El tratamiento de la tuberculosis es un proceso complejo que requiere tiempo y un enfoque integrado.
De hecho, desde el comienzo mismo del uso de la terapia con antibióticos, ha surgido el fenómeno de la resistencia a los medicamentos. El fenómeno se debe a que las micobacterias no tienen plásmidos , y la resistencia de la población de microorganismos a los fármacos antibacterianos se ha descrito tradicionalmente en la célula microbiana por la presencia de plásmidos R (del inglés resistencia - resistencia).
La resistencia a los medicamentos se divide en:
Los microorganismos con resistencia primaria incluyen cepas aisladas de pacientes que no recibieron terapia específica o recibieron medicamentos durante un mes o menos. Si se aísla una cepa resistente de un paciente durante la terapia antituberculosa durante un mes o más, la resistencia se considera "adquirida". La frecuencia de la farmacorresistencia primaria caracteriza el estado epidemiológico de la población patógena de la tuberculosis. La resistencia adquirida a los medicamentos entre los pacientes recién diagnosticados se considera el resultado de un tratamiento fallido, es decir, hubo factores que llevaron a una disminución en la concentración sistémica de los medicamentos quimioterapéuticos en la sangre y su eficacia, al mismo tiempo que "lanzaban" mecanismos de defensa en las células de micobacterias. .
En la estructura de la farmacorresistencia de Mycobacterium tuberculosis, existen [1] :
Para aumentar la eficacia del tratamiento y en relación con el aumento de la incidencia de formas de tuberculosis multirresistentes, tanto en el curso del tratamiento como en pacientes recién diagnosticados, la base del tratamiento de la tuberculosis es la quimioterapia antituberculosa multicomponente ( J04 Anti- medicamentos contra la tuberculosis ).
La Orden del Ministerio de Salud de la Federación Rusa No. 109 del 21 de marzo de 2003 aprueba varios regímenes de tratamiento estándar para la tuberculosis: III, I, II A, II B y IV. De acuerdo con este orden, el tratamiento se divide en dos fases: fase de tratamiento intensiva y prolongada. En la fase intensiva del tratamiento, es necesario lograr la reabsorción de la infiltración y el cierre de la caries, así como el cese de la excreción bacteriana. La fase intensiva del tratamiento de la tuberculosis pulmonar dura de dos a seis meses, según el régimen de tratamiento. El tratamiento prolongado posterior dura de cuatro meses a un año, según el régimen de tratamiento. En casos graves multirresistentes, la duración del tratamiento se extiende a dos años o más, hasta que se logra una imagen radiográfica estable sin dinámica negativa [2] [3] .
En los albores de la quimioterapia antituberculosa, se desarrolló y propuso un régimen de tratamiento de primera línea de tres componentes:
Este esquema se ha convertido en un clásico. Ella reinó en la fisiología durante muchas décadas y permitió salvar la vida de una gran cantidad de pacientes con tuberculosis, pero hoy casi se ha agotado.
Al mismo tiempo, debido al aumento de la resistencia de las micobacterias aisladas de cepas enfermas , se hizo necesario fortalecer los esquemas de quimioterapia antituberculosa. Como resultado, se desarrolló un régimen de quimioterapia de primera línea de cuatro componentes ( DOTS es una estrategia utilizada cuando se infecta con cepas suficientemente sensibles):
Este esquema fue desarrollado por Karel Stiblo (Países Bajos) en la década de 1980 . A finales del siglo XX, el llamado sistema de tratamiento. Los medicamentos de primera línea (que incluyen isoniazida , rifampicina , estreptomicina , pirazinamida y etambutol ) se han convertido en estándar en 120 países, incluidos países desarrollados.
Muchos centros que se especializan en el tratamiento de la tuberculosis hoy en día prefieren usar un régimen de cinco componentes aún más potente, agregando un derivado de fluoroquinolona , por ejemplo, ciprofloxacina , al régimen de cuatro componentes mencionado anteriormente . La inclusión de medicamentos de segunda, tercera y superior generación es la principal en el tratamiento de formas de tuberculosis resistentes a los medicamentos. El régimen de tratamiento con fármacos de segunda y superior generación implica al menos 20 meses de medicación diaria. Este régimen es mucho más costoso que el tratamiento de primera línea. Un punto limitante significativo es también la presencia de una gran cantidad de diversos efectos secundarios por el uso de medicamentos adicionales.
Si, a pesar del régimen de quimioterapia de 4-5 componentes, las micobacterias aún desarrollan resistencia a uno o más de los medicamentos de quimioterapia utilizados, entonces se usan: cicloserina , capreomicina y otros medicamentos relacionados con la segunda fila (reserva) debido a su toxicidad para el cuerpo humano.
En octubre de 2012, en la reunión anual de la Unión Internacional contra la Tuberculosis y las Enfermedades Pulmonares, se informó de la introducción de un nuevo fármaco, la bedaquilina . El 28 de diciembre de 2012 la Organización Mundial de la Salud emitió un comunicado especial . Indica que en los Estados Unidos este medicamento está registrado para su uso en el tratamiento de formas de tuberculosis resistentes a los medicamentos y el deseo de la OMS de recopilar más materiales sobre el uso de este medicamento.
En 2017, TB Alliance informó ensayos exitosos de dos regímenes de medicamentos contra la TB. [cuatro]
El régimen BPaMZ [5] consta de bedaquilina , pretomanida , moxifloxacina y pirazinamida . El esquema BPaMZ ha sido probado con 240 personas. BpaL [6] consta de bedaquilina , pretomanida (PA-824) y linezolida . De los 69 pacientes con forma estable, 40 tuvieron éxito en probar el nuevo régimen. [cuatro]
En algunos países postsoviéticos ( Rusia , Ucrania ) varios especialistas[ quien? ] considera que el esquema DOTS es insuficientemente efectivo y significativamente inferior en términos del nivel de la estrategia integral antituberculosa desarrollada e implementada en la URSS , basada en una red desarrollada de dispensarios antituberculosos .
Debido a que la mayoría de los fármacos antituberculosos tienen un efecto bacteriostático más que bactericida, los inmunoestimulantes también se utilizan en fisiología , como el ximedón [7] [8] , tubosan, glutoxim , galavit , etc.
Los pacientes con tuberculosis que reciben medicamentos inmunosupresores por cualquier indicación, buscan reducir sus dosis o cancelarlas por completo, reduciendo el grado de inmunosupresión, si la situación clínica de la enfermedad que requirió terapia inmunosupresora lo permite. A los pacientes con infección por VIH y tuberculosis se les muestra una terapia específica contra el VIH en paralelo con la antituberculosis, y el uso de rifampicina también está contraindicado [9] .
DesintoxicaciónDebido a la alta toxicidad de los medicamentos antituberculosos, los hepatoprotectores se usan activamente en fisiología en el contexto de un control constante de laboratorio del nivel de pigmentos hepáticos ( bilirrubina ).
Cuando aparecen síntomas de intoxicación por drogas, las drogas se cancelan total o parcialmente. La desintoxicación se lleva a cabo con reosorbilacto y acetilcisteína . Una vez que desaparecen los síntomas, se continúa con la quimioterapia.
Otras preparacionesPara prevenir la neuropatía periférica y otros efectos secundarios del sistema nervioso , se utilizan vitaminas B , ácido glutámico y ATP en forma de sal de sodio [10] .
Para acelerar los procesos de cicatrización se pueden utilizar fármacos como: glunato , FiBS , vítreo , preparados de aloe , metiluracilo [11] y otros [12] .
Los glucocorticoides en el tratamiento de la tuberculosis se usan de forma muy limitada debido a su fuerte efecto inmunosupresor. Las principales indicaciones para el nombramiento de glucocorticoides son inflamación aguda y grave, intoxicación grave, etc. Al mismo tiempo, los glucocorticoides se prescriben durante un período bastante corto, en dosis mínimas y solo en el contexto de una quimioterapia potente (componente 5). .
En 2016 se publicaron los resultados de estudios que sugieren nuevos fármacos potenciales para el tratamiento de la tuberculosis, cuyo mecanismo de acción se basa en la desactivación selectiva de la enzima leucil-tRNA sintetasa (LRSasa), agente causal de la tuberculosis. [13] [14]
En 2018, surgió una confirmación independiente de que el descubrimiento del equipo de la Universidad de Manchester fue efectivo para los conejillos de Indias en la Universidad de Rutgers. La esencia del descubrimiento es la modificación del factor de virulencia - MptpB, que hace que las micobacterias sean "visibles" para el sistema inmunológico. Este es el primer tratamiento abierto que no se basa en antibióticos. Las células humanas no contienen tales moléculas, por lo que la sustancia no es tóxica para las células del cuerpo humano. En los próximos años, los científicos planean iniciar ensayos clínicos en humanos. [15] [16]
En 2019, un grupo de científicos anunció el desarrollo de un nuevo fármaco potencial para el tratamiento de la tuberculosis. Los investigadores encontraron que la síntesis de lípidos importantes para la pared celular y la virulencia de las micobacterias depende de la transferencia de 4-fosfopanteteína (4'-fosfopanteteína, Ppt) de la coenzima A a las proteínas. A continuación, estos científicos crearon un compuesto de bajo peso molecular que mata las células de micobacterias al inhibir parcialmente la Ppt- transferasa , la enzima que lleva a cabo esta transferencia. Cuando se inhibe, deja de compensarse la acción de la enzima del proceso inverso, la Ppt- hidrolasa , lo que altera la regulación del metabolismo de la coenzima A [17] [18] .
Los métodos quirúrgicos para tratar la tuberculosis también conservan su importancia: en casos avanzados, puede ser útil aplicar neumotórax artificial , extirpar el pulmón afectado o su lóbulo, drenar la cavidad, empiema pleural, etc. Sin embargo, la quimioterapia es la incondicional y más importante eficaz remedio - terapia con medicamentos antituberculosos que garantizan efectos bacteriostáticos y bacteriolíticos, sin los cuales es imposible lograr una cura para la tuberculosis.
El tratamiento quirúrgico para la tuberculosis pulmonar incluye:
La terapia de colapso se puede llevar a cabo de varias maneras:
A principios del siglo XXI en Rusia, se desarrolló y puso en práctica un nuevo método de tratamiento, utilizado junto con la quimioterapia: el bloqueo broncovalvular . Este método es efectivo en varios casos de tuberculosis complicada, que incluyen: resistencia a múltiples fármacos, sangrado, etc.
El método de broncobloqueo es especialmente efectivo en los casos en que la cavidad tiene paredes gruesas, no disminuye durante el tratamiento o la dinámica de reducción es insuficiente. Anteriormente, en tales casos, la única opción de tratamiento era la cirugía pulmonar. Con el advenimiento del método de broncobloqueo, se hizo posible curar completamente tales caries con una intervención médica menos traumática para el paciente [21] .
El método de broncobloqueo valvular aún no se ha generalizado debido a la técnica bastante complicada y la necesidad de equipos y materiales especializados. Además, el uso del método aumenta significativamente la frecuencia de complicaciones sépticas purulentas y no conduce a una detención efectiva del sangrado en todos los casos. Este método es auxiliar, ya que no puede reemplazar completamente el tratamiento quirúrgico y es ineficaz en ausencia de quimioterapia [21] .
Los medicamentos no afectan a las micobacterias tuberculosas ubicadas en focos encapsulados de caseosis y cavernas con una pared fibrosa pronunciada, ya que la caseosis y el tejido fibroso están privados de vasos sanguíneos a través de los cuales los medicamentos podrían penetrar en la lesión. Por lo tanto, los métodos alternativos de influir en las lesiones tienen un papel importante en el tratamiento de la tuberculosis [22] .
Desde principios del siglo XX, en la URSS , para aumentar la efectividad del tratamiento de formas complejas de tuberculosis, junto con inhalaciones con medicamentos antituberculosos, comenzaron a utilizar infusiones intertraqueales , un método de administración de medicamentos directamente en el pulmón afectado. Otro tratamiento introducido durante este período fue el neumotórax artificial .
Además de la quimioterapia, se debe prestar mucha atención a la nutrición intensiva, de alta calidad y variada de los pacientes con tuberculosis, el aumento de peso con peso reducido, la corrección de la hipovitaminosis , la anemia , la leucopenia (estimulación de la eritropoyesis y la leucopoyesis). Los pacientes con tuberculosis que son adictos al alcohol oa las drogas deben someterse a una desintoxicación antes de comenzar la quimioterapia antituberculosa.
El tratamiento de spa también juega un papel muy importante en el tratamiento de la tuberculosis [23] . Desde hace mucho tiempo se sabe que a Mycobacterium tuberculosis no le gusta la buena oxigenación y prefiere asentarse en los segmentos apicales relativamente poco oxigenados de los lóbulos de los pulmones. La mejora de la oxigenación pulmonar, observada durante la intensificación de la respiración del aire enrarecido de las estaciones de montaña, contribuye a la inhibición del crecimiento y la reproducción de las micobacterias. Con el mismo propósito (crear un estado de hiperoxigenación en los lugares donde se acumulan las micobacterias), en ocasiones se utiliza la oxigenación hiperbárica y otras [24] .
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