| Citomegalovirus | |
|---|---|
| Micrografía de una infección placentaria (CMV placentario) | |
| CIE-11 | 1D82 |
| CIE-10 | B25 _ |
| CIE-9 | 078.5 |
| Medline Plus | 000568 |
| Malla | D003586 |
La infección por citomegalovirus [1] (CMVI) es una enfermedad infecciosa viral humana causada por un citomegalovirus humano que contiene ADN de la familia de los herpesvirus ( Herpesviridae ). [2]
Dentro de la familia Herpesviridae , el HCMV pertenece a la subfamilia Betaherpesvirinae , que también incluye citomegalovirus que también son patógenos para otros mamíferos . [3]
Aunque las partículas virales se pueden encontrar en todo el cuerpo, el HCMV se asocia más comúnmente con las glándulas salivales. [3] En un cuerpo sano, el virus no se manifiesta de ninguna manera, pero puede ser mortal para las personas con inmunodeficiencias : para las personas infectadas por el VIH , los receptores de trasplantes y los recién nacidos. [2] Una vez infectado, el HCMV puede permanecer latente durante mucho tiempo.persistir en el cuerpo. Eventualmente, esto puede conducir al desarrollo de carcinoma mucoepidermoide y otras neoplasias malignas. [cuatro]
El HCMV se encuentra en todos los lugares del mundo y en todos los grupos socioeconómicos. En EE. UU., el porcentaje de personas infectadas oscila entre el 50 % y el 80 % de los adultos. A nivel mundial, aproximadamente el 40% de las personas están infectadas [5] , como lo indica la presencia de anticuerpos en la mayoría de la población general. [2] La proporción de personas seropositivas depende de la edad: el 58,9% de las personas mayores de 6 años están infectadas, mientras que después de los 80 años esta cifra es del 90,8%. [6] El HCMV afecta más comúnmente al feto en desarrollo y es la causa viral más común de defectos de nacimiento en los países industrializados. Es más frecuente en los países en desarrollo y entre las personas de nivel socioeconómico bajo. El virus afecta significativamente el sistema inmunológico más adelante en la vida y puede causar una mayor morbilidad y mortalidad. [7]
La mayoría de las personas sanas infectadas con HCMV después del nacimiento no presentan síntomas. [2] Otros desarrollan un síndrome similar a la mononucleosis infecciosa , [8] con fiebre prolongada y hepatitis leve . Dolor de garganta a menudo . Una vez infectado, el virus permanece latente en el cuerpo humano durante toda la vida. Se manifiesta solo con inmunodeficiencia causada por drogas, otra infección o vejez. El inicio de la infección a menudo se resuelve sin síntomas graves, acompañado de una infección asintomática a largo plazo, durante la cual el virus reside en los linfocitos T sin ningún daño pronunciado. .
El virus infeccioso está presente en los fluidos corporales de cualquier persona infectada y se puede encontrar en la orina , la saliva , la sangre , las lágrimas , el semen y la leche materna . La eliminación del virus puede ocurrir de forma intermitente sin síntomas.
La infección se puede detectar microscópicamente mediante la detección de inclusiones intranucleares. Cuando se tiñen con hematoxilina-eosina, los cuerpos de las inclusiones se vuelven de color rosa oscuro, se les llama "ojos de búho". [9]
Hay grupos de riesgo especialmente susceptibles al virus. [10] El HCMV representa una gran amenaza para los bebés (incluso los no nacidos) y las personas con inmunodeficiencias graves, como los receptores de trasplantes, las personas con leucemia o las personas infectadas con el VIH . En personas VIH positivas, la manifestación de citomegalovirus es un indicador de que el número de linfocitos T ha disminuido a un valor crítico.
Durante el ciclo lítico , el virus daña el citoesqueleto , provocando un importante aumento de células, que es como se le nombró al virus.
Un estudio publicado en 2009 examinó la relación entre el CMV y la hipertensión en ratones y sugirió que el daño a las células endoteliales de los vasos sanguíneos que se desarrolla con la infección por citomegalovirus es una de las causas importantes del desarrollo de la aterosclerosis . [11] Los investigadores también encontraron que las células afectadas sintetizan renina , una proteína que es un componente del sistema renina-angiotensina y aumenta la presión arterial . La hipertensión arterial, a su vez, se considera un factor de riesgo para el desarrollo de la aterosclerosis.
El mecanismo de transmisión del virus de persona a persona aún no se conoce por completo, pero se cree que la transmisión se produce a través de la saliva, la orina, el semen y otros fluidos corporales. [3] De cualquier manera, el proceso de transmisión requiere un contacto cercano e íntimo con la persona que transmite el virus. El citomegalovirus puede transmitirse a través de las relaciones sexuales y a través de la leche materna a través de la lactancia materna , trasplantes de órganos o transfusiones de sangre . [12] Aunque el HCMV no es muy contagioso, se ha demostrado que es común en familias y jardines de infancia . [2]
Los materiales publicados en 2009 sobre la segunda fase de los ensayos clínicos de la vacuna contra el citomegalovirus mostraron una efectividad del 50%. La protección no fue completa y muchas personas, a pesar de estar vacunadas, se contagiaron. Se registró un caso de infección congénita por CMV. [13]
En febrero de 2021, la empresa estadounidense Moderna anunció el desarrollo de una vacuna de ARNm en investigación contra el citomegalovirus. [catorce]
Las infecciones por citomegalovirus son más peligrosas en el período perinatal y en personas con inmunodeficiencias.
El HCMV pertenece al grupo de infecciones TORCH que conducen a patologías congénitas. Estos son la toxoplasmosis , la rubéola , el citomegalovirus y el herpes simple . La madre infecta al niño durante una infección primaria o reactivación del virus antes del parto.
Hasta 5/1000 recién nacidos están infectados. El 5% desarrolla citomegalia, que se asemeja a la rubéola en los síntomas. Otro 5% desarrolla posteriormente calcificación cerebral , acompañada de disminución del cociente intelectual , sordera neurosensorial y retraso psicomotor.
La infección primaria por citomegalovirus en pacientes inmunocomprometidos puede causar una enfermedad grave. Sin embargo, un problema más común es la reactivación de un virus latente.
La infección por citomegalovirus es una de las principales causas de enfermedad y muerte en pacientes inmunocomprometidos, incluidos los receptores de trasplantes, los pacientes que requieren hemodiálisis , los pacientes con neoplasias malignas , los que son VIH positivos y los que toman inmunosupresores . Estas personas deben estar protegidas tanto como sea posible de fuentes externas del virus para minimizar el riesgo de infección aguda. Si no se toman medidas, las personas susceptibles pueden infectarse a través de productos sanguíneos a través de transfusiones o trasplantes de órganos infectados.
En pacientes con sistemas inmunitarios debilitados, las enfermedades asociadas al CMV son más agudas.
Enfermedades encontradas en tales personas:
Las personas no infectadas por CMV pero que reciben órganos de un donante enfermo deben recibir tratamiento profiláctico con valganciclovir (idealmente) o ganciclovir . También será necesario realizar un seguimiento serológico para controlar el aumento del título de anticuerpos específicos contra el CMV. El tratamiento temprano reduce el riesgo para la vida del receptor.
La infección por citomegalovirus tiene importancia clínica en adultos inmunocompetentes.
En abril de 2018, se publicaron los resultados de un ensayo clínico de fase III de letermovir en The New England Journal of Medicine . Este fármaco está indicado para la prevención de CMVI en pacientes adultos seropositivos para CMV que se han sometido a un trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas . Letermovir es una nueva clase de inhibidores de CMVI no nucleósidos ( 3,4 dihidroquinazolinas) que inhiben la replicación del virus al unirse a su terminala. La resistencia cruzada con otras clases de fármacos es poco probable. Según los estudios, en el grupo de letermovir, significativamente menos pacientes desarrollaron CMVI clínicamente significativo (37,5 %) en comparación con el grupo de placebo (60,6 %). El efecto terapéutico de letermovir en la prevención de la aparición de infección por CMV clínicamente significativa se mantuvo tanto con riesgo alto como bajo de activación del CMV, tanto a las 14 semanas (finalización de la terapia) como a las 24 semanas después del trasplante. La mortalidad por diversas causas entre los pacientes tratados con letermovir fue menor en comparación con el grupo de placebo a las 24 y 48 semanas después del trasplante. Letermovir es completamente activo contra las poblaciones virales con mutaciones de resistencia a los inhibidores de la ADN polimerasa del CMV. El fármaco está actualmente aprobado en los EE.UU. [Dieciocho]
La mayoría de las infecciones por citomegalovirus no se diagnostican debido a síntomas no expresados, y los brotes raros a menudo se resuelven sin manifestaciones externas. Sin embargo, el sistema inmunológico de las personas infectadas con CMV produce anticuerpos contra el virus que persisten durante toda la vida de la persona. Hay una serie de pruebas de laboratorio que pueden detectar inmunológicamente estos anticuerpos y, por lo tanto, pueden determinar si se ha producido o no una infección. También es posible un método de investigación virológica: el cultivo del virus para detectar una infección activa encontrada en muestras de orina, frotis de garganta, lavados bronquiales y tejidos. Además, la PCR se puede utilizar no solo para detectar el virus, sino también para determinar la carga viral . El método de inmunofluorescencia indirecta también es eficaz para detectar proteínas PP65 de citomegalovirus en leucocitos de sangre periférica.
La prueba de citomegalovirus pp65 se usa ampliamente para monitorear la infección por citomegalovirus, incluso en mujeres embarazadas, y el control durante la terapia antiviral en pacientes inmunocomprometidos. Una prueba de anticuerpos puede detectar una infección cinco días después de la aparición de los primeros síntomas de la enfermedad. La ventaja de este método es la rapidez (el resultado se conoce en pocas horas) y el hecho de que la determinación del antígeno pp65 permite al médico prescribir el tratamiento en el momento oportuno. La desventaja es que se puede analizar un número relativamente pequeño de muestras a la vez. Esta prueba es segura y puede usarse fácilmente en mujeres embarazadas. Sin embargo, debido al alto costo, no es posible realizar pruebas continuas a todas las mujeres embarazadas y la necesidad de diagnóstico se considera individualmente en cada caso.
Para obtener los mejores resultados de diagnóstico, las pruebas de laboratorio deben realizarse utilizando sueros serológicos emparejados. La primera muestra de sangre debe tomarse inmediatamente, dos semanas después. Con síntomas severos, la cultura se puede tomar en cualquier momento.
La infección por citomegalovirus puede sospecharse en una persona que tiene síntomas de mononucleosis infecciosa pero es negativa para mononucleosis y virus de Epstein-Barr , y si el paciente es negativo para hepatitis A , B y C , aunque sintomática.
ELISA es el método de diagnóstico más accesible y se usa más comúnmente para medir el título de anticuerpos . El resultado obtenido puede utilizarse para establecer el hecho de una infección aguda inicial o la presencia de anticuerpos obtenidos de la madre. Otras pruebas involucran el uso de una variedad de sueros fluorescentes, RNHA , así como PCR y unión de látex.
El ELISA para inmunoglobulinas M específicas para CMV está disponible, pero no es muy confiable, ya que puede dar un resultado falso positivo si no se elimina el factor reumatoide o la mayor parte de las IgG antes de comenzar el estudio. En el caso de reactivación del virus, la IgM específica para CMV puede estar presente en una cantidad demasiado baja y su presencia no siempre indica una infección primaria. Solo el aislamiento del virus del material obtenido del órgano afectado, como los pulmones, proporciona una evidencia inequívoca de que la enfermedad es causada precisamente por el citomegalovirus. Si las pruebas serológicas detectan un título de IgG positivo o alto, esto no significa necesariamente que se trate de una infección por CMV activa. Pero si las pruebas en sueros emparejados muestran un aumento de cuatro veces en los anticuerpos IgG y un nivel significativo de anticuerpos IgM, es decir, es al menos el 30% de IgG, el virus se cultiva en cultivos de orina u otros frotis, todos estos resultados indicar la presencia de una infección activa por citomegalovirus.
Aunque los riesgos son bajos, como se indicó anteriormente, las pruebas de suero de citomegalovirus son parte del kit de prueba de detección estándar para donantes anónimos en los EE . UU ., el Reino Unido y muchos otros países.
Los productos sanguíneos negativos para CMV se aíslan aún más para la transfusión en lactantes o pacientes inmunocomprometidos. Algunos centros de transfusión de sangre mantienen registros de dichos donantes en caso de emergencias. [19]
La presencia de anticuerpos IgG contra el citomegalovirus en donantes de médula ósea (células madre hematopoyéticas) es un factor favorable, ya que, una vez en el cuerpo del receptor, las células del donante producen anticuerpos que protegen al paciente debilitado de la infección por citomegalovirus.
La inmunoglobulina hiperinmune al citomegalovirus (humano) (CMV-IGIV) se usa para el tratamiento . Esta es una inmunoglobulina de clase G (IgG) que contiene una cantidad estándar de anticuerpos contra el citomegalovirus. Se puede utilizar para prevenir la infección por citomegalovirus asociada con trasplantes de riñón, hígado, pulmón, páncreas y corazón.
El mecanismo de acción de CMV-IGIV se basa en bloquear la capacidad del citomegalovirus para inducir la activación intracelular de los sistemas de señalización NF-kappaB, Sp-1, P13-K y la producción de proteínas virales inmediatas, tempranas y tardías. [veinte]
Cuando se usa solo o en combinación con antivirales, se ha demostrado que CMV-IGIV:
La terapia con ganciclovir ( Cytovene ) se administra a pacientes inmunocomprometidos o que tienen otras enfermedades asociadas o potencialmente mortales. Valganciclovir ( inglés Valcyte ) es un medicamento antiviral que es efectivo cuando se toma por vía oral. Sin embargo, su eficacia a menudo se reduce debido a la aparición de cepas resistentes del virus. La resistencia está asociada con la variabilidad en los residuos de aminoácidos en la proteína quinasa UL97 y la ADN polimerasa viral. Foscarnet o cidofovir ( ing. Cidofovir ), se utilizan únicamente en pacientes con citomegalovirus resistente al ganciclovir, ya que estos fármacos son nefrotóxicos y provocan fluctuaciones en los niveles de Ca 2+ o P, Mg 2+ disminuye .
La resistencia del citomegalovirus (CMV) a los medicamentos antivirales es un fenómeno bien reconocido que se ha observado tanto en entornos clínicos como de laboratorio. Las infecciones por CMV resistentes a los antivirales se han encontrado exclusivamente en individuos inmunocomprometidos, incluidos pacientes con SIDA, receptores de trasplantes de órganos sólidos y de médula ósea, y pacientes con neoplasias hematológicas malignas e individuos con inmunodeficiencias primarias. Se ha descrito que la mayoría de estas infecciones ocurren en pacientes con SIDA que reciben terapia antiviral a largo plazo para la enfermedad de órganos diana por CMV. Los antivirales autorizados actualmente para el tratamiento de infecciones por CMV incluyen ganciclovir, foscarnet y cidofovir. La resistencia del CMV al ganciclovir está asociada con mutaciones en la región UL97 del genoma viral y/o mutaciones en la ADN polimerasa viral. La resistencia a foscarnet y cidofovir está asociada con mutaciones en la ADN polimerasa viral. La susceptibilidad antiviral de las cepas de CMV que contienen mutaciones en la ADN polimerasa depende de la región de la ADN polimerasa en la que se localizan las mutaciones. Algunos virus mutantes de la ADN polimerasa tienen resistencia cruzada a ganciclovir, foscarnet y cidofovir. El reconocimiento de que mutaciones específicas en UL97 y UL54 están asociadas con la resistencia antiviral ha llevado al desarrollo de métodos moleculares para detectar virus mutantes. Este artículo analiza los mecanismos de resistencia del CMV a los medicamentos antivirales, los métodos de laboratorio para detectar el CMV resistente, así como los aspectos clínicos de las infecciones causadas por el CMV resistente a los antivirales.
Micrografía de placentitis por citomegalovirus.