Malaria

Malaria

Glóbulos rojos infectados con P. vivax
CIE-10 B 50 B 51 B 52 B 53 B 54
MKB-10-KM B54
CIE-9 084
MKB-9-KM 084 [1] y 084.6 [1]
OMIM 248310
EnfermedadesDB 7728
Medline Plus 000621
Medicina electrónica med/1385  emerg/305 ped/1357
Malla D008288
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La malaria ( en italiano  mala aria  - "mal aire" [2] [3] , anteriormente conocida como "fiebre del pantano" [4] ) es un grupo de enfermedades infecciosas transmisibles transmitidas a los humanos por la picadura de mosquitos hembra del género Anopheles (" malaria mosquitos "), causada por protistas parásitos del género Plasmodium , predominantemente Plasmodium falciparum [5] .

La malaria se acompaña de fiebre , escalofríos , esplenomegalia (agrandamiento del bazo ), hepatomegalia (agrandamiento del hígado ) y anemia . Se caracteriza por un curso crónico recurrente.

A principios del siglo XXI, la incidencia era de 350-500 millones de casos por año, de los cuales 1,3-3 millones acababan en muerte [6] . Se esperaba que la tasa de mortalidad se duplicara en los próximos 20 años [7] . Según estimaciones de la OMS , anualmente ocurren de 124 a 283 millones de casos de infección por plasmodios palúdicos y de 367 a 755 mil muertes por la enfermedad. Entre 2000 y 2013, las tasas de mortalidad por paludismo a nivel mundial se redujeron en un 47 % y en la Región de África de la OMS en un 54 % . [8] Entre el 85 y el 90 % de las infecciones se producen en el África subsahariana [9] y la gran mayoría de las infecciones se producen en niños menores de 5 años [10] .

Para 2019, la efectividad de la vacuna existente contra el plasmodio de la malaria es baja (31-56%). Se está probando una nueva vacuna supuestamente altamente efectiva ( 90% o más) [11] [12] .

Para algunas poblaciones, el riesgo de contraer paludismo, así como de desarrollar una forma más grave de la enfermedad, es mayor. Estos son bebés, niños menores de cinco años y mujeres embarazadas. Además, las personas con VIH/SIDA, los migrantes sin inmunidad, los viajeros y las poblaciones móviles están en riesgo. [13]

Historia

Se cree que la malaria es originaria de África Occidental ( P. falciparum ) y África Central ( P. vivax ). La evidencia genética molecular sugiere que el ancestro preparasítico de Plasmodium era un protozoo de vida libre , capaz de realizar la fotosíntesis , que se adaptó para vivir en el intestino de los invertebrados acuáticos . También podría vivir en las larvas de los primeros insectos hematófagos del orden Diptera , que apareció hace 150-200 millones de años, adquiriendo rápidamente la capacidad de tener dos huéspedes. Los fósiles más antiguos encontrados de mosquitos con restos de parásitos de la malaria tienen 30 millones de años. Con la llegada del hombre, evolucionaron parásitos de la malaria que eran capaces de cambiar de hospedador entre humanos y mosquitos del género Anopheles .

Hace unos 2 o 3 millones de años, se produjo una mutación en la población de homínidos que bloquea la producción de una de las variedades de ácido siálico  , Neu5Gc , que utiliza el parásito de la malaria para adherirse a la célula huésped. Probablemente, el aumento de la resistencia a la malaria provocado por la mutación contribuyó a su posterior fijación en la población, a pesar de que al mismo tiempo su efecto podría ser una disminución de la fertilidad . Presumiblemente, esto condujo a la creación de una barrera de fertilidad entre los portadores de mutaciones y el resto de la población y, en última instancia, a la aparición del linaje homínido ancestral de los humanos modernos [14] [15] [16] .

Hay un hallazgo arqueológico que data de hace 145 mil años con malaria diagnosticada: el cráneo de una especie Homo, encontrado en la ciudad de Singa, cerca de la ciudad de Sennar en Sudán [17] .

Según otras estimaciones, las personas han padecido paludismo durante al menos 50 000 años [18] . Hace 60-40 mil años, en el cuerpo de un gorila infectado con dos líneas de plasmodios, se produjo un intercambio de material genético entre ellos, como resultado del cual el parásito, que recibió una determinada variante del gen rh5, adquirió el capacidad de infectar a los seres humanos [19] . El tiempo hasta el último ancestro común (TMRCA) para todos los haplotipos del alelo FY*O resistente a la malaria que se originó en África es de 42 ka (intervalo de confianza del 95 %: 34-49 ka), TMRCA FY*A no africanos hace 57 000 años (Intervalo de confianza del 95 %: hace 48 000–65 000 años). En las poblaciones subsaharianas modernas, el alelo FY*O alcanza una frecuencia del 86%. Los alelos FY*B y FY*A son comunes en Europa y Asia, pero también están presentes en África [20] [21] .

La primera evidencia crónica de una fiebre causada por la malaria se encontró en China . Datan de alrededor del 2700 a. e., durante el reinado de la dinastía Xia [22] .

Averiguar la causa de la enfermedad

En 1880, el médico militar francés Charles Louis Alphonse Laveran , que trabajaba en Argelia, descubrió un organismo unicelular vivo en las bolas de sangre de un enfermo de malaria. Un año después, el científico publicó en la prensa médica el artículo "La naturaleza parasitaria de la malaria: descripción de un nuevo parásito encontrado en la sangre de pacientes con malaria". Esta fue la primera vez que los protozoos habían sido identificados como la causa de una enfermedad [23] . Por este y otros descubrimientos, fue galardonado con el Premio Nobel de Fisiología o Medicina de 1907 . El nombre de género del parásito Plasmodium fue propuesto en 1895 por los científicos italianos Ettore Marchiafava y Angelo Celli ( italiano  Angelo Celli ) [24] . En 1894, el parasitólogo Patrick Manson sugirió por primera vez que los mosquitos podían transmitir la malaria a los humanos. En 1896, el médico cubano Carlos Finlay , que atendió a enfermos de fiebre amarilla en La Habana , expresó la misma hipótesis. El inglés Sir Ronald Ross , que trabajó en la India, demostró en 1898 que ciertas variedades de mosquitos transmiten la malaria a las aves y aisló los parásitos de las glándulas salivales del mosquito. También logró encontrar parásitos en los intestinos de mosquitos que se alimentaban de la sangre de personas enfermas, pero no pudo rastrear la transmisión de parásitos de mosquitos a humanos. Giovanni Battista Grassi en 1898 logró realizar una infección experimental de una persona con malaria a través de la picadura de un mosquito (experimentó con voluntarios, incluido él mismo). También demostró que solo los mosquitos Anopheles son portadores de malaria en Italia y desarrolló e implementó medidas para prevenir la malaria. Sin embargo, en 1902, solo Ronald Ross recibió el Premio Nobel de Medicina por describir el ciclo de vida del parásito de la malaria. Los datos obtenidos por Finlay y Ross fueron confirmados en 1900 por una junta médica encabezada por Walter Reid . Las recomendaciones de este consejo fueron utilizadas por William Crawford Gorgas para las actividades recreativas realizadas en la construcción del Canal de Panamá .

Por separado, podemos decir que la malaria también se transmite a través de la sangre, de persona a persona (un ejemplo es la transmisión a un niño en el útero).

Buscar medicamentos

El primer medicamento conocido contra la malaria es la planta Artemisia annua , lat.  Artemisia annua . Se conoce en China con el nombre de Qinghao y se menciona por primera vez en el tratado "52 Recetas" (que data de la dinastía Han , hace dos mil años, encontrado en los entierros de Mawangdui ). Otra receta, que usa esta planta específicamente para el tratamiento de la malaria, está contenida en el trabajo del científico chino Ge Hong del siglo IV "Zhouhu Beiji Fang" (Libro de recetas para atención de emergencia, 340) [25] [26]

En 1596, el médico chino Li Shizhen usó extracto de ajenjo para tratar enfermedades similares en síntomas a la malaria [5] .

Con el descubrimiento del Nuevo Mundo , apareció un nuevo remedio, la corteza de quina , que ha sido utilizada por los indios durante siglos como antipirético. El eminente naturalista español Bernabé Cobo , misionero jesuita y escritor, desempeñó un papel significativo en la historia de la quinina  -la corteza jesuita , como se la llamó por primera vez- al dar su primera descripción; en 1632 fue el primero en traerla a Europa. [27]

Su nombre proviene del primer europeo conocido que fue curado por ella. Esta paciente era la Condesa de Chinchón, esposa del Virrey del Perú . Se infectó en el Valle de Lanavara en la costa del Pacífico. Se curó tomando corteza de quina, molida en polvo. La corteza misma fue entregada al virrey por Diego de Torres Vázquez, corregidor del valle de Loja (Loja) cerca de la provincia de Quito ( Ecuador ), a quien se la obtuvieron los indios subordinados a él, los descendientes de los incas de Uritusing. [28] , que sabía de las propiedades de la corteza como medicina (la enfermedad misma " fiebre intermitente " entre los indios quechuas se llamaba Chucchuni chucchuhuanmi chucchum hapihuan chucchuymanchayani ; cualquier medicina se llamaba - Hamppi , según el diccionario de Diego González Holguín , 1608 ). El propio conde pregonó la curación de su mujer, y la condesa, de regreso a España, repartió el polvo de la barca entre sus amigos y conocidos, y la medicina pasó a ser conocida como el " polvo de la condesa ". Unos años más tarde, los jesuitas que operaban en Perú llevaron la corteza a Roma, donde se utilizó como cura para la malaria, y gracias a ellos se hizo conocida en toda Italia. [29]

Así, el Cardenal Juan de Lugo recibió el encargo del Papa Inocencio X de recopilar información sobre la corteza curativa quinquina ( quinina  - corteza jesuita ). Luego fue estudiado por el médico de la corte papal Gabriel Fonseca, quien se interesó mucho por las propiedades del polvo. Tras esto, el Cardenal de Lugo lanzó una amplia campaña a favor del uso de la quinina. [30] Como resultado, la medicina fue apodada " jesuita " o " polvo cardenal ", la gente en Roma durante un tiempo lo llamó " polvo de Lugo ".

En la década de 1640, este remedio comenzó a utilizarse en Europa, donde pronto fue adoptado [31] . Sin embargo, el ingrediente activo, la quinina , no fue aislado de la corteza hasta 1820 por los químicos franceses Pierre Pelletier y Joseph Cavantoux . [32]

En 1709, el médico italiano F. Torti (1658-1741) publicó un tratado sobre el uso de la corteza de quina en la malaria [33] .

A principios del siglo XX, antes del descubrimiento de los antibióticos , se practicaba la infección deliberada de pacientes con sífilis con malaria . La malaria proporcionó una temperatura corporal elevada (hasta 40-41 ° C), lo que inhibió significativamente la reproducción del agente causante del treponema pálido de la sífilis y lo eliminó parcialmente. Como resultado, si la sífilis no pasó por completo, en cualquier caso redujo su actividad y pasó a una etapa latente. Al controlar el curso de la fiebre con quinina , los médicos intentaron minimizar los efectos negativos de la sífilis. Aunque algunos pacientes morían, esto se consideraba preferible a la muerte inevitable por una infección sifilítica. [34]

De 1965 a 1978, la estudiosa china Tu Yuyu trabajó con los archivos de la Academia China de Medicina Tradicional, estudiando tratados antiguos, y desde 1969 busca allí una cura para la malaria. Para 1972, su grupo había estudiado y probado unas 2000 recetas antiguas. La prueba mostró la eficacia de la decocción de Artemisia annua ajenjo, de la cual los científicos aislaron el principio activo qinghaosu (de "qinghao" - ajenjo y "su" - el elemento principal, en la Farmacopea Occidental la sustancia se llamaba artemisinina ), que es un sesquiterpeno lactona (una sustancia orgánica de la clase de los terpenos). La artemisinina mata a los protistas en las primeras etapas de su desarrollo. Más tarde, el grupo de Yuyu Tu sintetizó derivados de la artemisinina más efectivos contra la malaria por Plasmodium: dihidroartemisinina (artemisinina reducida), arteméter (metil éster de artemisinina soluble en grasa) y artesunato (dihidroartemisinina hemisuccinato soluble en agua). En 1979, se completaron los ensayos clínicos que confirmaron la eficacia y seguridad de los medicamentos. Se han introducido en la práctica clínica, salvando alrededor de 2 millones de vidas al año [5] [35] .

En 2006, la Organización Mundial de la Salud recomendó la eliminación gradual de la monoterapia con arteminisina y el uso de medicamentos combinados para prevenir la aparición de variantes del patógeno de la malaria resistentes a la arteminisina. Actualmente, la terapia más eficaz es la combinación de fármacos que combinan la artemisinina con otro agente antipalúdico [5] .

Por el desarrollo de la artemisinina, el grupo de Tu Youyou recibió el Premio Lasker en 2011 y el Premio Nobel en 2015 [5] .

Descubrimiento de la etapa latente del parásito

Aunque las etapas del ciclo de vida del parásito que tienen lugar en el torrente sanguíneo humano y en el cuerpo de un mosquito se describieron ya a fines del siglo XIX y principios del XX, fue solo en la década de 1980 que la existencia de una etapa de reposo llegó a ser conocido. [36] [37] El descubrimiento de esta forma del parásito finalmente explicó cómo las personas que se habían recuperado de la malaria podían volver a enfermarse años después de la desaparición de las células de Plasmodium del torrente sanguíneo.

Rango

Los mosquitos de la malaria viven en casi todas las zonas climáticas, a excepción de las zonas subárticas , árticas y desérticas .

Sin embargo, para que haya riesgo de infección por malaria, además de los mosquitos palúdicos, se requieren condiciones para su rápida reproducción y transmisión del plasmodio palúdico. Tales condiciones se logran en aquellas zonas donde no hay bajas temperaturas, hay pantanos y hay mucha precipitación. Por lo tanto, la malaria está más extendida en las zonas ecuatoriales y subecuatoriales , y relativamente extendida en la zona subtropical húmeda.

En Rusia, los mosquitos de la malaria viven en todo el territorio europeo del país y en Siberia occidental , excepto en las latitudes polares y subpolares. En el este de Siberia , los inviernos son demasiado severos y los mosquitos no sobreviven allí.

En Rusia y la URSS

El hábitat de mosquitos vectores como Anopheles maculipennis , Anopheles messeae , Anopheles beklemishevi y Anopheles claviger [38] se extiende bastante en Rusia, abarcando latitudes templadas casi hasta el Círculo Polar Ártico. Por esta razón, la transmisión de la malaria es posible en casi todo el territorio de la parte europea de Rusia, donde hay humedales aptos para la reproducción de mosquitos, pero se limita a la estación cálida.

En la región de los subtrópicos húmedos del Cáucaso (Sochi, Abjasia), la malaria a principios del siglo XX fue un gran S. Yu.hastaproblema mosquitos y otras actividades que eventualmente llevaron a la destrucción de tanto los criaderos como los propios mosquitos de la malaria en la zona turística [40] [41] .

En Rusia y la URSS, hasta principios de la década de 1950, la incidencia de la malaria era masiva, no solo en el Cáucaso, Transcaucasia y Asia Central, sino también en la zona media de la parte europea (región del Volga y otras regiones). El pico del número absoluto de casos ocurrió en 1934-1935, cuando se registraron más de 9 millones de casos de malaria [42] .

Posteriormente, la malaria fue prácticamente eliminada en la URSS en 1960, pero se produjeron casos aislados (varias decenas por año) asociados a la huida de mosquitos por los Amu Darya y Pyanj fronterizos con Afganistán. La guerra en Afganistán provocó un aumento en el número de casos de malaria en la URSS: en 1986-1990, se registraron 1314 casos (de los cuales 136 fueron importados). La guerra civil en Tayikistán provocó una epidemia de paludismo en esta república: en 1997 se registraron 29.794 casos . Posteriormente, la situación en Tayikistán se normalizó y en 2011 solo se registraron 78 casos, y en 2013 solo 14 casos (de los cuales solo 3 fueron locales) [43] .

La importación masiva de infección de los países del sur de la CEI provocó casos de su propagación en algunas regiones de Rusia, principalmente en Moscú, la región de Moscú; así como las grandes ciudades (paludismo de tres días). La mayoría de los casos (hasta 500 por año) surgen de la llegada de migrantes enfermos y sin tratamiento de los países transcaucásicos y asiáticos de la CEI . Según los expertos, de mayo a septiembre hubo alrededor de 2 millones de inmigrantes de Azerbaiyán y Tayikistán en Moscú y la región. En 2001 y 2003 debido a la epidemia en Tayikistán, la mayoría de las infecciones fueron importadas de este país [44] .

La importación de mosquitos infectados en vehículos en la Federación Rusa se registró solo 1 vez: en 1999, cerca del aeropuerto de Sheremetyevo (4 personas fueron infectadas) [44] . Según Rospotrebnadzor , en 2018, la incidencia de la malaria en la Federación de Rusia aumentó un 66,7 % en comparación con el año anterior. Se notificaron un total de 148 casos. Un aumento tan significativo en el número de casos importados de malaria en 2018 está asociado con la celebración de la XXI Copa del Mundo en junio-julio de 2018 en 11 ciudades de la Federación Rusa [45] [46] .

Dificultades para identificar la infección durante la pandemia de COVID-19

El 22 de noviembre de 2020, aproximadamente a las 20:50 en Vologda , a la edad de 15 años, Daria Mukhina murió, habiendo regresado previamente de Tanzania con su madre el 11 de noviembre . La prueba de coronavirus salió negativa. Ya por la tarde, después de regresar a Vologda, la niña se sintió mal, su temperatura subió a 42 grados. La madre de Daria llamó a una ambulancia cuatro veces. El primer equipo de ambulancia prescribió tratamiento antiviral, el segundo hizo un diagnóstico presuntivo: neumonía y gastroenteritis . La alumna fue llevada a un monohospital en Sovetsky Prospekt , que fue el hospital más grande y el segundo que abrió en Vologda Oblast , después de Cherepovets, y se especializó en el tratamiento de pacientes con infección por coronavirus [47] . El 20 de noviembre, los médicos cambiaron el diagnóstico a rotavirus , pero se negaron a internar a Daria para recibir tratamiento en un hospital de enfermedades infecciosas sin una nueva prueba de COVID-19 . Al día siguiente, la llevaron al hospital sin hacerle ninguna prueba. Un análisis de sangre mostró que la niña murió debido a la malaria tropical, que los médicos inicialmente confundieron con coronavirus. La noticia causó gran indignación pública y fue cubierta por los medios federales. La situación durante la pandemia mostró que la carga debilitó el sistema de salud y los médicos no siempre pudieron hacer el diagnóstico correcto cuando los pacientes se infectaron con una infección similar en síntomas al coronavirus [48] [49] [50] [51] . Más tarde, los padres de Daria se dirigieron al comité de investigación con una solicitud para verificar las acciones de los médicos [52] .

Etiología y patogenia

Los agentes causantes de la malaria son los protozoos del género Plasmodium . Cuatro especies de este género son patógenas para los humanos: P.vivax , P.ovale , P.malariae y P.falciparum [53] . En los últimos años, también se ha descubierto que una quinta especie, Plasmodium knowlesi , causa malaria en humanos en el sudeste asiático [54] [55] [56] . Una persona se infecta con ellos en el momento de la inoculación (inyección) por parte de un mosquito palúdico hembra de una de las etapas del ciclo de vida del patógeno (los llamados esporozoitos) en la sangre o el sistema linfático , que ocurre durante la succión de sangre.

Después de una breve permanencia en la sangre, los esporozoítos del plasmodio palúdico penetran en los hepatocitos del hígado, dando lugar así a la etapa preclínica hepática (exoeritrocitaria) de la enfermedad. En el proceso de reproducción asexual , llamado esquizogonía, a partir de un esporozoíto anterior, que se convierte en esquizonte en la célula hepática, se forman finalmente de 2000 a 40 000 merozoítos hepáticos. En la mayoría de los casos, estos merozoítos hijos vuelven a entrar en la sangre después de 1 a 6 semanas. En infecciones causadas por algunas cepas de P. vivax del norte de África , la liberación primaria de merozoítos del hígado a la sangre ocurre aproximadamente 10 meses después de la infección, coincidiendo con un breve período de reproducción masiva de mosquitos al año siguiente.

En las infecciones causadas por P.falciparum y P.malariae , la etapa hepática del desarrollo del parásito termina aquí. En las infecciones causadas por otros tipos de plasmodio palúdico, los estadios hepáticos "dormidos" (los llamados hipnozoítos) permanecen y persisten durante mucho tiempo en el hígado, pueden provocar nuevas recaídas de la enfermedad y nuevos episodios de liberación de parásitos en el hígado. la sangre (parasitemia) meses y años después de la infección .

La etapa eritrocítica o clínica de la malaria comienza con la unión de los merozoítos que han ingresado al torrente sanguíneo a receptores específicos en la superficie de la membrana del eritrocito . Estos receptores, que sirven como dianas para la infección, parecen ser diferentes para diferentes especies de plasmodios palúdicos.

Plasmodium, al caer sobre la víctima, la estimula a secretar sustancias que atraen a los mosquitos. Los investigadores llegaron a esta conclusión cuando realizaron una serie de experimentos en ratones. Los parásitos de la malaria cambiaron el olor corporal de los ratones, y este olor se volvió especialmente "atractivo" durante el período de plena maduración de los parásitos. [57]

Síntomas y diagnóstico

Los síntomas de la malaria suelen ser los siguientes: fiebre , escalofríos, artralgia (dolor en las articulaciones), vómitos , anemia hemolítica , hemoglobinuria , convulsiones. También puede haber una sensación de hormigueo en la piel, especialmente en el caso de la malaria por P. falciparum . También se puede observar esplenomegalia (bazo agrandado), dolor de cabeza insoportable, isquemia cerebral . La malaria es mortal, especialmente para los niños y las mujeres embarazadas.

El diagnóstico se basa en la detección de parásitos en frotis de sangre. Tradicionalmente, se usan dos tipos de frotis: delgado y grueso (o la llamada " gota gruesa "). Un frotis fino permite determinar de forma más fiable la variedad de plasmodium palúdico, ya que con este tipo de estudio se conserva mejor el aspecto del parásito (la forma de sus células). Un frotis grueso le permite al microscopista ver un mayor volumen de sangre, por lo que este método es más sensible, pero la apariencia de Plasmodium cambia, lo que dificulta la distinción entre las variedades de Plasmodium. A menudo es difícil hacer un diagnóstico basado en el examen microscópico, ya que los trofozoítos inmaduros de diferentes especies de plasmodios palúdicos son difíciles de distinguir y, por lo general, se necesitan varios plasmodios en diferentes etapas de maduración para un diagnóstico diferencial confiable.

Actualmente, las pruebas de diagnóstico rápido ( RDT, Rapid Diagnostic Tests ) que utilizan kits inmunoquímicos (más caras, pero dan resultados en 5-15 minutos y no requieren el uso de un microscopio) y las pruebas de PCR (las más caras, pero más confiables) también son utilizado. [58]

Tipos (formas) de malaria

Los síntomas, el curso y el pronóstico de la enfermedad dependen en parte del tipo de plasmodio , que es el agente causal de esta forma de la enfermedad.

  • La malaria tropical es  causada por Plasmodium falciparum . Provoca la forma más peligrosa, cursando a menudo con complicaciones y con una alta tasa de mortalidad. La misma forma es la más extendida (91% de todos los casos de malaria en 2006).
  • El agente causal de la malaria de cuatro días  es Plasmodium malariae . Las convulsiones generalmente ocurren dentro de las 72 horas.
  • Los agentes causantes de la malaria de tres días y la malaria oval similar  son, respectivamente, Plasmodium vivax y Plasmodium ovale . Los ataques ocurren cada 40-48 horas.

Estas formas de malaria también difieren en la duración del período de incubación, la duración de las diferentes etapas del ciclo de vida de los plasmodios, los síntomas y el curso [59] .

Tabla 1. Criterios diagnósticos diferenciales de malaria según la etiología

Signos clínicos tipos de paludismo
Vivax-malaria de tres días Paludismo oval de tres días Cuatro días Tropical
Países modelo (endémicos) Turquía, Irak, Siria, Azerbaiyán países de África tropical , Nueva Guinea, Filipinas, Indochina, Afganistán. países de África tropical, sudeste de Asia, Cercano y Medio Oriente países de África tropical, Sudeste Asiático y América del Sur (la temperatura mínima para el desarrollo del parásito en el cuerpo de un mosquito es de +18°C)
Periodo de incubación 10-14 días (incubación corta) o 7-36 meses. (larga incubación) 3-6 semanas 8-16 días
período prodrómico hay poco frecuentemente poco frecuentemente hay
Fiebre: Severidad 40-41ºС 38-39ºС 39-40ºС 38-39ºС
Fiebre: inicio de paroxismo Mañana Tardecita Mediodía Tarde
Fiebre: Duración 6-10 horas 6-10 horas 13 horas 3-7 días
La naturaleza de la fiebre. intermitente intermitente intermitente remitente, irregular, permanente
Fiebre: Período de apirexia 1 día 1 día 2 días No
Intoxicación expresado templado templado expresado
Agrandamiento del hígado y el bazo fin de 1 semana fin de 1 semana después de 2 semanas 2-3 días de enfermedad
Anemia A partir de la 2ª semana A partir de la 2ª semana Débilmente expresado Expresado en severo
hipoglucemia Débilmente expresado no expresado no expresado Con frecuencia. Expresado
Trastornos neuropsiquiátricos Leve a moderado durante el paroxismo Expresado débilmente durante el paroxismo. Expresado débilmente durante el paroxismo. Con frecuencia. Pronunciado hasta el punto de coma
Duración de la enfermedad sin tratamiento 1.5-3 años 1.5-3 años 3-50 años Hasta 1 año
Complicaciones poco frecuentemente poco frecuentemente hay hay
Posibilidad de recurrencia temprana hay hay hay hay
Posibilidad de recurrencia tardía hay hay No No
Detección en sangre periférica todas las etapas de los parásitos todas las etapas de los parásitos todas las etapas de los parásitos más a menudo - jóvenes: trofozoítos, anillos y gametocitos semilunares. Los trofozoítos maduros y los esquizontes son de pronóstico desfavorable. Identificación de solo anillos: un período temprano, gametocitos: la duración de la enfermedad es de más de 10 días.

Inmunidad antipalúdica

La respuesta inmune contra la infección por malaria se desarrolla lentamente. Se caracteriza por su baja eficacia y prácticamente no protege contra la reinfección. La inmunidad adquirida se desarrolla después de varios casos de malaria durante varios años. Esta inmunidad es específica de la etapa de la enfermedad, de la especie e incluso de una cepa particular de Plasmodium malaria. Pero las manifestaciones clínicas y los síntomas disminuyen con el desarrollo de la inmunidad antipalúdica específica.

Las posibles explicaciones de esta débil respuesta inmunitaria incluyen la presencia de Plasmodium malaria en las células durante la mayor parte de su ciclo de vida, la supresión general del sistema inmunitario, la presencia de antígenos que no son reconocidos por las células T , la supresión de la proliferación de células B , el polimorfismo significativo de Paludismo por Plasmodium y un cambio rápido en los antígenos potenciales en su superficie.

En los humanos, existe una mutación que causa la anemia de células falciformes , que contribuye a la supervivencia de los portadores de esta mutación cuando se infectan con el plasmodio de la malaria: en el caso de que uno de los dos alelos produzca hemoglobina normal y el segundo produzca hemoglobina S anormal, tal portador de la mutación tiene más probabilidades de sobrevivir a la infección por paludismo tropical y, al mismo tiempo, en la llanura, bajo una presión parcial normal de oxígeno, no sufre de anemia. Pero una persona sin anemia de células falciformes tiene más probabilidades de morir durante un ataque de malaria. Esto contribuyó a la persistencia de tal mutación en áreas endémicas de malaria tropical. Sin embargo, en los últimos años se ha descubierto una mutación del plasmodio palúdico que le permite penetrar en los eritrocitos falciformes, por lo que el portador de la anemia falciforme queda indefenso frente a la invasión de dicho plasmodio mutado [17] .

Ver Ver también : sistema de antígeno  Duffy _

Tratamiento

La quinina sigue siendo el fármaco más comúnmente utilizado para tratar la malaria en la actualidad . Fue reemplazada durante un tiempo por la cloroquina , pero ahora ha recuperado popularidad. El motivo de esto fue la aparición en Asia y luego la propagación a África y otras partes del mundo de Plasmodium falciparum con una mutación de resistencia a la cloroquina.

También hay varias otras sustancias que se usan para tratar y, a veces, prevenir la malaria. Muchos de ellos se pueden utilizar para ambos propósitos. Su uso depende principalmente de la resistencia de los parásitos a ellos en el área donde se usa una u otra droga.

Los fármacos combinados con artemesinina son actualmente los más efectivos [60] . La resolución WHA60.18 (mayo de 2007) de la OMS insiste en el uso de estos medicamentos, pero en Rusia aún no se han registrado y no se utilizan.

Medicamentos antipalúdicos esenciales
Una droga inglés título Prevención Tratamiento notas
Arteméter / lumefantrina Arteméter/lumefantrina - + nombre comercial Coartem (en algunos países - Riamet)
Artesunato / amodiaquina artesunato/modiaquina + -
atovacuón / proguanil atovacuona/proguanil + + nombre comercial Malarone (en algunos países - Malanil)
Quinina Quinina - +
cloroquina cloroquina + + después de la aparición de resistencia, el uso es limitado

nombre comercial Delagil

Cotrifazida cotrifazida + +
doxiciclina doxiciclina + +
mefloquina mefloquina + + nombre comercial Lariam
Proguanil Proguanil - + nombre comercial savarin
Primakhin primaquina + -
Sulfadoxina / pirimetamina Sulfadoxina/pirimetamina + + nombre comercial Fansidar

Los extractos de la planta Artemisia annua (Artemisia annua) , que contienen la sustancia artemisinina y sus análogos sintéticos, son muy eficaces, pero su producción es costosa. Actualmente (2006), se están estudiando los efectos clínicos y la posibilidad de producir nuevos fármacos a base de artemisinina. [61] Otro trabajo de un equipo de investigadores franceses y sudafricanos ha desarrollado un grupo de nuevos fármacos conocidos como G25 y TE3 que se han probado con éxito en primates . [62] [63]

Aunque hay medicamentos antipalúdicos en el mercado, la enfermedad representa una amenaza para las personas que viven en áreas endémicas donde no hay un acceso adecuado a medicamentos efectivos. Según Médecins Sans Frontières, el costo promedio del tratamiento de una persona infectada con malaria en algunos países africanos es de solo $0,25-$2,40. [64]

Medios experimentales

Desde 2015, se están realizando ensayos de un nuevo fármaco contra la malaria, el DSM265. El fármaco fue desarrollado en el Centro Médico Northwestern de la Universidad de Texas en colaboración con el Instituto de Farmacología de la Universidad de Monash , la Universidad de Washington y la Fundación Medicines for Malaria Venture (MMV). El fármaco impide la síntesis de precursores de nucleótidos , que son necesarios para la síntesis posterior de ADN y ARN , en el cuerpo del plasmodio palúdico. Como resultado, el medicamento puede afectar al agente causante de la malaria tanto en la sangre como en el hígado humano. Este es el primer fármaco antipalúdico diseñado para una sola dosis. Además, este medicamento se puede tomar como medida preventiva. [sesenta y cinco]

A partir de 2017, se puede usar una nueva vacuna PfSPZ (en ensayos clínicos) para tratar la malaria en combinación con cloroquina , que previene la liberación de plasmodios del hígado a la sangre [66] .

Prevención

Los métodos que se utilizan para prevenir la propagación de la enfermedad o para la protección en áreas endémicas de malaria incluyen medicamentos preventivos, exterminio de mosquitos y productos para la prevención de picaduras de mosquitos.

Para 2015, no había una vacuna contra la malaria disponible comercialmente , aunque había habido una investigación activa durante más de 20 años. Sólo unos pocos candidatos están siendo evaluados [67] .

Para 2019, existe una vacuna antipalúdica con una eficacia del 31-56% [11] . En la isla de Bioko , en 2020, comenzará un programa de ensayos clínicos a gran escala, en el que se utilizará una vacuna de Plasmodium debilitado por radiación. En esta isla, en 15 años para 2019, los medios tradicionales, como los mosquiteros y la fumigación de insecticidas en interiores, lograron reducir el número de enfermos de malaria del 45 % a solo el 12,5 %. En otras regiones, los resultados son aún peores [12] .

El 30 de abril de 2019, comenzó en Ghana la inmunización piloto de la población con la vacuna RTS,S [68] .

Medicamentos preventivos

Varios medicamentos que se usan para tratar la malaria también se pueden usar para la prevención. Por lo general, estos medicamentos se toman diariamente o semanalmente en una dosis más baja que para el tratamiento. Las personas que visitan zonas con riesgo de contraer paludismo suelen utilizar medicamentos preventivos, y la población local rara vez los utiliza debido a su alto costo y sus efectos secundarios. Es importante recordar que un medicamento preventivo que ha desarrollado malaria no puede usarse posteriormente para tratarla. El fármaco de elección para la malaria (fármacos combinados con artemisinina) no se utiliza como profiláctico.

Desde principios del siglo XVII , la quinina se ha utilizado para la prevención. La síntesis en el siglo XX de sustancias alternativas más eficaces ( quinacrina (Acriquin), cloroquina, primaquina ) redujo el uso de la quinina. Con el advenimiento de la cepa de Plasmodium falciparum resistente a la cloroquina , la quinina ha regresado como tratamiento, pero no como preventivo.

Los medicamentos modernos para la prevención incluyen mefloquina (Lariam), doxiciclina y clorhidrato de atovacuona-proguanil (bigumal, Malarone). La elección del fármaco suele depender de la resistencia de los parásitos en la zona y de los efectos secundarios. El efecto profiláctico no comienza de inmediato, por lo que debe comenzar a tomar medicamentos profilácticos de 1 a 2 semanas antes de llegar a la zona de peligro y continuar tomándolos de 1 a 4 semanas después de regresar.

La elección de un fármaco para la profilaxis entre los ciudadanos que viajan a países cálidos se recomienda únicamente en las zonas de paludismo tropical, dependiendo de dónde se planee el viaje. La mefloquina, la cloroquina con proguanil y la doxiciclina no brindan protección contra la malaria. La duración de la mefloquina y la doxiciclina es limitada (4 y 1 mes, respectivamente) [44] .

Matar mosquitos

Los esfuerzos para controlar la malaria matando a los mosquitos han tenido éxito en algunas áreas. La malaria fue una vez común en los Estados Unidos y el sur de Europa . Después de drenar los pantanos y mejorar el saneamiento, junto con el control y tratamiento de las personas infectadas, estas áreas se volvieron seguras. Por ejemplo, en 2002 hubo 1.059 casos de paludismo en los Estados Unidos, incluidas 8 muertes. Por otro lado, la malaria no se ha erradicado en muchas partes del mundo, especialmente en los países en desarrollo; el problema es más frecuente en África.

En un clima cálido durante todo el año, la destrucción de mosquitos podría llevarse a cabo mediante métodos biológicos combinados. En particular, en la Unión Soviética, se logró un éxito significativo en la lucha contra los huevos y las larvas del mosquito de la malaria en Sochi y Abjasia criando y liberando el mosquito larvífago activo en cuerpos de agua y ríos locales , así como drenando pantanos a través del riego. obras y plantando eucaliptos y plátanos [41] [39] .

El DDT ha demostrado ser un químico eficaz contra los mosquitos . Fue desarrollado durante la Segunda Guerra Mundial como el primer insecticida moderno . Primero se usó para combatir la malaria y luego se extendió a la agricultura . Con el tiempo, el control de plagas , en lugar de la erradicación de mosquitos, ha llegado a dominar el uso de DDT, especialmente en los países en desarrollo . A lo largo de la década de 1960, aumentó la evidencia de los efectos negativos de su uso indebido, lo que eventualmente llevó a la prohibición del DDT en muchos países en la década de 1970. Hasta ese momento, su uso generalizado ya había provocado la aparición de poblaciones de mosquitos resistentes al DDT en muchas áreas. Pero ahora existe la perspectiva de un posible regreso del DDT. La OMS recomienda hoy el uso de DDT contra la malaria en áreas endémicas. Junto a esto, se propone aplicar insecticidas alternativos en áreas donde los mosquitos son resistentes al DDT con el fin de controlar la evolución de la resistencia [69] .

Se está probando un láser antimosquitos que mata a los mosquitos con un haz óptico enfocado.

Mosquiteros y repelentes

Los mosquiteros ayudan a mantener a las personas alejadas de los mosquitos y, por lo tanto, reducen significativamente las infecciones y la transmisión de la malaria. Los mosquiteros no son una barrera perfecta, por lo que a menudo se usan junto con un insecticida que se rocía para matar a los mosquitos antes de que puedan atravesar el mosquitero. Por lo tanto, los mosquiteros impregnados con insecticidas son mucho más efectivos. [7]

Para la protección personal, la ropa cerrada y los repelentes también son efectivos . Los repelentes se dividen en dos categorías: naturales y sintéticos. Los repelentes naturales comunes son los aceites esenciales de ciertas plantas.

Ejemplos de repelentes sintéticos:

  • dietiltoluamida
  • IR3535  - propionato de etilo butilacetilamino
  • Icaridina  - hidroxietilisobutilpiperidinacarboxilato

Mosquitos transgénicos

Según la autora principal de la revista Cell, Leslie Voshall, del Instituto Médico Howard Hughes y directora del Laboratorio de Neurogenética y Comportamiento de la Universidad Rockefeller, "La comunidad científica se está quedando sin ideas sobre las formas de combatir los insectos que propagan enfermedades, y esta es una manera completamente nueva de pensar en esta dirección. Los insecticidas están fallando debido a la resistencia, no tenemos una manera de hacer mejores repelentes, y todavía no hay vacunas para la mayoría de las enfermedades transmitidas por mosquitos que funcionen lo suficientemente bien como para ser un beneficio significativo". Se debe hacer énfasis (en la lucha contra los insectos vectores) en los métodos de ingeniería genética [70]

Se consideran varias variantes de posibles modificaciones genéticas del genoma del mosquito. Un posible método de control de mosquitos es la cría de mosquitos estériles. Actualmente se han logrado avances significativos en la obtención de mosquitos transgénicos o modificados genéticamente resistentes a la malaria. En 2002, dos grupos de investigadores ya habían anunciado el desarrollo de las primeras líneas de este tipo de mosquitos. [71] [72]

En 2007, se publicó en la revista PNAS un artículo "Los mosquitos transgénicos resistentes a la malaria tienen una ventaja física cuando se alimentan de sangre infectada con Plasmodium ". Un grupo de especialistas del Departamento de Biología Molecular e Inmunología del Instituto de Investigación de la Malaria de la Universidad Johns Hopkins de Baltimore (EE. UU.) realizó experimentos que muestran cómo los mosquitos transgénicos de la malaria pueden competir con los mosquitos comunes de la malaria. Los científicos aprovecharon los conocimientos previos de que los mosquitos transgénicos de la malaria podían mejorar su forma física: eran más viables cuando se les alimentaba con sangre de ratones infectados con malaria. Y así se establecieron experimentos en los que compararon cómo la proporción de mosquitos transgénicos y salvajes plantados juntos cambia de generación en generación. Y los alimentó con la sangre de ratones infectados con malaria. Después de 9 generaciones, los mosquitos transgénicos resultaron ser alrededor del 70 % del número total, y en el futuro esta proporción se mantuvo aproximadamente constante. Si en algún momento los mosquitos se transfirieron a sangre de ratones no infectados, entonces los transgenes aún tenían la delantera, aunque no tan obvio, a un nivel de alrededor del 60%. [73]

En 2019, Science publicó un artículo "El metarhizium transgénico mata rápidamente a los mosquitos en una región endémica de malaria de Burkina Faso". Se construyó una cepa del hongo entomopatógeno Metarhizium pingshaense, que libera un insecticida en la hemolinfa de un mosquito palúdico. Un experimento realizado en condiciones de semi-campo mostró que el uso de M. pingshaense transgénico reduce la población de mosquitos en más del 90% [74]

Desarrollo de vacunas

Varias vacunas contra la malaria están en desarrollo y ensayos clínicos [67] [75] .

En julio de 2015, la Agencia Europea de Medicamentos emitió una opinión positiva sobre la vacuna Mosquirix contra Plasmodium falciparum, también conocida comúnmente como " RTS,S/AS01 " , desarrollada por la compañía farmacéutica británica GlaxoSmithKline [76] y probada en más de 15.000 niños. La vacuna mostró una eficacia de alrededor del 30-40% después de cuatro administraciones (a los 0, 1, 2 y 20 meses) [77] . La publicación de la Agencia Europea facilitará la obtención de aprobaciones para su uso en países africanos. La Organización Mundial de la Salud estudiará qué tan seguro es para los niños, que son los más susceptibles a la enfermedad, usar la vacuna. [76] [78] , se espera la introducción de la vacuna en estados seleccionados en 2017 [79] . Es probable que una vacuna complemente las muchas medidas que se están tomando para combatir la malaria [77] .

Desde 2003, la vacuna PfSPZ (abreviada del inglés  Plasmodium falciparum sporozoites ) se ha desarrollado a partir de esporozoitos vivos debilitados del plasmodium palúdico. En la primera etapa de ensayos en un pequeño número de voluntarios, esta vacuna mostró una efectividad del 90 % y, en combinación con cloroquina  , 100 %, los resultados se publicaron en 2017 [66] [80] . En 2020 se realizarán ensayos clínicos de esta vacuna con la participación de varios miles de habitantes de la isla de Bioko ( Golfo de Guinea ), de los cuales el 12,5% de la población padece paludismo [11] .

Significado

La malaria siempre ha sido y sigue siendo una de las enfermedades humanas más peligrosas. Las personas famosas que pueden haber muerto de malaria incluyen: Alejandro Magno , Alaric (Rey de los visigodos ), Genghis Khan , San Agustín , al menos 5 papas romanos, el poeta italiano Dante , el emperador del Sacro Imperio Romano Germánico Carlos V , Cristóbal Colón , Oliver Cromwell , Michelangelo Merisi Caravaggio , Lord Byron y muchos otros [81] .

A partir de 2019, la malaria es la causa de muerte más común en los trópicos [17] .

información sobre el paludismo
  • En 2006, el paludismo prevalecía en más de 100 países, donde vivía más del 40 % de la población mundial [82] . Para 2011 - 106 países y más de la mitad de la población mundial [83] .
  • Según datos de la OMS , se detectaron 219 millones de casos de paludismo en 2017 [84] , en 2013, 197 casos confirmados por laboratorio. A principios del siglo XXI, este número aumentó anualmente en un 16 %, el número de casos aumentó entre 2000 y 2005 y disminuyó entre 2005 y 2010 [85] .
  • La gran mayoría de los casos se registran en África, otros focos de enfermedad masiva son India , Brasil , Sri Lanka , Vietnam y Colombia .
  • La malaria es la quinta causa de muerte por año entre las enfermedades infecciosas. Según la OMS, la malaria es la enfermedad tropical de mayor prioridad.
  • Hasta un millón de personas mueren cada año a causa de la malaria (781.000 en 2009 y 655.000 en 2010).
    En 2017, 435.000 personas murieron de malaria. [84]
  • A partir de 2008-2009, una muerte por paludismo representa $2200 en tratamiento e investigación en todo el mundo. A modo de comparación, una muerte por VIH/SIDA representa $6,800. .
  • Cada año, unas 30.000 personas que visitan zonas peligrosas enferman de paludismo.

Véase también

Notas

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Enlaces

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