El fraude de seguros es cualquier acto realizado con la intención de falsificar el proceso de seguros . El fraude de seguros ocurre cuando un reclamante busca obtener algún beneficio o ventaja de una compañía de seguros a la que no tiene derecho, o cuando una aseguradora a sabiendas disputa o subestima cualquier beneficio debido al titular de la póliza o al asegurado . Según la Oficina Federal de Investigaciones de los Estados Unidos , los esquemas de fraude de seguros más comunes son: manipulación de primas, malversación de comisiones de seguros, manipulación de activos y fraude de compensación laboral. Los ejecutores de estos esquemas pueden ser empleados de la compañía de seguros, tomadores de pólizas o asegurados [1] . Las reclamaciones de seguros falsas (reclamaciones de indemnización ) son reclamaciones de seguros presentadas con intención fraudulenta contra una aseguradora .
El fraude de seguros ha existido desde los primeros días de los seguros como negocio [2] . Las reclamaciones fraudulentas constituyen una parte importante de todas las reclamaciones realizadas por las aseguradoras y cuestan miles de millones de dólares al año. Los tipos de fraude de seguros son muy diversos y ocurren en todas las áreas de seguros . Los delitos de seguros también varían en gravedad, desde reclamos ligeramente inflados hasta causar accidentes o daños a la propiedad intencionalmente. El fraude afecta vidas inocentes, tanto directamente a través de lesiones o daños accidentales o intencionales, como indirectamente a través de primas de seguro más altas. El fraude de seguros es un problema grave que los gobiernos y otras organizaciones están tratando de contener.
El epigrama del poeta romano Marcial muestra claramente que el fenómeno del fraude de seguros era conocido en el Imperio Romano ya en el siglo I d. C. [3] :
Compraste tu casa, Tongilian, por doscientos mil, pero fue destruido por una frecuente desgracia en la capital. Cinco veces más has recogido. Y podrías pensar Tongiliano, es como si prendieras fuego a tu casa. Libro III, n. 52Petrovski F. A., “Marcial. Epigramas”, M., 1968, p. 99
“El móvil principal de todos los delitos de seguros es el lucro económico” [2] . Los contratos de seguro brindan oportunidades de abuso tanto al titular de la póliza como al asegurador.
Según la Coalición contra el Fraude de Seguros), las causas del fraude de seguros varían, pero generalmente se asocian con la codicia y los agujeros de seguridad [4] . A menudo, quienes cometen fraude de seguros lo ven como una empresa rentable y de bajo riesgo. Por ejemplo, los traficantes de drogas que se han involucrado en fraudes de seguros [5] creen que es más seguro y rentable que vender drogas en las calles. En comparación con otros delitos, las condenas por fraude de seguros pueden ser más indulgentes, lo que reduce el riesgo de una sentencia prolongada. Aunque las aseguradoras luchan contra el fraude, algunas aseguradoras siguen pagando las reclamaciones sospechosas porque la liquidación de tales reclamaciones suele ser más económica que los litigios.
Otro requisito previo para el fraude es la sobrevaloración de la suma asegurada , cuando alguien asegura bienes por una cantidad superior a su valor real [2] . Esto puede ser difícil de evitar, especialmente porque la propia aseguradora puede alentar dicho seguro con la esperanza de obtener más ganancias. Esto permite a los estafadores ganar dinero destruyendo su propiedad asegurada; después de todo, el pago del seguro excederá su valor real. Opciones muy comunes para el fraude de seguros es la inclusión en la solicitud de pago de aquellos objetos que no estaban incluidos en el contrato de seguro , así como la sobreestimación del monto de los daños [6] . Las compañías de seguros también enfrentan casos de fraude de seguros en los que los estafadores presentan reclamos por daños que nunca ocurrieron.
El fraude de seguros es difícil de dar un valor monetario exacto. Los casos de fraude de seguros, a diferencia de delitos tan visibles como el robo o el asesinato , se ocultan cuidadosamente. Por tanto, el número de casos de fraude de seguros detectados es muy inferior al que realmente se produce (en estos casos, se habla de una latencia muy alta de este tipo de delitos) [2] . Lo mejor que se puede hacer es estimar las pérdidas sufridas por las aseguradoras debido al fraude. La Coalición contra el Fraude de Seguros estima que en 2006, se perdió un total de aproximadamente $80 mil millones debido al fraude de seguros en los Estados Unidos [7] . Según el Instituto de Información de Seguros), el fraude de seguros de propiedad representa alrededor del 10 % de todos los pagos y costes de liquidación [8] . Según la Asociación Nacional de Lucha contra el Fraude en el Cuidado de la Salud), el 3% del gasto de la industria del cuidado de la salud en los Estados Unidos es fraudulento, lo que suma alrededor de $51 mil millones [9] . Otras estimaciones sugieren que el fraude representa hasta el 10 % del gasto total en atención de la salud en los Estados Unidos: alrededor de $115 000 millones anuales [10] .
Según el FBI, el fraude de seguros no médicos le cuesta a los Estados Unidos $40 mil millones al año, lo que resulta en un promedio de $400 a $700 al año en sobrepagos de seguro para cada familia estadounidense [1] . Otro estudio realizado por compañías de seguros estadounidenses para todo tipo de fraude (seguros de propiedad, responsabilidad corporativa, atención médica, seguridad social, etc.) estimó el daño real entre el 33% y el 38% de la facturación total. Esta investigación dio el título al libro de J. E. Smith The Trillion Dollar Insurance Fraud. Según la Oficina Británica de Fraude de Seguros), las pérdidas por fraude de seguros en el Reino Unido ascienden a unos 1500 millones de libras esterlinas (3080 millones de dólares), lo que da lugar a un aumento del 5 % en las primas de seguros [11] . Oficina de Seguros de Canadá ( Oficina de Seguros de Canadá) estima que el fraude por lesiones personales en Canadá tiene un valor aproximado de 500 millones de dólares canadienses al año [12] . Según el Centro Indio de Estudios de Seguros ( Indiaforensic Center of Studies), el fraude de seguros en la India cuesta 6250 millones de dólares al año [13] . Según las estimaciones de la Unión de Aseguradores de toda Rusia , los daños causados por el fraude de seguros ascendieron a 8.000 millones de rupias en 2019 [14] .
El fraude de seguros se puede dividir en malicioso y espontáneo (en la práctica extranjera, fraude fuerte y fraude suave) [15] .
El fraude grave ocurre cuando alguien planea o inventa deliberadamente una pérdida, como una colisión, un robo de automóvil o un incendio, que está cubierta por su póliza de seguro [16] para poder reclamar daños y perjuicios. Los grupos criminales pueden crear esquemas fraudulentos con los que roban millones de dólares o rublos [17] .
El fraude espontáneo, que es mucho más común que el fraude malicioso, a veces también se denomina fraude oportunista [15] . Este tipo de fraude es típico de los asegurados de buena fe que exageran sus reclamos legítimos. Por ejemplo, en caso de colisión de un automóvil, el titular de la póliza o la persona asegurada puede exigir un pago de seguro por un monto mayor que el monto del daño real. El fraude espontáneo también puede ocurrir, por ejemplo, cuando, al obtener una nueva póliza de seguro de salud, una persona tergiversa las condiciones previas o existentes para recibir una tarifa de seguro más baja en la póliza de seguro [15] .
Ciertas formas de fraude de seguros han existido en el mercado de seguros ruso desde su reactivación en 1991 [18] , y antes de eso, en el Imperio Ruso desde mediados del siglo XIX [19] .
El daño causado a las compañías de seguros por las acciones de los estafadores de seguros se estimó en 2019 en más de 8 mil millones de rublos [20] .
En 2012, el fraude de seguros se señaló como un delito separado y se incluyó en el Código Penal de la Federación Rusa (artículo 159.5. “Fraude en el campo de los seguros”). Como se define en este artículo:
Fraude en el campo de los seguros, es decir, el robo de la propiedad ajena mediante engaño sobre la ocurrencia de un evento asegurado , así como el monto de la indemnización del seguro a pagar de acuerdo con la ley o el contrato al asegurado o a otra persona. .
- ConsultantPlus: Código Penal de la Federación Rusa Artículo 159.5. Fraude de seguro.
El principal centro organizativo y de coordinación para combatir el fraude de seguros en Rusia es el Comité Antifraude de la Unión de Aseguradores de toda Rusia [21] . Dado que el área principal de actividad de los estafadores de seguros durante muchos años fue el seguro de automóviles, también se creó un comité similar (80% compuesto por los mismos representantes de las compañías de seguros) en la Unión Rusa de Aseguradores de Automóviles [22] .
Entre las principales áreas de trabajo de los sindicatos de seguros en el campo de la lucha contra el fraude de seguros:
En 2018, el Banco de Rusia adoptó el "Concepto para combatir el fraude en el mercado financiero", que se dedicó principalmente a los problemas del fraude de seguros [25] . Muchas disposiciones y propuestas de este concepto fueron desarrolladas por las aseguradoras y formuladas como una resolución de la conferencia de la conferencia Frontier-2018 [26] .
Los diferentes tipos de seguros están sujetos al fraude de seguros en mayor o menor grado y la actividad de los malhechores en ellos no es la misma, sin embargo, prácticamente no existen tipos de seguros completamente libres de él. En cuanto al número de casos de fraude, el líder reconocido en Rusia es el seguro de automóvil ( casco , OSAGO , en menor medida, la Tarjeta Verde ). Sin embargo, se está poniendo al día activamente con el seguro de salud y el seguro de vida , y el daño de las actividades fraudulentas en este último puede superar significativamente las cifras de los tipos de motor.
Seguro de responsabilidad civil del transportistaEl fraude de seguros más común ocurre en los tipos de seguros relacionados con el transporte y el transporte. Inmediatamente después de la introducción de este tipo como obligatorio, las aseguradoras se enfrentaron a una avalancha de reclamaciones de indemnización por contusiones y abrasiones supuestamente recibidas en autobuses y minibuses . Y en el transporte ferroviario en 2021, incluso se descubrió un grupo delictivo organizado , involucrado sistemáticamente en este tipo de "negocio": organizar eventos asegurados y recibir una compensación del seguro por ellos [27] .