| hematoma subdural | |
|---|---|
| Hematoma subdural (indicado por una flecha) con desplazamiento significativo de las estructuras de la línea media. | |
| CIE-10 | Yo 62.0 , P 10.0 , S 06.5 |
| CIE-9 | 852.2 (traumático); 432.1 (no traumático) |
| EnfermedadesDB | 12614 |
| Medline Plus | 000713 |
| Medicina electrónica | neuro/575 |
| Malla | D006408 |
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Un hematoma subdural (SDH) o hemorragia subdural es un tipo de hematoma comúnmente asociado con una lesión cerebral traumática . Con SDH, la sangre se derrama entre la duramadre y las meninges aracnoideas , por regla general, debido a la ruptura de las venas puente que se encuentran en el espacio subdural, lo que conduce a un aumento de la presión intracraneal con compresión y posible daño a la sustancia del cerebro. . La SDH aguda es a menudo una afección potencialmente mortal. La SDH crónica, con una terapia adecuada, tiene un mejor pronóstico.
Los hematomas subdurales se dividen en agudos, subagudos y crónicos, según la velocidad de su formación [1] . La SDH aguda de origen traumático es la causa más común de mortalidad por TCE y tiene una alta tasa de mortalidad en ausencia de un tratamiento oportuno: la descompresión quirúrgica [2] .
El sangrado agudo a menudo es causado por lesiones de aceleración-desaceleración de alta velocidad, cuya gravedad se correlaciona con el tamaño del hematoma. Los más graves son SDH, combinados con contusión cerebral [3] . La hemorragia venosa en la SDH aguda se desarrolla mucho más rápido en comparación con la crónica, pero los hematomas epidurales debidos a hemorragia arterial por lo general se desarrollan aún más rápido. A pesar de esto, las tasas de mortalidad por SDH aguda superan la mortalidad por hematomas epidurales y daño cerebral difuso, ya que la lesión por aceleración-desaceleración, de suficiente fuerza para el desarrollo de SDH, conlleva otras lesiones graves [4] . En la lesión cerebral traumática grave en pacientes con daño de las venas corticales o de la arteria pial, la tasa de mortalidad por SDH aguda es del 60-80% [5] .
El hematoma subdural crónico se forma durante varios días o semanas como resultado de una lesión menos grave, mientras que en el 50 % de los casos, los pacientes no pueden indicar una lesión en la historia [6] . La SDH crónica puede pasar desapercibida durante meses o incluso años después de la lesión, antes de las manifestaciones clínicas [7] . El sangrado en la SDH crónica suele ser lento o se presenta con algunos episodios de hematomas menores y, por lo general, se detiene espontáneamente [8] [9] . La SDH crónica pequeña de hasta 1 cm de grosor tiene un pronóstico significativamente mejor que la SDH aguda; por lo tanto, un estudio indicó que solo el 22 % de los pacientes con tales hematomas crónicos tuvieron un peor resultado que una recuperación "buena" o "completa" [3] . La SDH crónica es común en los ancianos. [7] .
| tipo de hematoma | epidural | Subdural |
|---|---|---|
| Localización | Entre los huesos del cráneo y la duramadre | Entre la duramadre y la aracnoides |
| Vaso lesionado | Región temporoparietal (más probable): arteria meníngea media Región frontal: arteria etmoidal anterior Región occipital: seno transverso o sigmoideo Región del fórnix: seno sagital superior |
venas puente |
| Síntomas (dependiendo de la gravedad) [10] | Brecha luminosa seguida de pérdida de conciencia. | Dolor de cabeza e inquietud que aumentan gradualmente |
| Manifestaciones de TC | lente biconvexa | forma creciente |
La manifestación clínica del hematoma subdural tiene un inicio más lento que con el hematoma epidural, debido a la menor tasa de sangrado venoso en comparación con el arterial. Es posible que no se observe la "brecha de luz" bien definida que es clásica para un hematoma epidural , el momento de la manifestación de los síntomas es extremadamente diferente, tanto inmediatamente después de la lesión, en unos pocos minutos [11] , como tardío, después de dos semanas [12] . Además, en contraste con la clásica "brecha de luz", el cambio en el estado de conciencia en SDH es más a menudo ondulante y gradual [13] .
Con un volumen de hemorragia suficiente para comprimir el cerebro, aparecen signos de hipertensión intracraneal o síntomas neurológicos focales debido al daño en la médula [3] El cuadro clínico de SDH es extremadamente variable. Además del volumen del hematoma, su localización, etc., es importante el mecanismo de lesión por aceleración-frenado con contragolpe, que a menudo conduce a un daño cerebral bilateral [13] .
La alteración de la conciencia en SDH, en contraste con las manifestaciones del hematoma epidural, se desarrolla con mayor frecuencia no según el tallo, sino según el tipo cortical, y puede tener manifestaciones amentales, oníricas, el desarrollo de síntomas "frontales" con una disminución de es posible la crítica, el comportamiento absurdo, etc.. El psicomotor es una excitación característica , un dolor de cabeza ondulado típico con un tinte meníngeo o un carácter hipertensivo, un aumento del dolor de cabeza se acompaña de vómitos. Hay ataques epilépticos, a menudo generalizados. En la mitad de los casos se observa bradicardia . Hay congestión en el fondo del ojo , con SDH crónico, con elementos de atrofia de la papila del nervio óptico . La combinación de SDH con contusión cerebral severa puede estar acompañada de trastornos del tallo tales como trastornos respiratorios y hemodinámicos , cambios difusos en el tono muscular y la esfera refleja [13] .
Los hematomas subdurales causados por un traumatismo se denominan "traumáticos". Los hematomas subdurales son mucho más propensos que los epidurales a ser causados por impulsos, lesiones difusas de aceleración-desaceleración debido a la aplicación de fuerzas rotacionales o lineales de varias direcciones [3] [8] , mientras que la sacudida de las estructuras intracraneales contribuye al estiramiento y al daño . a pequeñas venas puente [6] . La hemorragia subdural es un hallazgo clásico en el síndrome del bebé sacudido , que también se caracteriza por el desarrollo de hemorragias intra y prerretinianas causadas por el mismo mecanismo de acción. Además, los hematomas subdurales son típicos en ancianos y alcohólicos con signos de atrofia cerebral. La atrofia cerebral se asocia con elongación de las venas puente, lo que aumenta la probabilidad de ruptura de estas últimas durante un traumatismo por impulso. Además, la formación de un hematoma subdural puede verse facilitada por una disminución del líquido cefalorraquídeo y, en consecuencia, de la presión subaracnoidea, lo que conduce a una divergencia de la duramadre y las meninges aracnoideas, tensión y ruptura de las venas puente. La SDH es más común en pacientes que toman anticoagulantes y agentes antiplaquetarios ( warfarina , aspirina ).
La niñez y la vejez aumentan la probabilidad de desarrollar SDH. A medida que el volumen del cerebro disminuye con la edad, el espacio subdural se expande y las venas puente se vuelven más largas y móviles. Este factor, combinado con la fragilidad de las paredes vasculares en los ancianos, los hace más susceptibles a SDH [6] . En los niños pequeños, el espacio subdural también es más ancho que en los adultos jóvenes, lo que los hace más propensos a desarrollar SDH [3] ; esto se debe a la formación típica de SDH en el síndrome del bebé sacudido. En los jóvenes, un factor de riesgo para SDH es la presencia de quistes aracnoideos [14] .
Otros factores de riesgo incluyen el uso de anticoagulantes, el alcoholismo y la demencia .
La acumulación de sangre en un hematoma subdural puede atraer osmóticamente agua adicional, lo que conduce a un aumento en el volumen del hematoma, compresión del cerebro y puede provocar hemorragias repetidas debido a la ruptura de nuevos vasos sanguíneos [6] . La sangre en SDH también puede formar su propia cápsula [15] .
En algunos casos, las rupturas de la membrana aracnoidea son posibles , por lo que no solo la sangre, sino también el líquido cefalorraquídeo están involucrados en la expansión del espacio intracraneal y el aumento de la presión intracraneal [8] .
Sustancias: los vasoconstrictores que reducen el flujo sanguíneo pueden liberarse de SDH , lo que provoca una mayor isquemia de la sustancia cerebral debajo del hematoma subdural [9] . Con una disminución de la perfusión cerebral, se desencadena una cascada bioquímica isquémica que conduce a la muerte de las células cerebrales.
El coágulo de sangre se reabsorbe gradualmente y se reemplaza por tejido de granulación.
Cualquier lesión en la cabeza requiere atención médica, incluido un examen neurológico completo. En el diagnóstico de hematomas subdurales, se utilizan métodos de imágenes por resonancia magnética y computarizada .
Con mayor frecuencia, los hematomas subdurales se observan alrededor de las superficies superior y lateral de los lóbulos frontal y parietal del cerebro [3] [8] . SDH también se puede encontrar en la fosa craneal posterior, a lo largo del curso de la hoz del cerebelo y la espiga del cerebelo [3] . A diferencia de los hematomas epidurales, limitados por las suturas del cráneo, los hematomas subdurales pueden diseminarse ampliamente en la cavidad craneal a lo largo de la superficie del cerebro, repitiendo su forma y deteniéndose solo en la región de los procesos de la duramadre .
En la tomografía computarizada, los hematomas subdurales tienen una forma clásica de media luna, sin embargo, también pueden verse lenticulares, especialmente al inicio del sangrado; esto puede causar dificultades en el diagnóstico diferencial de hematomas subdurales y epidurales. Un signo más confiable de hematoma subdural es su prevalencia relativamente alta a lo largo del hemisferio cerebral con la superación de las suturas del cráneo, en contraste con el hematoma epidural. Un hematoma subdural también puede parecer una "capa" de mayor densidad a lo largo del cerebelo; tal hematoma puede ser crónico y estable, y los signos indirectos mínimos de hemorragia pueden ser la suavidad de los surcos adyacentes y el desplazamiento medial del borde entre la sustancia gris y la sustancia blanca.
Los hematomas crónicos en la tomografía computarizada pueden no diferenciarse debido a que son isodensas a la médula (tienen la densidad de la sustancia cerebral), lo que dificulta su identificación.
El tratamiento de un hematoma subdural depende de su tamaño y grado de aumento de la dinámica, la edad del paciente y el riesgo anestésico. Algunos hematomas subdurales pequeños pueden sufrir una reabsorción espontánea bajo un seguimiento cuidadoso. Otros SDG pequeños se drenan a través de un catéter delgado que se pasa a través de un orificio de trepanación en el hueso del cráneo. Para hematomas grandes o manifiestos, se realiza craneotomía , abriendo la duramadre, eliminando el coágulo de sangre, identificando y monitoreando los sitios de sangrado [16] [17] . En el postoperatorio, es posible desarrollar hipertensión intracraneal , edema cerebral , hemorragia nueva o repetida, proceso infeccioso y síndrome convulsivo. En casos raros, en ausencia de una posibilidad de recuperación o en pacientes de edad senil, se utiliza la terapia paliativa [18] .
En el hematoma subdural crónico sin antecedentes de convulsiones, no existe una opinión clara sobre la conveniencia o el daño del uso de anticonvulsivantes [19] .
20. Sitio sobre enfermedades del sistema nervioso. nervivporyadke.ru