| Síndrome de serotonina | |
|---|---|
| serotonina | |
| CIE-9 | 333.99 |
| MKB-9-KM | 333.99 [1] |
| EnfermedadesDB | 30044 |
| Medline Plus | 007272 |
| Medicina electrónica | ped/2786 |
| Malla | D020230 |
El síndrome serotoninérgico (intoxicación por serotonina) es una reacción rara, pero potencialmente mortal, del cuerpo a dosis relativamente altas de fármacos o fármacos que aumentan la transmisión serotoninérgica . Puede ocurrir como resultado de envenenamiento, uso intensivo de drogas (más comúnmente con antidepresivos ), una reacción adversa a una combinación de drogas o drogas tomadas y uso recreativo de ciertas drogas. A menudo ocurre con el uso de dos o más medicamentos: el riesgo de este trastorno es especialmente alto con una combinación de antidepresivos del grupo ISRS y el grupoIMAO , que conduce a casos particularmente graves de síndrome serotoninérgico [2] .
El síndrome serotoninérgico es un efecto secundario dependiente de la dosis; en otras palabras, el riesgo de que ocurra depende de la dosis del fármaco [3] :65 .
Las manifestaciones clínicas del síndrome serotoninérgico incluyen síntomas de tres grupos: trastornos mentales, autonómicos y neuromusculares [4] .
Cambios en el estado mental: agitación , ansiedad , delirio , euforia , síndrome maníaco [4] , hipomanía , hipersensibilidad, disforia , letargo , insomnio [3] :72 , alucinaciones , confusión, mutismo , coma [4] . Los cambios de comportamiento se encuentran entre las primeras manifestaciones del síndrome serotoninérgico y, a menudo, se malinterpretan como un supuesto empeoramiento del curso y la exacerbación de la enfermedad mental subyacente, lo que puede conducir a un aumento peligroso de la dosis del fármaco que causó el síndrome [3] : 73 .
Síntomas de disfunción autonómica: dolor abdominal, diarrea , hipertermia (de 37-38 °C a 42 °C y más), dolores de cabeza, lagrimeo, pupilas dilatadas , taquicardia , taquipnea , fluctuaciones en la presión arterial, náuseas [4] , vómitos, aumento ruidos intestinales, salivación, sofocos [3] :73 , escalofríos , aumento de la sudoración [5] . La hipertermia suele estar ausente en el síndrome serotoninérgico de leve a moderado; generalmente se asocia con un curso más severo del síndrome y un riesgo de muerte [3] :73 .
Trastornos neuromusculares : acatisia , síntoma de Babinski bilateral , convulsiones epileptiformes , hiperreflexia , incoordinación, mioclonías , nistagmo horizontal y vertical , crisis oculogéricas , opistótonos , parestesias , rigidez muscular , temblor [4] , trismus , a veces disartria . Las manifestaciones más típicas y llamativas del síndrome serotoninérgico son el clonus y la hiperreflexia . Por regla general, las clonas y la hiperreflexia, así como las mioclonías, son mucho más pronunciadas en las extremidades inferiores que en las superiores. Las poses fantasiosas a menudo se observan con un giro del cuello y la cabeza, que está en extensión moderada [3] :72 .
En la etapa inicial, el síndrome de la serotonina se manifiesta principalmente en los sistemas gastrointestinal y nervioso : los síntomas dispépticos son característicos (ebullición, calambres abdominales, flatulencia , heces blandas, náuseas, vómitos con menos frecuencia, etc.); trastornos extrapiramidales ( temblor , disartria , inquietud , hipertonicidad muscular), hiperreflexia , espasmos mioclónicos, que suelen comenzar en los pies y extenderse por todo el cuerpo. [2]
Cuando la condición empeora en un paciente con síndrome de serotonina, se produce un estado maníaco, que se manifiesta por saltos de pensamiento, dificultad para hablar acelerada, trastornos del sueño, hiperactividad , con menos frecuencia confusión y síntomas de desorientación. En la etapa final, con una variante maligna extremadamente rara del curso (posible con una combinación de ISRS e IMAO), el síndrome serotoninérgico se parece a la clínica del síndrome neuroléptico maligno : un aumento brusco de la temperatura, sudor profuso , una cara como una máscara, grasa facial, así como trastornos cardiovasculares agudos que pueden conducir a la muerte. [2]
El síndrome serotoninérgico suele aparecer rápidamente. Las manifestaciones clínicas a menudo ocurren minutos después de tomar el fármaco que causó el síndrome, o minutos después de cambiar la dosis o cambiar el fármaco tomado, y en el 60 % de los pacientes, el síndrome serotoninérgico se desarrolla dentro de las 6 horas. Sin embargo, en algunos casos, el síndrome serotoninérgico ocurre después de 24 horas o más [3] :74 .
Según la gravedad del curso, se distinguen formas leves , moderadas (moderadas) y graves del síndrome serotoninérgico. Sin embargo, la condición del paciente puede cambiar rápidamente y empeorar en 1 a 2 horas. Algunos investigadores proporcionan datos que muestran que las formas leves, con menos frecuencia moderadas, del síndrome serotoninérgico ocurren cuando se toma una dosis terapéutica normal del fármaco que causó el trastorno, una sobredosis de un fármaco serotoninérgico puede conducir al desarrollo de una forma moderada del síndrome serotoninérgico. y casi todos los casos graves del síndrome son causados por interacciones farmacológicas [3] :74-75 .
El síndrome serotoninérgico puede ser muy variable en sus manifestaciones y muchos de los síntomas descritos anteriormente pueden estar ausentes; en particular, los casos son posibles cuando se observa un número desproporcionadamente grande de síntomas de una de las tres categorías indicadas anteriormente (trastornos mentales, autonómicos o neuromusculares) [3] : 71-72 . Los pacientes con manifestaciones leves del síndrome serotoninérgico pueden presentar síntomas leves y, en casos graves, el síndrome progresa rápidamente hasta la muerte [3] :75 .
Los pacientes con síndrome serotoninérgico leve pueden no tener hipertermia, pero sí taquicardia, que es especialmente importante para el diagnóstico en presencia de trastornos autonómicos y neurológicos, como temblores, sudoración, pupilas dilatadas, temblor intermitente, mioclono, hiperreflexia [3] :75 .
En casos moderados del trastorno, se observan trastornos potencialmente mortales como taquicardia, hipertensión arterial , hipertermia (a menudo hasta 40 ° C). Son comunes la midriasis (pupilas dilatadas), aumento de los ruidos intestinales , sudoración con color de piel normal, mioclono, hiperreflexia, clono ocular y, a veces, disartria leve. Las manifestaciones psiquiátricas incluyen agitación leve o insomnio. Los pacientes pueden asustarse fácilmente; también pueden adoptar poses ostentosas [3] :75 .
En un curso severo y mortal del síndrome, se observa hipertensión significativa y taquicardia, delirio agitado, hipertonicidad muscular y rigidez (especialmente en las piernas), convulsiones convulsivas, CID . La temperatura sube a más de 41,1 °C, hay cambios en los parámetros de laboratorio como acidosis metabólica , aumento de la creatina fosfoquinasa sérica , aminotransferasa y creatinina [3] : 75-76 .
La mayoría de los pacientes se recuperan dentro de 1 semana después de suspender el medicamento que causó el síndrome serotoninérgico. Muchos casos del trastorno se resuelven dentro de las 24 a 72 horas posteriores al inicio del tratamiento adecuado y la suspensión de los agentes serotoninérgicos. Sin embargo, en pacientes tratados con fármacos con una vida media larga, metabolitos activos o duración de acción prolongada, los síntomas pueden persistir durante mucho tiempo. Se han descrito casos en los que el dolor y la debilidad muscular persistieron durante varios meses después de sufrir el síndrome serotoninérgico [3] :76 .
Se desconoce la frecuencia exacta de las complicaciones graves del síndrome serotoninérgico. Más del 80% de los casos se resuelven sin complicaciones. Las complicaciones mortales que pueden ocurrir en casos severos de síndrome serotoninérgico incluyen rabdomiólisis , insuficiencia multiorgánica (incluyendo insuficiencia renal y/o hepática aguda ), hiperpotasemia, acidosis metabólica grave, síndrome de dificultad respiratoria del adulto ( hipoxia debida a rigidez de los músculos respiratorios y/o broncoespasmo ), neumonía por aspiración , insuficiencia circulatoria, accidente cerebrovascular , DIC [3] : 76-77 , leucopenia , trombocitopenia , convulsiones tónico-clónicas [6] . Debido a asfixia o hipoxia, las mioclonías que afectan los músculos pectorales también pueden ser fatales [2] .
La mortalidad en el síndrome serotoninérgico es, según diferentes autores, del 0,1 al 12% [3] :77 .
El síndrome serotoninérgico se basa en la intoxicación del organismo con fármacos serotoninérgicos, lo que provoca la acumulación de serotonina en el sistema nervioso central [3] :59 . Se han establecido seis mecanismos principales de este proceso [3] :63 :
Varios subtipos de receptores de serotonina son responsables del desarrollo del síndrome serotoninérgico : por ejemplo, la sobreestimulación de los receptores 5-HT 1A provoca hiperactividad, hiperreflexia y ansiedad; hiperactividad de los receptores 5-HT 2A : alteración de la coordinación, excitación neuromuscular y fiebre. Los receptores 5-HT 1A tienen una mayor afinidad por la serotonina que los 5-HT 2A y, por tanto, responden a una menor concentración de serotonina en la hendidura sináptica . La estimulación de los receptores 5-HT 3 parece ser responsable de la aparición de trastornos gastrointestinales: diarrea , náuseas, dolor abdominal [3] :63-64 .
También hay evidencia de que la hiperactivación de las estructuras noradrenérgicas también puede desempeñar un papel fundamental en la aparición del síndrome serotoninérgico [7] : el grado de aumento de la concentración de norepinefrina en el SNC en el síndrome serotoninérgico se correlaciona con la gravedad de los síntomas de este trastorno. . Se supone que el aumento de la noradrenalina es responsable de manifestaciones del síndrome como la excitación y la ansiedad [3] :64 .
Significativamente menos papel de otros neurotransmisores : glutamato y GABA ; también se encuentra la influencia de estructuras dopaminérgicas en la patogénesis del síndrome serotoninérgico , debido a interacciones farmacodinámicas , interacción directa entre estructuras serotoninérgicas y dopaminérgicas, o en conexión con otros mecanismos [7] .
No se dispone de datos epidemiológicos precisos sobre la prevalencia del síndrome serotoninérgico, ya que la mayoría de los médicos (según algunos informes, más del 85%) no están familiarizados con esta patología y, por lo tanto, rara vez hacen este diagnóstico. El Sistema de Vigilancia de la Exposición Tóxica (TESS) de EE. UU., que recibe información de médicos autorizados oficialmente, informó 26 733 episodios de ISRS utilizados como antidepresivos en 2002, que causaron efectos tóxicos marcados en 7349 personas y resultaron en 93 muertes. En 2004, estos números ya eran 48204, 8187 y 103, respectivamente [3] :61-62 .
El síndrome serotoninérgico ocurre en pacientes de todas las edades, incluidos adultos y niños (así como en recién nacidos cuyas madres tomaron medicamentos que pueden causar el síndrome serotoninérgico en el último trimestre del embarazo ). Según algunos informes, se observa en el 14-16 % de las personas con una sobredosis de ISRS [3] :61 .
Se cree que no se han identificado factores de riesgo específicos para el síndrome serotoninérgico. Sin embargo, está claro que los pacientes que toman combinaciones de medicamentos que causan el síndrome serotoninérgico, así como la administración conjunta con medicamentos que causan el síndrome serotoninérgico, aquellos medicamentos que ralentizan su metabolismo debido a su efecto sobre la actividad de las isoformas del citocromo P450 del hígado humano ( CYP2D6 y CYP3A4 ) [3] :69-70 .
Además, hay una serie de factores que afectan la concentración de fármacos en el suero sanguíneo y, por lo tanto, determinan en cierta medida el riesgo individual de desarrollar el síndrome serotoninérgico en cada paciente. Estos factores incluyen la capacidad del hígado y los riñones para metabolizar y excretar fármacos, la tolerancia individual al fármaco, la edad del paciente, el nivel de deshidratación del cuerpo, la actividad física. Particularmente sensible a los medicamentos que causan el síndrome serotoninérgico, en particular, las personas con una deficiencia determinada genéticamente de CYP2D6 (7-8% de los pacientes); También se han descrito casos del síndrome que ocurren en pacientes con anomalías genéticas en las vías del metabolismo de CYP3A4 [3] :69-70 .
Algunas enfermedades somáticas (en particular, la patología vascular) aumentan el riesgo de desarrollar el síndrome serotoninérgico. Hay informes de la aparición de este síndrome también en pacientes de edad avanzada cuando toman ISRS en dosis terapéuticas [3] : 69-70 .
Estos factores congénitos y adquiridos también pueden desempeñar un papel, como cambios en el metabolismo periférico de la serotonina, alteraciones en la biotransformación de sustancias serotoninérgicas, activación de otros subtipos de receptores de serotonina e interacciones con otros sistemas de neurotransmisores [3] :70 .
Se sugiere que los efectos diagnósticos y terapéuticos no farmacológicos en el organismo, que resultan ser un antecedente desfavorable cuando se toman fármacos serotoninérgicos, pueden desempeñar un cierto papel. Por ejemplo, se ha descrito el desarrollo del síndrome serotoninérgico en un paciente que ha sido tratado con éxito con fluoxetina a dosis de 60 mg/día durante 5 años después de una angiografía coronaria [3] :71 .
No existen estudios de laboratorio específicos cuyos datos puedan ser utilizados en el diagnóstico del síndrome serotoninérgico; los estudios de laboratorio son importantes solo para diagnosticar complicaciones (acidosis metabólica, CID, rabdomiolisis) y monitorear al paciente. La determinación de las concentraciones de fármacos serotoninérgicos en el plasma sanguíneo no juega un papel importante, ya que en la mayoría de los casos de síndrome serotoninérgico no superan el nivel permisible, y su presencia en concentraciones tóxicas no es un requisito previo para su desarrollo. [4] Además, los síntomas del síndrome serotoninérgico son muy polimórficos. No se ha llegado a un consenso sobre muchas cuestiones del diagnóstico del síndrome, en particular, finalmente, no se han adoptado criterios de diagnóstico claros, lo que se debe a los diferentes enfoques de los investigadores sobre este problema. Los problemas en el diagnóstico del síndrome serotoninérgico también se deben a la falta de conciencia de muchos médicos sobre este tema [3] :77-78 .
Las dificultades para diagnosticar el síndrome serotoninérgico pueden hacer que el médico no note los síntomas leves y aumentar la dosis del medicamento que causó el síndrome serotoninérgico, o agregar al régimen otro medicamento que también tenga propiedades serotoninérgicas, puede provocar un empeoramiento de el estado del paciente [3] :59 .
El diagnóstico del síndrome serotoninérgico es puramente clínico y debe basarse en la historia farmacológica y el examen físico , con exclusión de enfermedades con un cuadro clínico similar. Para un diagnóstico certero del síndrome, se recomienda estudiar todos los medicamentos que toma el paciente, así como averiguar si hubo uso de sustancias prohibidas y suplementos nutricionales , ya que todos estos agentes pueden estar involucrados en el desarrollo de síndrome serotoninérgico [3] :78 .
El examen físico debe incluir una evaluación enfocada de los reflejos tendinosos profundos , el clonus y la rigidez muscular, así como el tamaño y la respuesta de la pupila, la humedad de la mucosa oral, los ruidos intestinales, el color de la piel, la presencia/ausencia de sudoración y el estado mental. En la mayoría de los casos, esto es suficiente para diagnosticar el síndrome serotoninérgico. Las manifestaciones neuromusculares en forma de clonus (inducido, espontáneo y ocular) y la hiperreflexia son especialmente importantes para el diagnóstico, siendo los síntomas clave, pero vale la pena señalar que la rigidez muscular puede superponerse y nivelar estos síntomas tan distintivos, enmascarando así la enfermedad y haciendo es extremadamente difícil de diagnosticar [3] :78-79 .
Sternbach propuso los siguientes criterios para el diagnóstico del síndrome [4] :
JW Radomski et al han propuesto un conjunto diferente de criterios de diagnóstico [3] :80 :
Síntomas grandes y pequeños en el síndrome serotoninérgico (según JW Radomski et al.): 1) mental: grande - trastorno de la conciencia, aumento del estado de ánimo, coma/precoma; pequeño - agitación, insomnio; 2) neurológico: grande - mioclono, temblor, temblor, rigidez, hiperreflexia; pequeño - coordinación alterada, pupilas dilatadas, acatisia; 3) vegetativo: grande - hipertermia, sudoración; pequeño - taquicardia, dificultad para respirar, diarrea, fluctuaciones en la presión arterial [3] :81 .
El diagnóstico diferencial del síndrome serotoninérgico debe realizarse con condiciones como síndrome neuroléptico maligno , hipertermia maligna , esquizofrenia febril , delirio colinolítico [2] , síndrome anticolinérgico [3] :165 , psicosis aguda [8] , síntomas somáticos de depresión [9] , golpe de calor , meningitis [6] , encefalitis , hipertiroidismo , crisis hipertensiva , septicemia , síndrome del hombre rígido , tétanos , intoxicaciones diversas [4] ( opiáceos [3] :165 , anticolinérgicos , anfetaminas , litio , LSD , cocaína , IMAO , fenciclidina , salicilatos , estricnina [4] , simpaticomiméticos [6] ), síndrome de abstinencia de alcohol o drogas, ataques epilépticos no convulsivos , síndrome de abstinencia de baclofeno [3] :165 .
En la práctica clínica, muy a menudo, el síndrome serotoninérgico debe diferenciarse del síndrome neuroléptico maligno (SNM) debido a la similitud de sus manifestaciones. Sin embargo, es muy importante distinguir entre estos trastornos, ya que el tratamiento del síndrome serotoninérgico y el SNM es diametralmente opuesto en muchos sentidos. El SNM se caracteriza por un inicio relativamente lento: sus manifestaciones clínicas generalmente se desarrollan en unos pocos días, en contraste con las manifestaciones de rápido desarrollo del síndrome serotoninérgico (sin embargo, en la patología hepática, el metabolismo de los fármacos serotoninérgicos, por regla general, se ralentiza y por lo tanto, el síndrome de serotonina en pacientes con esta patología puede desarrollarse unos días después de tomar un nuevo medicamento). Los síntomas característicos del SNM son bradicinesia o acinesia , rigidez de los músculos del tubo de plomo, hipertermia, niveles fluctuantes de conciencia e inestabilidad autonómica. Los síntomas específicos del síndrome serotoninérgico y que lo distinguen del SNM son la hipercinesia, que se manifiesta por hiperreflexia y clonus, así como ataques convulsivos; desórdenes gastrointestinales; pupilas dilatadas. La información sobre los medicamentos que se toman también permite distinguir estos dos síndromes entre sí. Además, a diferencia del síndrome serotoninérgico, el SNM rara vez se asocia con sobredosis de drogas y es débilmente dependiente de la dosis dentro del estándar terapéutico. Cabe señalar que el SNM y el síndrome serotoninérgico pueden coexistir con el uso concomitante de varios fármacos, lo que da lugar a un cuadro clínico mixto [3] :162-163 .
Los pacientes con síndrome anticolinérgico, a diferencia de los pacientes con síndrome serotoninérgico, tienen reflejos normales y tienen el llamado "toksidrome" en forma de midriasis, delirio agitado, mucosa oral seca, sequedad, fiebre y enrojecimiento de la piel, orina retención, falta de ruido intestinal. Los pacientes con síndrome serotoninérgico se distinguen por trastornos neuromusculares, sudoración, hiperactivación de los ruidos intestinales y color normal de la piel [3] :165 .
Con la hipertermia maligna, se observa una rigidez pronunciada de los músculos esqueléticos , que se asemeja al rigor mortis, hiporreflexia y coloración de la piel abigarrada, que distinguen este trastorno del síndrome serotoninérgico [3] :165 .
El síndrome de abstinencia de alcohol o drogas puede ser similar al síndrome serotoninérgico, manifestado por hiperreflexia, temblores, convulsiones, trastornos mentales (en particular, alucinaciones), taquicardia, hipertensión arterial. En el diagnóstico diferencial, la información anamnésica sobre el abuso de alcohol o la drogadicción , los estudios toxicológicos de sangre y orina pueden ayudar [3] :165 .
Las convulsiones no convulsivas pueden, como el síndrome serotoninérgico, ir acompañadas de hiperreflexia y trastornos autonómicos. Esta condición a menudo resulta del aumento de las dosis de antipsicóticos de fenotiazina o de la suspensión de las benzodiazepinas . Se produce una rápida mejoría del cuadro con el uso de benzodiazepinas, que es el mejor criterio para el diagnóstico diferencial con el síndrome serotoninérgico [3] :165-166 .
La intoxicación por opiáceos, que se observa con mayor frecuencia con meperidina y morfina , se desarrolla después de un aumento rápido de la dosis, sobredosis e (incluso a dosis bajas de opiáceos) en pacientes con insuficiencia renal. El diagnóstico diferencial con el síndrome serotoninérgico debe basarse principalmente en la historia de los medicamentos utilizados [3] :166 .
El principio fundamental de la prevención es limitar el uso de medicamentos serotoninérgicos en terapia combinada y monitorear cuidadosamente la condición del paciente durante su uso. También es necesario monitorear la condición del paciente durante los períodos de inclusión en el régimen de un nuevo medicamento o aumento de dosis. En particular, debe evitarse la combinación de IMAO e ISRS, IMAO y clomipramina . [2] Uno de los principios de la prevención es también el cumplimiento de las dosis recomendadas y el régimen de antidepresivos [10] .
Se requiere un descanso de al menos dos semanas :
Se requiere un intervalo de al menos cinco semanas entre la retirada de la fluoxetina y el nombramiento de un IMAO irreversible, para pacientes de edad avanzada, al menos ocho . [2] Una brecha de al menos una semana entre la retirada de citalopram o fluvoxamina y el nombramiento de un IMAO [12] .
Al pasar de IMAO irreversibles a ISRS, se debe mantener un descanso de cuatro semanas [2] (según otras fuentes, dos semanas [10] ); cuando se cambia de moclobemida a ISRS, 24 horas son suficientes [2] .
Después del tratamiento con clomipramina, es necesario esperar tres semanas antes de prescribir otros agentes serotoninérgicos . [once]
La duración del período de retiro depende de la duración de la vida media de las drogas. El período de retiro es de al menos cinco vidas medias, pero esta es la duración mínima recomendada del período de retiro. La larga vida media de la fluoxetina y de su principal metabolito activo, la norfluoxetina, puede causar dificultades significativas en el uso clínico. [2]
Además, se observó el síndrome de serotonina:
El síndrome serotoninérgico también es posible cuando se toman antitusivos , antibióticos , medicamentos para bajar de peso, antieméticos , medicamentos contra la migraña, etc. [7]
Con la combinación de ISRS e IMAO, se observan casos especialmente graves de síndrome serotoninérgico, y la probabilidad de síndrome serotoninérgico grave con esta combinación es del 50% en caso de sobredosis y del 4% a dosis terapéuticas. Las combinaciones de IMAO con anfetamina y MDMA son muy peligrosas para la vida, pero los casos de tales combinaciones son extremadamente raros [3] :67-69 .
Ha habido casos de síndrome de la serotonina que ocurren no solo con una combinación de ciertos medicamentos, sino también con la monoterapia con ISRS (al comienzo de un curso de tratamiento, con un fuerte aumento de la dosis o con intoxicación) [4] , así como con monoterapia con clomipramina, trazodona [6] , nefazodona, venlafaxina, moclobemida, ciclobenzaprina, sumatriptán; mientras tomaba MDMA. La causa del síndrome serotoninérgico puede ser incluso una sola dosis terapéutica de ISRS [3] :66 .
En pacientes que han experimentado el síndrome serotoninérgico, la reanudación del tratamiento con medicamentos serotoninérgicos debe comenzar no antes de 2 semanas después de la resolución completa de los síntomas: este es el llamado "período de lavado", durante el cual hay una eliminación completa del cuerpo. de los fármacos serotoninérgicos utilizados y/o de sus metabolitos activos o (después del uso de IMAO) se restablece el nivel anterior de IMAO . También es deseable elegir fármacos con baja actividad serotoninérgica. La reintroducción de fármacos debe iniciarse con dosis más bajas y goteo lento para determinar su eficacia [3] :88 .
No se han desarrollado medidas terapéuticas especiales para el síndrome serotoninérgico; las recomendaciones sobre su tratamiento se basan en la descripción de casos individuales. La cancelación de todos los fármacos serotoninérgicos es la primera y principal medida en el síndrome serotoninérgico [21] , que en muchos pacientes conduce a una rápida disminución de los síntomas en 6-12 horas y a su completa desaparición en un día [4] .
Otras medidas necesarias son la terapia sintomática y la atención individual [2] . El tratamiento de los pacientes con síndrome serotoninérgico debe realizarse de forma permanente en la unidad de cuidados intensivos con la participación de terapeutas y toxicólogos . Esto requiere monitorear las funciones básicas del cuerpo [3] :81-82 .
La intensidad del tratamiento debe depender de la gravedad del trastorno. En los casos leves (p. ej., con hiperreflexia y temblores pero sin hipertermia), suele ser suficiente la suspensión del fármaco causal, el tratamiento sintomático y las benzodiazepinas . Los pacientes con síndrome serotoninérgico moderado deben recibir un ajuste activo cardiopulmonar y antipirético completo y pueden beneficiarse de los antagonistas de 5-HT 2A . En los casos graves del síndrome, los pacientes cuya temperatura corporal supera los 41,1 °C utilizan terapia intensiva , enfriamiento activo y tratamiento sedante mejorado hasta la introducción de relajantes musculares , el uso de intubación endotraqueal y ventilación mecánica [3] : 82 .
La atención de apoyo es la terapia principal para el síndrome serotoninérgico; incluye el uso de infusiones intravenosas y la corrección de parámetros vitales. Además, con un fuerte deterioro en la condición de un paciente que recibió tratamiento conservador, es necesaria una terapia activa urgente [3] :81 .
En casos especialmente graves está indicada la ventilación pulmonar artificial (según algunos autores, está indicada en el 25% de los casos de síndrome serotoninérgico grave). La intubación con ventilación artificial de los pulmones y la parálisis inducida por fármacos contribuyen a la relajación muscular y también tienen como objetivo combatir la hipoxia por insuficiencia respiratoria , que a menudo se desarrolla con el síndrome serotoninérgico [3] :82 .
El enfriamiento activo debe incluir procedimientos tales como desvestirse y soplarse el cuerpo, envolturas frías, salpicaduras de agua fría, aplicación de hielo en las áreas de los vasos grandes, infusiones intravenosas de líquidos enfriados [3] :82 .
Independientemente de la gravedad del síndrome, la excitación debe controlarse con benzodiazepinas, que (en particular, diazepam ) en experimentos con animales mitigan el componente hiperadrenérgico del síndrome serotoninérgico y aumentan la supervivencia de los animales de laboratorio. Además, estos medicamentos pueden ayudar a eliminar la rigidez muscular, las mioclonías y las convulsiones. Sin embargo, en un ensayo clínico de 33 pacientes con síndrome serotoninérgico tratados con benzodiazepinas, solo 5 tuvieron un efecto positivo.Además, se sabe que el clonazepam es ineficaz en el síndrome serotoninérgico. En pacientes de edad avanzada, las benzodiazepinas pueden inducir delirio debido a la hipotensión , y los ancianos tardan más en metabolizar estos fármacos que los pacientes más jóvenes. Por tanto, el tratamiento de los pacientes de edad avanzada debe iniciarse con dosis bajas de fármacos de acción corta como lorazepam y oxazepam [3] :82-83 .
Debe evitarse el uso de medidas de contención física [7] : en el síndrome serotoninérgico, pueden contribuir a la muerte por acidosis láctica grave e hipertermia por contracción muscular isométrica forzada prolongada . En los casos en que aún sea deseable utilizar la fijación física, debe ser a corto plazo y rápidamente reemplazada por sedación con fármacos [3] :83 .
Para detener la hipotensión en el marco del síndrome serotoninérgico causado por los IMAO, se pueden utilizar pequeñas dosis de aminas simpaticomiméticas de acción directa ( adrenalina , norepinefrina , fenilefrina ). Por el contrario, en caso de hipertensión arterial causada por terapia presora o trastornos endógenos en el metabolismo de las catecolaminas asociados con cambios en la actividad de la MAO , así como con taquicardia acompañante, se deben usar agentes de acción corta ( nitroprusiato ) . , esmolol). El nitroprusiato, además, reduce la temperatura debido a la dilatación de los vasos sanguíneos periféricos que provoca [3] :83-84 .
Para controlar la hipertermia, es necesario eliminar el aumento de la actividad muscular. Las benzodiazepinas tienen el efecto deseado en el síndrome serotoninérgico moderado, pero los pacientes graves con hipertermia severa (por encima de 41,1 °C) se muestran paralizados con relajantes musculares no despolarizantes (por ejemplo, vecuronio ), que deben administrarse por vía parenteral durante la intubación endotraqueal y Ventilacion mecanica. Debe evitarse la succinilcolina debido al riesgo de arritmias . Hay evidencia de que la terminación prematura de la parálisis neuromuscular provoca una recaída de la hipertermia [3] :84 .
El aumento de la temperatura corporal en el síndrome serotoninérgico se produce por hiperactividad muscular, y no por daño en los centros termorreguladores hipotalámicos , por lo que los antipiréticos convencionales son ineficaces [3] :84 .
En las primeras horas posteriores a la toma de fármacos que causan el síndrome serotoninérgico, especialmente en caso de sobredosis de los mismos, pueden ser útiles los lavados gastrointestinales, así como el uso de carbón activado como enterosorbente [3] :84 .
La terapia patogénica farmacológicamente dirigida implica tomar antagonistas de 5-HT 2A como metisergida y ciproheptadina(peritol). La ciproheptadina se ha descrito como el fármaco de mayor éxito en el tratamiento del síndrome serotoninérgico, sin embargo, su eficacia no se ha establecido rigurosamente. Este medicamento funciona solo con uso enteral , lo que dificulta su uso en formas graves del síndrome y en pacientes que reciben sorbentes (carbón activado). Si es necesario, las tabletas de ciproheptadina pueden triturarse y administrarse a través de una sonda nasogástrica [3] :84-85 .
Para el tratamiento del síndrome serotoninérgico, también se pueden usar antipsicóticos atípicos con actividad antagonista de 5-HT 1A y 5-HT 2A: olanzapina (que se usa a menudo para este propósito, pero su efectividad no ha sido estrictamente probada ) , risperidona . Algunos autores no recomiendan el uso de antipsicóticos, tanto típicos (a excepción de la clorpromazina ) como atípicos, como terapia de primera línea para el síndrome serotoninérgico debido a la posible dificultad para distinguirlo del síndrome neuroléptico maligno. Además, algunos antipsicóticos atípicos recomendados en fuentes autorizadas para el tratamiento del síndrome serotoninérgico en realidad pueden empeorar su evolución, ya que también tienen propiedades agonistas de la serotonina (p. ej., ziprasidona ) [3] :85-86 .
Si se desea utilizar agentes parenterales, se recomienda administrar por vía intramuscular o intravenosa clorpromazina (clorpromazina) en dosis bajas, especialmente indicada en casos severos del síndrome. Pero también existe la opinión de que se debe evitar el uso de clorpromazina en casos graves de síndrome serotoninérgico, ya que uno de sus efectos secundarios es la hipotensión ortostática . Para la prevención de la hipotensión ortostática cuando se usa clorpromacina, se recomienda una buena hidratación del cuerpo [3] :86 .
Si el diagnóstico sigue sin estar claro, el mejor curso de acción es interrumpir el tratamiento con antagonistas de la serotonina e iniciar cuidados intensivos de apoyo, sedación con benzodiacepinas y, si es necesario, intubación y parálisis [3] :86 .
Debe evitarse el uso de propranolol , bromocriptina y dantroleno , ya que estos fármacos pueden empeorar el estado de los pacientes con síndrome serotoninérgico, provocando efectos secundarios graves [7] y provocando un aumento de la mortalidad [20] . Entonces, el propranolol puede causar taquicardia, hipotensión y shock en pacientes con inestabilidad autonómica; la bromocriptina parece estar involucrada en el desarrollo del síndrome serotoninérgico y puede exacerbar las manifestaciones serotoninérgicas; el dantroleno también puede estar involucrado en su desarrollo y en sí mismo puede causar síntomas de intoxicación por serotonina [3] :86-87 .
No obstante, algunos autores aportan evidencia de que estos fármacos pueden tener un efecto terapéutico en el síndrome serotoninérgico; por ejemplo, el dantroleno se ha utilizado con éxito para aliviar la rigidez muscular [3] :87 . En respuesta a esto, se argumenta que los datos sobre el efecto positivo de la bromocriptina y el dantroleno se deben, aparentemente, a un diagnóstico erróneo del síndrome serotoninérgico en trastornos causados por otras causas [7] [3] :87 .