Terapia antirretroviral

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La terapia antirretroviral ( ART [1] , ARVT, anteriormente terapia antirretroviral altamente activa, HAART ) es un método para tratar la infección por VIH (el VIH pertenece a la familia de los retrovirus ), que consiste en la ingesta regular de dos o más medicamentos antirretrovirales. Gracias al uso de dicha terapia, las personas seropositivas pueden llevar una vida normal [2] y tampoco pueden transmitir el virus a otras personas a través de las relaciones sexuales, incluso durante las relaciones sexuales sin protección [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17][18] [19] .

El efecto del TAR es que una persona seropositiva alcanza una carga viral cero [20] , por lo que la calidad y la duración de su vida, su salud y su bienestar no son diferentes de las personas seronegativas [21] [22] . La TAR también permite que los padres seropositivos conciban y den a luz a un niño sano de forma natural [23] .

Las opciones de terapia más modernas prácticamente no tienen efectos secundarios, son seguras para los humanos y consisten en tomar una tableta por día [24] o una inyección cada uno o dos meses [25] [26] [27] [28] .

Objetivos de la terapia

• Virológico  : el objetivo principal es detener la reproducción del virus en el cuerpo. Un indicador de esto es una disminución de la carga viral de más de 10 veces en 4 semanas, a menos de 20-50 copias/ml en 16-24 semanas, manteniéndola en este nivel el mayor tiempo posible.
• Inmunológico  : restaurar el estado del sistema inmunológico. Cuando la carga viral cae bruscamente, el cuerpo es capaz de restaurar gradualmente el número de linfocitos CD4 - y, en consecuencia, una respuesta inmune adecuada [2] .
• Clínico  : para aumentar la duración y la calidad de vida de una persona con VIH [2] . Tomar terapia en la mayoría de los casos salva a una persona de desarrollar SIDA, lo que significa enfermedades que podrían empeorar su vida e incluso llevar a la muerte. Dado que la cantidad de virus en la sangre y los tejidos disminuye drásticamente, las relaciones sexuales sin protección [29] [30] se vuelven menos peligrosas y, por lo tanto, la posibilidad de concebir un hijo.

Cómo funciona

El principal problema para suprimir el virus de la inmunodeficiencia humana es su alta mutagenicidad, es decir, la capacidad de variar su ARN y así producir mutaciones viables incluso en condiciones adversas. La base de HAART es el método de usar varios medicamentos simultáneamente para suprimir varias etapas del desarrollo del virus [2] . Antes del desarrollo de la triterapia, solo se usaba un fármaco (originalmente era el llamado AZT - zidovudina ), al que el virus se adaptó rápidamente. El uso de tres fármacos permite suprimir eficazmente no solo el tipo de virus presente en el organismo, sino también las formas mutantes que aparecen durante la enfermedad [31] .

La combinación de medicamentos se ensambla a partir de dos, tres o cuatro componentes. De acuerdo con el principio de acción, todos los componentes se dividen en los siguientes grupos: tres tipos de inhibidores de la transcriptasa inversa : nucleósidos, nucleótidos y no nucleósidos, inhibidores de la proteasa , inhibidores de la integrasa , inhibidores de la fusión (inhibidores de la fusión), inhibidores del receptor . Recientemente, se han puesto en marcha ensayos activos para otro grupo prometedor que no tiene nombre propio, cuyos medicamentos serán mutágenos para el VIH y lo llevarán a la muerte al acumular errores en su genoma que son incompatibles con la actividad vital posterior. [32]

El virus puede desarrollar resistencia a un fármaco en particular si se toma con poca frecuencia o en dosis insuficientes. Esta resistencia se llama resistencia . Existen cepas (variedades) del virus que son resistentes a fármacos de una u otra clase; las mutaciones de resistencia se acumulan gradualmente; las cepas resistentes se vuelven más comunes. Si un paciente está infectado con una cepa de VIH que es resistente a fármacos de varias clases, se vuelve muy difícil elegir una opción TARGA eficaz y, por lo tanto, retrasar la aparición del síndrome de inmunodeficiencia adquirida [33] .

Modo de recepción

La terapia requiere un estricto cumplimiento del horario de admisión (a una hora determinada o durante un tiempo específico antes o después de una comida). No omita medicamentos, no tome dosis reducidas o aumentadas en caso de omisión. Todo esto crea una gran carga para los seropositivos, por lo tanto, antes de comenzar la terapia, se analiza su régimen en la cita con el médico y se puede ajustar la composición de los medicamentos. Si una persona toma drogas , entonces, según la creencia popular [34] , puede resultarle difícil cumplir con el programa de uso [35] , lo que reduce la eficacia de la terapia.

Dependencia de la respuesta virológica al TARGA del grado de cumplimiento del régimen de tratamiento por parte del paciente (datos de 2000) [36] :

Número de dosis tomadas/número de dosis prescritas	Carga viral < 400 copias/mL a los 6 meses
> 95%	78%
90-95%	45%
80-90%	33%
70-80%	29%
<70%	Dieciocho %

Recientemente, las compañías farmacéuticas han estado tratando de desarrollar regímenes HAART de una vez al día [37] . Los fármacos aprobados para la administración de dosis única incluyen: didanosina , abacavir , tenofovir , lamivudina , emtricitabina , efavirenz , atazanavir , atazanavir/ritonavir, lopinavir/ritonavir , fosamprenavir/ritonavir [38] .

Disponibilidad de terapia

En Rusia, los costos del tratamiento de pacientes infectados por el VIH son pagados por el estado con cargo al presupuesto federal [39] , parte de los fondos son asignados por las entidades constitutivas de la Federación Rusa con cargo al presupuesto regional [40] . La mayoría de estos medicamentos están incluidos en la lista de Medicamentos Vitales y Esenciales . Estos medicamentos se administran de forma gratuita a los pacientes que, por razones médicas, necesitan recibir terapia ARV en instituciones médicas especializadas (centros de SIDA, hospitales de enfermedades infecciosas). Sin embargo, no todos los pacientes que necesitan tratamiento pueden recibir medicamentos debido a la financiación insuficiente [41] [42] y los altos precios, así como a la complejidad del procedimiento de adquisición en virtud de la Ley Federal N° 44-FZ de 2013 [43] . Estos medicamentos no están disponibles comercialmente.

Actualmente, aparecen cada vez más análogos de medicamentos antirretrovirales costosos, los llamados genéricos , en el mercado farmacéutico . Estos son medicamentos genéricos, análogos de los medicamentos originales, que, a su vez, tienen patente vencida .

En 2014, el curso anual de tratamiento para un paciente, dependiendo de la complejidad del curso de la enfermedad, costaba en Rusia de 60 a 300 mil rublos [44] (a fines de la década de 1990, hasta 10-15 mil dólares [2 ] [45] ) . Las personas deben tomar estos medicamentos no solo a diario, sino también por horas. Y si una persona, por alguna razón, dejó de tomar medicamentos, luego necesitará medicamentos más caros. En el tratamiento de la infección por VIH se prescriben tres o cuatro fármacos de por vida. Se excluye la mono o biterapia. En las regiones de la Federación Rusa, hay interrupciones periódicas en el suministro de medicamentos, que los pacientes y médicos pueden informar en el sitio web del grupo de iniciativa de Control de Pacientes y la Coalición Internacional de Preparación para el Tratamiento ITPCru, http://pereboi.ru/ .

El problema del alto costo se resuelve en diferentes países de diferentes maneras. En EE . UU. y Europa , hay seguros de salud que prevén el pago de HAART, en Brasil , se permitió la copia de medicamentos extranjeros por testamento (ignorando la protección de patentes) y se lanzó la producción de medicamentos baratos. Sin embargo, en la mayoría de las regiones donde la necesidad de triterapia es mayor -en África (en algunos países el número de personas que viven con el VIH alcanza el 30% de la población) y América Latina-  todavía no está disponible en cantidades suficientes. Los países desarrollados asignan cantidades significativas para apoyar la adquisición de medicamentos para las regiones pobres [2] .

Historial de desarrollo

El primer fármaco ampliamente utilizado fue la zidovudina , que se sintetizó en 1964. Se volvió ampliamente utilizado desde 1987, después de los ensayos clínicos realizados en 1985 [46] y demostró su eficacia en la lucha contra el VIH. Los primeros inhibidores de la proteasa y los inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos se crearon a principios de la década de 1990 y luego comenzaron a usarse ampliamente [47] .

Dado que la eficacia de la terapia combinada de tres o cuatro medicamentos (en comparación con la monoterapia) es extremadamente alta y el efecto es a largo plazo, según las recomendaciones de la OMS, actualmente se prescribe a todas las personas con VIH inmediatamente después del diagnóstico . Estudios recientes muestran que cuanto antes se inicia el TAR, más efectivo es su efecto terapéutico, el riesgo de enfermedades oportunistas también disminuye significativamente. Actualmente, se están realizando esfuerzos significativos para encontrar varias formas de suprimir el virus, así como pruebas prácticas de un tipo de fármacos extremadamente prometedor: los inhibidores de la fusión [48] .

Además, existe una búsqueda activa de otros medicamentos que puedan frenar o detener la epidemia del VIH: vacunas, medios de protección durante las relaciones sexuales, métodos de protección posterior a la exposición (medicamentos que se toman inmediatamente después de un contacto peligroso para reducir la probabilidad de transmisión) [2] [32] .

Clases de medicamentos antirretrovirales

Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa

La clase de inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos es el primer fármaco antirretroviral aprobado para el tratamiento de la infección por VIH. El mecanismo de acción de esta clase de fármacos se basa en la supresión competitiva de la transcriptasa inversa, una enzima del VIH que asegura la creación de ADN a partir del ARN del virus. La mayoría de estos medicamentos son análogos de nucleósidos, que se diferencian de ellos solo por un ligero cambio en la molécula de ribosa. Su incorporación a la cadena de ADN sintetizada conduce a la terminación de su síntesis debido a la incapacidad de este compuesto para formar un enlace fosfodiéster. Zidovudina y estavudina son análogos de timidina, emtricitabina y lamivudina  son análogos de citidina, didanosina  es un análogo de inosina y abacavir  es un análogo de guanosina. Tenofovir y fosfazida son análogos de nucleótidos. No es apropiado combinar fármacos que sean análogos del mismo nucleósido, ya que compiten por el mismo sitio de unión [49] .

En general, los inhibidores de la transcriptasa inversa de nucleósidos se toleran bien, pero pueden causar efectos secundarios a largo plazo (supresión de la médula ósea, acidosis láctica, polineuropatía, pancreatitis, lipoatrofia). Estos efectos de los inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos se deben a los efectos tóxicos sobre las mitocondrias. La incorporación de nucleósidos "defectuosos" interrumpe el metabolismo de las mitocondrias y las destruye. Los inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos difieren significativamente entre sí en la gravedad de los efectos tóxicos sobre las mitocondrias. Por ejemplo, abacavir y lamivudina son menos tóxicos que la estavudina o la didanosina, y la zalcitabina ha desaparecido por completo del arsenal antirretroviral por este motivo. Los inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos se excretan principalmente por los riñones, por lo que las interacciones farmacológicas son relativamente raras [49] .

Droga [32] [50]	Abreviatura	Nombres comerciales
abacavir	A B C	Ziagen, Olítido
didanosina	ddl	Videx
Zalcitabina	ddC	Hivid
Zidovudina	AZT, ZDV	Azidotimidina, Zido-H, Zidovirina, Zidovudina-Ferein, Retrovir, Timazid, Viro-Zet
lamivudina	3TC	Zeffix, Epivir, Epivir TriTiC, Heptavir-150, Virolam, Lamivudina-3TS, Amiviren
estavudina	d4t	Aktastav, Vero-Stavudin, Zerit, Ciervo, Vudistav, Stavudin
tenofovir	TDF	Viread, Tenvir
Fosfasido	PHAZT	Nikavir
emtricitabina	FTC	Emtriva
Abacavir + Lamivudina	ABC/3TC, KVX	Kivexa (Epzicom en EE. UU.)
Tenofovir/emtricitabina	TDF/FTC, TVD	Truvada
Fosfasido + lamivudina	PhAZT/3TC	fosfaladina
Zidovudina + Lamivudina	ZDV/3TC, CBV	Combivir , Virocomb, Dizaverox, Zilacomb
Zidovudina + Lamivudina + Abacavir	ZDV/3TC/ABC, TZV	Trizivir

Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos

Actúan sobre la transcriptasa inversa.

Inhibidores de la proteasa

Los inhibidores de la proteasa bloquean la enzima proteasa viral , que descompone las poliproteínas Gag-Pol en proteínas individuales.

droga [50]	Abreviatura [51]	Nombres comerciales
delavirdina	DLV	Rescriptor (no registrado en Rusia)
nevirapina	NVP	Viramune
Efavirenz	EFV	Stokrin, Sustiva, Regastic
Etravirina	ETR	Inteligencia
rilpivirina	RPV	Edurant, así como un componente del fármaco combinado Eviplera
Elsulfavirina	ESV	Elpida

droga [50]	Abreviatura	Nombre comercial
Amprenavir	APV	Agenerasa
atazanavir	Canal de televisión británico	Reyataz
indinavir	IDV	Crixiván
Lopinavir /ritonavir	LPV/r	Kaletra
nelfinavir	NFV	Viracept
ritonavir	RTV, /r	Norvir, Rinvir, Ritonavir
Saquinavir -INV	INV-SQV	Invirase (cápsulas blandas de saquinavir)
Saquinavir-MZhK	SQV-FTV	Fortovaza (descontinuado en 2006)
tipranavir	TPV	Aptivus
Fosamprenavir	FPV	Lexiva/Telzir
Darunavir	DRV	Prezista

Inhibidores de la integrasa

Los inhibidores de la integrasa bloquean la enzima viral involucrada en la inserción del ADN viral en el genoma de la célula diana para formar un provirus .

droga [52]	Abreviatura	Nombre comercial
raltegravir	RAL	isentress
dolutegravir	DTG	Tivicay, así como un componente del fármaco combinado Triumec (no registrado en la Federación Rusa)
elvitegravir	EVG	Vitekta, así como un componente Stribild (no registrado en la Federación Rusa)

Inhibidores de los receptores

Los inhibidores de los receptores evitan que el VIH ingrese a la célula diana al actuar sobre los correceptores. Los dos correceptores conocidos más importantes son CXCR4 y CCR5. El fármaco de esta clase, disponible para tratamiento, maraviroc , provoca cambios en la conformación del receptor CCR5, lo que imposibilita la entrada del virus en la célula humana.

droga [32]	Abreviatura	Nombre comercial
maraviroc	MVC	Celzentry

Inhibidores de fusión

Los inhibidores de fusión bloquean el paso final en la entrada del VIH a la célula diana.

droga [32]	Abreviatura	Nombre comercial
enfuvirtida	ENF, T-20	Fuzeon

Uso en el embarazo

En estudios realizados entre 1990 y 2000 entre madres infectadas por el VIH que dieron a luz a niños, se obtuvieron los siguientes resultados: en ausencia de terapia ARV, la tasa de transmisión fue del 20,0%, cuando se usa monoterapia con zidovudina - 10,4%, cuando se toma una combinación de dos NRTI, 3,8%, y en mujeres tratadas con HAART, 1,2% [53] [54] . Según el Estudio Conjunto Europeo, la frecuencia de transmisión perinatal del VIH en 2001-2002 fue del 1 % [55] . Muchos estudios respaldan la seguridad de todos los ARV de uso común durante el embarazo, con la excepción de la combinación de didanosina y estavudina, efavirenz e hidroxiurea [2] [56] .

Uso de antirretrovirales en mujeres embarazadas [57]

Análogos de nucleósidos y nucleótidos

• AZT y 3TC, PhAZT y 3TC
• ddI, FTC, d4T, ABC
• TDF
• ddC

Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos

• NVP
• EFV, DLV

Inhibidores de la proteasa

• VNF, SQV/r
• IDV/r, LPV/r
• APV, FPV, Cuatriciclo

Inhibidores de fusión

• ENF

Efectos secundarios de los medicamentos ARV

Gracias al desarrollo de la ciencia, los últimos medicamentos antirretrovirales prácticamente no tienen efectos secundarios [58] , son efectivos y seguros para el cuerpo humano.

Sin embargo, algunos países todavía usan medicamentos que se consideran obsoletos y tienen efectos secundarios graves. Pueden ser: [59]

Efectos secundarios potencialmente mortales:

• Cirrosis hepática  - nevirapina (NVP)
• Síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica  : nevirapina (NVP), rara vez efavirenz (EFV), rara vez mientras toma FPV, ABC, ddI, LPV, AZT, ATV, IDV.
• Acidosis láctica  - a menudo estavudina (d4T) + didanosina (ddI), raramente ddI, d4T, AZT, muy raramente o nunca con ABC, TDF, 3TC y FTC.
• Reacción de hipersensibilidad  - abacavir (ABC)

Efectos secundarios graves:

• Pancreatitis  - zidovudina (AZT, ZDV)
• Efectos nefrotóxicos, síndrome de Fanconi  -tenofovir (TDF)
• Cálculos renales  - Indinavir (IDV)
• Supresión de la médula ósea (neutropenia y/o anemia ) - zidovudina (AZT, ZDV)
• Aumento de la actividad de las transaminasas  : todos los inhibidores de la proteasa y los inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos

Otros efectos secundarios:

• Trastornos gastrointestinales  : todos los inhibidores de la proteasa, zidovudina (AZT) y didanosina (ddI)
• Neuropatía periférica  : didanosina (ddI), estavudina (d4T) y zalcitabina (ddC)
• Erupción (erupción maculopapular con o sin prurito) - inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (NVP y EFV), APV, FPV, TPV/r y ABC.
• Toxicidad del SNC  - efavirenz (EFV)
• Resistencia a la insulina  : inhibidores de la proteasa, especialmente indinavir (IDV)
• Hiperlipidemia  : inhibidores de la proteasa (excepto atazanavir) y estavudina (d4T). En orden descendente de riesgo: TPV/r > LPV/r > NFV > FPV > IDV > SQV
• Depósitos de grasa - inhibidores de la proteasa
• Lipodistrofia [60]  - estavudina (d4T)

Notas

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2. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 Srdan Matic, Jeffrey V. Lazarus, Martin C. Donoghoe, HIV/AIDS in Europe Archivado el 26 de junio de 2009 en Wayback Machine // OMS Europa , 2006, ISBN 92-890-2284- 1  (inglés)
3. ↑ QUIÉN | Supresión viral para el éxito del tratamiento del VIH y prevención de la transmisión sexual del VIH . QUIÉN _ Consultado el 28 de marzo de 2021. Archivado desde el original el 17 de junio de 2021. (indefinido)
4. ↑ AIDS Center - INDETECTABLE = NO TRANSMITENTE . www.hiv-spb.ru _ Consultado el 28 de marzo de 2021. Archivado desde el original el 22 de abril de 2021. (indefinido)
5. ↑ OMS . VIH/SIDA . www.who.int . Consultado el 19 de diciembre de 2020. Archivado desde el original el 1 de diciembre de 2020. (Ruso)
6. ↑ "Indefinido = sin transmisión" . Centro Spid. Consultado el 13 de abril de 2019. Archivado desde el original el 13 de abril de 2019. (Ruso)
7. ↑ Inicio . SIN ESTIGMA. Consultado el 13 de abril de 2019. Archivado desde el original el 13 de abril de 2019. (Ruso)
8. ↑ Los trabajadores de la salud deberían hablar sobre la tesis "U = U" a todos los VIH+ . life4me.plus. Consultado el 13 de abril de 2019. Archivado desde el original el 13 de abril de 2019. (Ruso)
9. ↑ AIDS Center - INDETECTABLE = NO TRANSMITENTE . www.hiv-spb.ru. Consultado el 13 de abril de 2019. Archivado desde el original el 13 de abril de 2019. (indefinido)
10. ↑ BHIVA dice que es necesario dejar de hablar sobre el riesgo en el consenso U=U | vih.plus . vih.plus. Consultado el 13 de abril de 2019. Archivado desde el original el 13 de abril de 2019. (indefinido)
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Enlaces

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• Terapia antirretroviral para la infección por VIH en adultos y adolescentes: recomendaciones desde una perspectiva de salud pública. Edición revisada 2010 // OMS, ISBN 978-92-4-459976-1 .
• Terapia antirretroviral , sitio web de la ONG "Fondo para el Desarrollo de la Concertación Social Intersectorial".

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