y los alimentos que causan sensaciones gustativas agudas.
En el grupo de las pielonefritis crónicas, al analizar el material de biopsias de la sustancia cortical del riñón, se distinguen 6 variantes morfológicas. No hay razón suficiente para considerarlos a todos como etapas sucesivas de cambios; es más correcto considerarlos como diferentes formas del curso de la pielonefritis crónica [5] , debido a las diferencias en los factores que contribuyen al desarrollo de la pielonefritis.
La pielonefritis crónica puede molestar constantemente al paciente con dolores sordos en la parte inferior de la espalda, especialmente en climas fríos y húmedos, así como enuresis o dolor al orinar, ya que durante esta enfermedad no solo el sistema inmunológico se debilita especialmente, sino también la vejiga. Además, la pielonefritis crónica empeora de vez en cuando y luego el paciente tiene todos los signos de un proceso agudo.
Absceso alrededor de ambos riñones [14]
Absceso alrededor de ambos riñones [14]
Pielonefritis crónica con disminución del tamaño de los riñones y adelgazamiento focal de la capa cortical. La medición de la longitud del riñón en la imagen de ultrasonido se muestra con un signo "+" y una línea de puntos. [cuatro]