El síndrome de tiramina ("queso") es el desarrollo de crisis hipertensivas y otras complicaciones con el uso simultáneo de antidepresivos del grupo de los inhibidores de la MAO con alimentos que contienen tiramina o su precursor tirosina (quesos, carnes ahumadas, etc.), así como con drogas de una estructura tipo tiramina [1] . Las crisis hipertensivas en el síndrome de tiramina pueden ir acompañadas de fiebre, existe el riesgo de desarrollar infarto de miocardio o accidente cerebrovascular [2] . El primer síntoma amenazante del síndrome de tiramina es un dolor de cabeza [3] - intenso, generalmente pulsátil [4] ; los dolores pueden ser tan intensos que se asemejan a la sensación de martillazos [5] . Los síntomas de las crisis también pueden incluir dolor intenso en el corazón, sudoración profusa, midriasis , arritmias cardíacas, excitabilidad neuromuscular [6] , convulsiones [7] :146 , fotofobia [8] , náuseas, mareos, vómitos. La cabeza y la cara pueden volverse violáceas e hinchadas [5] .
Como regla general, el síndrome de tiramina se desarrolla rápidamente y se manifiesta dentro de los 15 a 90 minutos posteriores a la ingestión; más a menudo, la mayoría de los síntomas desaparecen después de 6 horas. Los resultados letales son posibles como resultado de complicaciones en el contexto de una crisis hipertensiva e insuficiencia cardiovascular aguda [9] .
La monoamino oxidasa (MAO) es una de las principales enzimas involucradas en la degradación metabólica de las catecolaminas e indolaminas. La isoforma MAO-A metaboliza preferentemente la norepinefrina y la serotonina ; otra isoforma - MAO-B - principalmente dopamina , feniletilamina y bencilamina [10] . Además, la MAO lleva a cabo la degradación metabólica de la tiramina , que no solo se forma endógenamente, sino que también puede ingresar al cuerpo con los alimentos y generalmente es destruida por la MAO-A en la pared intestinal y en el hígado [11] , por lo que , normalmente, casi no llega al torrente sanguíneo [12 ] .
Los fármacos del grupo de los inhibidores de la MAO (fenelzina, tranilcipromina , selegilina , etc.) inhiben la actividad de la monoaminooxidasa, lo que provoca un aumento de la biodisponibilidad de las monoaminas y un aumento de su acción [10] . Cuando un paciente que toma antidepresivos del grupo de los IMAO recibe alimentos que contienen aminas vasoactivas, estas no se descomponen, sino que, por el contrario, ingresan al torrente sanguíneo y actúan sobre las terminaciones nerviosas simpáticas , lo que provoca la liberación de catecolaminas endógenas [6] y puede provocar a crisis hipertensivas severas con signos de hiperactividad simpática [10] . En primer lugar, esto se refiere a la tiramina contenida en los alimentos, pero otras aminas vasoactivas (feniletilamina, dopamina, etc.) también pueden afectar la aparición de crisis [6] . En particular, la fenilpropanolamina , contenida en muchos anticongestionantes y antitusivos , puede causar una reacción hipertensiva cuando se combina con inhibidores de la MAO [12] .
Cuando se toman inhibidores de la MAO irreversibles no selectivos (fenelzina, iproniazida , nialamida , isocarboxazida), así como tranilcipromina, se deben excluir de la dieta los siguientes productos:
Alimentos y bebidas que solo se pueden consumir con moderación:
Se debe recomendar a los pacientes que ingieran solo alimentos frescos (especialmente pescado, carne, aves, vísceras) [3] . Se debe evitar cualquier alimento que esté en mal estado, mohoso , rancio o que haya pasado su vida útil [5] .
El contenido de tiramina en muchos alimentos y bebidas no es siempre el mismo. Así, se ha comprobado que en el hígado de res la cantidad de tiramina puede oscilar entre 5 y 274 mg/g, dependiendo del método de determinación y del tiempo de almacenamiento del producto, y la cantidad de tiramina en algunos quesos se ve afectada por su grado de madurez. Según algunas estimaciones, en diferentes muestras de cerveza del mismo fabricante, el contenido de tiramina osciló entre 0,19 y 1,31 mg/l, y posteriormente no se confirmaron los primeros datos de que el vino Chianti contenía niveles especialmente altos de tiramina [12] .
Cuando un paciente se pone en contacto con un médico de cualquier especialidad, se debe informar al médico que el paciente está tomando IMAO. Esta precaución es especialmente importante si se necesitan otros medicamentos o si se acercan procedimientos dentales o cirugía. [6]
También se debe evitar lo siguiente:
Se debe recomendar al paciente que busque atención médica inmediata en caso de presión arterial alta, dolor de cabeza intenso, náuseas , vómitos , dolor en el pecho u otros síntomas inesperados [6] .
El peligro de interacción persiste durante dos semanas después de terminar la toma de IMAO irreversibles no selectivos [3] , ya que después de suspender su ingesta, el nivel de la IMAO no vuelve a la normalidad inmediatamente. Por lo tanto, las restricciones dietéticas y de medicamentos deben cancelarse no menos de 2 semanas después de suspender el uso de IMAO irreversibles no selectivos [6] (y estas restricciones deben introducirse el día anterior a su toma [5] ).
Los inhibidores de la MAO reversibles , a diferencia de sus predecesores (IMAO irreversibles), inhiben la enzima durante un tiempo breve y, por lo general, no provocan reacciones secundarias a la tiramina. El riesgo de interacciones farmacológicas y efectos presores con el inhibidor de la MAO-A selectivo reversible moclobemida es significativamente menor que con los IMAO no selectivos. Sin embargo, los pacientes (especialmente aquellos con hipertensión ) deben evitar grandes cantidades de alimentos que contengan tiramina; También se deben evitar los simpaticomiméticos ( efedrina , pseudoefedrina , fenilpropanolamina ). [3] Las restricciones dietéticas son especialmente significativas cuando se toman dosis altas de IMAO reversibles: por ejemplo, cuando se usa moclobemida en dosis superiores a 900 mg/día, el riesgo de interacción con la tiramina es clínicamente significativo. [Dieciocho]
El IMAO selectivo tipo B , la selegilina , se usa principalmente para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson (en dosis bajas, menos de 10 mg por día), mientras que no se requiere una dieta con la excepción de alimentos que contengan tiramina. En la enfermedad de Parkinson, se usa como terapia adyuvante en dosis bajas (<10 mg por día). La selegilina tiene un efecto antidepresivo a dosis altas (por ejemplo, 30 mg por día), pero a tales dosis se convierte en un inhibidor de la MAO no selectivo, por lo que se deben observar las restricciones dietéticas adecuadas. [6]