| síndrome de hipermovilidad | |
|---|---|
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| CIE-10 | M 35.7 |
| MKB-10-KM | M35.7 |
| CIE-9 | 728.5 |
| MKB-9-KM | 728.5 [1] [2] |
| OMIM | 147900 |
| EnfermedadesDB | 31101 |
| Medline Plus | 003295 |
| Malla | D007593 |
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La displasia del tejido conectivo (del otro griego δυσ- - un prefijo que niega el significado positivo de la palabra y πλάσις - “formación, formación”) es una condición determinada genéticamente caracterizada por defectos en las estructuras fibrosas y la sustancia básica del tejido conectivo, lo que lleva a una violación de la formación de órganos y sistemas con flujo progresivo. Sinónimos: displasia del tejido conectivo, deficiencia congénita del tejido conectivo, colagenopatía hereditaria [3] .
Asignar displasia de tejido conectivo diferenciada e indiferenciada (CTD). La CTD diferenciada incluye los síndromes de Ehlers-Danlos , Marfan , Stickler , osteogénesis imperfecta , etc.
La CTD indiferenciada es una variante definitoria de la CTD con manifestaciones clínicas que no encajan en la estructura de los síndromes hereditarios.
El interés científico y práctico por la hiperlaxitud articular surgió a finales del siglo XIX, cuando se describieron los síndromes hereditarios, en cuyo cuadro clínico la hiperlaxitud articular era uno de los síntomas principales. Médicos de diversas especialidades atienden regularmente a pacientes que tienen una lesión estructural no inflamatoria (a menudo congénita o que se manifiesta a una edad temprana) de órganos o sistemas individuales.
El grupo de enfermedades hereditarias del tejido conjuntivo y del esqueleto fue identificado por primera vez por el genetista estadounidense Victor McKusick en 1955. En ese momento, unió solo algunas formas nosológicas: osteogénesis imperfecta, síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos, pseudoxantoma elástico y gargoilismo.
En 1967, Kirk (JH Kirk), Ansell (BM Ansell) y Baywaters (EG Bywaters) propusieron el término "síndrome de hiperlaxitud" para caracterizar la patología en pacientes con articulaciones hipermóviles y quejas persistentes del sistema musculoesquelético en ausencia de signos de cualquier u otra enfermedad reumática. [4] Desde entonces se ha iniciado un estudio sistemático de esta patología en el marco de los síndromes reumatológicos. El término "síndrome de hiperlaxitud" reflejaba el fenómeno de la hiperlaxitud articular, combinado con disfunción del sistema musculoesquelético (subluxaciones, artralgia). [5]
Hoy, gracias a los logros de la genética, se han descrito y clasificado más de 200 enfermedades del tejido conjuntivo y del esqueleto de carácter hereditario. [6]
mano hipermóvil
Articulación metacarpofalángica hipermóvil del primer dedo
mano hipermóvil
mano hipermóvil
Tobillo de hipermovilidad
hombro hipermóvil
dedo hipermóvil
Paletas hipermóviles
Articulaciones hipermóviles del codo
En medicina se conocen desde hace más de 100 años las displasias diferenciadas del tejido conjuntivo: síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos , osteogénesis imperfecta , etc. (están incluidas en la CIE ). Estas enfermedades son relativamente raras y tienen características diagnósticas bien definidas. Sin embargo, también había un grupo de pacientes que no cumplían los criterios de CTD sindrómico. La evidente generalización de la implicación de las estructuras del tejido conectivo en el proceso ha llevado al uso generalizado de términos generalizadores: "displasia del tejido conectivo", "insuficiencia congénita del tejido conectivo", "colagenopatía hereditaria indiferenciada". En cardiología, el concepto de displasia del tejido conjuntivo del corazón, el fenotipo MASS, está muy extendido.
La falta de una definición generalmente aceptada hizo imposible comparar y generalizar las observaciones de diferentes autores. Cada nueva publicación declaró una vez más la participación "sistemática" de las estructuras del tejido conectivo en el proceso con un interés separado de los autores en una de las nosologías enumeradas en la tabla.
Como resultado, apareció el término internacional "síndrome de hipermovilidad" (M35.7 en ICD-10). No incluyó formas diferenciadas de displasia del tejido conectivo. Las ventajas de este término es la asignación de hiperlaxitud generalizada de las articulaciones como el signo clínico más característico y fácilmente definible de este grupo de enfermedades, y la ausencia de la palabra "articular" en la definición orienta al médico a las manifestaciones sistémicas de la síndrome.
En Rusia, el término "displasia del tejido conectivo" se usa con mayor frecuencia, que incluye formas sindrómicas y no sindrómicas. A veces también se utiliza para referirse únicamente a la displasia indiferenciada del tejido conjuntivo, el grupo general de colagenopatías hereditarias se denomina "trastornos hereditarios del tejido conjuntivo".
El desarrollo de DST y HNST se basa en mutaciones en los genes responsables de la síntesis / catabolismo de proteínas estructurales del tejido conectivo o enzimas involucradas en estos procesos, un cambio cuantitativo en la formación de componentes completos de la matriz extracelular, alteración de la fibrilogénesis (Yakovlev V.M., Nechaeva G. I. 1994, Kadurina T.I. 2009) [1, 7, 8]. La implementación de los determinantes genéticos está determinada en mayor medida por las condiciones externas, como en el caso de DST, o depende poco de las condiciones externas, como en el caso de NNST [1–8]. En los casos de CTD, la enfermedad tiene un carácter multifactorial poligénico (una enfermedad con una predisposición hereditaria), cuando se producen mutaciones de un gran número de genes, y la recombinación aleatoria de alelos del padre y la madre conduce cada vez a la formación de un nuevo genotipo único [3–8]. Los factores nutricionales, principalmente la deficiencia de vitaminas, macro y microelementos, son una de las principales razones que contribuyen al desarrollo de la CTD. Las vitaminas B (B1, B2, B3, B6) normalizan el metabolismo de las proteínas, la vitamina C y la vitamina E apoyan la síntesis normal de colágeno y tienen actividad antioxidante. Los macroelementos (calcio, fósforo, magnesio) y microelementos (cobre, zinc, selenio, manganeso, flúor, vanadio, silicio, boro) son cofactores de enzimas que activan la síntesis de colágeno y la mineralización ósea. Los oligoelementos también están implicados en el metabolismo agua-sal y ácido-base. Los iones de potasio, magnesio y zinc promueven el crecimiento óseo y mantienen la densidad mineral ósea (Gromova O.A., Torshin I.Yu., 2009) [4, 5, 9-11]. Todos los grupos de factores hacen una contribución significativa al desarrollo de DST.
La clasificación de DST es uno de los temas científicos más controvertidos. La ausencia de una clasificación unificada y generalmente aceptada de DST refleja el desacuerdo de los investigadores sobre este tema en su conjunto. Dado que la clasificación tiene un significado "aplicado" importante: se utiliza como base para formular un diagnóstico y elegir una estrategia de tratamiento, la solución de los problemas de clasificación es muy importante desde el punto de vista de la práctica clínica [3-8].
Asignar displasia de tejido conectivo diferenciada (hereditaria, sindrómica) e indiferenciada (CTD).
La frecuencia total de la ETC hereditaria es una fracción del uno por ciento, mientras que las formas indiferenciadas de esta patología están mucho más extendidas, alcanzando una media del 10 al 30% en algunas poblaciones. Obviamente, en su práctica, los médicos a menudo encuentran CTD indiferenciados. Sin embargo, las CTD hereditarias se diferencian de las formas indiferenciadas en que, para muchas de ellas, la base molecular de la etiología y la patogenia se ha conocido en los últimos años. Dado que los espectros de manifestaciones clínicas de estos dos grupos de CTD se superponen en gran medida, el estudio de formas hereditarias relativamente raras de enfermedades del tejido conectivo permite comprender mucho más claramente las causas y la naturaleza de la CTD indiferenciada, lo cual es de gran importancia. para elegir las tácticas de manejo de pacientes y prevenir el desarrollo de complicaciones.
Se entiende por ETC diferenciada a una patología monogénica heterogénea, que se basa en defectos en la síntesis o catabolismo de proteínas de la matriz extracelular, o proteínas involucradas en la morfogénesis del tejido conjuntivo.
Muchas CTD hereditarias se caracterizan por la heterogeneidad genética debido a dos características de la herencia de estas enfermedades: la existencia de series alélicas y la posibilidad de desarrollar enfermedades clínicamente similares cuando se dañan genes diferentes. Más de la mitad de los CTD hereditarios (57%) se manifiestan por patología esquelética, más de un tercio (36%) - trastornos oculares, de los cuales el 40% son oftalmopatías aisladas, alrededor de un tercio (27%) - anomalías craneofaciales aisladas o combinadas, defectos de desarrollo de las manos y parada. Casi una de cada cinco CTD hereditarias se acompaña de patología neuromuscular (22%), cardiovascular (18%) y cutánea (18%) de importancia diagnóstica. Con menos frecuencia, la CTD diferenciada se manifiesta por deficiencia auditiva (14 %), anomalías de dientes (13 %), uñas y/o cabello (10 %), tracto gastrointestinal (8 %), broncopulmonar (6 %), urinario (4 %). ) y genital (4%).
El uso de los logros modernos en genética molecular nos permite distinguir 8 grupos de CTD hereditario:
1. Colagenopatías hereditarias: osteogénesis imperfecta, síndrome de Ehlers-Danlos, diversas variantes de condrodisplasia, oftalmopatías, nefropatías, anomalías de las articulaciones, órgano de la visión, miopatías, epidermólisis ampollosa.
2. Fibrilinopatías hereditarias: síndrome de Marfan; síndrome MASS; ectopia del cristalino con manifestaciones esqueléticas leves de tipo marfanoide sin patología cardiovascular; síndrome de Marfan en combinación con el síndrome de Shprintzen-Goldberg; síndrome esquelético marfanoide sin anomalías cardiovasculares y oculares; síndrome de Weil-Marquezani; contractura aracnodactilia, congénita, o síndrome de Beals.
3. Elastinopatía hereditaria: estenosis supravalvular de la aorta de Eisenberg; síndrome de Williams-Buren; cutis laxa, congénita, autosómica dominante.
4. Fibulinopatías hereditarias: cutis laxa, congénita, autosómica dominante; cutis laxa, congénito, autosómico recesivo; degeneración retiniana irregular, relacionada con la edad, tipo 1, tipo 3; distrofia celular de la retina.
5. Laminopatías hereditarias: distrofia muscular, congénita, merosindeficiente, tipo 1A; síndrome laringo-onico-cutáneo, autosómico recesivo; epidermólisis ampollosa, lineal, letal; epidermólisis ampollosa, generalizada, atrófica, benigna; cutis laxa neonatal con fenotipo marfanoide; síndrome de microcórnea, nefrosis congénita de Pearson, forma letal perinatal.
6. Tromboespondinopatía hereditaria: pseudoacondroplasia, displasia epifisaria múltiple.
7. Proteoglucanopatías hereditarias: diversas variantes clínicas de condrodisplasia, anomalías articulares, oftalmopatías, nefropatías y epidermólisis ampollosa.
8. DST hereditaria causada por mutaciones en los genes de los factores de crecimiento de fibroblastos, sus receptores y antagonistas: diversas formas de craneosinostosis, acondroplasia, condrodisplasia, braquidactilia, sinfalangismo, síndromes de sinostosis múltiple, anquilosis y esclerosteosis.
La ETC es una enfermedad con manifestaciones clínicas muy diferentes, desde muy leves hasta muy graves.
Prolapso aislado y combinado de las válvulas cardíacas (más a menudo prolapso de la válvula mitral - 70%), degeneración de la válvula mixomatosa .
Forma asténica del tórax, deformidades del tórax (en forma de embudo, en quilla), escoliosis.
La derrota de las arterias del tipo elástico: expansión idiopática de la pared con formación de aneurisma sacular; daño a las arterias de tipos musculares y mixtos: aneurismas de bifurcación-hemodinámicos, dolicoectasias de dilataciones alargadas y locales de las arterias, tortuosidad patológica hasta la formación de bucles; daño a las venas (tortuosidad patológica, venas varicosas de las extremidades superiores e inferiores, venas hemorroidales y de otro tipo); telangiectasia; Disfunción endotélica.
Variantes asténicas, constrictivas, falsas estenóticas, pseudodilatadoras, corazón pulmonar toracofrénico.
Extrasístole ventricular de varias gradaciones; extrasístole auricular multifocal, monomórfica, raramente polimórfica, monofocal; taquiarritmias paroxísticas ; migración de marcapasos ; bloqueo auriculoventricular e intraventricular ; anomalías en la conducción de impulsos a lo largo de vías adicionales; síndrome de preexcitación ventricular; Síndrome del intervalo QT largo .
Discinesia traqueobronquial, traqueobroncomalacia, traqueobroncomegalia, trastornos de la ventilación (trastornos obstructivos, restrictivos, mixtos), neumotórax espontáneo.
Nefroptosis y distopía de los riñones , ptosis del tracto gastrointestinal, órganos pélvicos, discinesia del tracto gastrointestinal, reflujos duodenogástricos y gastroesofágicos , incompetencia de esfínteres, divertículos del esófago, hernia de la abertura esofágica del diafragma; ptosis de los órganos genitales en las mujeres.
Miopía , astigmatismo , hipermetropía , estrabismo , nistagmo , desprendimiento de retina , luxación y subluxación del cristalino . Patología corneal - queratocono [7] .
Hemoglobinopatías , síndrome de Randu-Osler-Weber , síndromes hemorrágicos recurrentes ( disfunción plaquetaria hereditaria , síndrome de von Willebrand , variantes combinadas) y trombóticos ( hiperagregación plaquetaria , síndrome antifosfolípido primario , hiperhomocisteinemia , resistencia del factor Va a la proteína C activada).
Pie zambo , pie plano (longitudinal, transversal), raramente pie hueco .
Inestabilidad articular, dislocaciones y subluxaciones de las articulaciones.
hernia intervertebral , espondilolistesis , escoliosis , cifosis , cifoescoliosis .
Dismorfias displásicas dependientes de la región maxilofacial (anomalías de oclusión, paladar gótico, asimetrías faciales severas); Deformidades en forma de O y X de las extremidades; cambios en la piel (piel delgada translúcida y fácilmente vulnerable, mayor extensibilidad de la piel, una costura en forma de "papel de seda").
Trastornos neuróticos somatopsíquicos , depresión , hipocondría (incluyendo dismorfofobia ), trastornos de ansiedad-fobia , anorexia nerviosa .
Los pacientes con DTC forman un grupo de mayor riesgo psicológico, caracterizado por una reducida valoración subjetiva de las propias capacidades, del nivel de reivindicación, de la estabilidad emocional y del rendimiento, aumento de los niveles de ansiedad, vulnerabilidad, depresión, conformismo . Los defectos estéticos en combinación con la astenia forman las características psicológicas de estos pacientes: estado de ánimo depresivo, pérdida del sentido del placer y del interés por las actividades, labilidad emocional , una evaluación pesimista del futuro, a menudo con ideas de autoflagelación y pensamientos suicidas. Una consecuencia natural del estrés psicológico es la restricción de la actividad social, el deterioro de la calidad de vida y una disminución significativa de la adaptación social, que son más relevantes en la adolescencia y la juventud. [ocho]
Los trastornos de adaptación, el autismo también son posibles .
El lugar principal en el diagnóstico de cualquier enfermedad hereditaria pertenece a los métodos clínicos, instrumentales, de laboratorio y genealógicos para examinar a los pacientes y sus familias. Los métodos de diagnóstico clínico se actualizan y mejoran constantemente. Sin una descripción detallada de las manifestaciones fenotípicas de la enfermedad en los pacientes y sus familias, la compilación de registros regionales y nacionales sobre esta base, la introducción generalizada de tecnologías genéticas moleculares modernas en la práctica clínica es imposible. Al mismo tiempo, es obvio que para muchas CTD hereditarias, un diagnóstico preciso solo es posible con la identificación molecular de mutaciones en los genes correspondientes. El desarrollo de métodos de diagnóstico molecular debe estar precedido por un trabajo de compilación de bases de datos de familias con manifestaciones clínicas relativamente homogéneas de la enfermedad. Ya en las primeras visitas de pacientes con ETC grave, presumiblemente hereditaria, es necesario derivarlos a centros genéticos especializados para aclarar el diagnóstico y aislar muestras de ADN.
La CTD indiferenciada se diagnostica cuando las características fenotípicas detectadas en el paciente no encajan en ninguna de las enfermedades hereditarias del tejido conectivo conocidas actualmente. La CTD indiferenciada debe considerarse como una patología multiorgánica y multisistémica con un curso progresivo, que se basa en una violación de la síntesis, descomposición o morfogénesis de los componentes de la matriz extracelular que ocurre en individuos con cierta predisposición genética en el período de embriogénesis temprana o posnatal bajo la influencia de factores ambientales adversos. Debe reconocerse que hoy en día no existen criterios diagnósticos generalmente aceptados, no existe una terminología unificada para las PSD indiferenciadas. Así lo demuestra de forma elocuente la frecuencia de detección de esta patología en la población, que según diversos autores oscila entre el 8-9% e incluso hasta el 26-80%.
El horario de verano indiferenciado no está incluido en la CIE-10. Basado en muchos años de experiencia práctica y resultados de investigación, se cree que este diagnóstico solo es válido si el paciente tiene los siguientes síntomas:
1) 6-8 o más signos clínicos e instrumentales de CTD;
2) participación en el proceso patológico de al menos 1-2 órganos y sistemas diferentes;
3) confirmación de laboratorio del hecho de alteración del metabolismo del tejido conectivo;
4) identificación de signos de acumulación familiar de manifestaciones de CTD en los familiares del paciente, examinados de acuerdo con el mismo programa de diagnóstico.
Si el número de marcadores clínicos analizados detectados en un paciente es menor que este umbral condicionalmente aceptable, entonces es más correcto declarar el hecho de la acumulación de signos de CTD en él. Tal paciente requiere observación dinámica, exámenes clínicos, instrumentales y de laboratorio en profundidad para verificar el diagnóstico.
En algunos casos, el conjunto de características fenotípicas de los pacientes se asemeja a una u otra patología sindrómica, que deben ser consideradas como fenocopias de CTD hereditario. Muy a menudo, la DST indiferenciada se manifiesta con dos fenotipos conocidos, marfanoide y tipo Ehlers.
La clínica de CTD indiferenciada con un fenotipo marfanoide se caracteriza por físico asténico, dolicostenomelia, aracnodactilia, deformidad del tórax, columna vertebral, pies planos de diversa gravedad en combinación con patología del aparato valvular del corazón, menos a menudo con tendencia a la dilatación. de la raíz aórtica y diversos trastornos del órgano de la visión. Debe recordarse que esta formulación del diagnóstico sólo es válida después de una cuidadosa exclusión de las fibrilinopatías hereditarias actualmente conocidas.
En la CTD indiferenciada con un fenotipo similar a Ehlers , hay una combinación de signos de CTD con una tendencia a la hiperextensibilidad de la piel (generalmente dentro o un poco más de 2,5-3 cm) y grados variables de articulaciones. Muy a menudo, la CTD indiferenciada con un fenotipo similar a Ehlers se asocia con patología del sistema nervioso. Este tipo de CTD requiere un diagnóstico diferencial con el síndrome de Ehlers-Danlos, la hiperlaxitud articular familiar, el síndrome de hiperlaxitud articular, las consecuencias del trauma del nacimiento, etc. El estudio de las características del curso de período embrionario del desarrollo fetal, así como análisis clínico y genealógico con examen obligatorio del máximo número posible de familiares del probando.