Insuficiencia cardíaca crónica

La insuficiencia cardiaca crónica es un síndrome clínico en algunas enfermedades, acompañado de síntomas característicos ( dificultad para respirar , disminución de la actividad física, fatiga, edema , etc.) asociado a una inadecuada perfusión de órganos y tejidos en reposo o durante el ejercicio, acompañado de retención de líquidos en el cuerpo y su acumulación en los tejidos blandos [1] .

Debido al daño miocárdico y un desequilibrio en los sistemas vasoconstrictor y vasodilatador, la capacidad del corazón para llenarse y vaciarse se ve afectada. Esta es la causa raíz de CHF [1] .

Epidemiología de CHF en Rusia

Según el estudio EPOKHA, la prevalencia de ICC de cualquier clase funcional en la parte europea de la Federación Rusa es del 7% y la ICC de clase funcional III-IV es del 2,1%. De 1998 a 2014, el número de pacientes con ICC aumentó significativamente del 4,9 % al 10,2 %, y con clase funcional de ICC III-IV, del 1,2 % al 4,1 %.

La mortalidad global de los pacientes con cualquier CHF es del 6% por año. De hecho, en la Federación Rusa, un paciente con insuficiencia cardíaca muere en un minuto . Esta tasa de mortalidad está asociada a la baja frecuencia de prescripción de bloqueadores del SRAA y betabloqueantes en la etapa ambulatoria, utilizando dosis bajas de medicamentos , lo que no permite el control de la presión arterial y la frecuencia cardíaca . Los pacientes con FC I y II tienen el mismo riesgo de muerte que los pacientes con FC III y IV, lo que se debe a que la IC es una condición inestable [2] .

Casi la mitad (45 %) de los pacientes con ICC mueren de muerte cardíaca súbita; la muerte por infarto de miocardio o accidente cerebrovascular es mucho menos frecuente (menos del 2 %) [3] .

La mortalidad hospitalaria en la insuficiencia cardiaca aguda descompensada es del 6,8%. La rehospitalización por descompensación, la ausencia de bloqueadores del SRAA o betabloqueantes en la terapia aumentan el riesgo de muerte, lo que una vez más confirma la importancia de la ingesta regular de los medicamentos prescritos [4] .

Una característica distintiva de un paciente con insuficiencia cardíaca es la comorbilidad , por lo que el 60% tiene enfermedad de las arterias coronarias, el 36% tiene fibrilación auricular , el 34% tiene diabetes tipo 2 , el 36% tiene enfermedad renal crónica y el 43% tiene antecedentes de infarto de miocardio . 5] .

Causas de CHF

Las principales razones para el desarrollo de CHF en la Federación Rusa incluyen: hipertensión arterial (95,5%), enfermedad coronaria (69,7%), infarto de miocardio (15,3%), diabetes mellitus (15,9%). La combinación de cardiopatía coronaria e hipertensión arterial ocurre en la mayoría de los pacientes con CHF. La EPOC ( enfermedad pulmonar obstructiva crónica ) representa el 13% de todas las causas de ICC, fibrilación auricular crónica y paroxística - 12,8%, accidente cerebrovascular agudo - 10,3%.

Las causas más raras de ICC incluyen: miocarditis (3,6 %), miocardiopatía, daño miocárdico tóxico (incluso iatrogénico) de diversas etiologías, anemia (12,3 %) [1] .

Clasificación de CHF

• Según la FEVI (fracción de eyección del ventrículo izquierdo):
  • Con fracción de eyección baja (menos del 40%);
  • Con una fracción de eyección intermedia (del 40% al 49%);
  • Con fracción de eyección preservada (50% o más) [1] .

• Clasificación por clase funcional (clasificación de la New York Heart Association (NYHA)):
  • Yo clase funcional. No hay restricciones en la actividad física, la actividad física habitual no provoca fatiga severa, debilidad, dificultad para respirar o palpitaciones.
  • II clase funcional. Limitación moderada de la actividad física, sin síntomas patológicos en reposo, la actividad física habitual provoca debilidad, dificultad para respirar, palpitaciones, fatiga.
  • III clase funcional. Hay una limitación pronunciada de la actividad física, el paciente siente comodidad solo en reposo, la actividad física de menor intensidad en comparación con las cargas habituales se acompaña de debilidad, palpitaciones, dificultad para respirar.
  • IV clase funcional. Es imposible realizar cualquier actividad física sin manifestaciones de malestar. Los síntomas de insuficiencia cardíaca aparecen en reposo y se agravan con cualquier actividad física [6] .

Síntomas de CHF

Síntomas y signos típicos de CHF: dificultad para respirar, debilidad, fatiga, palpitaciones, ortopnea, edema.

Signos específicos de ICC: hinchazón de las venas yugulares , reflujo hepatoyugular , tercer ruido cardíaco (ritmo de galope), desplazamiento del latido del vértice hacia la izquierda.

Un análisis de las apelaciones de pacientes con síntomas de CHF mostró que en el 63% de los casos, los pacientes buscan ayuda solo cuando el deterioro se vuelve clínicamente significativo y requiere hospitalización y tratamiento hospitalario . Se subestiman las manifestaciones de las etapas iniciales de la ICC, especialmente en pacientes con hipertensión y enfermedad de las arterias coronarias [7] .

Diagnóstico de ICC

Diagnóstico de laboratorio

Análisis bioquímico de sangre (contenido de sodio, potasio, calcio, urea, enzimas hepáticas y bilirrubina , ferritina , cálculo de la capacidad total de unión al hierro de la sangre, cálculo de la tasa de filtración glomerular según el contenido de creatinina en la sangre según el CKD- fórmula EPI ), relación albúmina /creatinina en orina, evaluación de la función tiroidea 8] .

Para descartar una causa alternativa de dificultad para respirar, se prescribe un estudio de los niveles sanguíneos de hormonas natriuréticas ( BNP y NT-proBNP ) [8] . Son significativos desde el punto de vista diagnóstico el nivel de BNP superior a 35 pg/ml, el nivel de NT-proBNP - superior a 125 pg/ml [8] .

Diagnóstico instrumental

Se recomienda un electrocardiograma (ECG) para determinar el ritmo cardíaco, la frecuencia cardíaca, el ancho y la forma del QRS y otras anomalías. Un ECG normal prácticamente excluye la presencia de insuficiencia cardíaca sistólica [8] . El ECG de esfuerzo (prueba de esfuerzo cardiopulmonar, CPET) le permite evaluar si la dificultad para respirar y la fatiga están asociadas con una patología cardíaca o pulmonar [8] .

Se recomienda la ecocardiografía transtorácica (EchoCG) para detectar isquemia miocárdica [8] , evaluar la estructura, función sistólica y diastólica del miocardio, identificar y evaluar patología valvular [1] .

En el caso de datos ambiguos de EchoCG o para obtener una evaluación más precisa de la isquemia miocárdica, se utilizan imágenes de resonancia magnética ( IRM ), tomografía computarizada por emisión de fotón único ( SPECT ) y tomografía por emisión de positrones ( PET ) [8] .

Se recomiendan la angiografía coronaria y la tomografía computarizada del corazón para evaluar la enfermedad de las arterias coronarias [8] .

La radiografía de tórax puede detectar/excluir algunos tipos de enfermedad pulmonar (p. ej., cáncer), congestión/edema pulmonar y es más útil en pacientes con sospecha de IC aguda [8] .

Tratamiento de CHF

Los objetivos del tratamiento de la ICC son prevenir el desarrollo de ICC (en clase funcional I), reducir los síntomas, mejorar la calidad de vida, inhibir y revertir el desarrollo de la remodelación de órganos diana, reducir el número de hospitalizaciones y reducir la mortalidad [1] .

Tratamiento no farmacológico

1. Limitar la ingesta de sal. Con clase funcional I CHF, uno no debe comer alimentos salados ( sodio hasta 3 g / día, lo que corresponde a 7,5 g de sal), con clase funcional II: no agregue sal a los alimentos (sodio 1,5–2 g / día, lo que corresponde a 4– 5 g de sal), clases funcionales III-IV - utilice alimentos con un contenido reducido de sal y prepare comidas sin sal (sodio - 1 g / día, lo que corresponde a < 3 g de sal). Durante el período de terapia diurética activa, la restricción de sodio y sal es moderada (sodio < 3 g / día, sal < 7 g / día), después de lograr la compensación de acuerdo con la clase funcional de CHF.
2. Limitación de la ingesta de líquidos. En situaciones normales, el volumen de líquido debe ser inferior a 2 l/día (volumen mínimo - 1,5 l/día).
3. Control de peso corporal. El aumento de peso de más de 2 kg en 1-3 días probablemente indica retención de líquidos en el cuerpo y riesgo de descompensación. La presencia de obesidad o sobrepeso empeora el pronóstico de un paciente con ICC, y en todos los casos un índice de masa corporal superior a 25 kg/m 2 requiere medidas especiales y restricción calórica. Una disminución progresiva del peso corporal (con un índice de masa corporal inicial inferior a 19 kg/m 2 ), debido a la pérdida de grasa y masa muscular , se denomina caquexia cardíaca . En el tratamiento de estos pacientes es necesaria una combinación de corrección farmacológica de los trastornos neurohormonales , bloqueo de citocinas y soporte nutricional [1] .
4. Actividad física. La rehabilitación física está indicada para todos los pacientes con CHF I–IV FC. El factor limitante es la disponibilidad de terapia intravenosa . La actividad física contribuye a la restauración de la estructura y función de los músculos esqueléticos , se observa que en presencia de actividad física, los pacientes responden mejor a la terapia. Tener un programa de actividad física es estándar en IC [9]
5. Un desfibrilador automático portátil es un dispositivo que previene la muerte súbita en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva.

Tratamiento quirúrgico

1. Implantación de un desfibrilador cardioversor (DCI). [10] [11] [12]
2. Implantación de un marcapasos de tres cámaras con función de cardioversor-desfibrilador
3. Transplante de corazón
4. Implantación de un modulador de la contractilidad cardíaca (Cardiac contractility modulation) [13]
5. ventrículo del corazón artificial .
6. Corrección quirúrgica de patología valvular, angioplastia de las arterias afectadas del corazón ( stent ).
7. Cirugía de revascularización coronaria

Tratamiento médico

El grupo de fármacos para la terapia patogénica (terapia que afecta no solo a los síntomas, sino también a las causas de la enfermedad), que han demostrado tener la capacidad de mejorar el pronóstico en la ICC, incluye las siguientes clases: inhibidores de la ECA, ARB, β-bloqueantes , ARNI, AMCR, iSGLT2 e ivabradina .

1. Se recomienda un inhibidor del receptor de angiotensina y de la neprilisina (ARNI) en pacientes con ICC clase funcional II-III con fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 40% sin descompensación, administración intravenosa o duplicación de la dosis de diuréticos orales y con presión arterial sistólica > 100 mmHg si es un inhibidor de la ECA (o BRA). Según expertos rusos, ARNI puede recomendarse para pacientes con ICC de clases funcionales II-III con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 35 % como terapia inicial (en lugar de AFPI). La transferencia de esta categoría de pacientes a ARNI se lleva a cabo para reducir aún más el riesgo de muerte y hospitalizaciones posteriores debido al empeoramiento de la ICC [1] . Se puede considerar el uso de medicamentos de la clase ARNI en pacientes con clases funcionales de ICC II y III con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo de menos del 35% del curso estable como terapia inicial (en lugar de inhibidores de la ECA) para reducir el riesgo de muerte y hospitalizaciones asociadas con el empeoramiento de la ICC. Tal fármaco es el complejo supramolecular sacubitrilo/ valsartán [1] [14] [5] .
2. Inhibidores de la ECA (inhibidores de la ECA). Se utilizan en todos los pacientes con clase funcional de ICC I-IV y con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior al 40% para reducir el riesgo de muerte, reingresos y mejorar el estado clínico. En Rusia, 11 inhibidores de la ECA están registrados con indicaciones CHF: benazepril , zofenopril , captopril , quinapril , lisinopril , perindopril , spirapril , ramipril , fosinopril , cilazapril , enalapril . El grado máximo de evidencia en el tratamiento de la CHF de todas las etapas tiene solo inhibidores de la ECA "clásicos": enalapril y captopril. Hasta la fecha, no hay evidencia de que los inhibidores de la ECA puedan mejorar el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardíaca con una fracción de eyección intermedia. La eficacia del uso de inhibidores de la ECA puede disminuir con la etiología isquémica de la ICC, en mujeres y mientras se toman AINE [9] .
3. Antagonistas de los receptores AII o bloqueadores de los receptores de angiotensina tipo I (BRA). Esta clase de medicamentos está destinada a pacientes con CHF clases funcionales I-IV con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior al 40 % para reducir la combinación del riesgo de muerte y hospitalización por CHF con intolerancia a los inhibidores de la ECA. La segunda clase de bloqueadores de RAAS, los antagonistas selectivos de los receptores AII (ARA), aparecieron después de que los inhibidores de la ECA se convirtieran en el tratamiento principal. Una característica de esta clase de medicamentos es la buena tolerancia con un número mínimo de efectos secundarios. Los ARA rara vez causan tos, por lo que se prescriben de forma rutinaria para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva con intolerancia a los inhibidores de la ECA. No hubo diferencias de género en la efectividad de ARA en CHF. Los BRA incluyen: valsartán , telmisartán, losartán , cadesartán [9] .
4. Los β-bloqueadores (β-blockers) se utilizan en todos los pacientes con clases funcionales de ICC II-IV y fracciones de eyección del ventrículo izquierdo inferiores al 40 % para reducir el riesgo de muerte y rehospitalización junto con los inhibidores de la ECA (ARA) y las AMPK (antagonistas de los receptores de mineralocorticoides). ). Estos incluyen: bisoprolol , atenolol , metoprolol . Además de reducir la frecuencia cardíaca, el carvedilol α-β-AB tiene un efecto positivo sobre los parámetros de relajación del ventrículo izquierdo en pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada. La justificación del uso de β-bloqueantes en el tratamiento de la ICC es el bloqueo del sistema simpático-adrenal (SAS), que se encuentra en un estado de hiperactivación crónica en pacientes con IC y determina el mal pronóstico (alta mortalidad) de estos. pacientes El desequilibrio de los sistemas neurohumorales es el principal mecanismo patogénico para el desarrollo de la ICC. Se ha demostrado que la hiperactivación del SAS contribuye a un aumento significativo del riesgo de muerte súbita y muerte por progresión de la IC. Ahora se ha demostrado que los bloqueadores β también tienen un efecto bloqueador sobre algunos otros sistemas neurohormonales responsables de la progresión de CHF-RAAS, el sistema de endotelina y el sistema de citoquinas. Por lo tanto, el principal objetivo del uso de β-AB en el tratamiento de pacientes con ICC es mejorar el pronóstico y reducir la mortalidad. Los β-AB tienen el mismo efecto pronunciado en la reducción de la mortalidad en mujeres que en hombres [9] .
5. Los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (MCR) se utilizan en todos los pacientes con clases funcionales de ICC II-IV y fracciones de eyección del ventrículo izquierdo inferiores al 40 % para reducir el riesgo de muerte, rehospitalización y mejorar el estado clínico junto con los inhibidores de la ECA (ARB) y los β- bloqueadores También se pueden usar en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida para reducir las hospitalizaciones. Este grupo de medicamentos incluye la espironolactona . Los estudios de los años 90 del siglo XX y principios del siglo XXI demostraron que el papel negativo del hiperaldosteronismo en la insuficiencia cardíaca congestiva está asociado con la retención de líquidos y el desequilibrio electrolítico, con el desarrollo de fibrosis miocárdica , deterioro progresivo de la función cardíaca, riesgo de vida -Amenazas de arritmias y provocación de insuficiencia coronaria . Dado que era imposible lograr un bloqueo efectivo de la síntesis de aldosterona usando una combinación de inhibidores de la ECA con bloqueadores β, se intentó usar dosis bajas de AMPR en el tratamiento a largo plazo de la ICC como un tercer modulador neurohormonal. Esta estrategia ha mostrado resultados positivos y se ha convertido en el concepto básico para el tratamiento de la ICC [9] .
6. La ivabradina se agrega a la terapia principal (incluidos los β-bloqueantes) cuando la frecuencia cardíaca no alcanza los 70 latidos/min para reducir el riesgo de muerte y reingresos [1] .
7. Los inhibidores de SGLT2 (Empagliflozin) mostraron una reducción del 38 % en la mortalidad CV y ​​una reducción del 35 % en las hospitalizaciones por IC, y una reducción del 39 % en el riesgo de nefropatía.

Dado que los principales síntomas de la insuficiencia cardíaca (edema, dificultad para respirar) están asociados con la retención de líquidos en el cuerpo, los diuréticos se utilizan en el manejo de los pacientes. Esta clase de fármacos no pertenece a los fármacos principales y se utiliza para mejorar los síntomas clínicos. Después de la eliminación de los signos de estancamiento de líquidos, los diuréticos se prescriben en dosis mínimas que proporcionan una diuresis equilibrada [15] .

El tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección intermedia debe realizarse como para los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida hasta que haya estudios clínicos separados para insuficiencia cardíaca con fracción de eyección intermedia [15] .

Educación del paciente

El objetivo de la capacitación es ayudar a los pacientes a obtener la información necesaria sobre la enfermedad, adquirir habilidades de autocontrol en cuanto a recomendaciones dietéticas, actividad física, adherencia estricta al régimen de farmacoterapia, seguimiento de los síntomas de insuficiencia cardíaca para la búsqueda oportuna de atención médica. ayudar si empeoran.

La alta adherencia de los pacientes a la terapia junto con los métodos de terapia no farmacológicos proporcionan un control total de la enfermedad, la mejoría más efectiva en el pronóstico y la calidad de vida [9] .

Notas

1. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Guías clínicas. Insuficiencia cardíaca crónica (CHF) Sociedad de especialistas en insuficiencia cardíaca. Sociedad Rusa de Cardiología, código ICD - 150.0/150.1/150.9, 2016, 92 p.
2. ↑ Ahmed A., Am J Cardiol. Un estudio emparejado por propensión de la clase de la New York Heart Association y los criterios de valoración de la historia natural en la insuficiencia cardíaca crónica  . - 2007. - 15 febrero ( vol. 99 , n. 4 ). - pág. 549-553 . -doi : 10.1016/ j.amjcard.2006.08.065 .
3. ↑ Desai AS et al. Eur Heart J. Efecto del inhibidor de angiotensina-receptor-neprilisina LCZ696 en comparación con enalapril sobre el modo de muerte en pacientes con insuficiencia cardíaca  (inglés)  // Sociedad Europea de Cardiología. - 2015. - 28 de mayo ( vol. 36 , no. 30 ). — Pág. 1990–1997 . -doi : 10.1093 / eurheartj/ehv186 .
4. ↑ IV Fomin. Insuficiencia cardíaca crónica en la Federación de Rusia: qué sabemos hoy y qué debemos hacer  // Revista rusa de cardiología: Revista. - 2016. - Nº 8 . — págs. 7–14 . (Ruso)
5. ↑ 1 2 McMurray JJV et al. NEJM. Inhibición de angiotensina-neprilisina versus enalapril en insuficiencia cardíaca  (inglés)  // The New England Journal of Medicine. - 2014. - 11 de septiembre ( vol. 371 , n. 11 ). — pág. 993–1004 . -doi : 10.1056 / NEJMoa1409077 .
6. ↑ Clasificación de insuficiencia cardíaca crónica Sitio médico MedLinks.ru
7. ↑ DA Napalkov, V. A. Sulimov, N. M. Seidov. Insuficiencia cardíaca crónica: cambiar el enfoque a las etapas iniciales de la enfermedad  // "Sistemas abiertos": Portal médico, científico y práctico. - 2008. - 29 de abril ( N° 04/08 ). (Ruso)
8. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Mareev V. Yu. , Fomin I. V. , Ageev F. T. , Begrambekova Yu. L. , Vasyuk Yu. A. , Garganeeva A. A. , Gendlin G. E M. G. Glezer , S. V. Gauthier , T. V. Dovzhenko , Zh. D. Kobalava , N. A. Koziolova , A. V. Koroteev , Yu . V. Mareev , A. G. Ovchinnikov , Perepech N. B. , Tarlovskaya E. I. , Chesnikova A. I. , Shevchenko A. O. , Arutyunov G. P. , Belenkov Yu. N. , Galyavich A. S. , Gilyarevsky S. R. , Drapkina O. M. , Duplyakov D. V. , Lopatin Yu. M. , Sitnikova M. Yu. , Skibitsky V. V. , Shlyakhto E. V. . Guías clínicas OSSN - RKO - RNMOT. Insuficiencia cardiaca: crónica (ICC) y aguda descompensada (ICA). Diagnóstico, prevención y tratamiento  // Cardiología. - 2018. - T. 58 , N º S6 . -doi : 10.18087 / cardio.2475 . (Ruso)
9. ↑ 1 2 3 4 5 6 Recomendaciones nacionales OSSN, RKO y RNMOT para el diagnóstico y tratamiento de CHF (cuarta revisión) / Insuficiencia cardíaca Mareev V.Yu. et al., 2013, Vol. 14, No. 7(81).
10. ↑ Implantación de marcapasos de tres cámaras con función de cardioversor-desfibrilador - Hospital de la Ciudad N° 26
11. ↑ Marcapasos en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca >
12. ↑ Terapia de resincronización cardíaca (TRC) en Moscú en GKB 4
13. ↑ Implantación de un modulador de la contractilidad cardiaca en insuficiencia cardiaca crónica y fibrilación auricular, resultados de un seguimiento de 6 meses de cien pacientes | Uskach |...
14. ↑ Empaquetador de Milton. Inhibición del receptor de angiotensina neprilisina en comparación con enalapril sobre el riesgo de progresión clínica en pacientes supervivientes con insuficiencia cardíaca   // Circulation . - 2014. - 17 de noviembre ( vol. 131 , n. 1 ).
15. ↑ 1 2 Mareev, Yu. V, Mareev, V. Yu. Características y tratamiento de pacientes con ICC hospitalizados en un hospital  // Sociedad de especialistas en insuficiencia cardíaca: Portal médico, científico y práctico. - 2017. - T. 57 , N º S4 . — P. 20–30 . -doi : 10.18087 / cardio.2433 . Archivado desde el original el 30 de agosto de 2018. (Ruso)