Desinstitucionalización de la psiquiatría

La desinstitucionalización de la psiquiatría  es un proceso de reforma del servicio psiquiátrico que comenzó en varios países occidentales en la década de 1950 . Consiste en una reducción a gran escala del número de camas psiquiátricas y hospitales psiquiátricos con el desarrollo paralelo de diversas formas de atención comunitaria para pacientes con enfermedades mentales dados de alta de hospitales psiquiátricos [1] . Esto debe evitar el desarrollo del hospitalismo en los pacientes , la vulneración de sus derechos y la separación de la sociedad . La desinstitucionalización fue promovida en gran medida, entre otras cosas, por el movimiento antipsiquiátrico [1] [2] .

De acuerdo con la posición de la OMS , la desinstitucionalización es una de las prioridades en la reforma del sistema de atención de salud mental en varios países [3] .

El proceso de desinstitucionalización

El proceso de desinstitucionalización incluye:

En el corazón de la desinstitucionalización está la preocupación por las malas condiciones de los pacientes en los hospitales psiquiátricos estatales, el deseo de mejorar su situación material y social, así como de hacer la atención psiquiátrica más humana y más eficiente en términos médicos y económicos [4] . El resultado de la desinstitucionalización es la transición de la psiquiatría institucional, que se caracteriza por muchas deficiencias, a la no institucional.

Diferencias entre psiquiatría institucional y no institucional

Hay una serie de diferencias importantes entre la psiquiatría institucional y no institucional. Se ilustran en la siguiente tabla [5] :

psiquiatría institucional Psiquiatría no institucional
financiación pública , regulación y control financiación pública , regulación y control
servicio psiquiátrico centralizado servicio psiquiátrico no centralizado [6]
lejanía del lugar de prestación de atención psiquiátrica del lugar de residencia del paciente [7] la proximidad del lugar de prestación de atención psiquiátrica al lugar de residencia del paciente [8]
menor disponibilidad de ayuda [3] mayor disponibilidad de atención [3]
tratamiento hospitalario en hospitales psiquiátricos tratamiento hospitalario en hospitales generales
la prevalencia del tratamiento hospitalario de los trastornos mentales graves sobre el tratamiento ambulatorio el predominio del tratamiento ambulatorio de los trastornos mentales graves sobre el tratamiento hospitalario
baja calidad de los servicios prestados y menos éxito en el resultado del tratamiento [7] mayor calidad de los servicios prestados y un resultado más exitoso del tratamiento [7]
pérdida de habilidades para la vida independiente por parte de los pacientes, aumento de los síntomas deficientes, aparición de hospitalización con una estancia prolongada en hospitales psiquiátricos [9] , desarrollo de discapacidad [10] debido a la falta de aislamiento , la posibilidad de mantener y adquirir las habilidades necesarias para el paciente para su integración social [11]
aislamiento del paciente de su familia durante el período de tratamiento [7] la posibilidad de apoyar al paciente de familiares y amigos en el proceso de tratamiento [7]
tratamiento a largo plazo corta duración del tratamiento [12]
modo de puerta cerrada modo puerta abierta [13]
mayor riesgo de abuso menos riesgo de abuso
la posibilidad de utilizar la psiquiatría para resolver problemas sociales y reprimir la disidencia [14] [15] incapacidad para utilizar la psiquiatría para resolver problemas sociales y suprimir la disidencia
el interés de los funcionarios gubernamentales en obtener y utilizar información sobre el paciente [16] falta de interés de las autoridades en obtener y utilizar la información del paciente
mayor grado de estigma social y discriminación [7] [8] [17] menor grado de estigma social y discriminación
menos confianza en el médico [17] más confianza en el médico
conceder al médico el derecho de decisión final sobre la mayoría de las cuestiones [18] otorgar al paciente el derecho de decisión final sobre la mayoría de los asuntos [19]
privación de libertad como garantía de la seguridad pública la concesión de la libertad como garantía de la seguridad personal
garantizar la seguridad ciudadana, las medidas de control y el aislamiento como prioridad satisfacer las necesidades del paciente, el tratamiento y las medidas de rehabilitación como prioridades
uso generalizado de la hospitalización involuntaria en relación con personas que no han cometido actos ilícitos no utilización de la hospitalización forzosa en relación con personas que no hayan cometido actos ilícitos [20]
descuido de los derechos civiles y los derechos humanos [18] respeto por los derechos civiles y los derechos humanos [19]
la capacidad de las estructuras asociadas con la psiquiatría para expandirse ampliamente ampliando la red de instituciones psiquiátricas, ampliando los criterios de diagnóstico y buscando el contingente apropiado [17] la incapacidad de las estructuras relacionadas con la psiquiatría para expandirse ampliamente ampliando la red de instituciones psiquiátricas, ampliando los criterios de diagnóstico y buscando un contingente apropiado
desproporción entre el número de pacientes y médicos, así como entre la oferta y la demanda de sus servicios, como resultado de la falla del mercado natural y los mecanismos sociales la relación óptima entre el número de pacientes y médicos, así como entre la oferta y la demanda, resultante del funcionamiento del mercado natural y los mecanismos sociales
la necesidad de mantener constante la tasa de ocupación y rotación de camas en cada hospital psiquiátrico, reclutando y reteniendo en él, mediante hospitalizaciones involuntarias, tantas personas como sean necesarias para llenar todas sus camas no es necesario mantener un nivel constante de ocupación y rotación de camas en cada hospital psiquiátrico, reclutando y reteniendo en él, mediante hospitalizaciones involuntarias, tantas personas como sea necesario para llenar todas sus camas
mayor gasto en salud mental menor gasto en atención de salud mental [8] [12] [19] [21]

Desinstitucionalización en el mundo

Las bases para el proceso de desinstitucionalización fueron puestas por las actividades y trabajos del profesor italiano Franco Basaglia : “Liquidación del hospital psiquiátrico como lugar de aislamiento” [22] , “Institución a liquidar” [23] , “Cierre de el hospital psiquiátrico” [24] y otros [25] [26 ] [27] . Todo el trabajo teórico de Basaglia está dirigido a la realización de un solo objetivo práctico: hacer que sea imposible utilizar la psiquiatría como una institución de aislamiento [28] :178 [29] :109 . Actualmente, todos los hospitales psiquiátricos [30] han sido liquidados en Italia , Suiza [2] y Suecia [12 ] . La desinstitucionalización ha sido más exitosa en estos tres países.

Prácticamente todos los países de América del Norte y Europa Occidental han experimentado reducciones a gran escala en los hospitales psiquiátricos [31] . Sin embargo, en algunos países europeos, la atención psiquiátrica todavía se proporciona predominantemente en grandes hospitales psiquiátricos [8] . Un informe preparado después de una conferencia de la OMS (enero de 2005 ) señaló: “Como toda política de salud pública en general, la política de salud mental adolece de un mayor enfoque en los servicios de emergencia hospitalarios, que continúan recibiendo la mayoría de los recursos y reciben una importancia especial. " A partir de 2005, más de dos tercios de las camas de hospital en Europa aún permanecen en hospitales psiquiátricos [8] .

Número de camas psiquiátricas por país

Número de camas psiquiátricas por país por cada 100.000 habitantes:

Qué año País Número de camas
2005 Italia 46 [32] [33]
2005 Gran Bretaña 58 [32] [33]
2005 EE.UU 77 [32] [33]
2006 Austria 53.1 [31]
2006 Dinamarca 75,8 [31]
2006 Irlanda 79,9 [31]
2006 España 35.7 [31]
2006 Países Bajos 136.1 [31]
2013 Rusia 105 [34]
2014 Alemania 56,3 [35]

Italia

El ritmo y los resultados más significativos del proceso de desinstitucionalización de la atención psiquiátrica se observan en Italia , donde en 1978 se aprobó la Ley 180 (Ley de Basaglia ) , que marcó el inicio de este proceso [36] [37] . La Ley 180 dejó de admitir pacientes en los hospitales psiquiátricos públicos y limitó el número de camas psiquiátricas en los hospitales generales en un área de servicio de población de 100.000 a 120.000 a quince [38] . Así, por cada 100.000-120.000 personas en Italia, no hay más de quince camas psiquiátricas ubicadas en hospitales generales. En 1998 , cuando se completó la desinstitucionalización en Italia, el gasto en atención psiquiátrica se había reducido a más de la mitad, de 5 000 millones de liras (equivalente en poder adquisitivo a 54 000 millones de liras en 1998) a 25 000 millones de liras [19] . El psiquiatra italiano Lorenzo Toresini señala:

…La desinstitucionalización le cuesta menos a la sociedad que el mantenimiento de los hospitales psiquiátricos [12] .

Un informe posterior a los resultados de la Conferencia Europea de la OMS indicó que después de la adopción de la Ley 180, los pacientes tienen más oportunidades de participar directamente en la sociedad [39] .

La lucha por eliminar los hospitales psiquiátricos en Italia se ha visto reflejada en documentales italianos (Los jardines de Abel, Los científicos: Franco Basaglia [40] , La fuga [41] ) y en largometrajes (La segunda sombra , Vivida -había una ciudad de locos... " [42] ).

Brasil

Después de Italia, las ideas sobre la desinstitucionalización de la psiquiatría ganaron gran popularidad en Brasil . El primer paso hacia la desinstitucionalización de la psiquiatría en Brasil fue el Simposio Internacional de Psicoanálisis , Grupos Sociales e Instituciones , realizado en Río de Janeiro del 19 al 22 de octubre de 1978, al que fue invitado Franco Basaglia, autor intelectual de la desinstitucionalización en Italia y Brasil. [43] . Esto fue seguido por una serie de discursos de Basaglia en varias instituciones, delineando algunos caminos para la reforma y posteriormente publicados bajo el título "Informes brasileños" [43] [44] . En 1987, bajo el lema “Por una sociedad sin hospitales psiquiátricos” ( port. “Por uma Sociedade sem Manicômios” ), se formó en Brasil el “Movimiento Contra los Hospitales Psiquiátricos” [43] . En 1989, la ansiada ley nacional nº 3657 [43] fue presentada a la Cámara de Diputados por su miembro del Partido de los Trabajadores del Estado de Minas Gerais , Paulo Delgado, en representación del "Movimiento contra los hospitales psiquiátricos" . Este proyecto se inspiró en gran medida en la Ley 180 , que disponía la liquidación de los hospitales psiquiátricos y la creación de otros servicios de socorro en su lugar [43] [45] :13 . En 1979 había 120.000 camas para 70 millones de habitantes [43] . En 1997 su número se redujo casi a la mitad, ascendiendo a 62.514 camas [43] . Pero después de la aprobación de la ley 10216 [46] con su "espíritu italiano" este número ha disminuido aún más [43] . Actualmente hay 39.567 camas ubicadas en 226 hospitales para atender a una población de alrededor de 170 millones [43] . En 1989, se estableció el Instituto Franco Basaglia en la ciudad brasileña de Río de Janeiro para analizar y coordinar las reformas de la psiquiatría en Brasil [47] .

Sin embargo, siguiendo el modelo de la Psiquiatría Democrática de Franco Basaglia, el proceso de desinstitucionalización de la psiquiatría en Brasil ha sido llamado un ejemplo de "el mayor experimento social fallido del siglo XX" [48] . También se ha observado que, afortunadamente para el campo médico, esta política no logró transformar completamente la psiquiatría, y algunos departamentos modernos de internación y ambulatorio permanecieron en hospitales universitarios, como el Instituto de Psiquiatría de la Universidad de São Paulo [48] . Tres años después, en 2008, se indicó que se avanzaba claramente con la devolución de los derechos civiles a los pacientes, la ampliación de las modalidades de atención, la reducción y reducción de los hospitales psiquiátricos, un mejor control de las hospitalizaciones, deshospitalizaciones y tratamientos psiquiátricos, así como así como la obtención de financiación para esfera, que en la década de 1970 se encontraba en un estado de completo abandono [43] .

España

Las transformaciones en España se produjeron en el período posterior a la muerte del dictador Franco . La experiencia de reforma en el país resultó ser contradictoria y se caracterizó por diferencias regionales . No existía una legislación que previera el cierre definitivo de los hospitales psiquiátricos, y primaban procesos multidireccionales: junto al desmantelamiento intensivo de hospitales en Asturias y Andalucía , había regiones, como Cataluña , en las que se consideraba a las grandes clínicas psiquiátricas como principal modelo de atención psiquiátrica [12] .

La Ley General de Salud de 1986 , que incluyó un capítulo separado sobre salud mental, favoreció la desinstitucionalización. Se establecieron centros de salud mental para brindar atención ambulatoria psiquiátrica, departamentos para pacientes hospitalizados basados ​​en hospitales generales y centros terapéuticos locales para el tratamiento y rehabilitación de personas con los trastornos mentales más graves. Se han producido grandes cambios, por ejemplo, en Andalucía , Asturias y Madrid : el número de camas psiquiátricas ha pasado de unas 100 a menos de 25 por cada 100.000 habitantes. Después de una estadía promedio de 21 años en hospitales, el 25% de los pacientes pudo regresar con sus familias, mientras que otro 50% estaba listo para vivir en albergues. Se han establecido aproximadamente 500 centros de salud mental con una cobertura promedio de 87.000 personas. Se establecieron 95 departamentos psiquiátricos para el tratamiento de pacientes internados en hospitales generales, así como 108 hospitales de día. En algunas provincias, los servicios sociales han desarrollado programas de rehabilitación, incluyendo empresas socialmente orientadas con salarios para personas con trastornos mentales, así como la provisión de vivienda [3] .

Grecia

En Grecia , la reforma de la salud mental comenzó en 1983 . De 1984 a 2006, el número total de camas psiquiátricas disminuyó de 7487 a 2022, es decir, en un 73 %, y el número de pacientes crónicos en hospitales psiquiátricos públicos durante mucho tiempo disminuyó en un 80 %. Para 2012, se planeó dejar solo un hospital psiquiátrico público en Grecia, donde el número de camas se reduciría a 130 [49] .

Austria

Desde la década de 1970, el conocido Hospital Steinhof ha sufrido una transformación, modernización y reducción de camas .en Viena ; a principios del siglo XXI , solo quedaba un pequeño centro de atención psiquiátrica para pacientes hospitalizados dentro de las paredes de esta clínica que alguna vez fue enorme [12] .

De 1974 a 2000, hubo una reducción a gran escala de camas en hospitales psiquiátricos en Austria : de 12 000 a 5 000. La atención comenzó a brindarse en instituciones comunitarias , que están dominadas por personal multiprofesional : en hospitales de día, crisis centros de atención, albergues para personas con trastornos mentales. En algunas partes del país existen procedimientos para el control sistemático de las actividades del personal de dichas instituciones [8] .

Suecia

La reforma en Suecia se caracterizó por un desmantelamiento radical, rápido y efectivo de las instituciones psiquiátricas totalitarias. Implementado durante varios años a mediados de la década de 1990 , se llevó a cabo bajo los lemas de la ética pública y la justicia social : se proclamaron puntos de vista según los cuales las personas mentalmente incompetentes deberían tener los mismos derechos que las personas físicamente incompetentes. Los especialistas señalaron que después de la reforma, las personas que padecen trastornos mentales en Suecia ya no son discriminadas [12] .

La base para la atención hospitalaria en Suecia es solo una necesidad urgente de terapia con medicamentos, que no se puede proporcionar en ningún otro lugar. El 80% de los pacientes reciben atención psiquiátrica especializada de forma ambulatoria . La duración de la estancia en un hospital sueco no suele superar los 30 días, con una media de 2 semanas [50] .

Noruega

En Noruega , el programa de salud mental se ha mostrado activo al pasar de la atención hospitalaria a la atención ambulatoria; Se establecieron centros psiquiátricos vecinales en todo el país como clínicas ambulatorias a nivel comunitario . Una red de servicios integrales de salud mental brinda apoyo continuo para el tratamiento, la vivienda, el empleo y la protección social [8] .

Francia

En Francia , en 1960, se formuló una política de "sectorización" [51] . En cada sector (típicamente alrededor de 70.000 personas), la prevención y el tratamiento se confiaron a turnos multidisciplinarios de trabajadores. Cada turno, compuesto según este principio, cuenta con diversas estructuras que permiten responder en el momento oportuno a los turnos de evolución de la enfermedad de cada paciente: hospital de día, sala de observación post-terapéutica, hospitalización de noche, centro médico y psicológico , servicio de crisis, centro de distribución, sala de curas para alojamiento temporal, etc. Así, la estancia en el hospital durante la hospitalización las 24 horas del día se convirtió en sólo una de las formas de varias de las que disponía el sector. A menudo (incluso en las zonas más remotas) se proporciona ayuda al paciente en casa por un psiquiatra y un grupo de personal médico asignado a él [52] .

En general, en Francia, el número de camas psiquiátricas se ha reducido en tres cuartas partes y el coste de los servicios ha disminuido. Las reformas avanzan hacia la integración de la psiquiatría en la red médica general [53] .

Alemania (RFA)

En Alemania, la desinstitucionalización estuvo estrechamente relacionada con la comprensión de la trágica experiencia de la historia alemana que condujo al Holocausto y al Programa de matanza de T-4 . La propia reflexión de la joven generación de médicos que estudiaron las condiciones de organización de los hospitales psiquiátricos en la era de la Alemania nazi influyó en la humanización del sistema de atención psiquiátrica [54] , condujo al desarrollo de nuevos principios éticos que subyacen en las acciones de los un médico: de las prioridades utópicas sociales a la prioridad de los intereses del paciente; del principio de solidaridad de grupo al principio de responsabilidad moral personal; de la política de aislamiento a la política de emancipación e integración de los enfermos mentales [54] [55] .

El proceso de reforma comenzó sin el apoyo de la dirección oficial de la comunidad profesional, poco inclinada a reconocer la trágica experiencia de la historia alemana; comenzó a ocurrir solo por iniciativa de la generación más joven de médicos y otros especialistas en el campo de la psiquiatría. Gracias a esta iniciativa, en 1971 se estableció la Comisión de Salud Mental, aprobada por el gobierno y el parlamento alemanes . Estos procesos fueron apoyados por un amplio movimiento social - el ambiente que se generó en la sociedad alemana de aspiraciones de cambios sociales y políticos (en el campo de la educación, asistencia social, democratización , etc.) [56] . El libro de Klaus Dörner "Ciudadano y locura" [54] , las obras de Laing , Foucault y Basaglia, la experiencia inglesa e italiana de desinstitucionalización [56] influyeron significativamente en el movimiento reformista en Alemania .

En el curso de la reforma, hubo una rápida reducción y descentralización de los hospitales psiquiátricos, una reducción de camas hospitalarias, una expansión de la atención psiquiátrica ambulatoria: la creación de hospitales de día, instituciones de rehabilitación, albergues, empresas sociales etc., líneas de ayuda , grupos de autoayuda y autoapoyo [57] . En muchas ciudades se abrieron clínicas psiquiátricas en hospitales generales; el número de psiconeurólogos ambulatorios ha aumentado significativamente [58] . A partir de 2014, de 53 000 camas en pabellones psiquiátricos para pacientes internados, 21 000 están en hospitales generales [59] .

La reforma en Alemania permitió reducir el costo de financiamiento del servicio psiquiátrico y al mismo tiempo condujo a una mejora en la calidad de vida de los enfermos mentales y sus familiares [57] .

Actualmente, en Alemania, la internación involuntaria de personas que no han cometido actos ilegales en clínicas psiquiátricas solo es posible en casos excepcionales [60] : el criterio principal para la hospitalización involuntaria  es una amenaza inmediata para ellos mismos o para los demás (cuando una persona con un trastorno mental está al borde del suicidio o puede privar a otros de la vida) [60] [61] . Según algunas estimaciones, la abrumadora minoría de pacientes en clínicas psiquiátricas permanece en régimen cerrado [60] . Los departamentos donde los pacientes con un curso crónico de la enfermedad permanecieron durante años fueron cerrados durante la desinstitucionalización [61] . Gracias a una red bien desarrollada de servicios sociales, las personas que necesitan ayuda constante con sus necesidades básicas de vida reciben ayuda y atención en el hogar.

Reino Unido

Los programas de deshospitalización y atención médica comunitaria comenzaron en Inglaterra ya en la década de 1950 y se generalizaron después de la aprobación de la Ley de salud mental ( 1959 ) [56] . Como parte de la desinstitucionalización, la gran mayoría de los hospitales psiquiátricos ingleses fueron cerrados [62] .

En Inglaterra se presta una atención considerable a la atención psiquiátrica extrahospitalaria, y los equipos ambulatorios multidisciplinarios y los servicios de rehabilitación social desempeñan un papel importante en el tratamiento de la psicosis . Además de los hospitales públicos, existen departamentos de hospitalización privados , así como albergues privados para personas con trastornos mentales. Los estudios de los servicios comunitarios de salud mental han demostrado que los beneficios económicos en comparación con el tratamiento hospitalario tradicional son muy modestos, pero existe un grado significativamente mayor de aceptabilidad, satisfacción y evaluación subjetiva por parte de los pacientes [62] . Como resultado de la reforma, ha mejorado la calidad de vida de los ex pacientes de las clínicas psiquiátricas, que ahora reciben atención en los servicios de salud mental en su lugar de residencia [7] .

En los trastornos no psicóticos, en la inmensa mayoría de los casos, los pacientes son controlados por médicos generales (médicos de familia) [63] , altamente competentes en el campo de la psiquiatría, que diagnostican y tratan la depresión , la esquizofrenia , los trastornos bipolares y de ansiedad con medicamento En el ambulatorio del médico de familia también trabajan enfermeras , psicólogas , trabajadoras sociales , médicos especialistas . En esta etapa se brindan todos los servicios médicos necesarios, y solo los pacientes con los casos más difíciles de diagnosticar de trastornos mentales comórbidos , las psicosis agudas , terminan en departamentos psiquiátricos especializados, muchos de los cuales están ubicados en la estructura de hospitales multidisciplinarios [64]. .

El tratamiento de niños con trastornos mentales suele estar a cargo de médicos de familia, enfermeras, trabajadores sociales con educación y habilidades especiales, así como equipos multidisciplinarios, que incluyen consejeros, psicólogos, psicoterapeutas , trabajadores sociales, arteterapeutas o, ocasionalmente, neuropsiquiatras. Si es necesario, se remite al niño para su tratamiento al departamento de pediatría , cuyos especialistas trabajan en estrecha colaboración con los psiquiatras [63] .

israel

En la década de 1970 se inició en Israel la reforma de la atención psiquiátrica según los principios teóricos de la psiquiatría comunitaria. Los hospitales psiquiátricos se reorganizaron en centros de salud mental (cuya estructura incluye un departamento de observación y diagnóstico; departamentos de cuidados intensivos y tratamiento prolongado, para la atención de rehabilitación institucional; un hospital de día; una consulta externa; talleres y talleres de terapia de empleo ). Los departamentos son psicólogos clínicos asignados , trabajadores sociales [65] .

El número de hospitales psiquiátricos bajo control municipal -estatal ha disminuido en 2/3, como resultado, el 40% de las camas psiquiátricas han llegado a hospitales privados. Se ha conformado un sistema de atención psiquiátrica a lo largo del vector "población - médico de familia - servicio de salud mental - hospital psiquiátrico" [65] .

El número de clínicas ambulatorias aumentó en un 50% entre 1988 y 1993 . Se ha establecido una amplia red de servicios de rehabilitación financiados con fondos públicos; atención a niños y adolescentes, atención psicogeriátrica , líneas de atención EPAN, etc. [65]

Sin embargo, la crisis general en Israel ha llevado a una reducción en el costo de los servicios psiquiátricos, una reducción en el volumen y calidad de los servicios brindados; El personal del hospital comenzó a ignorar los nuevos principios de la psiquiatría social , al no tener incentivos económicos en su trabajo. La creación de centros de salud mental siguió siendo el principal (y, de hecho, el único) logro de la reforma [65] .

Estados Unidos

En la década de 1960, la desinstitucionalización de la psiquiatría se convirtió en tema de trabajo, discusión y cobertura frecuente en la literatura estadounidense . En 1966, F. Alexander y S. Selesnik, escribiendo sobre la historia de la psiquiatría, notaron la creciente tendencia hacia la desinstitucionalización: “La tendencia predominante en los Estados Unidos de organizar departamentos de psiquiatría en hospitales generales es alentadora. Los médicos líderes en tales hospitales, tanto psiquiatras como internistas  , a menudo integran con éxito el tratamiento físico y psiquiátrico para enfermedades mentales y orgánicas. El hospital psiquiátrico, aislado tanto geográfica como ideológicamente de los centros médicos , es ahora considerado por muchos como una reliquia del pasado . Después de 30 años, la tendencia observada por Alexander y Selesnik condujo a resultados concretos. En los Estados Unidos, durante la desinstitucionalización de 1955 a 1998, el número de camas por 100.000 habitantes se redujo en los hospitales psiquiátricos públicos de 339 a 21 [2] . Entre 1950 y 2000, se cerraron 118 de los 322 hospitales psiquiátricos [67] .

El psiquiatra estadounidense Fuller Tory , en su libro Schizophrenia, da una evaluación de la escala de desinstitucionalización en los Estados Unidos:

La escala de la desinstitucionalización es difícil de comprender. En 1955 había 559.000 enfermos crónicos en las clínicas psiquiátricas estatales . Hoy hay menos de 90 mil de ellos. La población pasó de 166 millones a 258 millones entre 1955 y 1993, lo que significa que si hubiera el mismo número de pacientes hospitalizados per cápita en 1993 que en 1955, entonces el número total sería de 869 000. Por lo tanto, en la actualidad, aproximadamente 780 000 personas, es decir, más de las tres cuartas partes de un millón, que en 1955 habrían estado en hospitales psiquiátricos, viven entre nosotros [68] .

Fuller Tory concluye:

El 90 por ciento de los que hace cuarenta años habrían sido internados en un hospital psiquiátrico, hoy no lo están [68] .

Como resultado de la reforma, muchos pacientes que anteriormente habrían estado sujetos a un aislamiento de por vida se han integrado con éxito en la sociedad [67] .

La inconsistencia del proceso de desinstitucionalización y los cambios en la legislación ha llevado a que en muchos estados los enfermos mentales se hayan quedado sin hogar [69] .

Canadá

El movimiento de desinstitucionalización en Canadá comenzó en la primera mitad de la década de 1960. En 1961, se publicó un artículo muy publicitado de R. Sommer y H. Osmond (médicos que trabajaban en el hospital psiquiátrico provincial de Weybum en Saskatchewan ), argumentando que el desarrollo de enfermedades mentales a menudo tiene como causa la admisión de pacientes en hospitales psiquiátricos. . El proceso de desinstitucionalización continuó en las décadas de 1970 y 1990, pero no de la manera que sus partidarios imaginaron originalmente: los fondos ahorrados por el cierre de los hospitales psiquiátricos no se dirigieron a la atención en la comunidad, que, como en los Estados Unidos, era la razón rápido crecimiento en el número de personas sin hogar [70] .

En el Canadá moderno, la atención de la salud mental a menudo la brindan equipos de especialistas, que deben incluir psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales, enfermeras y (a veces) terapeutas. Sin embargo, la primera ayuda profesional para una persona con cualquier enfermedad, incluida la mental, suele ser proporcionada por un médico de familia; también proporciona referencias a servicios especializados: consejería familiar, psicoterapia, terapia de grupo [70] .

Polonia

La reforma de la psiquiatría en Polonia comenzó a principios de la década de 1990 y recibió un fuerte apoyo en 1994 con la aprobación de la Ley de Salud Mental. Durante varios años, el número de camas en las clínicas psiquiátricas se ha reducido en un tercio y las condiciones de los pacientes en las clínicas han mejorado. Se crearon departamentos de psiquiatría en hospitales generales, una red de hospitales de día, clubes de pacientes, centros de apoyo comunitario, talleres de socioterapia, hoteles para personas con trastornos mentales y apartamentos especiales vigilados. La idea de que los pacientes deben tomar parte activa en el proceso de tratamiento y rehabilitación formó la base de la organización de la atención psiquiátrica. Un papel importante lo desempeñan las organizaciones públicas no profesionales, las organizaciones de ayuda mutua [71] .

Ucrania

De 1999 a 2009, hubo una disminución significativa en el número de camas en el territorio de Ucrania (en casi 10 000) [72] . Sin embargo, en 2008, Semyon Gluzman , secretario ejecutivo de la Asociación Psiquiátrica de Ucrania , señaló que el país tenía un exceso de hospitales con tratamiento hospitalario para personas con trastornos mentales, herencia de un pasado totalitario . "En el hospital. Pavlov [73] , hay más camas en un solo departamento infantil que en toda Gran Bretaña junta”, señaló S. Gluzman [74] .

En la década de 2000, un intento de reducir el número de camas en la región de Donetsk , que fue elegida como territorio de "prueba", resultó ser un fracaso, ya que no se creó un número suficiente de servicios ambulatorios. La reforma en Donetsk provocó protestas de médicos y familiares de pacientes [67] .

En general, el sistema de atención psiquiátrica ambulatoria está poco desarrollado en Ucrania [75] [76] [77] [78] . Una publicación de la OMS de 2010 señaló que aproximadamente el 89% de los recursos del sistema se utilizan para la atención de salud mental de pacientes hospitalizados y el 11% para la atención ambulatoria; al mismo tiempo, la reducción del número de camas hospitalarias no está coordinada con el desarrollo de los servicios ambulatorios (además, la red de dispensarios neuropsiquiátricos se redujo de 33 en 2002 a 29 en 2006) [75] . Señalando el subdesarrollo de la atención ambulatoria, el conocido psiquiatra ucraniano V. S. Podkorytov escribió en 2009 : “... el país no financia el tratamiento de los enfermos mentales, sino el mantenimiento de las instituciones psiquiátricas y su personal” [72] .

Al 2015 , existen en el país 144 internados psiconeurológicos y 70 hospitales psiquiátricos, en los cuales viven unas sesenta mil personas [79] . A partir de 2011, la tasa de morbilidad hospitalaria fue una de las más altas en comparación con otros países del espacio postsoviético  : 531,1 por 100 mil habitantes [34] .

En 2017, S. Gluzman siguió declarando la necesidad de reducir el número de camas en los hospitales psiquiátricos de Ucrania [80] [81] . Señaló que un grupo de expertos extranjeros, después de visitar los hospitales psiquiátricos y los internados neuropsiquiátricos de Ucrania, "vieron el problema de que alrededor del 30% de las personas que están allí podrían no vivir allí", y señalaron la necesidad de reducir los hospitales, creando albergues. en su lugar, casas intermedias y hogares de ancianos [80] , así como centros psiquiátricos ambulatorios mucho más baratos y clubes para pacientes psiquiátricos en comparación con los hospitales [81] .

Rusia

En Rusia, la desinstitucionalización no se llevó a cabo durante mucho tiempo ; Un artículo con tales declaraciones y el título correspondiente - "La Dictadura de la Locura" fue publicado en 2004 por la revista " Nuestro Contemporáneo " [84] . Sólo se ha observado una ligera tendencia a la baja en el número de camas psiquiátricas desde 1990 , cuando algunos de los hospitales psiquiátricos más deteriorados o deteriorados comenzaron a cerrar .

En 2003, la proporción porcentual de atención hospitalaria y no hospitalaria en la estructura de financiación de la psiquiatría en Rusia fue de 90:10 [85] .

Según datos de 1999, en Rusia había 187,5 mil camas psiquiátricas ubicadas en 278 hospitales psiquiátricos y 124,6 mil camas psiquiátricas ubicadas en 442 pensiones [86] [87] . A partir de 2005, el número de camas psiquiátricas se redujo de 200,6 mil (en 1990 ) a 167 mil (en 2005) [82] . Según datos de 2007, había 113 camas psiquiátricas por cada 100.000 habitantes en Rusia [2] . En el XIII Congreso de la Asociación Psiquiátrica Independiente en 2008, se señaló: “Nuestro número de camas supera todos los límites posibles, porque siempre ha habido un enfoque solo en el tratamiento de drogas” [88] . En 2011, E. Skachkova, Directora Adjunta del Departamento de Organización de Asistencia Médica y Desarrollo de la Salud del Ministerio de Salud y Desarrollo Social de Rusia , señaló que “en Rusia, el número de camas psiquiátricas es 8 veces mayor que en países altamente desarrollados países” [50] .

Según los datos de 2005, la duración media de la estancia hospitalaria (75,7 días-cama ) seguía siendo excesiva, el porcentaje de reingresos hospitalarios durante el año (21,5%) -este porcentaje es altísimo, especialmente en los que padecen esquizofrenia (29% ). La proporción de pacientes que permanecen en el hospital durante más de un año no ha cambiado en varios años: 21,7%, es decir, cada quinta cama está ocupada por estos pacientes. La proporción de pacientes ingresados ​​en hospitales con trastornos mentales no psicóticos siguió creciendo (la mayoría de estos pacientes podían ser tratados de forma ambulatoria o en hospitales de día): en 1990 el 28%, en 2005 el 36% de las camas. El problema son esas características de la financiación hospitalaria, en las que todas las camas deben llenarse [89] .

Al mismo tiempo, según un informe de 2005 del Comisionado de Derechos Humanos de la Federación Rusa , el sistema para brindar atención psiquiátrica extrahospitalaria está subdesarrollado. Hay escasez de psicólogos , psicoterapeutas , abogados y trabajadores sociales en los dispensarios ; muy pocos hospitales de día; no hay albergues para personas con trastornos mentales y que han perdido lazos sociales; por lo tanto, la atención psiquiátrica principal se brinda en los hospitales, incluso en los casos en que, de acuerdo con las indicaciones médicas, no es necesaria [90] .

En enero de 2005, Rusia firmó dos documentos: el Plan de Acción Europeo de Salud Mental [91] , que proclama la prioridad de la atención ambulatoria de salud mental y el desarrollo de los servicios sociales, y la Declaración Europea sobre Salud Mental [92] , comprometiéndose a informar a OMS sobre el progreso de su implementación en la reunión intergubernamental hasta 2010 [93] [94] . La reforma de la atención psiquiátrica prevista en 2007 fue discutida y apoyada por la Asociación Psiquiátrica Independiente en su XII Congreso [95] . En 2007, Tatyana Dmitrieva expresó su intención de comenzar a implementar las decisiones europeas y propuso transferir algunos de los pacientes en hospitales psiquiátricos a tratamiento ambulatorio [96] [97] , pero las propuestas de Dmitrieva no encontraron el apoyo de los altos funcionarios del gobierno. En particular, Sergei Mironov , quien en ese momento era el presidente del Consejo de la Federación , expresó su temor en la apertura de la reunión del Consejo para los Asuntos de los Discapacitados el 20 de abril de 2009 en relación con el posible traslado de algunos pacientes a tratamiento ambulatorio [98] . Afirmó que en Rusia el número de pacientes en clínicas psiquiátricas casi se ha duplicado en comparación con mediados de la década de 1990, y el 25% de la población necesita atención psiquiátrica regular, mientras que en el resto del mundo, según la Organización Mundial de la Salud, solo 15 %

A diferencia del titular de la Asociación de Psiquiatras de Ucrania, Semyon Gluzman, quien señaló que cifras tan altas no se deben a un aumento en la incidencia de los trastornos mentales (incluidos los trastornos que requieren tratamiento hospitalario), sino a un exceso de hospitales psiquiátricos [ 74] , Sergei Mironov explicó estas cifras de reducción en el número de clínicas psiquiátricas debido a incendios y financiación insuficiente, pidiendo enmiendas a las leyes "Sobre atención psiquiátrica y garantías de los derechos de los ciudadanos en su provisión" y "Sobre la protección social de personas con discapacidad en la Federación Rusa” que obligaría al gobierno a financiar la psiquiatría a un nivel constante determinado por expertos [99] .

En 2012, todavía había una excesiva centralización de los servicios psiquiátricos en Rusia, escasez de psicólogos clínicos y trabajadores sociales [100] . Las ideas de desinstitucionalización expresadas por algunos psiquiatras no se han implementado de manera impresionante en la práctica: a pesar de la reducción en el número de camas, los hospitales psiquiátricos todavía se consideran centros para organizar la atención a las personas con trastornos mentales, y las ideas de humanizar el contenido de los pacientes en los hospitales psiquiátricos, la especialización de los departamentos y la búsqueda de formas de atención que reemplacen al hospital se llevan a cabo solo por algunos entusiastas que trabajan en estas instituciones [101] .

Para 2014, el número de camas en hospitales psiquiátricos se había reducido en 50.000. Sin embargo, no se tomaron medidas para establecer nuevas instalaciones para pacientes ambulatorios. En 2005 dejó de crecer el número de ambulatorios que brindaban atención primaria a personas con trastornos mentales. En particular, en 2012 [102] había 277 dispensarios neuropsiquiátricos en lugar de 318 en 2005. Ha disminuido el número de salas de psiquiatría en los hospitales centrales de distrito de las zonas rurales y de salas de psicoterapia en los policlínicos de distrito [103] . Disminuyó el número de psiquiatras, incluidos psicoterapeutas, psiquiatras forenses , sexólogos , así como el número de psicólogos y trabajadores sociales. Hay excesivo control estatal de los servicios de salud mental y centralización, se ignoran los beneficios de la descentralización [102] . Los fondos ahorrados como resultado de la reducción de los servicios de hospitalización no se destinan, a diferencia de otros países, al desarrollo de diversas formas de atención psiquiátrica extrahospitalaria [104] .

A partir de 2014, la duración media de la estancia hospitalaria fue de 76,7 días, que es significativamente mayor que en los países donde opera el modelo de servicio basado en la comunidad [34] .

En la segunda mitad de la década de 2010, hubo una disminución significativa en el número de camas en los hospitales psiquiátricos de Moscú, pero en lugar de expandir la red de instituciones que brindan atención psiquiátrica ambulatoria y crear centros de rehabilitación, aumentó el número de internados neuropsiquiátricos en Moscú (hospital No. en un internado neuropsiquiátrico) y en lugar de una cuidadosa selección del tratamiento para los pacientes que padecen trastornos mentales crónicos que son difíciles de tratar, se volvieron más propensos que antes a privarlos de su capacidad legal y enviarlos a internados psiconeurológicos [105] .

La socióloga Natalya Lebedeva expresó la opinión de que, a pesar de los buenos objetivos proclamados de otorgar libertad personal a los pacientes, la reforma de desinstitucionalización en Moscú se implementó sin éxito y está asociada con la implementación formal de informes burocráticos rebajados desde arriba y los intentos del personal ordinario de evitar reprimendas de la gestión por incumplimiento de los objetivos establecidos. Por ejemplo, para cumplir con la nueva norma de reducir la tasa de reingreso a uno por año, el personal del hospital psiquiátrico hace todo lo posible para registrar a los pacientes que reingresan con un nombre diferente [106] .

Desinstitucionalización y antipsicóticos

A menudo se ha argumentado que la desinstitucionalización solo fue posible debido al uso generalizado de antipsicóticos [107] [108] . Esta suposición ha sido cuestionada repetidamente [107] , en particular en el libro “Modelos de locura” de J. Reid., L. R. Mosher , R. P. Bentalla [109] , quien señaló que en varios países se produjo una fuerte reducción del número de camas incluso antes de la introducción de los neurolépticos en la práctica clínica, y en varios países el número de camas en el primeros años después de eso, a medida que los neurolépticos se generalizaron, aumentaron dramáticamente.

Una de las razones de la fuerte reducción de camas fueron las innovaciones revolucionarias en el campo de la atención al paciente: la aparición de hospitales de día, la creación de albergues y "casas intermedias", el desarrollo de comunidades terapéuticas, organizaciones terapéuticas industriales. Este fue uno de los factores que hizo posible la sustitución de los objetivos secundarios por el principal: brindar atención a los pacientes [110] .

Errores en la desinstitucionalización y crítica común

La realización de la desinstitucionalización puede estar sujeta a errores. Por ejemplo, en Estados Unidos, la disminución del número de pacientes en los hospitales no estuvo acompañada de la creación de un número suficiente de servicios de atención en la comunidad. En este sentido, un número importante de personas con trastornos mentales acabaron en internados [11] [111] , se sumaron a las filas de los sin techo o comenzaron a abusar del alcohol y las drogas . Vale la pena señalar que con la disponibilidad de tratamiento psicofarmacológico moderno y la disponibilidad de asistencia psicosocial, la gran mayoría de las personas con trastornos mentales pueden adaptarse a la sociedad de manera total o parcial: vivir en familias, en su propio apartamento o en pensiones y centros de rehabilitación . Sin embargo, una parte de las personas que padecen trastornos crónicos graves necesitan una atención muy estructurada las 24 horas del día: en condiciones estacionarias o en forma de atención comunitaria [4] . La reforma en los Estados Unidos y Canadá se consideró un fracaso, mientras que en Italia la reforma del sistema de atención de la salud mental, que recibió un amplio apoyo público, profesional y político, se vio coronada por el éxito [112] .

En la prensa popular de los países occidentales, así como en algunos políticos , a menudo se expresa la opinión de que el proceso de desinstitucionalización conduce inevitablemente a un aumento de la delincuencia entre las personas con trastornos mentales. De hecho, no existe una base científica para tal afirmación: no hay estudios que confirmen el aumento del riesgo de cometer delitos durante el período de desinstitucionalización; las personas propensas a acciones antisociales y agresivas , tanto durante la existencia de la psiquiatría institucional como posteriormente, se encontraron con mayor frecuencia en las cárceles [113] .

En el Reino Unido, la cobertura mediática de delitos sensacionalistas atribuidos por la prensa a personas que padecen trastornos mentales ha suscitado preocupaciones sobre la seguridad pública. Ha surgido un movimiento contra la desinstitucionalización continua y por una mayor supervisión de los pacientes en psiquiatría; se propuso modificar la Ley de Atención Psiquiátrica del Reino Unido [114] .

En algunos países , como alternativa a la desinstitucionalización, los funcionarios de salud a menudo han propuesto la idea de no cerrar los hospitales psiquiátricos y ven esto como un gran logro [115] :121 [116] :158 . Debido a que el cierre de hospitales no debería ser un fin en sí mismo, en la década de 1980 un alto funcionario de salud británico declaró: "Cualquier tonto puede cerrar un hospital psiquiátrico" [115] :121 [116] :158 .

Los profesionales que actúan en el sistema de atención psiquiátrica (psiquiatras, psicólogos clínicos , etc.) suelen caracterizarse por una actitud negativa hacia el proceso de desinstitucionalización y hacia el modelo de atención médica y social en el lugar de residencia. La resistencia de los sindicatos de trabajadores de la salud ha impedido la reforma de los servicios de salud mental en varios países. Los materiales de la OMS indican las razones de esta actitud negativa [3] :

Sin embargo, según los materiales de la OMS, estas razones son superables: en particular, se deben crear garantías de que durante la reforma ninguno de los empleados del hospital perderá su trabajo o perderá salarios, estimular financieramente el trabajo de los empleados médicos y de asistencia social, etc. [ 3]

Véase también

Notas

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