La etiología , el diagnóstico y el tratamiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) han sido objeto de un intenso debate desde al menos la década de 1970 [1] [2] [3] [4] . Por muchas razones, el TDAH sigue siendo uno de los trastornos mentales más controvertidos [5] [6] , a pesar de que representa un diagnóstico médico real [7] . Los principales puntos de objeción son el probable sobrediagnóstico de TDAH, la prescripción de estimulantes a los niños y los métodos utilizados para diagnosticar y tratar el TDAH [8] .
El Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) del Reino Unido informa que la existencia de un diagnóstico de TDAH provoca reacciones contradictorias en muchas personas. Las críticas se refieren a los métodos de diagnóstico de este trastorno, generadas por el diagnóstico de estereotipos negativos de los niños, el riesgo de que otras afecciones se diagnostiquen erróneamente como TDAH y las supuestas políticas autoritarias de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría . Algunos incluso cuestionan la existencia misma de un trastorno como el TDAH [9] :23 .
Sin embargo, después de revisar las críticas , el Instituto Nacional de Salud y Cualificación Clínica del Reino Unido afirmó que gran parte de las críticas eran de naturaleza social y filosófica y tenían poca relevancia para los objetivos de la práctica clínica, y concluyó que una revisión de la literatura sobre la cuestión aún confirma la evaluación científica general de este fenómeno [9] :133 . El Instituto Nacional de Salud y Cualificación Clínica del Reino Unido también ha concluido que, a pesar de las críticas, el TDAH es una condición clínica distinta [9] :138 asociada con ciertos factores genéticos , ambientales, neurobiológicos y demográficos [9] :139 .
Aunque existe un fuerte apoyo para el diagnóstico de TDAH por parte de los médicos y la mayoría de los proveedores de atención médica [9] [10] , han surgido varias teorías marginales [11] [12] para explicar los síntomas del TDAH, que van desde describir el TDAH como parte del espectro normal de comportamiento (en lugar de desorden) a una negación directa de su existencia [13] . La lista de estas teorías incluye la llamada " teoría del cazador y el granjero ", la teoría de la neurodiversidad y la teoría del TDAH como etiqueta social.
Los métodos para tratar el trastorno por déficit de atención con hiperactividad también siguen siendo objeto de debate. El medicamento recetado con más frecuencia para el TDAH son los estimulantes . Según el Instituto Nacional de Salud Mental de EE. UU., “bajo supervisión médica, las drogas estimulantes se consideran seguras” [14] . Sin embargo, junto con las cuestiones relacionadas con la seguridad del tratamiento, también hay dudas sobre el alto riesgo de síntomas de esquizofrenia y trastorno afectivo bipolar y la mayor gravedad de estos síntomas en personas que tomaron estimulantes para el tratamiento del TDAH en la infancia [15] .
Han surgido objeciones al uso de fármacos estimulantes para el tratamiento del TDAH debido a efectos secundarios no deseados, efectos impredecibles a largo plazo y consideraciones públicas y éticas con respecto al uso y la distribución de estos fármacos. La mayoría de los diagnósticos de TDAH se han realizado en niños, pero dado que no pueden dar su consentimiento informado para el tratamiento debido a las limitaciones de edad, la decisión de tratarla suele ser tomada por sus tutores legales. La controversia ética y legal también surge de la promoción de estimulantes como tratamientos para el TDAH por parte de organizaciones e individuos que reciben recompensas financieras de las compañías farmacéuticas [7] [16] .
La controversia sobre este diagnóstico involucra a profesionales médicos, educadores, altos funcionarios gubernamentales, padres y medios de comunicación , y las opiniones sobre el TDAH van desde la negación total de la existencia de tal fenómeno hasta la convicción de que existen prerrequisitos genéticos y fisiológicos para este trastorno [2 ] . Las discusiones aumentan constantemente sobre el diagnóstico, el tratamiento y las causas del TDAH, así como las preguntas sobre los efectos a largo plazo de los estimulantes utilizados en su tratamiento [17] [18] .
Las discusiones en torno al diagnóstico de TDAH han estado ocurriendo desde al menos la década de 1970 [1] . La cuestión de la seguridad de los estimulantes fue planteada por el público en general en la década de 1990 , cuando los activistas del Ritalin (metilfenidato) lo calificaron como " cocaína para niños " [19] .
Investigadores de la Universidad McMaster en Canadá han identificado cinco signos de TDAH que son responsables de su naturaleza controvertida:
Las opiniones escépticas sobre la adecuación de este diagnóstico en 2002 fueron expresadas por sólo una pequeña parte del público estadounidense ; un estudio mostró que del 64% de la población que había oído hablar del TDAH, el 78% lo consideraba una "enfermedad real" [21] . En los Estados Unidos, hubo muchos afroamericanos entre los que afirmaron que sus amigos y familiares a menudo no estaban seguros de la idoneidad del diagnóstico de TDAH [22] . En un pequeño estudio realizado en 1999 por nueve profesionales médicos en Australia , tres de ellos expresaron escepticismo acerca de la aplicabilidad del TDAH como diagnóstico adecuado [23] . En 1998, Fred Boman declaró: "El TDAH es un fraude total al 100 %", lo que supuso un contrapunto a la afirmación de Russell Barkley de 1995 de que "el TDAH es real" 24 . Meyers señaló que en la década de 1990, algunos conservadores sociales veían el TDAH como un signo de hostilidad de la sociedad hacia el sexo masculino y como un ataque a la institución de la familia [25] .
En 2002, Russell Barkley, reconocido investigador y autor sobre el tema del TDAH, publicó la "Decisión internacional unánime sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)" firmada por 86 psiquiatras y psicólogos , incluidos algunos de los investigadores en psiquiatría más ampliamente publicados y citados. . Esta publicación afirmaba la existencia del TDAH y negaba cualquier controversia en la comunidad médica [26] . Desde entonces, se han publicado dos artículos críticos en revistas científicas especializadas que han abordado las tesis de esta afirmación y, sobre todo, el tono negativo empleado en ella contra investigadores que no compartían la opinión de los autores de la “decisión unánime” [ 27] [28] .
En un artículo de periódico de junio de 2009, el jefe de un grupo de trabajo sobre el principal manual de referencia psiquiátrica de EE. UU., el DSM-IV , citó una falsa "epidemia" de diagnósticos de autismo , trastorno bipolar y TDAH como una de las consecuencias imprevistas de la publicación. del DSM-IV. Atribuyó el aumento repentino en el diagnóstico de estos trastornos a los cambios en el DSM-IV con respecto a estos trastornos y lo hizo en vísperas de la publicación de una nueva edición del manual [29] .
En 2002, el 8% de los lectores del British Medical Journal que participaron en una encuesta por Internet clasificaron el TDAH como una de las diez "enfermedades inexistentes". Una revisión en el British Medical Journal definió una "enfermedad inexistente" como "la presencia en una persona de un síntoma o problema que algunos pueden identificar como un diagnóstico clínico, pero para el cual esas personas pueden esperar mejores resultados si ese síntoma o el problema no se diagnostica de esa manera". Al mismo tiempo, la revista no negó que las llamadas "enfermedades inexistentes" realmente conlleven problemas o sufrimientos reales. Por ejemplo, trastornos como la obesidad , la hipercolesterolemia y la menopausia recibieron un gran número de votos en esta votación [30] [31] .
Los criterios propuestos por E. Robins y S. Hughes [32] sugieren que la adecuación de cualquier diagnóstico debe partir de la investigación empírica , parte de la cual necesariamente debe dedicarse al estudio de las causas neurobiológicas del trastorno. y fenómenos relacionados. Robins y Hughes consideran que la validez de los diagnósticos se deriva de la investigación empírica bajo las siguientes condiciones: 1) el diagnóstico debe basarse en conceptos médicos bien definidos que tengan análogos en otras áreas de la ciencia médica, 2) el diagnóstico puede diferenciarse de otros diagnósticos, 3) el trastorno tiene un curso y resultado típicos, 4) el trastorno tiende a ser heredado junto con rasgos familiares y genéticos, 5) los datos de laboratorio muestran la presencia de otros análogos neurobiológicos del trastorno, 6) el trastorno muestra un típico respuesta al tratamiento. Un artículo de revisión publicado en 2005 reconoce que existe una controversia constante sobre el TDAH tanto en los profesionales de la salud como en el público. El artículo concluyó que el síndrome cumplía con los criterios de Robins y Hughes, lo que permite definir el TDAH como un diagnóstico médico adecuado [33] .
Sin embargo, los autores de otra publicación de revisión, que apareció en 2008 , llegaron a la conclusión opuesta y concluyeron: “La evidencia de un origen genético o neuroanatómico del TDAH es actualmente insuficiente. <…> Es poco probable que el TDAH exista como una enfermedad diagnosticable” [34] .
También existe cierta objeción a la naturaleza del TDAH de que los niños son diagnosticados y tratados en base a las decisiones de sus padres y médicos, aunque las opiniones de sus maestros son la principal fuente de información diagnóstica. Como muestra la práctica, solo una minoría, alrededor del 20% de los niños diagnosticados con TDAH, muestran un comportamiento hiperactivo en el consultorio médico [35] [36] [37] .
En muy poco tiempo, la cantidad de personas en los EE. UU. y el Reino Unido diagnosticadas con TDAH se ha disparado. Expertos críticos con este diagnóstico, como Dan Gallahan y James Kaufman, autores de Exceptional Students: An Introduction to Special Education, han sugerido que el aumento en la frecuencia de diagnóstico del síndrome se debe a criterios demasiado generales y vagos para su diagnóstico, que permitir el diagnóstico de TDAH de cualquier tipo a casi cualquier persona con comportamiento "indeseable". Además, opinaron que los síntomas considerados en el diagnóstico del TDAH no están respaldados por una fuerte evidencia empírica. [38]
Las pautas utilizadas en los Estados Unidos para analizar el comportamiento del paciente, como la escala de Brown o la escala de Connors, sirven a los padres y a las partes interesadas para hacer un diagnóstico evaluando la cara frente a los criterios típicos de desviaciones del comportamiento normal, por ejemplo: "zumbido o haciendo otros sonidos extraños”, “soñar”, “agudeza de acciones”; al mismo tiempo, las estimaciones de la frecuencia de estas desviaciones varían de “nunca” a “muy a menudo”. Connors argumenta que sobre la base de tal escala, se puede establecer un diagnóstico adecuado. Sin embargo, los críticos cuestionan la afirmación de Connors y señalan que tales fenómenos de comportamiento pueden interpretarse con gran libertad. Esto es especialmente obvio si tenemos en cuenta la diferencia en las normas familiares y culturales; esta premisa lleva a suponer que un diagnóstico basado en tal escala sería más subjetivo que objetivo.
Algunos críticos no niegan la existencia misma del TDAH como un trastorno real, sin embargo, argumentan que el diagnóstico de TDAH se puede realizar en niños con comportamiento problemático en los casos en que dicho comportamiento sea causado por otras razones. Los críticos señalan que algunos niños que han sido diagnosticados con TDAH o etiquetados como TDAH por los padres o maestros son normales pero exhiben comportamientos que son inapropiados para los adultos. [39]
El TDAH es un diagnóstico subjetivo para el que no existe una prueba clínica clara [40] . Esto lleva a situaciones en las que un médico puede afirmar que el niño necesita un fármaco psicotrópico , mientras que otro médico puede afirmar que el niño es perfectamente normal desde el punto de vista médico [41] . Se ha argumentado que las características habituales inherentes a los niños (aumento de los niveles de actividad motora, impulsividad o falta de atención, pero sin embargo normales desde el punto de vista del desarrollo) pueden considerarse erróneamente como TDAH [42] [43] .
En 2005, el 82 % de los educadores de los Estados Unidos pensaban que el TDAH se diagnosticaba con demasiada frecuencia, mientras que el 3 % opinaba que el diagnóstico era demasiado raro. En China, el 19 % de los educadores consideró que el diagnóstico de TDAH estaba sobrediagnosticado y el 57 % subdiagnosticado [44] .
En el período comprendido entre mediados del siglo XX y principios del siglo XXI, se aplicaron varios nombres a los síntomas de lo que ahora se denomina TDAH [45] . El hecho de que los criterios de diagnóstico y la denominación utilizada para describir algunas de las características que componen el fenómeno del TDAH hayan cambiado a lo largo del tiempo ha suscitado objeciones a esta cuestión [46] .
En 2009, la Asociación Psicológica Británica y el Colegio Real de Psiquiatras, en colaboración con los Institutos Nacionales de Salud y Cualificación Clínica de EE. UU., publicaron un conjunto de pautas diagnósticas y terapéuticas para el TDAH [47] . Estas guías revisaron los estudios de Ford et al., quienes encontraron que el 3,6 % de los niños y el 0,85 % de las niñas en el Reino Unido cumplían con la definición de diagnóstico de TDAH según el DSM-IV de EE. UU. [48] . Estas pautas también establecieron que el número de posibles pacientes con TDAH es solo del 1,5 % cuando se usa el diagnóstico de "trastorno hipercinético" del manual ICD-10 . Los criterios de este manual se utilizan con mayor frecuencia fuera de América del Norte .
Un estudio sistemático de la literatura en 2007 encontró que la prevalencia mundial potencial de TDAH era del 5,29% y que no había una diferencia significativa entre las tasas de prevalencia en América del Norte y Europa . El estudio no mostró diferencias significativas entre las tasas de prevalencia del síndrome en América del Norte y los países de África y Oriente Medio , pero hizo una reserva de que esto es posible debido a la pequeña cantidad de datos provenientes de estas regiones [49] .
La Norwegian National Broadcasting Company produjo una breve serie de televisión a principios de 2005 sobre el gran aumento en el uso de Ritalin y Concerta entre los niños. Las ventas en 2004 fueron seis veces mayores que en 2002 . La serie mostró un ejemplo de un programa de terapia grupal exitoso para 127 niños de 4 a 8 años que no estaban tomando medicamentos. Algunos de estos niños fueron diagnosticados con TDAH y otros con "trastorno de resistencia desafiante" [50] .
Los participantes en el movimiento contra la psiquiatría , como Fred Boman y Peter Breggin [51] [52] [53] [54] , se han pronunciado en los medios de comunicación para criticar el diagnóstico de TDAH y los medicamentos utilizados para tratarlo. Fred Boman ha publicado artículos sobre el fenómeno del TDAH en revistas científicas especializadas [55] .
De 1993 a 1997, Boman estuvo en contacto con los fabricantes del medicamento Ritalin de la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) y la Administración de Control de Drogas de los Estados Unidos (DEA) , así como con los investigadores más grandes en el fenómeno del TDAH. Boman exigió pruebas de claras anomalías fisiológicas en el cuerpo al diagnosticar el TDAH, lo que serviría como base para considerar el TDAH como una enfermedad, y obligó a sus destinatarios a admitir que no había criterios objetivos para el TDAH como diagnóstico médico real.
Boman y Breggin han comparecido en audiencias del Congreso de EE . UU. sobre el uso de Ritalin y han respaldado demandas como la demanda federal consolidada de contra Ritalin . Además, existe un movimiento llamado "psiquiatría crítica" , que a menudo se refiere al trabajo de Boman y Breggin, pero opera independientemente del movimiento antipsiquiátrico y critica las prácticas individuales de los psiquiatras, ofreciendo modelos y perspectivas alternativas [56] .
La Iglesia de la Cienciología , que niega cualquier tratamiento psiquiátrico, es conocida por sus críticas vocales al TDAH y sus tratamientos [57] . Los cienciólogos afirman que "continúan intensificándose los debates sobre las numerosas muertes y los cambios irreversibles en el organismo producidos por los psicofármacos prescritos a niños estigmatizados <...> TDAH" [58] . Hay afirmaciones en las publicaciones de Scientology de que el concepto de trastornos mentales como tal es un fraude [59] y que “la depresión , la hiperactividad y otros problemas mentales y de comportamiento son en su mayoría diagnósticos incorrectos que incluyen solo ciertos síntomas y no se relacionan con problemas reales”. problemas, que pueden ser de naturaleza física o espiritual” [60] . Al mismo tiempo, se cree ampliamente que la Iglesia de Scientology en sí es una estructura fraudulenta.
A veces se argumenta que muchas de las características que conducen a un diagnóstico de TDAH son características persistentes de la personalidad y no indican realmente la presencia de un trastorno. Tales características pueden ser consideradas indeseables en la sociedad moderna, lo que conduce a un funcionamiento difícil en ella, y por lo tanto, las personas con tales rasgos de personalidad pueden ser etiquetadas como un "trastorno" [61] . Algunos conservadores ven el fenómeno del TDAH como un ataque a los rasgos conductuales masculinos (típicamente masculinos), el diagnóstico y tratamiento del TDAH como un ataque a las formas tradicionales de corregir ciertas propiedades conductuales (por ejemplo, con la ayuda de la disciplina), y también como intervención del Estado en lo sagrado, la vida inviolable de la familia y la vida privada de los ciudadanos [62] .
La fisiopatología del TDAH no está clara y existen varias teorías en competencia [63] .
Uno de los temas más controvertidos con respecto al TDAH se relaciona con si el trastorno es predominantemente una enfermedad biológica que conduce a un defecto químico o estructural en el cerebro. En medicina, prevalecen las opiniones sobre las causas de este síndrome como una mezcla de factores genéticos y ambientales. Sin embargo, la fisiopatología del síndrome sigue sin estar clara en la actualidad [64] . Se han encontrado diferencias cerebrales entre los pacientes diagnosticados con TDAH y los no diagnosticados [65] [66] [67] [68] [69] [70] , pero aún no está claro cómo se relacionan estos cambios con los trastornos de los síntomas y si están asociados con ellos en absoluto. Javier Castellanos, exjefe del grupo de investigación del TDAH en el Instituto Nacional de Salud Mental de EE. UU., "cree firmemente que el TDAH es una enfermedad biológica", pero también señaló, respecto a nuestra comprensión de la conexión de los procesos cerebrales con este síndrome, que " aún no sabemos qué procesos se asocian con el TDAH” [71] . Se ha encontrado cierta correlación entre los factores biológicos y el TDAH a través de estudios genéticos y de neuroimagen , pero, sin embargo, según los Institutos Nacionales de Salud y Cualificación Clínica de EE. UU., el TDAH no es en sí mismo una enfermedad neurológica [9] .
El estudio Replanteamiento del TDAH: una perspectiva internacional presentó un concepto alternativo del TDAH, argumentando que, si bien los factores biológicos parecen jugar un papel importante en la dificultad de algunos niños para sentarse quietos y/o concentrarse en el trabajo escolar, la gran mayoría de los niños que exhiben este comportamiento no lo hacen. no tener un defecto biológico [39] . Por una u otra razón, estos niños no han podido ajustar su psiquis para poder realizar las tareas diarias que se esperan de ellos. Su inquietud y ensoñación son similares al comportamiento de otros niños normales cuando no están involucrados en ninguna actividad y están aburridos o confundidos por algunas circunstancias. Muy a menudo, los niños que reciben un diagnóstico de TDAH pueden concentrarse fácilmente en actividades que encuentran interesantes, y también pueden concentrarse fácilmente si les enseña un maestro carismático que puede explicar de una manera atractiva [39] .
Aunque se cree que el TDAH es altamente hereditario y los estudios de gemelos han demostrado que un factor genético es responsable de aproximadamente el 75% de los casos de TDAH [72] , algunos expertos aún cuestionan la base genética de este síndrome. El Dr. Joseph Glenmullen afirma: “Ninguna afirmación de responsabilidad genética en la salud mental ha resistido la prueba del tiempo, a pesar de la desinformación ampliamente difundida. Aunque hay muchas teorías, no existe una etiología biológica, neurológica o genética para lo que comúnmente se denomina "enfermedad mental" [73] . Sus críticos señalan que el TDAH es un trastorno heterogéneo [72] causado por una interacción compleja de la genética y los factores ambientales y, por lo tanto, no se puede modelar adecuadamente utilizando solo la teoría genética. Los autores de una publicación de revisión sobre la etiología del TDAH señalaron: "Aunque algunos estudios de todo el genoma han identificado regiones cromosómicas que se cree que contienen genes que confieren susceptibilidad al TDAH, hasta la fecha no se ha encontrado ningún gen definitivamente responsable del TDAH" [74 ] .
La base de datos de herencia humana mendeliana (OMIM) , disponible en Internet, también incluye un registro de TDAH, sujeto a prerrequisitos hereditarios autosómicos dominantes ; se observó que la combinación de genes contribuye a la susceptibilidad a la enfermedad. Esta base de datos enumera 8 genes que, en varias combinaciones, se cree que son responsables del TDAH [75] .
Al realizar estudios con neuroimágenes , se sugirió que hay ciertos cambios en el cerebro, en áreas responsables de formas más altas de actividad nerviosa, en personas que padecen TDAH y en aquellas que no tienen este síndrome [76] . La metodología de algunos estudios del lóbulo frontal utilizados para evaluar el adelgazamiento cortical en el TDAH ha sido criticada por tener "tendencias simplistas" [77] . Los críticos argumentan que algunos estudios no han controlado adecuadamente el uso de estimulantes, lo que hace imposible determinar si el adelgazamiento del tejido que se observa en algunas áreas del cerebro se debe al propio TDAH oa los medicamentos psicotrópicos que se toman [78] [79] .
Jonathan Leo y David Cohen, quienes rechazan la caracterización del TDAH como un trastorno, creen que muchos estudios de neuroimagen son demasiado simplistas tanto desde un punto de vista general como científico y que se les da demasiado peso, a pesar de las evidentes deficiencias de la metodología experimental. [78] .
Fue propuesto por Tom Hartman para explicar las causas del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad. Hartman cree que tales estados pueden ser el resultado del comportamiento adaptativo de una especie; individuos diagnosticados con TDAH, su teoría los define como que conservan algunas de las características antiguas del cazador [80] .
Los partidarios de esta teoría argumentan que el desarrollo atípico (neurodiversificado) es una manifestación normal de la diferencia de una persona con otra y que debemos respetarlo, así como cualquier otra diferencia ordinaria. Los partidarios de esta teoría generalmente ofrecen terapia, la mayoría de las veces no basada en el uso de drogas. Los críticos en nombre del público argumentan que, si bien los factores biológicos pueden parecer desempeñar un papel en la dificultad de algunos niños para quedarse quietos y/o concentrarse en el trabajo escolar, sin embargo, es en gran parte el culpable de su incapacidad para integrarse en la sociedad y aceptar sus demandas. por otras personas [81] .
Se ha argumentado que incluso si el TDAH es una etiqueta social que se cuelga entre sí, esto no significa que el TDAH sea una condición segura. Por ejemplo, la obesidad recibe diferentes valores culturales en diferentes sociedades, pero, sin embargo, se le asocian claras consecuencias negativas para la salud [82] . Una pequeña proporción de estos críticos apoya la opinión de que el TDAH es "inventado, no probado". Creen que los trastornos no existen en absoluto y que los fenómenos conductuales observados no son anormales, sino que pueden explicarse satisfactoriamente por la influencia del entorno o la propia personalidad de la persona a la que se atribuye el “trastorno” [83] .
El Instituto Nacional de Salud Mental de EE. UU. recomienda fármacos estimulantes para el tratamiento del TDAH y afirma que "bajo supervisión médica, los fármacos estimulantes se consideran seguros" [14] . En una publicación especial de 2007, no se observaron efectos secundarios ni reducción de la eficacia de los estimulantes comúnmente prescritos [84] . Sin embargo, el uso de fármacos estimulantes para el tratamiento del TDAH ha suscitado objeciones relacionadas con los efectos secundarios, los efectos impredecibles a largo plazo de estos fármacos y los aspectos sociales y éticos de su uso y distribución.
En la década de 1990, EE. UU. consumía el 90 % de todos los estimulantes producidos en el mundo. En la década de 2000, este número se redujo al 80% debido al aumento en el consumo de estimulantes en otras regiones del mundo [85] . El Reino Unido usa diez veces menos y Francia e Italia veinte veces menos metilfenidato (Ritalin) per cápita que los Estados Unidos [85] .
Algunos padres y profesionales médicos plantearon la cuestión de los efectos secundarios de los medicamentos y la posibilidad de su uso a largo plazo [86] . Los estudios han demostrado que, en una perspectiva de tres años, los estimulantes no muestran ningún beneficio sobre la psicoterapia conductual [87] [88] . También entre los temas dolorosos se encuentran el problema de la adicción, la apatía [89] , el aumento del retraso mental , la aparición de intenciones suicidas y el impacto negativo sobre el sistema cardiovascular . Los efectos cardiovasculares de los fármacos para el TDAH son similares a los observados con la adicción a la cocaína a largo plazo y, en ocasiones, son mortales [89] .
Estas preocupaciones han despertado el interés en las terapias no farmacológicas, como los aceites omega-3 , que ayudan con los síntomas del TDAH [90] . El 9 de febrero de 2006, la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. votó a favor de recomendar una advertencia cardiovascular especial para los estimulantes utilizados para tratar el TDAH [91] .
Una publicación de revisión publicada en 2008 encontró que el uso de estimulantes por parte de los pacientes aumentó la evaluación de su comportamiento por parte de maestros y padres; sin embargo, no mejoró su rendimiento académico [88] . No se han identificado efectos positivos ni negativos de los estimulantes (con su uso durante tres años) en el nivel de delincuencia o abuso de alcohol o drogas [88] . Los estudios han demostrado que el tratamiento intensivo con estimulantes durante 14 meses no tiene efectos a largo plazo, incluso 8 años después [92] . No se han encontrado diferencias significativas entre los distintos medicamentos en cuanto a su eficacia o la presencia de efectos secundarios [93] [94] .
Un análisis comparativo de los resultados de varios ensayos clínicos ha demostrado que aproximadamente el 70 % de los niños mejoran el comportamiento después de un ciclo breve de estimulantes, pero se observó que esta conclusión puede estar sesgada debido a la gran cantidad de estudios de revisión clínica de baja calidad en la literatura médica. No se han realizado ensayos clínicos aleatorios con placebo para estudiar la eficacia a largo plazo (más de 4 semanas) de Ritalin. Por lo tanto, no se ha probado la eficacia a largo plazo de Ritalin. Ha habido serias dudas sobre la imparcialidad de los estudios sobre el uso de Ritalin en el TDAH [95] .
Los estudios en animales sobre la neurotoxicidad de las anfetaminas han arrojado resultados contradictorios. Por ejemplo, en ratas, las dosis de anfetaminas equivalentes a las dosis terapéuticas para el TDAH afectaron positivamente el sistema de dopamina . En primates, dosis terapéuticamente equivalentes provocaron una disminución de la densidad de las áreas de la corteza cerebral responsables del transporte de dopamina. Las personas con TDAH tienen una mayor densidad de áreas transportadoras de dopamina en la corteza cerebral, que disminuye con el uso de medicamentos recetados para el TDAH. Se recomendó que se realizaran más investigaciones sobre los efectos a largo plazo de las drogas anfetamínicas en el tratamiento de este síndrome [96] .
Ritalin, al ser un derivado de la anfetamina y un potente estimulante del sistema nervioso central [97] [98] , puede provocar efectos psicóticos cuando se usa de forma crónica. Aunque la seguridad de la terapia a corto plazo con Ritalin se ha demostrado en estudios clínicos, los efectos del uso a largo plazo de fármacos psicoestimulantes como Ritalin siguen siendo menos claros. Los efectos del uso crónico de Ritalin, como la drogodependencia , los síntomas de abstinencia y el desarrollo de psicosis , han recibido muy poca atención en la investigación y son casi desconocidos para el público en general [99] .
Los estimulantes pueden causar retrasos en el desarrollo de los niños menores de tres años. Los estudios en animales han suscitado preocupación entre los expertos acerca de la seguridad del uso a largo plazo de estimulantes en cuanto a sus efectos sobre el desarrollo del cerebro humano [100] . Un estudio mostró cambios moleculares persistentes en el sistema de dopamina, en particular en el sistema responsable de los sentimientos de satisfacción, al estudiar los efectos de Ritalin en ratas adultas [101] . Aún no está claro si los estimulantes provocan los mismos cambios en el cerebro de los niños y si esto conduce a un aumento del abuso de drogas [102] .
Existe evidencia limitada que sugiere que el uso de estimulantes a largo plazo en niños diagnosticados con TDAH solo ofrece beneficios modestos, pero también existen riesgos significativos asociados con este uso [103] . Los efectos del uso a largo plazo de Ritalin suelen implicar cambios inducidos por el fármaco en el sistema de transporte de dopamina [104] . La incidencia de psicosis en ensayos médicos a corto plazo de Ritalin fue del 0,1 % [105] . Un pequeño estudio de menos de 100 niños que evaluó el uso de estimulantes a largo plazo encontró que el 6 % de los niños desarrollaron estados psicóticos después de meses o años de uso de estimulantes. Por regla general, los estados psicóticos desaparecen poco después del cese del uso de estas drogas. Debido a que este estudio fue pequeño y no cumplió con todos los estándares, se recomendó un estudio más grande [106] .
Se desconocen los efectos del uso a largo plazo de Ritalin en el cerebro en desarrollo y la posterior aparición de trastornos psiquiátricos. A pesar de ello, entre el 0,51 % y el 1,23 % de los niños de dos a seis años en Estados Unidos toman estimulantes. Al mismo tiempo, los estimulantes para este grupo de edad están prohibidos [107] [108] .
Un estudio publicado en 2003 señaló que el volumen cerebral de los niños diagnosticados con TDAH era menor que el de los niños a los que no se les había diagnosticado la enfermedad. No está claro si la disminución del volumen cerebral es causada por la propia enfermedad o por los fármacos utilizados para tratar el TDAH [109] .
En 2010, se publicó un estudio en Australia sobre el fracaso y la ineficacia del tratamiento del TDAH con estimulantes. El estudio incluyó a personas que fueron seguidas durante 20 años [110] [111] [112] .
Se ha expresado la preocupación de que el tratamiento a largo plazo con Ritalin pueda predisponer a reacciones paranoicas y esquizofrénicas y alteraciones del comportamiento, como ocurre con otros estimulantes [113] . Los síntomas que pueden ocurrir con el uso de Ritalin incluyen escuchar voces, alucinaciones visuales , autoagresión , ansiedad extrema, sentimientos de euforia , estados maníacos , delirios paranoides , aumento de la agresión e irritabilidad. Es imposible identificar cualquier predisposición personal a la psicosis Ritalin. Los antecedentes familiares de enfermedad mental no muestran una predisposición a la toxicidad por estimulantes en niños diagnosticados con TDAH.
También ha habido una alta incidencia de uso de estimulantes en niños diagnosticados con esquizofrenia y trastorno afectivo bipolar (TAB). Las personas diagnosticadas con trastorno bipolar o esquizofrenia que fueron tratadas con estimulantes cuando eran niños suelen tener un inicio más temprano del trastorno psicótico y un curso clínico más grave [15] [114] [115] .
Los pacientes jóvenes diagnosticados con TDAH que toman medicamentos estimulantes pueden experimentar un crecimiento y un aumento de peso insuficientes durante la pubertad , pero los estimulantes solo tienen un efecto pequeño sobre el peso y la altura finales del paciente [116] . No está claro si el retraso del crecimiento se debe al uso de estimulantes oa la presencia de TDAH; tales estudios son problemáticos debido a las restricciones éticas sobre el uso de estimulantes en niños sin TDAH en ensayos clínicos [117] . Algunos pacientes dejan de tomar sus medicamentos temporalmente, organizando por sí mismos las llamadas "vacaciones de medicamentos", con la esperanza de que se restablezcan los niveles normales de crecimiento y aumento de peso durante este período [117] .
El uso de drogas estimulantes también puede causar retraso en el crecimiento del cartílago , desarrollo anormal del hígado y afectar negativamente el desarrollo del sistema nervioso central [117] . Con el uso prolongado de Ritalin, se recomienda un análisis de sangre clínico completo periódico , control de la fórmula leucocitaria y plaquetas [17] .
La mayoría de las veces, la decisión de usar el medicamento no la toma el niño al que se le receta; esto es especialmente cierto para los niños menores de seis años, un grupo en el que actualmente hay un fuerte aumento en la prescripción de psicofármacos. Algunas escuelas en los EE. UU. han intentado insistir en la medicación como requisito previo para la admisión de un niño a la escuela [118] . El gobierno de Estados Unidos aprobó una ley contra esta práctica [118] . Así, surgen cuestiones éticas en relación con el trato forzado o la presión sobre los niños. Algunos sospechan que los niños están usando drogas estimulantes para mejorar el rendimiento académico a instancias de sus ambiciosos padres [119] .
Los estimulantes a menudo se consideran potenciadores cognitivos ( nootrópicos ) o las llamadas "drogas inteligentes". Su acción inespecífica se encuentra en niños y adultos con y sin diagnóstico de TDAH. Algunos investigadores han encontrado efectos de mejora de la concentración y del comportamiento en todos los casos de administración de fármacos [120] [121] [122] [123] . Debido a su acción no específica, los escritores han utilizado estimulantes para crear un estado de ánimo creativo [124] y la Fuerza Aérea de los EE. UU. para mejorar la concentración en el combate [125] . Un pequeño grupo de científicos recomienda el uso generalizado y generalizado de estimulantes para mejorar las capacidades cerebrales [119] .
Los estimulantes son sustancias psicotrópicas cuya circulación está controlada. Están en la lista #2 (“Posiblemente abusado; Posiblemente dependencia psíquica o física ; Usado como droga médica”) [126] .
Existe controversia sobre si se abusa tanto de Ritalin como de otros estimulantes. Muchos creen que la tasa de abuso de Ritalin es significativamente menor que la de otras drogas. Sin embargo, la mayoría de los estudios sobre los peligros potenciales del abuso de Ritalin muestran que el grado de este riesgo es cercano al riesgo del abuso de cocaína y dextroanfetamina [127] .
A veces, los medicamentos estimulantes son revendidos por los pacientes como drogas. Los estudiantes sin TDAH suelen utilizar el Ritalin como un medio para mejorar el rendimiento académico [128] .
Tanto los niños que han sido diagnosticados con TDAH como los niños sin dicho diagnóstico abusan de los estimulantes. Al mismo tiempo, las personas diagnosticadas con TDAH corren el mayor riesgo de abuso de estos medicamentos y el riesgo de violar las órdenes médicas. Entre el 16 y el 29% de los estudiantes a los que se les recetan estimulantes admiten haber violado las instrucciones dadas en la prescripción. Un estudio analítico realizado en 2008 mostró un alto nivel de uso de estimulantes también sin receta médica. Se encontró que entre el 5 y el 9% de los estudiantes de secundaria y entre el 5 y el 35% de los universitarios habían consumido estimulantes sin receta en el año anterior. La mayoría de las veces, la razón de esto era su deseo de lograr una mejor concentración, mejorar el estado de alerta, drogarse o simplemente experimentar [129] . Otro estudio de 2003 encontró que el 4,1% de los estudiantes universitarios en los EE. UU. habían usado estimulantes sin receta médica en el último año [130] .
Los estudios que investigan si el uso de estimulantes puede conducir al abuso de sustancias más adelante en la vida han demostrado que, aunque existe un mayor riesgo de abuso de drogas en general entre los pacientes con TDAH, el uso de estimulantes en la infancia no afectó el riesgo (no lo aumentó ni lo redujo) de uso de drogas en la edad adulta en comparación con pacientes con TDAH que no fueron tratados con medicación [131] .
Por otro lado, S. Shenk y E. Davidson en sus estudios demostraron que entre quienes recibieron estimulantes en la infancia, se observó el mayor porcentaje de adictos a la cocaína en la edad adulta, el doble que en otros grupos analizados. Por lo tanto, esto sugiere que el uso de estimulantes en la niñez está asociado con la predisposición de los niños al abuso de cocaína más adelante en la vida. Además, fumar también pareció aumentar el riesgo de abuso de cocaína en este grupo. Pero incluso después de tener en cuenta las tasas de tabaquismo, las tasas de abuso de cocaína seguían siendo significativamente más altas en los adultos que consumieron estimulantes cuando eran niños. Este riesgo seguía presente incluso 15 años después de suspender los fármacos estimulantes [132] [133] .
En 2008, cinco compañías farmacéuticas recibieron advertencias de la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. con respecto a anuncios y vallas publicitarias engañosas de medicamentos para el TDAH [134] . En septiembre de 2008, la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. emitió advertencias a Novartis Pharmaceuticals y Johnson & Johnson con respecto a los anuncios de Focalin XR ( dexmetilfenidato ) y Concerta (metilfenidato en cápsulas) en los que las empresas exageraban la eficacia de los medicamentos [135] [136 ] . Se emitió una advertencia similar a Shire Plc con respecto a Adderall XR (una mezcla de anfetamina y dextroanfetamina) 137] .
El renombrado investigador de TDAH Russell Barkley admitió haber recibido dinero de compañías farmacéuticas por apoyo y asesoramiento. Hay temores de que este hecho pueda indicar el sesgo de sus publicaciones [138] .
En 2008 se reveló que Joseph Biederman , un experto en TDAH frecuentemente citado y miembro de la Universidad de Harvard , ocultó a los funcionarios de la universidad que entre 2000 y 2007 recibió $1,6 millones de compañías farmacéuticas [16] 139] . E. Fuller Tory , director ejecutivo del T. Stanley Medical Research Center, que financia la investigación en psiquiatría, afirmó: inyecciones de grandes empresas” [139] .
Un grupo comunitario de defensa del TDAH llamado Niños y adultos con TDAH, con sede en Landover, Maryland , recibió $1,169,000 en fondos en 2007 de compañías farmacéuticas, según fuentes abiertas. Estos fondos representan el 26% de su presupuesto [140] . Algunos investigadores vieron en este hecho un gran abuso de la autoridad oficial [141] .
A los padres les preocupa que etiquetar a los niños como "trastornados mentales" pueda disminuir su autoestima. Según Russell Barkley, la estigmatización es un arma de doble filo: por un lado, la estigmatización está plagada de muchos peligros, pero por otro lado, una designación específica del problema le da a la persona la oportunidad de recibir el tratamiento adecuado. Barkley también cree que la estigmatización puede ayudar a una persona a comprender su problema y tomar una decisión informada para resolver el problema de manera efectiva utilizando evidencia empírica [142] . Otros estudios también afirman que informar a los niños ya sus padres tiene al menos un efecto a corto plazo sobre el resultado del tratamiento [143] . Barclay señala con respecto a los derechos de las personas diagnosticadas con TDAH: “…se han desarrollado varias leyes para protegerlos. Hay disposiciones de educación especial bajo la Ley de Personas con Discapacidades que, por ejemplo, mencionan el TDAH. Si se cambia la forma de estigmatización y tales síntomas se tratan simplemente como desviaciones del temperamento normal, entonces estas personas perderán el acceso a las opciones de tratamiento y las medidas para protegerlos de la discriminación , que se lograron con mucho trabajo” [142] .
El psiquiatra Harvey Parker, quien fundó el grupo comunitario Niños y adultos con TDAH, afirma: “Nos complace ver que los departamentos de educación del distrito en todo el país están comenzando a comprender la importancia de reconocer a los niños con TDAH y encontrar formas de tratarlos. Nos complace observar el hecho de que el público mira a los niños con TDAH no como niños "malos", "maleducados", sino como niños con un problema determinado que no pueden superar" [144] .
Los críticos en nombre del público creen que la conciencia del TDAH puede convertirse muy fácilmente en una profecía autocumplida , principalmente debido a las dudas sobre uno mismo. En particular, Thomas Armstrong argumenta que la etiqueta TDAH es una "trampa catastrófica" que destruye activamente la capacidad de ver el mejor lado del niño [145] . Armstrong utiliza el término "neurodiversidad" (fue utilizado por primera vez por activistas por los derechos del autismo ) como un término alternativo menos dañino [146] . Tom Hartman ha declarado que la etiqueta "trastorno cerebral" es "una etiqueta bastante mala para que cualquier niño la use" 147] .
Los niños que toman medicamentos psicotrópicos, incluidos los del TDAH, son objeto de burlas por parte de sus compañeros en la escuela debido a esto [148] .
Los medios de comunicación retrataron a menudo los conflictos de varios individuos y grupos sobre el fenómeno del TDAH.
En 2001, se llevó a cabo en los Estados Unidos un programa de entrevistas titulado "Recetar medicamentos para niños" [149] como parte de Frontline en PBS . Durante el programa, representantes de diversos puntos de vista expresaron sus opiniones. Como parte de la sección del programa titulada "Reaction Back", el neurocientífico Fred Boman y el fundador del "Centro Internacional para la Investigación en Psiquiatría y Psicología" Peter Breggin, a quienes PBS presentó como "fuertes críticos del TDAH, insistiendo en que este diagnóstico es un falsificación inventada por las compañías farmacéuticas específicamente para atacar a las familias preocupadas por el comportamiento de los niños”, [150] respondió preguntas sobre la relevancia del diagnóstico. Javier Castellanos, entonces jefe del grupo de investigación del TDAH en el Instituto Nacional de Salud Mental de EE. UU., y Russell Barclay insistieron en que el TDAH era un trastorno real, aunque Castellanos reconoció que científicamente aún queda mucho por aclarar al respecto [151 ] . Lawrence Dealer y un representante de Shire Plc también respondieron preguntas sobre el TDAH.
La validez del trabajo de muchos de los llamados "expertos" en el TDAH (incluido el Dr. Biederman) ha sido cuestionada por Marchia Medicineofdel New England Journalex editora en jefeAngell [152] , en su libro Compañías farmacéuticas y médicos: una historia de corrupción [153] . Algunos periodistas, como Benedict Carey , un escritor científico y médico del New York Times , también han escrito críticas sobre el TDAH [154] 155] .
Ha habido audiencias sobre el tema del TDAH en el Congreso de los Estados Unidos . Se han litigado numerosas demandas, incluida la más notoria, la Demanda federal consolidada de 2000 contra la distribución de Ritalin (una serie de cinco demandas federales presentadas en cinco estados de EE. UU. en 2000 acusando a los fabricantes de Ritalin y a la Asociación Estadounidense de Psiquiatría de conspirar para inventar y publicitar el diagnóstico de TDAH para crear un mercado altamente lucrativo para la droga; también ha habido acusaciones contra el grupo comunitario Niños y Adultos con TDAH de que sus miembros intentaron deliberadamente aumentar la disponibilidad de Ritalin en el mercado y aliviar las restricciones en la distribución de Ritalin para aumentar los ingresos de la empresa farmacéutica Novartis; todas las demandas se retiraron en 2002). Esta fue una época de aumento increíble en el uso de drogas estimulantes, que se ha mantenido aproximadamente al mismo nivel desde entonces [2] .
La baronesa Susan Greenfield , una destacada neurocientífica [156] , solicitó una amplia investigación en la Cámara de los Lores del Reino Unido sobre las razones del espectacular aumento de los diagnósticos de TDAH en el Reino Unido [157] . Esto fue seguido por un programa Panorama de la BBC de 2007 que destacó la investigación realizada en los Estados Unidos. Del programa se deduce que los medicamentos no eran un mejor remedio a largo plazo para el TDAH que los tratamientos terapéuticos. En el Reino Unido, el uso de medicamentos para el TDAH está creciendo a un ritmo vertiginoso. Otras figuras públicas también han sido críticas con el TDAH, incluido Terence Keely , bioquímico médico y rector de la Universidad de Buckingham , quien ha declarado que los medicamentos para el TDAH se utilizan para controlar el comportamiento violento de los niños 158] .
Ya en 1990, Los Angeles Times publicó un artículo que afirmaba que "el revuelo en torno al Ritalin procedía casi de la única fuente, que era el movimiento de la Cienciología" [159] .
La Comisión de Ciudadanos por los Derechos Humanos, una organización antipsiquiátrica fundada por cienciólogos en 1969, hizo una fuerte campaña contra el Ritalin en la década de 1980 y presionó al Congreso de los EE. UU. para investigar la distribución de Ritalin [159] . Las publicaciones de cienciólogos declararon que "la profesión psiquiátrica en su conjunto" es "el objetivo real de nuestra campaña" y afirmaron que la campaña "ha obligado al público a reconocer que la Comisión de Ciudadanos por los Derechos Humanos y los cienciólogos son los únicos que hacen algo real por el problema del uso generalizado de drogas en psiquiatría" [159] .
Los cienciólogos afirman que "sigue aumentando la controversia sobre las numerosas muertes y los cambios corporales irreversibles producidos por las drogas psicotrópicas recetadas a los niños estigmatizados <...> TDAH" [58] . La entrevista del famoso seguidor del movimiento de la cienciología Tom Cruise con Matt Lauer recibió amplia publicidad. En esta entrevista, Tom Cruise habló sobre el problema del uso de drogas para los trastornos del estado de ánimo (anímicos) y llamó al Ritalin y otras drogas similares "drogas callejeras". No es raro que se vendan estimulantes en escuelas y campus universitarios; estos fármacos son utilizados por estudiantes sin TDAH para mejorar el estado de ánimo durante el trabajo monótono [160] .
La práctica de prescribir Ritalin a niños en los Estados Unidos como tratamiento para el TDAH aparece en el episodio de la temporada 4 de South Park "Timmy 2000 " . El TDAH de Timmy se descubre por primera vez : el psiquiatra local dice que es un "problema generalizado entre los niños de hoy" y le receta Ritalin a Timmy y lo libera de la tarea. Después de eso, todos los estudiantes de la clase deciden que deben tener TDAH. El psiquiatra examina a los niños y los diagnostica a todos con TDAH; esto se hace de la siguiente manera: durante siete horas, el psiquiatra lee a los niños la novela completa de Ernest Hemingway ¡ Adiós a las armas! (Después de terminar la lectura, se ve a Kenny golpeándose la cabeza contra la mesa en estado de agotamiento), tras lo cual hace la pregunta de control: “¿De qué botellas habló la señorita Van Campen en el capítulo 19?”. Como nadie puede responder a la pregunta, el psiquiatra anuncia triunfalmente que todo el mundo tiene TDAH y prescribe Ritalin a todo el mundo.
Los padres compran Ritalin en masa en las farmacias para sus hijos, confiando completamente en el consejo de los psiquiatras y pagando $100 por el medicamento. Un psiquiatra local y un farmacéutico calculan las ganancias y discuten las perspectivas financieras. Al ser consultados sobre posibles efectos secundarios, responden evasivamente que “tal vez tu hijo esté un poco lento, eso es todo”, y de paso agrega que “tal vez tu hijo comience a ver un poco rosada a Christina Aguilera , aunque esto aún no se ha comprobado”. .
A medida que toman Ritalin, los chicos se vuelven más tontos, les empieza a gustar la música aburrida de Phil Collins . El Jefe interviene después de descubrir que los chicos están a punto de ir a un concierto de Phil Collins y ver cómo Cartman se queja de que la pequeña rosa Christina Aguilera lo mordió. El jefe declara: "Ritalin le dio demasiado a sus cerebros inmaduros" y va al farmacéutico. En la farmacia, el jefe dice: “En todo el país, ustedes, los farmacéuticos, les están dando a los niños Ritalin”, y acusa al farmacéutico y al psiquiatra de incompetencia. Sin embargo, la gota que colmó el vaso es la noticia de que a los niños les encantaba Phil Collins: "Los hiciste tan aburridos que van a un concierto de Phil Collins". El psiquiatra y el farmacéutico no pueden soportarlo y comienzan a llorar en el acto, al darse cuenta de que su negligencia condujo a un terrible error: los niños se enamoraron de Phil Collins. Acuerdan ayudar a los niños a dejar de usar Ritalin dándoles un antídoto, Ritalvon. Esto sucede justo en el concierto, y los niños, despertando de los efectos del Ritalin, sacan a Phil Collins del escenario y exigen la salida de Timmy, quien logró convertirse en una estrella de rock durante la serie.