| Cáncer de riñón medular | |
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| Imagen histológica típica de carcinoma medular de células renales en alta resolución. Teñido con hematoxilina y eosina. | |
| MKB-10-KM | C64 |
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El cáncer de riñón medular es una forma de cáncer de riñón bastante rara, extremadamente agresiva , de crecimiento rápido debido a la división celular mitótica muy rápida y también de rápida metástasis . Con mayor frecuencia, se desarrolla en adolescentes y jóvenes , predominantemente pertenecientes a la raza negra o, con menos frecuencia, en mulatos (la edad promedio en el momento del diagnóstico es de aproximadamente 28 años), que son portadores heterocigotos condicionalmente sanos de la herencia autosómica recesiva . gen para la anemia de células falciformes o, que se observa con mucha menos frecuencia, en pacientes homocigóticos que padecen clínicamente claramente esta forma de hemoglobinopatía hereditaria [1] [2] [3] [4] .
La gran mayoría de los pacientes diagnosticados inicialmente con cáncer de riñón medular son adolescentes o adultos jóvenes, predominantemente negros o, con menor frecuencia, mulatos. La edad media de los pacientes en el momento del diagnóstico fue de 28 años. La mayoría de los pacientes con cáncer de riñón medular son portadores heterocigotos condicionalmente sanos del gen autosómico recesivo para la anemia de células falciformes o, más raramente, son pacientes homocigotos que claramente padecen clínicamente esta forma de hemoglobinopatía hereditaria [1] [2] [3] [ 4] .
A partir de 2009, solo se han diagnosticado oficialmente alrededor de 120 casos de cáncer de riñón medular en todo el mundo. En casi todos los casos descritos hasta 2009 en la literatura médica mundial , excepto en un solo caso, los pacientes con cáncer de riñón medular eran portadores heterocigotos del gen de la anemia de células falciformes, o un estado homocigoto (mórbido) para este gen, o algún otro de hemoglobinopatías hereditarias que pueden conducir potencialmente o realmente conducir al desarrollo de deformación en forma de hoz de los eritrocitos en condiciones de hipoxia [1] [2] [3] [4] .
El tumor de Wilms , el tumor maligno más común de los riñones en la infancia , es responsable del 6-7% de todos los tipos de tumores malignos (de diferentes órganos y tejidos) en niños, y de más del 90% de todos los tumores renales primarios malignos. en niños [1 ] [2] [3] [4] .
Al mismo tiempo, todos los demás tipos de cáncer de riñón primario (incluido el cáncer de riñón medular), tomados en conjunto, son responsables de menos del 1 % de todos los tumores malignos infantiles (de cualquier órgano y tejido) y menos del 10 % de todos los tumores malignos. tumores renales primarios en niños [1] [2] [3] [4] .
En 1995, en su descripción pionera de una serie de los primeros 34 casos clínicos de cáncer de riñón medular recopilados durante 22 años de observación, Davis y sus colegas notaron que en el momento del diagnóstico inicial, los pacientes que describieron con mayor frecuencia tenían los siguientes síntomas clínicos síntomas y signos de laboratorio de la enfermedad [ 1] [2] [3] [4] :
Investigadores posteriores notaron que con el cáncer de riñón medular, en el momento en que se realizó el diagnóstico primario, también se pueden detectar masas tumorales primarias palpables en el área del riñón o metástasis palpables en la cavidad abdominal, así como ganglios linfáticos inflamados , a veces ascitis tumoral .
El gen SMARCB1 , con un desglose ( deleción completa o parcial o mutación sin sentido ) del cual en el tejido medular del riñón está asociado con el desarrollo de cáncer medular renal, se encuentra en el cromosoma 22 [1] [2] [3] [ 5] [4] .
Los principales factores patogénicos para el desarrollo del cáncer medular renal, tal como lo sugirieron en 2018 el Dr. Pavlos Msaul, el Dr. Nizar Tannir y la Dra. Sheryl Lyn Walker, son la hipoxia y la hiperosmolaridad del tejido de la médula renal [6] .
Además de ser negro o, con menos frecuencia, mulato (es decir, una mezcla de raza negra y blanca ), así como ser portador heterocigoto condicionalmente sano o, con menos frecuencia, estado homocigoto (enfermedad) para el gen de la anemia de células falciformes, los factores de riesgo conocidos para o factores que predisponen al desarrollo de cáncer de riñón medular también incluyen esfuerzo físico pesado , por ejemplo, trabajo físico duro , asociado con un gran trabajo muscular (mecánico) y altos costos de energía , o deportes excesivos , especialmente su potencia deportiva en modo anaeróbico (es decir , cuando el nivel de carga es obviamente más alto que el umbral anaeróbico ) [2] [3] [4] .
El tratamiento para el cáncer de riñón medular generalmente comienza con quimioterapia citostática neoadyuvante específica para el cáncer . Solo después de lograr la regresión del tumor primario y la desaparición de las metástasis en el contexto de la quimioterapia, se realiza la extirpación quirúrgica del riñón afectado (nefrectomía). Esta secuencia es opuesta a la secuencia habitual para muchas otras formas de carcinoma de células renales "primero nefrectomía y luego quimioterapia adyuvante" [1] [2] [3] [4] .
A partir de 2021, la primera línea de quimioterapia citostática neoadyuvante para el cáncer de riñón medular es el uso de uno de los fármacos de platino ( citostáticos de tipo alquilante ) en combinación con el antimetabolito gemcitabina y un antibiótico antitumoral de antraciclina (según el mecanismo de acción, un intercalante de ADN y un inhibidor de la topoisomerasa II ) doxorrubicina [1] [2] [3] [4] .
La terapia dirigida específica y la inmunoterapia , que son eficaces en la mayoría de los otros tipos de cáncer de células renales, en particular, en el cáncer de riñón de células claras más común, el cáncer de riñón medular, son ineficaces [1] [2] [3] [4] .
A pesar de las mejoras significativas tanto en el diagnóstico temprano como en el tratamiento del carcinoma medular de células renales en las últimas décadas, el pronóstico para la mayoría de los pacientes con esta forma de carcinoma de células renales sigue siendo muy malo. La tasa de supervivencia general de tres años (¡ni siquiera de cinco años!) para pacientes con cáncer de riñón medular, a partir de 2021, es solo del 3 %, y la tasa de respuesta positiva a la quimioterapia citostática de primera línea (es decir, el tratamiento con una combinación de uno de los medicamentos de platino con gemcitabina y doxorrubicina) — solo el 29 % [2] [3] [4] .
Históricamente, la primera mención en la literatura médica mundial sobre el cáncer de riñón medular data de 1990 y proviene de Suiza . En este informe, el autor describe el único caso clínico de cáncer de riñón medular conocido en ese momento con lesiones bilaterales de ambos riñones, microhematuria persistente (excreción constante de células sanguíneas en la orina ) y nefroptosis del lado derecho (caída del riñón derecho, en comparación con su posición anatómica normal ) en una mujer joven una mujer que se había sometido previamente a una histerectomía (extirpación quirúrgica del útero ) por múltiples fibromas uterinos [7] .
Y en 1995, otro grupo de autores publicó los resultados generalizados de su seguimiento de 22 años de 34 pacientes con una forma inusualmente agresiva de carcinoma de células renales, cuyas características morfológicas se parecían mucho al cáncer de riñón que se desarrolla a partir de células de carcinoma del túbulo colector , pero diferían en que permitían predecir de antemano la detección de eritrocitos deformados por células falciformes en biopsias de tejido de este tumor maligno . Todos menos uno de los pacientes descritos por los autores de este artículo (es decir, 33 de 34 pacientes) eran portadores heterocigotos condicionalmente sanos del gen autosómico recesivo para la anemia de células falciformes, y un paciente era un paciente homocigoto con anemia de células falciformes. Todos los pacientes cuya raza y origen étnico conocían con certeza los autores del artículo eran de raza negroide o mulatos. Su edad en el momento del diagnóstico inicial osciló entre 11 y 39 años. La edad media de los pacientes de esta muestra era de unos 22 años en el momento del diagnóstico inicial [8] [2] [3] [4] .
En esta muestra de 34 pacientes en el subgrupo de edad de 11 a 24 años, hubo un marcado predominio de pacientes del sexo masculino (es decir, adolescentes varones , jóvenes y hombres jóvenes), en una proporción de 3:1. Al mismo tiempo, en el subgrupo de edad de los pacientes mayores de esta muestra - en el subgrupo de 25 a 39 años - la proporción de hombres y mujeres fue la misma (1:1). La masa tumoral dominante se encontró en el tejido medular del riñón. En el momento del diagnóstico inicial, su tamaño variaba de 4 a 12 cm de diámetro. El diámetro medio de la masa tumoral primaria en el momento del diagnóstico en esta muestra de pacientes fue de 7 cm y la mediana del diámetro fue de 6 cm ( vasos linfáticos , ganglios linfáticos y venas cercanos ) y metástasis a distancia. En el momento de la nefrectomía en los 34 pacientes, la lesión tumoral ya no se limitaba a un solo riñón, donde surgió el tumor primario. La expectativa de vida promedio de los pacientes después de la nefrectomía en esta muestra fue de solo 15 semanas, mucho menor que en la mayoría de los otros tipos de cáncer de riñón [8] [2] [3] [4] .
Histológicamente , estas lesiones neoplásicas tenían el aspecto de tumores reticulares, parecidos a tumores malignos derivados del saco vitelino , o el aspecto de tumores quísticos adenoides . A menudo había islas de tejido tumoral pobremente diferenciado, con un estroma fuertemente desmoplásico . Se observó una reacción inflamatoria pronunciada tanto en el propio tejido tumoral como en los tejidos que lo rodean, edema intratumoral y perifocal , infiltración del tejido tumoral con granulocitos neutrófilos , así como su borde con un "rollo" inflamatorio de linfocitos [8] .
Los autores de este artículo sugirieron que este tipo de carcinoma de células renales muy probablemente se desarrolla a partir de los tejidos de los extremos distales de la nefrona , y específicamente del tejido del epitelio de las copas en las papilas de los riñones o en algún lugar cercano a este lugar. es decir, en los mismos lugares de la nefrona, daño que suele causar hematuria unilateral o bilateral en heterocigotos aparentemente sanos portadores del gen de la anemia de células falciformes. También sugirieron que el carcinoma medular de células renales parece ser o puede ser otra séptima variante del daño renal que puede desarrollarse en portadores heterocigotos aparentemente sanos del gen de la anemia de células falciformes. Las otras seis variantes ya conocidas, descritas previamente, de daño renal en tales pacientes son hematuria unilateral o, con menos frecuencia, bilateral, necrosis papilar (papilar) de uno o, con menor frecuencia, de ambos riñones, síndrome nefrótico con proteinuria ( excreción de proteínas en el orina), infarto de uno o, con menor frecuencia, de ambos riñones, disminución de la capacidad de los riñones para concentrar la orina y pielonefritis (inflamación de la pelvis renal) [8] [2] [3] [4] .
Es esta descripción de 1995 la que ahora se considera el momento de la introducción oficial del cáncer de riñón medular, como una entidad nosológica separada, en la clasificación moderna de tumores malignos de los riñones [2] [3] [4] .