Lobotomía

Lobotomía (del otro griego λοβός "compartir" + τομή "cortar") - un tipo prohibido de intervención quirúrgica, una forma de psicocirugía , una operación neuroquirúrgica en la que uno de los lóbulos del cerebro ( frontal , parietal , temporal u occipital ) es extirpado o desconectado de otras áreas del cerebro [1] . La lobotomía prefrontal  es un tipo de lobotomía que consiste en la extirpación parcial de los lóbulos frontales [1] . La consecuencia de tal intervención es la exclusión de la influencia de los lóbulos frontales del cerebro sobre el resto de estructuras del sistema nervioso central , lo que se expresa principalmente en la abulia .

También se utiliza el término leucotomía (del otro griego λευκός "blanco" + τομή "cortado").

Después de la lobotomía prefrontal, al paciente se le diagnosticó síndrome del lóbulo frontal (ICD-10 código F07) de por vida .

Historia de la lobotomía en Occidente

La lobotomía fue desarrollada en 1935 por el portugués Egas Moniz . Él planteó la hipótesis de que la intersección de las fibras aferentes y eferentes en el lóbulo frontal podría ser eficaz en el tratamiento de los trastornos mentales [2] . La primera operación se llevó a cabo en 1936 . Dado que, debido a la gota , Moniz no pudo realizarla él mismo, la operación fue realizada por el profesor de neurocirugía Almeida Lima (puerto Almeida Lima) bajo su supervisión. Moniz llamó a la operación "leucotomía", ya que las partes frontales en sí no se dañaron, sino que solo se cortó la sustancia blanca , principalmente debajo del campo 10 , que conecta los lóbulos frontales con otras partes del cerebro. Este procedimiento fue anunciado como un medio de salvación en situaciones desesperadas.

El procedimiento de lobotomía fue el siguiente: se insertó un asa ( legra ) en el cerebro con la ayuda de un conductor, y el tejido cerebral se dañó con movimientos de rotación. Después de realizar unas cien operaciones de este tipo y realizar una observación de seguimiento de los pacientes, que consiste en una evaluación subjetiva del estado mental, Moniz informó sobre el éxito de esta operación y comenzó a popularizarla [2] . En 1936, publicó los resultados del tratamiento quirúrgico de 20 de sus primeros pacientes: 7 de ellos se recuperaron, 7 mejoraron, mientras que 6 no mostraron ninguna dinámica positiva [1] .

De hecho, Egas Moniz observó solo a unos pocos pacientes, y la mayoría de ellos nunca fueron vistos después de la operación. Aunque la calidad de la investigación fue criticada por la audiencia científica, E. Moniz escribió cientos de artículos y libros sobre lobotomía [2] . Inmediatamente después del anuncio de Moniz de su descubrimiento, siguieron declaraciones críticas de la comunidad científica: por ejemplo, S. Cid argumentó que los cambios observados por Monish en pacientes después de la cirugía deben compararse con las consecuencias de una lesión cerebral y que, en esencia, estos los cambios representan la degradación de la personalidad [3] . Paul Courbon señaló que la mutilación de un órgano no puede mejorar su función y que el daño cerebral causado por la lobotomía conlleva el riesgo de desarrollo posterior de meningitis , epilepsia y abscesos cerebrales [3] . A pesar de esto, el mensaje de Moniz condujo a la adopción rápida del procedimiento de forma experimental por parte de médicos individuales en Brasil , Cuba , Italia , Rumania y los Estados Unidos [4] [5] .

En 1949, Egas Moniz recibió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina [2] "por su descubrimiento de los efectos terapéuticos de la leucotomía en ciertas enfermedades mentales".

Como resultado de la lobotomía, se cortaron las conexiones neuronales (por ejemplo, en la región del lóbulo frontal de la neocorteza ), lo que resultó en la inhibición del proceso de excitación activa de la neocorteza según las señales provenientes de las estructuras subcorticales de la cerebro -en particular, el hipotálamo- y generando las emociones necesarias para una elección lógica a nivel del neocórtex conductual dominante. Si se altera el metabolismo de los neurotransmisores , en particular la dopamina , una persona puede desarrollar estados maníacos y psicóticos , cuya "cura" se denominó lobotomía según el método de E. Moniz. Al mismo tiempo, los caminos entre las zonas de la elección lógica asociativa de una decisión (neocorteza, lóbulo frontal) y los centros emocionales (por ejemplo, el hipotálamo) se cortaron en el paciente, como resultado de lo cual esa persona se volvió incapaz. de toma de decisiones independiente y se convirtió en una criatura dependiente de voluntad débil propensa a la existencia "vegetativa" [6] .

A principios de la década de 1940, la lobotomía ya se usaba ampliamente en los Estados Unidos. Durante la Segunda Guerra Mundial, los departamentos psiquiátricos de los hospitales de la Administración de Veteranos se llenaron de muchos soldados que regresaban del frente y experimentaban un severo shock mental. Estos pacientes a menudo se encontraban en un estado de agitación y muchas enfermeras y otro personal paramédico debían atenderlos, lo que generaba costos elevados. Por lo tanto, una de las principales razones para el uso generalizado de la lobotomía fue el deseo de reducir el costo del personal de mantenimiento [7] .

Las clínicas de la Administración de Veteranos organizaron apresuradamente cursos para la formación acelerada de cirujanos en la técnica de la lobotomía [7] . El método "barato" hizo posible "tratar" a muchos miles de estadounidenses que luego estaban recluidos en instituciones psiquiátricas cerradas, y podría reducir el costo de estas instituciones en $ 1 millón por día. Los principales periódicos escribieron sobre los éxitos de la lobotomía y llamaron la atención del público. Entonces no había métodos efectivos para tratar los trastornos mentales, y los casos de retorno de pacientes de instituciones cerradas a la comunidad eran extremadamente raros, y por lo tanto, se acogió con beneplácito el uso generalizado de la lobotomía [2] .

Se utilizó ampliamente el método de leucotomía transorbitaria (“lobotomía con picahielo”) [8] desarrollado en 1945 por el estadounidense Walter Freeman , que no requería perforar el cráneo del paciente. Freeman se convirtió en un destacado defensor de la lobotomía. Realizó su primera lobotomía usando terapia electroconvulsiva como anestésico . Apuntó el extremo estrecho de un instrumento quirúrgico, con forma de picahielo , al hueso de la cuenca del ojo , perforó una fina capa de hueso con un martillo quirúrgico e insertó el instrumento en el cerebro. Después de eso, las fibras de los lóbulos frontales del cerebro se cortaron con el movimiento del mango del cuchillo. Freeman argumentó que el procedimiento eliminaría el componente emocional de la "enfermedad mental" del paciente. Las primeras operaciones se realizaron con un picahielo real [9] . Posteriormente, Freeman desarrolló herramientas especiales para este propósito: leukote , luego, orbitoclast . De hecho, toda la operación se llevó a cabo a ciegas y, como resultado, el cirujano destruyó no solo las áreas del cerebro afectadas, en su opinión, sino también una parte importante del tejido cerebral cercano [7] .

Los primeros estudios de lobotomía dieron resultados positivos, sin embargo, como se vio más tarde, se llevaron a cabo sin seguir estrictamente la metodología [10] . Es difícil evaluar los resultados positivos de la lobotomía, ya que las operaciones se realizaron con métodos casi incomparables en pacientes con diferentes diagnósticos . Si se ha producido o no la recuperación, a menudo se ha decidido sobre la base de un criterio tan pragmático como mejorar la manejabilidad del paciente [1] . Después de la operación, los pacientes inmediatamente se volvieron tranquilos y pasivos; muchos pacientes violentos propensos a ataques de ira se volvieron, según Freeman, silenciosos y sumisos. Como resultado, fueron dados de alta de los hospitales psiquiátricos, pero no quedó claro cuánto se "recuperaron", ya que por lo general no fueron examinados más [7] .

En la década de 1950, estudios más cuidadosos revelaron que, además de la muerte , que se observó en el 1,5-6% de los operados, la lobotomía causa consecuencias tan desastrosas como convulsiones, gran aumento de peso, pérdida de coordinación motora , parálisis parcial , incontinencia orina , etc. [10] También condujo a un deterioro intelectual significativo en los pacientes [11] [12] [13] , debilitamiento del control sobre el propio comportamiento, apatía [12] [13] , inestabilidad emocional [13] , embotamiento emocional [ 14 ] , falta de iniciativa e incapacidad para llevar a cabo actividades intencionadas [1] , trastornos del habla [15] . Muchos pacientes después de una lobotomía perdieron la capacidad de pensar críticamente, predecir el curso posterior de los eventos, no pudieron hacer planes para el futuro y realizar ningún trabajo, excepto el más primitivo [7] . Como señaló el propio Freeman, después de cientos de operaciones realizadas por él, alrededor de una cuarta parte de los pacientes quedaron para vivir con las capacidades intelectuales de una mascota, pero "estamos bastante satisfechos con estas personas..." [16] . También argumentó que la lobotomía frontal a menudo causa ataques epilépticos , y el momento en que ocurren es impredecible: en algunos pacientes ocurrieron poco después de la operación, en otros después de 5 a 10 años. La epilepsia en pacientes que se sometieron a lobotomía se desarrolló en 30 casos de 100 [7] .

Incluso en los casos en que la agresividad, los delirios , las alucinaciones o la depresión se detuvieron en los pacientes como resultado de la lobotomía , después de 5 a 15 años, las fibras nerviosas de los lóbulos frontales a menudo volvieron a crecer en la médula y el delirio, las alucinaciones, la agresividad o la depresión se reanudaron. los trastornos se desarrollaron de nuevo. Un intento de repetir la lobotomía condujo a un mayor aumento del déficit intelectual [17] .

A principios de la década de 1950, se realizaban alrededor de 5000 lobotomías por año en los Estados Unidos [18] . Entre 1936 y fines de la década de 1950, entre 40 000 y 50 000 estadounidenses fueron lobotomizados [19] . Las indicaciones no eran sólo esquizofrenia , sino también trastorno obsesivo-compulsivo grave [20] . Las operaciones se llevaron a cabo principalmente en condiciones no estériles [8] . A menudo, la lobotomía era realizada por médicos que no tenían formación quirúrgica , lo que era uno de los abusos de esta intervención psicoquirúrgica [2] . Sin formación como cirujano [21] , Freeman realizó unas 3.500 operaciones de este tipo [22] mientras viajaba por todo el país en su propia furgoneta, a la que llamó "lobotomóvil" [23] .

La lobotomía se usó ampliamente no solo en los EE. UU., sino también en varios otros países del mundo, incluidos Gran Bretaña , Finlandia , Noruega , Suecia , Dinamarca , Japón , la URSS . Decenas de miles de pacientes se han sometido a esta operación en países europeos [ 24] [25] [26] [27] [28] .

El declive de la lobotomía comenzó en la década de 1950 después de que se hicieron evidentes las graves complicaciones neurológicas de la operación. Posteriormente, la lobotomía fue prohibida por ley en muchos países [2] . En la URSS, la lobotomía fue oficialmente prohibida en 1950 [29] .

Tras el declive de la lobotomía, el desarrollo de la psicocirugía no se detuvo, se desarrollaron otras técnicas quirúrgicas, asociadas a menos efectos secundarios y menor mortalidad. En última instancia, la intervención psicoquirúrgica comenzó a aceptarse como una opción en una pequeña proporción de pacientes con trastornos mentales resistentes , con mayor frecuencia trastornos afectivos o de ansiedad . Las intervenciones comunes incluyen cingulotomía anterior , tractotomía subcaudal , leucotomía límbica y capsulotomía anterior [2] .

Lobotomía en la URSS

En 1944, Nikolai Burdenko encargó a su estudiante de doctorado , el psiquiatra Yu. B. Rozinsky, que estudiara las posibilidades y los resultados de la lobotomía en diversas enfermedades graves, principalmente la esquizofrenia .[ significado del hecho? ] [30] .

El ideólogo e iniciador de la introducción de la leucotomía prefrontal en la URSS fue el fundador de la psiquiatría orgánica, el profesor A. S. Shmaryan . Convenció al neurocirujano Profesor B. G. Egorov para que hiciera una lobotomía prefrontal. La psicocirugía adquirió no solo un destacado neurocirujano, sino también el apoyo del Instituto de Neurocirugía , del cual B. G. Egorov se convirtió en director en 1947, al mismo tiempo que asumió el cargo de neurocirujano jefe del Ministerio de Salud de la URSS [30] .

Egorov propuso su propia modificación de la lobotomía. En lugar de un acceso cerrado a través de un agujero de trepanación o el techo de la órbita , utilizó la trepanación osteoplástica , que dio una visión amplia del campo quirúrgico y permitió navegar con mayor precisión en la determinación del objetivo de la intervención quirúrgica. La lobotomía se realizó con moderación, por regla general, solo en un lóbulo frontal, sus secciones polares y siempre frente al cuerno anterior del ventrículo lateral y los ganglios subcorticales . Con esta técnica, se excluyó el daño a los tractos piramidales y formaciones subcorticales [30] .

B. G. Egorov consideró que la disociación de la corteza prefrontal y la subcorteza era la base teórica del efecto terapéutico de la lobotomía. El académico L. A. Orbeli , quien consultó y colaboró ​​con el Instituto de Psiquiatría del Ministerio de Salud de la RSFSR, escribió que “se toma la libertad de hablar sobre las conclusiones fisiológicas que se derivan de la lobotomía”, a saber: “la separación de los lóbulos frontales de el resto del sistema nervioso central conduce no tanto a la exclusión del papel de los lóbulos frontales de su participación en la formación de procesos corticales, lo que conduce a la eliminación o debilitamiento de la posible influencia de los ganglios subcorticales en la corteza cerebral y para establecer la influencia de la corteza cerebral en las formaciones subcorticales, mientras que "las conexiones intracorticales casi no se violan" [30] .

La selección de pacientes para la lobotomía fue muy dura. El método quirúrgico se ofreció solo en casos de ineficacia del tratamiento anterior a largo plazo, incluidos tanto el coma insulínico como la terapia electroconvulsiva . Todos los pacientes no solo fueron sometidos a un examen clínico y neurológico general, sino que también fueron cuidadosamente estudiados psiquiátricamente. Se dinamizó y objetivó el control postoperatorio, se registraron tanto las adquisiciones en el ámbito emocional , comportamental y de adecuación social de la actividad quirúrgica, como las posibles pérdidas. Todo esto permitió desarrollar ciertas indicaciones y contraindicaciones para la lobotomía prefrontal [30] .

El tratamiento quirúrgico de la psicopatología se incluyó en el programa del III Congreso de neurólogos y psiquiatras de toda la Unión (1948). El neurocirujano B. G. Egorov, el psiquiatra A. S. Shmaryan, el neuromorfólogo P. E. Snesarev presentaron el informe "Tratamiento quirúrgico de la esquizofrenia mediante leucotomía frontal", donde se analizaron más de 100 operaciones. El método de la lobotomía se reconoció como fundamentalmente aceptable, pero solo en manos de neurocirujanos experimentados y en los casos en que ninguna otra terapia surtiera efecto y la lesión se reconociera como irreversible [30] .

El neurocirujano Profesor I. S. Babchin desarrolló una nueva dirección en la década de 1940 en Leningrado . Desarrolló un abordaje quirúrgico conservador para la lobotomía. Para abordar los lóbulos frontales, se colocaron trepanaciones parasagitalmente . A continuación, las vías frontotalámicas se dañaron utilizando un leucotomo del diseño original. I. S. Babchin llamó a su operación "leucotomía frontal". Al mismo tiempo, se iniciaron investigaciones para estudiar la anatomía y topografía de las vías córtico-subcorticales. MS Korotkevich, en su tesis doctoral , aclaró las conexiones entre la corteza cerebral y los núcleos subcorticales. A. A. Vagina, en su tesis doctoral , fundamenta la lobotomía, habiendo logrado completar importantes fragmentos antes de la prohibición: " Análisis anatómico de la leucotomía experimental" y "Conexiones del lóbulo frontal con el tálamo " [30] .

De 1945 a 1950, 155 pacientes se sometieron a lobotomía en Leningrado . Sobre la base del trabajo conjunto de neurocirujanos y psiquiatras, I. S. Babchin en 1948 publicó el primer trabajo doméstico "Experiencia en el tratamiento quirúrgico de ciertas formas de enfermedad mental" en la revista "Problemas de neurocirugía". En el mismo año, en el III Congreso de neurólogos y psiquiatras de toda la Unión , R. Ya. Golant realizó un informe en el que analizó en detalle los resultados de la lobotomía en 120 pacientes seguidos hasta una profundidad de 2,5 años. Se logró una mejoría de diversos grados en el 61% de los pacientes operados. Al mismo tiempo, el 21% experimentó una remisión completa sin ningún síntoma frontal con la posibilidad de regresar a un trabajo altamente calificado y responsable. Al mismo tiempo, en algunos pacientes se reveló un defecto frontal, que a veces prevaleció sobre la esquizofrenia . La lobotomía ha demostrado ser más eficaz en la forma paranoide de la esquizofrenia . Con una forma simple de esquizofrenia y con estupor catatónico , la intervención quirúrgica no tuvo éxito [30] .

La lobotomía comenzó a realizarse en otras ciudades de la URSS ( Gorky , Kiev , Kharkov , Alma-Ata , Sverdlovsk , Rostov-on-Don , etc.). El número total en todo el país comenzó a contarse en cientos de observaciones. No todos los pacientes con esquizofrenia incurable fueron ayudados por la cirugía. Además, la realización sin las condiciones adecuadas y la habilidad quirúrgica a menudo presentaba diversas complicaciones que crean una impresión desfavorable del método.

La lucha de opiniones sobre la admisibilidad de la lobotomía como método terapéutico fue al principio en un marco y formas naturales. Los opositores y partidarios de la psicocirugía discutieron el problema en el Pleno de la Sociedad Científica de Neurólogos y Psiquiatras de toda la Unión.

El resultado fue la siguiente decisión (fechada el 4 de febrero de 1949):

La experiencia clínica acumulada, basada en el material de más de 400 personas operadas, mostró que la operación de la lobotomía frontal es un método relativamente efectivo y relativamente seguro para tratar algunas formas de esquizofrenia grave que no responden en absoluto a otras existentes actualmente. métodos conservadores.

Prohibición de la lobotomía

Según algunas estimaciones, la prohibición de la lobotomía en la URSS no se asoció con motivos ideológicos , sino que se debió a consideraciones puramente científicas, como la falta de una teoría de la lobotomía estrictamente fundamentada; la ausencia de indicaciones y contraindicaciones clínicas estrictamente desarrolladas para la cirugía; severas consecuencias neurológicas y mentales de la operación, en particular "defecto frontal" [31] [15] .

Por ejemplo, se señaló que una de las razones de la prohibición de la leucotomía prefrontal era la presencia en algunos pacientes que habían sido operados en el pasado de inteligencia disminuida y la presencia de un síndrome psicoorgánico de gravedad variable, que incluía ataques epileptiformes convulsivos, deterioro esquema corporal con despersonalización , deterioro de la memoria y las capacidades mentales, apato-abulia y apraxia , risa y llanto violentos, trastornos del habla, glotonería, aumento de la sexualidad, ataques de ojos en blanco, hiperquinesia rítmica , reflejos orales (probóscide, succión) [32] .

En mayo de 1950, el profesor psiquiatra Vasily Gilyarovsky propuso volver a la discusión de la leucotomía para prohibir su uso como método de tratamiento en instituciones psiquiátricas [33] . El tema fue nuevamente considerado en el Pleno de la Sociedad Científica de Neurólogos y Psiquiatras de toda la Unión del 22 al 24 de junio de 1950. La resolución adoptada confirmó la decisión anterior: "Reconocer el uso de la leucotomía frontal como método de tratamiento de enfermedades mentales es apropiado cuando todos los demás métodos de tratamiento no han tenido un efecto terapéutico " .

28 de los 30 miembros de la Junta votaron a favor de esta resolución, dos en contra. El profesor Gilyarovsky insistió en que se registrara su opinión disidente : "No considero que la leucotomía sea un método de tratamiento que pueda recomendarse a las instituciones psiquiátricas" [33] .

V. A. Gilyarovsky obtuvo una orden del Ministerio de Salud de la URSS para verificar los resultados de la leucotomía prefrontal en el campo. En el informe sobre la verificación del Instituto de Leningrado. V. M. Bekhterev indicó que 176 pacientes se sometieron a leucotomía, de los cuales 152 fueron diagnosticados con esquizofrenia . Las comisiones fueron demostradas por 8 pacientes con buenos resultados, pero todos ellos tenían ciertos defectos, alguna decadencia orgánica. Las operaciones fueron realizadas por cirujanos y psiquiatras. Después de la leucotomía, los pacientes solían ser transferidos a otras instituciones médicas y, por lo tanto, los resultados a largo plazo no se estudiaban adecuadamente [33] .

Pronto se publicó un artículo del mismo Gilyarovsky en la revista "Medical Worker" (No. 37 del 14/09/1950) " La enseñanza de Pavlov  es la base de la psiquiatría". Critica duramente el método de la lobotomía. Por ejemplo:

Se supone que la sección de la sustancia blanca de los lóbulos frontales interrumpe sus conexiones con el tálamo óptico y elimina la posibilidad de que los estímulos provengan de él, lo que conduce a la excitación y, en general, perturba las funciones mentales. Esta explicación es mecanicista y tiene sus raíces en el localizacionismo estrecho característico de los psiquiatras estadounidenses, de los cuales se nos transfirió la leucotomía.

El 29 de noviembre de 1950, el periódico Pravda envió al Ministro de Salud de la URSS la "Carta al editor" publicada el día anterior en él: "Contra un método de tratamiento pseudocientífico", que, en particular, decía:

Un ejemplo de la impotencia de la medicina burguesa es el "nuevo método de tratamiento" de la enfermedad mental, que se usa ampliamente en la psiquiatría estadounidense: la lobotomía (leucotomía) ... Naturalmente, entre nuestros médicos, educados en el espíritu de las gloriosas tradiciones. de los grandes humanistas - Botkin , Pirogov , Korsakov , armados con la doctrina IP Pavlova, no puede haber lugar para tales "métodos de tratamiento" como la lobotomía.

El día después de la señal de Pravda, el 30 de noviembre de 1950, se celebró una reunión del Presidium del Consejo Médico Científico del Ministerio de Salud de la URSS sobre el uso de la leucotomía. Se decidió "abstenerse de utilizar la leucotomía prefrontal en enfermedades neuropsiquiátricas como método que contradice los principios básicos del tratamiento quirúrgico de I.P. Pavlov" .

El 9 de diciembre (10 días después de la decisión del Consejo Académico), se firmó el decreto N° 1003 que prohíbe el uso de la lobotomía prefrontal.

Reflexión en la sociedad

La lobotomía ha sido representada y mencionada en muchas películas y libros famosos, incluida la novela All the King's Men de R.P. Warren , la obra "Suddenly Last Summer" de T. Williams , la serie X-Files Season 4 Anxiety , la novela One Flew Over Cuckoo's Nest " de K. Kesey y su adaptación cinematográfica del mismo nombre , el thriller " Shutter Island " de Martin Scorsese (basado en la novela del mismo nombre de Dennis Lehane ), la película " Forbidden Reception ", la película " Francis ", la canción del grupo " Green Day ", " Antes de la Lobotomía ", la canción del grupo de Defensa Civil "Lobotomía", la fantástica película de acción " Total Recall " y otros. La imagen dominante de los efectos de la lobotomía en las obras de arte es la demostración de un paciente que cae en un estado vegetativo después de la cirugía , incapaz de hablar o pensar. Así, los autores buscan retratar la inhumanidad de los psiquiatras.

Los casos de recuperación casi completa después de una lobotomía fueron raros; esto sucedió, por ejemplo, con Howard Dalli, quien se sometió a una cirugía a la edad de 12 años y luego escribió un libro sobre sí mismo, My Lobotomy [22] . Otro caso célebre fue la historia de Rose (Rosemary) Kennedy , hermana del presidente estadounidense D.F. Kennedy , quien, a petición de su padre, fue operada por W. Freeman en 1941 . Discapacitada por la cirugía, pasó el resto de su vida en varias instituciones y murió en 2005 a la edad de 86 años [22] .

Véase también

• Terapia electroconvulsiva
• sesión pavloviana

Notas

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