| Parkinsonismo secundario (medicamento) | |
|---|---|
| CIE-10 | G 21.1 |
| CIE-9 | 332.1 |
| EnfermedadesDB | 24212 |
| Medline Plus | 000759 |
| Malla | D020734 |
El parkinsonismo neuroléptico es un síndrome extrapiramidal asociado al uso de antipsicóticos (neurolépticos) y se manifiesta por una disminución de la actividad motora espontánea, rigidez y tensión muscular, en ocasiones temblor y trastornos posturales (dificultades para mantener el equilibrio) [1] .
Dado que, a diferencia de la enfermedad de Parkinson , el parkinsonismo neuroléptico es causado por fármacos, a veces se lo denomina pseudoparkinsonismo [2] .
El parkinsonismo neuroléptico se desarrolla, a diferencia de la enfermedad de Parkinson, de forma subaguda; menos agudo Ocurre, por regla general, dentro de 1-2 semanas después del inicio de la terapia antipsicótica o un aumento en su dosis [1] , con menos frecuencia, algunas semanas o meses después del inicio de la terapia [3] .
La probabilidad de desarrollar parkinsonismo al tomar uno u otro antipsicótico es directamente proporcional a su capacidad para bloquear los receptores de dopamina D 2 e inversamente proporcional a su capacidad para bloquear los receptores de acetilcolina muscarínicos y los receptores de serotonina 5-HT 2 [4] . En consecuencia, el parkinsonismo se desarrolla con especial frecuencia cuando se usan antipsicóticos potentes con actividad anticolinérgica débil y baja afinidad por los receptores de serotonina ( haloperidol , flufenazina , triftazina ). También puede desarrollarse al tomar antipsicóticos "suaves" ( proclorperazina ). Con el uso de antipsicóticos atípicos (como clozapina , quetiapina , etc.), se minimiza la probabilidad de desarrollar parkinsonismo [1] . Sin embargo, algunos de los neurolépticos atípicos ( risperidona , olanzapina , ziprasidona y aripiprazol ) aún pueden desarrollar parkinsonismo, especialmente en los ancianos [4] .
La probabilidad de desarrollar parkinsonismo depende en gran medida de la duración de la terapia antipsicótica [5] ; esta probabilidad también aumenta con el uso de dosis altas de antipsicóticos, especialmente la serie piperazina ; en presencia de una lesión cerebral orgánica de fondo , una historia de lesión cerebral traumática , una predisposición hereditaria al parkinsonismo . Los factores de riesgo también son la edad, el sexo, el tabaquismo. En las personas mayores, el efecto antidopaminérgico de los neurolépticos es más pronunciado; El parkinsonismo neuroléptico en la mayoría de los casos ocurre en personas mayores de 40 años. Ocurre con el doble de frecuencia en mujeres que en hombres [1] . Los pacientes con infección por VIH son muy propensos al desarrollo de parkinsonismo inducido por fármacos : cuando toman antipsicóticos, se les presentan síntomas parkinsonianos en casi el 100% de los casos [4] .
Los factores de riesgo también incluyen antecedentes familiares de enfermedad de Parkinson , trastornos del movimiento previos, aparición temprana de esquizofrenia en pacientes psiquiátricos, presencia de deterioro cognitivo , diabetes mellitus [1] , presencia de depresión , alteraciones del comportamiento en la fase de sueño con movimientos oculares rápidos [5] . Grandes dosis de antipsicóticos, un aumento brusco de la dosis o la supresión del corrector anticolinérgico pueden provocar el desarrollo de parkinsonismo [6] .
La patogenia del parkinsonismo neuroléptico no está del todo clara, pero, aparentemente, está asociada con el bloqueo de los receptores de dopamina D2 en el sistema nigroestrial del cerebro por antipsicóticos , inhibición de la transmisión dopaminérgica y cambios en la sensibilidad de los receptores de dopamina. El desequilibrio neuroquímico en el parkinsonismo neuroléptico se manifiesta por un aumento de la actividad de los sistemas colinérgico , serotoninérgico , así como un aumento de la actividad de las neuronas glutamatérgicas subtalámicas , lo que conduce a un aumento de la liberación de glutamato y activación del estrés oxidativo , que es uno de los principales factores que contribuyen al daño a las neuronas de los ganglios basales. Los antipsicóticos, debido a su lipofilia , pueden integrarse en las membranas celulares y alterar el metabolismo energético de las neuronas [1] .
Sin embargo, a menudo un efecto secundario retardado de los neurolépticos indica que se debe no solo al bloqueo directo de los receptores D2. Según los estudios, cuando se bloquean los receptores D2 postsinápticos, las neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra (substantia nigra), así como las neuronas de la parte ventral del tegmento del mesencéfalo , dejan de descargar gradualmente durante varias semanas debido a un bloqueo de despolarización, que coincide en el tiempo con el desarrollo del parkinsonismo [1] .
El desarrollo de parkinsonismo inducido por fármacos en algunos pacientes también puede estar predispuesto por un proceso degenerativo latente que afecta a la sustancia negra. En tales pacientes, incluso en el contexto de la retirada completa de los antipsicóticos, los síntomas pueden progresar posteriormente. Los antipsicóticos son capaces de inhibir la actividad del complejo I de la cadena de transporte de electrones mitocondrial y, por tanto, al aumentar el estrés oxidativo , pueden "estimular" el desarrollo del proceso degenerativo. Sin embargo, no se puede descartar la posibilidad del llamado "parkinsonismo tardío", un análogo de la discinesia tardía , que se produce como resultado de un daño irreversible (bajo la acción de los neurolépticos) de las neuronas de la sustancia negra. [7]
El cuadro clínico del parkinsonismo neuroléptico se asemeja a las manifestaciones de la enfermedad de Parkinson y se caracteriza por los mismos síntomas principales: hipocinesia (disminución de la actividad motora espontánea), rigidez muscular (rigidez, tensión muscular), temblor , inestabilidad postural (incapacidad para mantener el equilibrio, dificultad caminar, caer) [1] , un síntoma de una rueda dentada (discontinuidad, movimientos escalonados) [8] . La gravedad del parkinsonismo neuroléptico varía desde una pobreza apenas perceptible de las expresiones faciales, cambios en la postura y la marcha hasta la inmovilidad total [2] .
La hipocinesia prevalece en las extremidades distales , domina sobre la rigidez, se caracteriza por una severidad moderada o alta [1] . Las manifestaciones de la hipocinesia pueden ser hipomimia , lentitud general de los movimientos, pérdida de los movimientos amistosos , violación de los movimientos finos de las manos, agotamiento de los movimientos alternantes rápidos de las extremidades, micrografía . La hipocinesia suele ir acompañada de rigidez muscular, cuya gravedad suele ser moderada [4] . La rigidez se manifiesta por un aumento del tono muscular en los músculos de las extremidades y en los músculos axiales [1] .
El temblor de reposo típico ( temblor de rodadura de la píldora) característico de la enfermedad de Parkinson es raro en el parkinsonismo neuroléptico: un temblor generalizado grave que se produce tanto en reposo como durante el movimiento [9] es mucho más común y afecta a las extremidades, la mandíbula inferior, los labios, el lenguaje [3] . A veces hay un temblor que cubre sólo la parte perioral de la cara y se asemeja a los movimientos de masticación de un conejo ("síndrome del conejo"). Es una especie de forma "local" de parkinsonismo neuroléptico [4] . En el parkinsonismo neuroléptico, el temblor se considera el síntoma más raro y es intermitente [1] .
Las violaciones de la estabilidad postural son comunes, pero, por regla general, son leves y no predominan en la estructura del parkinsonismo neuroléptico, los trastornos de la marcha y las caídas son raros. La postura encorvada y remilgada, la marcha arrastrando los pies [1] , la dificultad al comienzo de la acción, la congelación no son típicas de estos pacientes [10] . Caracterizado por una cara de máscara y salivación [8] , monotonía del habla con falta de matices y modulación y su borrosidad, doblado en las articulaciones del codo y llevado al cuerpo del brazo [11] , cara grasosa, sudoración , seborrea [12] . Durante la terapia a largo plazo con antipsicóticos que causan parkinsonismo, los pacientes con una variedad de trastornos psicopatológicos adquieren una similitud general debido al desarrollo de síntomas de parkinsonismo, que difieren en una apariencia general característica, según la comparación un tanto exagerada de Delay y Deniker. museo de cera" [11] .
Los síntomas clínicos del parkinsonismo neuroléptico se caracterizan, a diferencia de la enfermedad de Parkinson, por la simetría de las manifestaciones [1] [10] . La hipocinesia puede ser la manifestación más temprana (ya veces la única) del parkinsonismo neuroléptico. Una característica distintiva del parkinsonismo neuroléptico es también su combinación frecuente con una variedad de discinesias y distonías [1] , trastornos endocrinos (aumento de la prolactina ). Un curso no progresivo es característico. En casos severos, se desarrollan mutismo y disfagia [9] ; puede desarrollarse una acinesia indistinguible de la catatonia [8] .
El síndrome del parkinsonismo, por regla general, también se refleja en la esfera mental: los llamados fenómenos son característicos. parkinsonismo mental , o "síndrome del zombi", que incluye el emocional (indiferencia emocional, anhedonia , falta de placer en las actividades), cognitivo (retraso en el pensamiento, dificultad para concentrarse, sensación de "cabeza vacía") y social (pérdida de iniciativa, disminución de la energía , pérdida de conexiones sociales) parkinsonismo [13] . Los movimientos del paciente se ralentizan bruscamente, apenas reacciona al entorno, es indiferente [14] . Los pacientes con parkinsonismo tienen un estado de ánimo depresivo [ 11] (ver depresión neuroléptica ). En algunos casos, los síntomas negativos secundarios ( abulia , anhedonia , aplanamiento del afecto , aislamiento emocional, pobreza del habla ), que se desarrollan como efecto secundario de la terapia neuroléptica, son difíciles de distinguir de los síntomas negativos primarios que tienen las mismas manifestaciones, que son inherentes a los trastornos del espectro de la esquizofrenia . Además, las manifestaciones mentales del parkinsonismo por drogas no siempre se acompañan de trastornos neurológicos notorios, por lo que estas manifestaciones son difíciles de identificar y diferenciar [13] [14] .
El diagnóstico de parkinsonismo neuroléptico se establece de acuerdo con la clasificación estadounidense DSM-IV ( 1994 ) [1] :
El diagnóstico de parkinsonismo neuroléptico no siempre es fácil de realizar: el cuadro clínico puede evaluarse erróneamente como apatía esquizofrénica o depresión [2] .
Cuando aparecen síntomas de parkinsonismo neuroléptico, es necesario suspender el fármaco [9] [1] , reducir la dosis o sustituirlo por un antipsicótico más suave, provocando con menos frecuencia trastornos extrapiramidales [14] [9] [1] . Paralelamente, según algunos autores, se recomienda prescribir anticolinérgicos durante al menos 2-3 meses [9] [8] . Durante este período, una proporción importante de pacientes desarrollan resistencia a la acción extrapiramidal del antipsicótico, por lo que se puede intentar retirar gradualmente el anticolinérgico. Si los síntomas del parkinsonismo reaparecen en el contexto de la retirada del anticolinérgico, se debe continuar durante mucho tiempo [9] [8] . Algunas fuentes mencionan la conveniencia de prescribir vitamina B6 [3] .
Los más utilizados en la práctica clínica en el tratamiento del parkinsonismo neuroléptico recibieron los anticolinérgicos trihexifenidilo (parcopan, ciclodol) y biperideno(akinetone) [8] , y en Occidente - también benztropina [15] . Sin embargo, durante la década de 1980 y principios de la de 1990 , muchos estudios se dedicaron a encontrar formas alternativas de corregir el parkinsonismo inducido por fármacos. En este aspecto, se estudiaron el agente antiviral amantadina , el antioxidante alfa-tocoferol y los agentes nootrópicos [8] . Varios estudios informan una eficacia equivalente de biperideno y amantadina, otros apuntan a una mayor eficacia de la amantadina en la corrección de los trastornos neurolépticos extrapiramidales. Se han informado una serie de ventajas de la amantadina sobre los anticolinérgicos: a dosis estándar, pueden empeorar las funciones cognitivas de los pacientes, reducir el efecto antipsicótico de los neurolépticos, provocar su abuso debido a las propiedades ansiolíticas y la capacidad de causar euforia ; también pueden producir cambios en la repolarización cardíaca; según algunos investigadores, provocan el desarrollo de discinesia tardía [1] . Por otro lado, algunos autores argumentan que la amantadina en el parkinsonismo farmacológico tiene un efecto menos permanente que los anticolinérgicos [9] .
La levodopa no se usa comúnmente en el parkinsonismo inducido por fármacos porque puede causar alucinaciones , trastornos delirantes y discinesia [16] . Los agonistas de los receptores de dopamina tampoco se usan. Al mismo tiempo, la levodopa y los agonistas de los receptores de dopamina se pueden prescribir durante un tiempo breve si el paciente no padece una enfermedad mental y estaba tomando un antipsicótico como antiemético , y su retirada no provocó una rápida regresión de los síntomas. [7]
En algunos pacientes, la piridoxina (vitamina B6) administrada por vía oral o parenteral ayuda a reducir los síntomas [7] . En ocasiones se menciona el efecto positivo de los tranquilizantes ( fenazepam , etc.) en el parkinsonismo neuroléptico [17] .
Cuando se suspende el antipsicótico o se reduce la dosis, las manifestaciones del parkinsonismo suelen remitir en unas pocas semanas. Sin embargo, en algunos pacientes, hay una disminución más lenta de los trastornos motores o de su curso estacionario, lo que generalmente se observa en pacientes con antecedentes de patología orgánica y durante la terapia con formas prolongadas de antipsicóticos [1] . En algunos casos, especialmente en pacientes de edad avanzada, los síntomas de parkinsonismo después de la interrupción del fármaco pueden persistir durante años [6] y, a veces, incluso progresar, lo que sugiere la posibilidad, por ejemplo, de parkinsonismo tardío , un análogo de la discinesia tardía , que resulta en de daño irreversible (bajo la acción de antipsicóticos) sustancias negras [4] . Los autores rusos con un curso prolongado de síntomas extrapiramidales en pacientes con insuficiencia orgánica cerebral residual ("síndrome extrapiramidal prolongado" según I. Ya. Gurovich ) recomiendan prescribir dosis altas de correctores antiparkinsonianos en combinación con nootrópicos , reduciendo paralelamente la dosis de antipsicóticos tomados o prescribir medicamentos con actividad extrapiramidal mínima; también se recomienda realizar métodos extracorpóreos de desintoxicación - plasmaféresis y hemosorción [12] .
Se sabe que los síntomas del parkinsonismo neuroléptico se desarrollan cuando más del 75% de los receptores postsinápticos de dopamina están bloqueados; el efecto antipsicótico de los neurolépticos ya se logra con el bloqueo del 50-75% de los receptores. De ahí la necesidad de prescribir la dosis efectiva más baja de antipsicóticos y titular lentamente para reducir el riesgo de parkinsonismo y otros efectos secundarios extrapiramidales.
Dado que el grupo de riesgo para el parkinsonismo inducido por fármacos incluye pacientes con una etapa subclínica de la enfermedad de Parkinson o sus manifestaciones clínicas iniciales, es deseable un examen neurológico completo cuando se prescriben fármacos que causan parkinsonismo. En particular, este examen revela la presencia de hipocinesia y rigidez en el paciente en los casos en que el paciente no nota hipocinesia y rigidez mínimamente pronunciadas en ausencia de temblor de reposo durante varios meses o incluso años. Además, es importante identificar los llamados síntomas no motores de la enfermedad de Parkinson, que a menudo preceden varios años a la aparición de los síntomas motores de esta enfermedad: los síntomas no motores pueden incluir depresión, trastornos del comportamiento en la fase del sueño con movimientos oculares rápidos, especialmente en combinación con hiposmia y/o estreñimiento , y algunas manifestaciones inespecíficas: ansiedad, fatiga, insomnio , somnolencia diurna, apatía , disfunción autonómica .
Con la aparición de un síndrome ansioso-depresivo en pacientes de edad avanzada, es necesario evitar el uso de antipsicóticos, ya que la aparición de trastornos emocionales en pacientes de este grupo de edad es un factor de riesgo para el desarrollo de parkinsonismo neuroléptico o indica la aparición de el desarrollo de la enfermedad de Parkinson. Si el uso de antidepresivos y medicamentos con efecto sedante no es suficiente, entonces se debe considerar la conveniencia de prescribir a dichos pacientes con antipsicóticos atípicos quetiapina o clozapina .