Un conflicto de intereses en psiquiatría es una situación en la que un psiquiatra se ve innecesariamente fuertemente influenciado por cualquier circunstancia que sea secundaria a sus actividades profesionales (al bienestar de sus pacientes; al desarrollo de la ciencia, si es un investigador; a la educación de los alumnos, si es profesor) [1 ] . Esta definición está presente en el artículo de Mario Maya, un famoso psiquiatra, más tarde - Presidente de la Asociación Mundial de Psiquiatría [2] .
El conflicto de interés financiero , según M. May, es un conflicto entre intereses relacionados con el bienestar del paciente o el desarrollo de la ciencia, e intereses secundarios relacionados con el deseo de obtener beneficios económicos para uno mismo o la propia institución. El tema del conflicto financiero a menudo se ha considerado en fuentes autorizadas, y se describen principalmente las variedades de este conflicto que surgen como resultado de la interacción de los psiquiatras con las compañías farmacéuticas. [una]
M. May también menciona casos de existencia de un conflicto financiero de otro tipo: las fuentes de conflictos financieros en estos casos no son la relación de los psiquiatras con las compañías farmacéuticas , sino su relación (nuevamente pagada) con varias agencias públicas o privadas: por ejemplo, un despacho de abogados. M. May también apunta a la existencia de conflictos de interés no económicos : la devoción del investigador por el tipo de tratamiento que realiza, o, por ejemplo, la presencia de un interés que refleja las predilecciones políticas de un psiquiatra . [una]
Fuentes altamente autorizadas sobre estándares basados en evidencia para el tratamiento de la depresión y otros trastornos mentales han citado temas como:
Mario Mai señala:
En los últimos años, me he encontrado con guías clínicas aparentemente sesgadas y revisiones y editoriales sesgados; Conozco varios casos de fraude editorial (es decir, publicación de informes de investigación, capítulos de libros o editoriales firmados por investigadores pero realizados en realidad por compañías farmacéuticas), y he oído hablar de varios casos de actitudes selectivas hacia la publicación de resultados de investigación. [una]
De acuerdo con las declaraciones expresadas por investigadores del gobierno y abogados de los demandantes (en juicios contra compañías farmacéuticas), muchos artículos-investigación de antipsicóticos (antipsicóticos) fueron pensados en las secciones de marketing de las compañías farmacéuticas, escritos por "negros" literarios y luego firmado por médicos famosos- y esto creó la ilusión de que los médicos realizaban sus investigaciones de forma independiente ( The New York Times , 2010 ). [6]
Famoso médico estadounidense M. Angellseñala que cuando algunos estados promulgaron leyes de publicidad que exigían que las compañías farmacéuticas informaran todos los pagos realizados a los médicos, se descubrió que los psiquiatras recibían más dinero de las compañías farmacéuticas que los médicos de cualquier otra especialidad. Alrededor de una quinta parte de los fondos de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría proviene de compañías farmacéuticas. [7]
Entre las razones de este estado de cosas, que nombra M. Angell (así como D. Karlat, a cuyo libro “El loco” Angell se refiere), se encuentran las siguientes: [7]
Como escribe M. Angell, los psiquiatras a menudo reciben atención y una remuneración generosa de las compañías farmacéuticas, individual y colectivamente, directa e indirectamente: obsequios, suministro de muestras gratuitas, pago por el trabajo al contratar psiquiatras como consultores y oradores, entrega de alimentos a los psiquiatras, pago por participación en conferencias , y el suministro de materiales "educativos". La industria farmacéutica patrocina reuniones de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría y otras conferencias psiquiátricas. [7]
En una carta de 1998 al presidente de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA), Rodrigo Muñoz , Lauren Mosher , psiquiatra estadounidense, experta en esquizofrenia y fundadora del Proyecto Soteria , declaró:
En este punto de la historia, en mi opinión, la psiquiatría ha sido comprada casi por completo por las compañías farmacéuticas. La APA no podría continuar existiendo sin el apoyo brindado por las compañías farmacéuticas para reuniones, simposios , seminarios , lujosos almuerzos corporativos , anuncios en revistas, becas educativas ilimitadas , etc., etc. [ocho]
Lauren Mosher, Richard Gosden y Sharon Bedertenga en cuenta que las reuniones de la APA tienen numerosas exhibiciones, comidas, bebidas y otros entretenimientos, como actuaciones musicales, todos financiados por compañías farmacéuticas. Estos autores también señalan que las compañías farmacéuticas brindan apoyo a casi todas las organizaciones involucradas en el cuidado de la salud mental [9] .
Según L. Mosher, R. Gosden y S. Beder, la herramienta de marketing más exitosa para las empresas farmacéuticas es probablemente el contacto personal directo entre médicos y distribuidores de medicamentos (representantes de ventas). Al mismo tiempo, los médicos reciben información cuidadosamente filtrada, materiales promocionales y muestras de productos fabricados por empresas. Las compañías farmacéuticas también brindan apoyo a la investigación universitaria y, sin este apoyo, muchos departamentos de psiquiatría presumiblemente no podrían existir. Con los datos de los ensayos clínicos financiados por las propias empresas, las empresas farmacéuticas deciden cuáles de estos datos deben publicarse, seleccionan a los autores, escriben todo para ellos y revisan estos artículos para presentar la información de la forma más beneficiosa [9] .
Para llevar a cabo la contracrítica, como señalan L. Mosher, R. Gosden y S. Beder, se contratan destacados representantes de la comunidad académica y científicos, que son más difíciles de sospechar de parcialidad que los empleados de las empresas farmacéuticas. Los autores que critican las actividades de las empresas farmacéuticas son desacreditados y perseguidos por sus colegas, quienes de una forma u otra reciben una remuneración de las empresas por ello. Se está deteniendo el financiamiento de publicaciones que publican materiales que son desfavorables para las compañías farmacéuticas. Ha habido casos de demandas presentadas contra investigadores que publicaron revisiones negativas de los resultados de ensayos clínicos pagados por estas empresas [9] .
Director de la Sección de Derecho, Ética y Psiquiatría de la Universidad de Columbia Paul Appelbaum, expresidente de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría, señaló en la reunión anual de la APA que para el tercer año de la facultad de medicina, el 94 % de los posibles psiquiatras reciben "pequeños obsequios no académicos o invitaciones a cenar" de las compañías farmacéuticas. [diez]
Muchos estudios de revisión metaanalítica mencionan la posibilidad de sesgo de investigación a favor de los antipsicóticos atípicos . S. Ahmer, P. Arya analizaron la dependencia de los resultados de los ECA sobre la eficacia de los antipsicóticos en las fuentes de financiación y encontraron que en los estudios financiados por compañías farmacéuticas, los resultados eran significativamente más propensos a favorecer a un nuevo fármaco. [11] También es común suprimir los resultados negativos de los antipsicóticos atípicos. [12]
En 2006, se publicó un artículo en el American Journal of Psychiatry , cuyos autores (S. Heres, J. Davis, K. Maino, E. Jetzinger y otros) analizaron 42 publicaciones sobre datos de ensayos controlados aleatorios que comparaban los antipsicóticos atípicos. aripiprazol , amisulprida , clozapina , olanzapina , quetiapina , risperidona , sertindol y ziprasidona . De estos 43 ensayos, 32 fueron total o parcialmente financiados por compañías farmacéuticas. El estudio encontró una correlación entre el patrocinio y los hallazgos de los resúmenes de las publicaciones; en el 90% de los casos, las publicaciones concluyeron que el fármaco producido por la empresa que financiaba el ensayo era superior a otros fármacos. Como resultado, diferentes comparaciones de los mismos fármacos antipsicóticos han llevado a conclusiones contradictorias según el patrocinio de los estudios. Como señalaron los autores, los resultados de los ensayos podrían verse afectados por las diferencias en las dosis de los fármacos y el aumento de la dosis, los criterios para inscribir a los pacientes en los ensayos y otras características de los ensayos clínicos que conducen a resultados sesgados [13] .
En el mismo año, se publicó un artículo en Psychological Medicine, cuyos autores (RE Kelly, LJ Cohen, RJ Semple, P. Bialer, etc.), revisaron los datos de los ensayos clínicos de todos los medicamentos utilizados en el tratamiento de los trastornos mentales publicados. en cuatro revistas psiquiátricas revisadas por pares de 1992 a 2002 (hubo 542 de estas publicaciones), encontró que el porcentaje de investigación patrocinada por compañías farmacéuticas aumentó del 25% en 1992 al 57% en 2002. También resultó que los resultados positivos fueron significativamente más comunes en los estudios patrocinados por los fabricantes de medicamentos en investigación que en los estudios que no fueron financiados por compañías farmacéuticas o financiados por competidores de compañías farmacéuticas que producen medicamentos en investigación. En estudios patrocinados por los fabricantes de los fármacos en investigación, se obtuvieron resultados positivos en el 78 % de los casos, en estudios que no fueron financiados por compañías farmacéuticas, en el 48 %, y en estudios financiados por competidores, en el 28 % de los casos [14] .
Otro ejemplo lo da B. Vastag, un reportero de The Washington Post , en su blog en el sitio web del periódico. Para obtener la aprobación para el uso de ocho antipsicóticos atípicos , se realizaron 24 estudios, pero cuatro de estos estudios no se publicaron en revistas profesionales y los cuatro no estaban a favor de los medicamentos. Tres de los estudios no publicados encontraron que los nuevos medicamentos no funcionaron mejor que el placebo ; dos de esos tres fueron para abilify (aripiprazol) y uno para geodon (ziprasidona). [quince]
En 2008, el diario británico The Independent informó que la Universidad de Harvard (EE. dólares recibidos de compañías farmacéuticas como honorarios de consultoría . Así, el mundialmente famoso psiquiatra infantil Joseph Biederman, responsable del dramático aumento en el uso de potentes neurolépticos , no consideró necesario informar a la dirección de la universidad de al menos 1,6 millones de dólares que recibió de los fabricantes de estos fármacos; dos de sus colegas tampoco revelaron sus honorarios de $1.6 millones y $1 millón. La relación entre los científicos de Harvard y las compañías farmacéuticas ha sido un tema de debate durante mucho tiempo , ya que su investigación ha dado impulso al uso previamente prohibido de antipsicóticos en pediatría . [16] En particular, como informa The New York Times , la investigación de J. Biederman sobre la prevalencia del trastorno afectivo bipolar en niños ha llevado a un aumento en el diagnóstico de esta enfermedad en la infancia. Johnson & Johnson pagó más de $700,000 al centro de investigación dirigido por el Dr. Biederman entre 2002 y 2005 , y parte de su trabajo promociona el neuroléptico risperidona (risperdal) de la compañía . [6]
En 1999, AstraZeneca , que fabrica el neuroléptico Seroquel (Quetiapina), presentó datos en una conferencia de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría y en una Conferencia Psiquiátrica en Europa en 1999, señala The Washington Post ; la conclusión de estos informes indicó que el seroquel ayuda a los pacientes psicóticos a perder peso. Esta conclusión se basa en un estudio patrocinado por AstraZeneca realizado por un psiquiatra de Chicago que examinó los informes de 65 pacientes que cambiaron a Seroquel. Sin embargo, los documentos muestran que AstraZeneca no confiaba plenamente en los métodos de este psiquiatra y lo trató sin un profundo respeto. En 1997, un estudio llamado "Estudio 15" encontró que el seroquel causa un aumento de peso clínicamente peligroso, pero la compañía ocultó los datos de este estudio. Los detalles del Estudio 15 se descubrieron en casos judiciales que sugerían que el seroquel provocaba aumento de peso, hiperglucemia y diabetes en miles de pacientes que lo tomaban. [17]
Eli Lilly and Company , la empresa farmacéutica que fabrica el antipsicótico zyprexa (olanzapina), ha sido demandada por publicitar el fármaco para uso no autorizado y por ocultar ciertos efectos secundarios (hiperglucemia, diabetes mellitus) [18] . Sin embargo, consciente del riesgo de aumento de peso en los pacientes, la compañía minimizó la asociación entre Zyprexa y el sobrepeso en un video "Diabetes Myth" ampliamente difundido que utilizó resultados de investigación de calidad e integridad cuestionables e informes falsos de efectos secundarios [19] . La empresa pagó más de mil millones de dólares para resolver sus demandas contra Zyprexa [18] . David Healy , un psiquiatra británico y profesor de Medicina Psicológica en la Universidad de Cardiff , ha citado datos de investigación cuidadosamente ocultados sobre el uso de Zyprexa, según los cuales este fármaco tiene la tasa de suicidio más alta en la historia de los ensayos clínicos [10] .
Al informar sobre sus intentos fallidos de publicar datos de ensayos clínicos suprimidos en revistas que le negaron la publicación, David Healy señaló que, según estos datos, el riesgo de suicidio en usuarios de antidepresivos es mucho más alto que lo indicado previamente en fuentes abiertas. [diez]
En un comentario sobre el informe del Grupo de Trabajo CINP (Collegium Internationale NeuroPsychopharmacologicum) "Terapia antidepresiva y otros tratamientos para los trastornos depresivos", D. Healy escribió:
El informe respalda la posición de que la ventaja relativamente modesta sobre el placebo en un número seleccionado de ensayos clínicos significa que los antidepresivos funcionan. <…> En la investigación siempre hay selección; Una gran cantidad de estudios que demuestran poco o ningún beneficio de los antidepresivos sobre el placebo han sido publicados y reivindicados en consecuencia para ciertas indicaciones. <...> ... Parece falso tomar 5 de cada 10 pacientes que responden a estos antidepresivos y compararlos con 4 que responden a placebo, evaluando el beneficio según la escala de valoración, y concluir que el fármaco funciona. Al comparar una respuesta del 50% a antidepresivos frente a una respuesta del 40% a placebo, no tienen en cuenta que la respuesta a un antidepresivo en el 80% de los casos depende de factores no específicos. No podemos cuantificar la contribución de varios factores no específicos, mientras que cuantificamos fácilmente los efectos específicos de las drogas. Mientras tanto, refleja solo el 20% de la respuesta específica. Y para algunos, el dinero y la cultura que se ha desarrollado en la psiquiatría pueden servir como base para un juicio probatorio a favor del 80% en lugar del 20% de éxito. [3] :182-183
David Healy también señala que los reguladores de medicamentos pueden aprobar el uso de antidepresivos incluso si solo 2 de cada 100 ensayos muestran la eficacia de un fármaco en particular. Sin embargo, en ensayos grandes, incluso una pequeña diferencia entre el grupo principal y el grupo placebo puede ser estadísticamente significativa [20] .
Peter Götsche , uno de los fundadores de la Colaboración Cochrane, profesor de Diseño y Análisis de Ensayos Clínicos en la Universidad de Copenhague , autor de más de 70 artículos en revistas médicas líderes como British Medical Journal y The Lancet , cuestiona la calidad de la eficacia clínica estudia antidepresivos. Señala que en varios estudios, el placebo difería del fármaco activo en características físicas como textura, color y grosor; que el placebo en la gran mayoría de los estudios de antidepresivos no tuvo efectos secundarios (como sequedad de boca), excepto en casos raros en los que se usó atropina como placebo , y debido a la falta de efectos secundarios, los pacientes en los estudios podrían sospechar que no tomaban el fármaco, sino el placebo. De acuerdo con los hallazgos de Götsche, la verdadera diferencia en la mejora entre los antidepresivos y el placebo parece ser mucho menor que el 10 por ciento declarado en los resultados del estudio oficial, ya que existe evidencia de que un estudio doble ciego en el que el "cegamiento" es insuficiente puede conducir a una exageración muy significativa de la eficacia de las drogas [19] .
Götsche también menciona que el sesgo en los ensayos de Prozac ( fluoxetina ) patrocinados por la industria es muy alto: en los ensayos directos en los que el fármaco era el sujeto principal del estudio, se beneficiaron significativamente más pacientes que en los ensayos en los que el Prozac era el comparador (es decir, se usó para comparar) [19] .
Götsche señala que los estudios financiados por la industria farmacéutica subestiman la tasa de mortalidad de las personas que toman antidepresivos. Con base en ensayos aleatorizados incluidos en un metanálisis de 100 000 pacientes realizado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), Götsche calculó que las personas que toman antidepresivos parecen tener 15 veces más probabilidades de suicidarse que lo informado por la FDA. Por ejemplo, en estudios de fluoxetina y paroxetina, 14 de 9956 pacientes se suicidaron, mientras que según la FDA, solo 5 de 52960 pacientes se suicidaron; esto se debe en parte al hecho de que la FDA solo consideró los eventos que ocurrieron no más de 24 horas después de que los pacientes dejaran de tomar los medicamentos [21] .
Irving Kirsch , un conocido psicólogo estadounidense , después de analizar una serie de estudios clínicos de antidepresivos (incluidos los que no se publicaron porque produjeron resultados no deseados), descubrió que los resultados de la mayoría de los estudios son negativos. La diferencia promedio entre los medicamentos y el placebo fue de solo 1,8 puntos en la Escala de Hamilton (comúnmente utilizada para evaluar los síntomas de la depresión), una diferencia que, si bien es estadísticamente significativa, carece de significado clínico. Sin embargo, debido a que los estudios con resultados positivos han sido ampliamente publicitados y los estudios con resultados negativos han sido suprimidos, el público y los profesionales médicos han llegado a creer que estos medicamentos son antidepresivos altamente efectivos. [22]
En 2008, se realizó una revisión (Turner et al.) de estudios publicados y no publicados de 12 antidepresivos; los datos de estos estudios fueron proporcionados a los autores del análisis por la Administración de Alimentos y Medicamentos. Se encontró que el 94 % de los ensayos publicados anteriormente mostraron un beneficio de los antidepresivos en comparación con el placebo; sin embargo, después de revisar los resultados de los ensayos publicados y no publicados, Turner et al encontraron que solo alrededor del 51% de ellos mostraron una ventaja sobre el placebo. De los 74 estudios revisados, solo 38 tuvieron resultados positivos y casi todos fueron publicados. Los estudios con resultados negativos o cuestionables fueron predominantemente no publicados (22 estudios) o publicados con resultados distorsionados, lo que hizo que aparecieran como positivos (11 estudios). [23]
El estadístico Hans Melander y sus colegas de la Agencia Sueca de Medicamentos demostraron en 2003 que los artículos publicados sobre ensayos de antidepresivos ISRS contienen declaraciones erróneas significativas en comparación con los datos de los ensayos proporcionados en las solicitudes de registro enviadas a la agencia. En todos menos uno de los 42 estudios que se enviaron a la agencia, las empresas realizaron análisis basados en la intención y por protocolo (que no incluyen a los pacientes que abandonaron el estudio). Sin embargo, solo dos estudios publicados informaron ambos análisis, mientras que el resto informó solo un análisis más favorable, el análisis por protocolo. Esto creó una falsa impresión entre los lectores sobre la efectividad de las drogas. Además, los ensayos individuales a veces se publicaron como si fueran el mismo ensayo, no hubo referencias cruzadas a publicaciones múltiples del mismo ensayo; a veces no había nombres de autores comunes a todas las publicaciones [19] .
Una revisión sistemática de 29 ensayos clínicos publicados y 11 no publicados (revisada por C. Barbui, T. Furukawa, A. Cipriani, 2008 ) mostró que la paroxetina , uno de los antidepresivos más populares y comúnmente recetados, no es superior al placebo en términos de eficacia global y tolerabilidad del tratamiento. Estos resultados no fueron confundidos por la selección selectiva de los estudios publicados. [24]
Debido al mayor riesgo de suicidio mientras se toma paroxetina, se han presentado varias decenas de demandas contra la empresa que produce este fármaco, GlaxoSmithKline . Los abogados de las partes afectadas pudieron acceder a los registros internos de la empresa y, como resultado de su estudio, concluyeron que GlaxoSmithKline, ya en 1989, tenía información sobre un aumento de ocho veces en el riesgo de suicidio al tomar sus medicamentos. [25] . En general, los riesgos de suicidio y tendencias suicidas con los ISRS son significativamente más altos que los informados por las compañías farmacéuticas. Por ejemplo, al menos tres empresas (GlaxoSmithKline, Eli Lilly and Company y Pfizer ) agregaron casos de suicidio e intentos de suicidio al grupo de placebo en los resultados de los ensayos clínicos si ocurrieron antes de que los pacientes fueran aleatorizados en grupos. Además, los casos de pensamientos y acciones suicidas en los resultados de los ensayos clínicos a menudo se denominaban " labilidad emocional ". Los eventos suicidas inducidos por fármacos a menudo no se informaron si ocurrieron poco después de la suspensión del ISRS; finalmente, los datos de muchos estudios que mostraron resultados indeseables se ocultaron por completo [19] .
Según M. May, las tendencias desagradables que observa en el campo de la investigación sobre los trastornos bipolares son el sesgo a favor de nuevos fármacos frente a los tradicionales (principalmente litio ): en algunos estudios, el nivel de litio en sangre era demasiado bajo. y, por lo tanto, no sorprende que estos pacientes tuvieran peores resultados de tratamiento que los tratados con los fármacos psicotrópicos más nuevos; Varios informes de ensayos clínicos han enfatizado las propiedades secundarias de los medicamentos (por ejemplo, la ausencia de efectos secundarios), por lo que los estudios se evaluaron como positivos, aunque el efecto principal del medicamento no difería del placebo. [una]
M. May también menciona que The Lancet publicó uno de los casos de un conflicto financiero de tipo opuesto: resultó que el autor del artículo, que afirmaba una conexión entre la vacunación contra el sarampión y la rubéola y varios casos de autismo , tenía vínculos económicos. con el bufete de abogados que presentó demanda a favor de los niños supuestamente afectados por la vacunación. [una]
El conflicto de intereses tiene un impacto muy significativo en las publicaciones rusas en el campo de la psiquiatría. Por ejemplo, Candidato de Ciencias Médicas, Profesor Asociado O.R. Aizberg, luego de analizar publicaciones sobre estudios de la eficacia de fármacos en el “Journal of Neurology and Psychiatry. S. S. Korsakov” para 2004, encontró tales problemas que atestiguan la incorrección de estos estudios desde un punto de vista ético, tales como [26] :
O. R. Aizberg señaló la existencia de problemas en los artículos de revisión de esta revista: por ejemplo, en uno de los artículos titulado “Tratamiento farmacológico de la enfermedad N”, el 90% del texto del artículo está dedicado a un fármaco F, aunque no existen 6 fármacos más con eficacia equivalente en esta enfermedad. Como señaló O. R. Aizberg, las violaciones éticas conducen al hecho de que las revistas médicas rusas "pasan de ser un escaparate de logros científicos y una fuente de nuevos conocimientos para especialistas a un departamento de marketing de compañías farmacéuticas". En las revistas médicas rusas, por regla general, no hay indicación de una declaración de interés, a diferencia de las revistas en idioma inglés, que generalmente indican no solo la fuente de financiación de la investigación, sino también si los autores del artículo recibieron regalías por su actividades (incluso no directamente relacionadas con el artículo) de empresas farmacéuticas [26] .