Prueba de tuberculina

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El diagnóstico de tuberculina ( reacción de Mantoux , prueba de Pirquet ) es una prueba alérgica intradérmica o cutánea destinada a identificar la presencia de una respuesta inmune específica a la administración de tuberculina. La presencia de una reacción cutánea pronunciada indica la presencia de una inmunidad intensa , es decir, que el cuerpo está interactuando activamente con el patógeno. La reacción de Mantoux es una especie de prueba inmunológica que muestra si hay una infección de tuberculosis en el cuerpo . La respuesta se basa en la hipersensibilidad de tipo retardado (DTH) [1] [2] [3] .

La tuberculina [4] [5]  es el nombre común de los extractos de las micobacterias M. tuberculosis , M. bovis o M. avium que se utilizan para las pruebas diagnósticas intradérmicas de la tuberculosis en humanos y animales. Se han utilizado varios tipos diferentes de tuberculina, de los cuales el PPD ( derivado de proteína purificada ) es el más importante .  La PPD es una mezcla compleja y vagamente definida de antígenos . Los ensayos basados ​​en PPD son relativamente inespecíficos, ya que muchas de sus proteínas se pueden encontrar en una variedad de micobacterias.

Descripción

Prueba de tuberculina, diagnóstico de tuberculina, prueba cutánea de tuberculina, prueba de PPD: un método para estudiar la intensidad de la inmunidad al agente causante de la tuberculosis mediante la evaluación de la reacción a la tuberculina (un medicamento de las micobacterias). Existen dos variantes de la prueba de la tuberculina [6] :

1. La  prueba de Pirquet es una prueba cutánea en la que se aplica una solución de tuberculina sobre la piel a modo de escarificación .
2. La prueba de Mantoux  es una prueba intradérmica en la que la solución de tuberculina se inyecta por vía intradérmica con una jeringa de tuberculina o un inyector sin aguja. No se evalúa el tamaño puntual del infiltrado, sino su presencia y giro (cambio de dinámica).

El atractivo de las pruebas cutáneas de la tuberculina está determinado por la facilidad de su implementación, el bajo costo, la disponibilidad de su implementación y la contabilidad [7] .

La prueba de Mantoux es una medida del riesgo de tuberculosis en el futuro, muestra el nivel de hipersensibilidad a la tuberculina, pero no informa sobre la intensidad de la inmunidad a la tuberculosis . ( No hay correlación entre el tamaño de la pápula y la presencia de tuberculosis activa, y no hay correlación entre el tamaño de la pápula y el grado de protección contra la tuberculosis después de la vacunación con BCG. ) En la población, el 2% de las personas son insensible a la tuberculina [8] .

Historia

En 1890, en el Décimo Congreso Médico Internacional de Berlín, el científico alemán Robert Koch anunció la creación de una cura para la tuberculosis, a la que denominó tuberculina. El medicamento era un extracto de bacilos de tuberculosis (vivos y muertos) en glicerina. Como resultó más tarde, este remedio no dio ningún resultado terapéutico. La tuberculina no solo no mataba las bacterias, sino que por el contrario activaba las bacterias latentes. Tras el escándalo de la tuberculina , surgió la pregunta de qué hacer con la tuberculina producida.

En 1907, el pediatra austriaco Clemens Pirke , sobre la vacunación contra la viruela, descubrió que la vacunación repetida produce una reacción relativamente rápida ( alergia vacunal ), luego se convenció de una reacción similar a la tuberculina en pacientes con tuberculosis y comenzó a utilizar la vacunación cutánea con tuberculina para diagnosticar la infección tuberculosa. Un organismo infectado responde a la penetración de la tuberculina en la piel con una inflamación característica, mientras que tal reacción está ausente en la piel de una persona sana. Para introducir la tuberculina en la piel, Pirquet utilizó un Burchik. En 1908, Petruschky utilizó para esto una lanceta de viruela, haciendo una incisión superficial sobre la piel. Nastyukov en 1922 propuso un escarificador de platino. En 1923, el Congreso de Tuberculosis de toda la Unión y el II Congreso de Pediatras de toda la Unión emitieron una instrucción según la cual la sensibilidad de la piel a una serie de diluciones de tuberculina (soluciones enteras, al 30%, al 10% y al 3%) es investigó, además del grado de intensidad de la reacción a la tuberculina entera, el límite inferior de sensibilidad a las soluciones débiles de tuberculina [9] .

Un año más tarde, Charles Mantoux sugirió utilizar la tuberculina por vía intradérmica con fines diagnósticos. Este método ha recibido reconocimiento general en medicina como el más preciso .

Hasta hace poco tiempo, se usaban varias diluciones de ATK (en alemán:  Alt Tuberculin Koch , la antigua tuberculina de Koch), que contenían solo los productos de desecho de las bacterias tuberculosas, elementos de las células microbianas y parte del medio nutritivo. ATK es una décima parte del filtrado de un cultivo de bacterias tuberculosas muertas por calor durante diez días en caldo de carne y peptona. Independientemente de la especificidad, la presencia de alergia inespecífica a una proteína extraña en ATK motivó su sustitución por PPD.

La tuberculina PPD purificada (derivado proteico purificado) se prepara a partir de una mezcla de filtrados muertos por calor de filtrados de mycobacterium tuberculosis humanos (M. tuberculosis ) y bovinos ( M. bovis ). Luego, la composición se precipita con ácido tricloroacético , se trata con alcohol etílico y éter, se disuelve en una solución tampón de fosfato [10] . Inaugurado por F. Seibert en 1934, el PPD-S fue aprobado en 1952 por la OMS como patrón internacional para la tuberculina seca purificada. La URSS utilizó PPD-L ( M. Linnikova ).

La composición de PPD-L: solución tampón de fosfato - 0,85%, estabilizador - 0,005% tween-80 , conservante - 0,01% quinosol (sulfato de hidroxiquinolina). 0,1 ml contienen 2TE (unidades de tuberculina) equivalentes a 0,00012 mg de preparación seca.

La ventaja de PPD sobre ATK radica no solo en su mayor especificidad y evitación de errores en la preparación de las diluciones necesarias, sino también en la esterilidad de las soluciones listas para usar.

Aplicación

La prueba de la tuberculina intradérmica se utiliza para diagnosticar la infección tuberculosa en función de la induración local emergente de la piel , así como para determinar la ubicación de las alergias.[ término desconocido ] (antes de la vacunación con BCG ) y para controlar la seroconversión (inversión) después de la vacunación.

El diagnóstico clínico incluye tanto la radiografía de los pulmones, que sirve para comprobar la enfermedad, como la prueba de la tuberculina de Mantoux. En el estudio de las personas en contacto con el paciente se utiliza la prueba de Mantoux que, si existe un valor basal, se realiza a las 6-8 semanas del posible contacto con el agente causal de la enfermedad. La necesidad de una prueba la determina el médico tratante. Realización de una prueba de tuberculina Mantoux: para una prueba intradérmica, se utiliza[ ¿dónde? ] fármaco "TUBERCULIN PPD RT 23 SSI" del State Serum Institute, Copenhague, Dinamarca. La prueba es prácticamente indolora. La solución se infunde mediante una única inyección exclusivamente por vía intradérmica (en la piel) desde el lado palmar o dorsal (interior o exterior) del antebrazo. Para ello, se inyecta una solución diluida a la concentración requerida. Aparece una ampolla en el lugar de la inyección durante un tiempo. Posteriormente, se puede formar una induración en este sitio (una compactación delineada o vaga de los tejidos).

La credibilidad de la prueba de la tuberculina Mantoux aumenta si existe un valor basal de la prueba en el paciente en estudio. Este valor base se establece en dos pasos (método de dos pasos). La primera ejecución de la prueba sirve para determinar el valor inicial, la segunda prueba limita el efecto del refuerzo . La segunda prueba debe realizarse dentro de las 3-4 semanas posteriores a la primera prueba si la induración es inferior a 10 mm.

Evaluación de la prueba de la tuberculina Mantoux

El resultado de la prueba se comprueba en una visita de seguimiento no antes de las 48 horas posteriores, preferiblemente al tercer día, a más tardar una semana después de la aplicación, lo que sin duda es un inconveniente en comparación con la prueba alternativa de quanteferon y la T- Prueba SPOT.TB (T-SPOT®.TV) . La induración se anota, mide, documenta y evalúa.

• La induración < 5 mm es mayormente irrelevante;
• 10 mm indica una posible infección por tuberculosis en grupos de riesgo y por contacto con pacientes con formas abiertas de tuberculosis
• con una induración de 15 mm o una reacción ulcerativa de la piel (formación de abscesos), la infección por tuberculosis es muy probable.

La prueba de tuberculina Mantoux no proporciona información sobre la propagación, la infectividad[ término desconocido ] o localización del foco de la enfermedad en el cuerpo, pero muestra la reacción del cuerpo ( antígeno  - anticuerpo ) al agente causante de la tuberculosis. Una reacción cutánea positiva indica que el paciente en estudio tuvo contacto con patógenos de tuberculosis. Sin embargo, esto no significa en absoluto que este paciente tenga tuberculosis .

El gran tamaño de la reacción a la introducción de la tuberculina es siempre[ aclarar ] renderizar más[ aclarar ] la impresión tanto en el paciente como en el trabajador de la salud. Es un error común pensar que es más probable que las reacciones grandes ("exuberantes") indiquen un proceso activo de TB. Esta visión es errónea. Se considera establecido que variaciones en los tamaños de reacción menores o mayores de 5 mm pueden indicar con cierta certeza el desarrollo de la enfermedad o su ausencia. Sin embargo, incluso con reacciones mayores de 5 mm, no se pueden establecer diferencias claras entre un proceso tuberculoso activo, cambios tuberculosos inactivos (por cambios en las radiografías), una infección reciente (contacto cercano con un bacterioexcretor) o una infección en el pasado lejano. Por lo tanto, los tamaños de reacción que superan un cierto umbral no ayudan en la interpretación de la prueba de la tuberculina [11] .

Crítica

Existe la opinión de que la reacción de Mantoux no tiene valor diagnóstico si se ha realizado previamente la vacunación con BCG . En este caso, un resultado positivo indica sensibilización por vacunación o infección en el cuerpo. La reducción de la frecuencia de la revacunación conduce a una disminución en el número de pruebas de Mantoux positivas en 2 veces, y en el número de hiperérgicos (pronunciados), en 7 veces. Asimismo, en el 60% de los adolescentes con tuberculosis se observan muestras cuestionables [12] .

Una gran revisión con un metanálisis indica que una prueba de tuberculina positiva tiene un valor predictivo bajo para evaluar el riesgo de desarrollar tuberculosis [13] .

Para 2018, se cuenta con pruebas de tecnología alternativa análisis de detección de Interferón gamma ( IGRA ) y ELISPOT  , sin depender del efecto de la vacunación BCG en los resultados de las pruebas. En algunos casos, se recomiendan para el diagnóstico de tuberculosis latente en lugar de la reacción de Mantoux [14] . El alto costo de dichas pruebas impide que la OMS las recomiende para países de bajos ingresos [13] .

Desde 2009, en Rusia, el fármaco doméstico "Allergen Tuberculosis Recombinant" Diaskintest "" está disponible en la práctica clínica, que contiene proteínas-antígenos ESAT-6 y CFP-10 específicos para el proceso de reproducción de Mycobacterium tuberculosis ( lat.  Mycobacterium tuberculosis ). destinado a la administración intradérmica, técnica que no difiere de la prueba de Mantoux [15] [16] . Los resultados de un metanálisis publicado en The Lancet sugieren que Diaskintest parece ser tan eficaz como otras pruebas modernas de inmunodiagnóstico de TB, pero la calidad de los estudios existentes incluidos en el metanálisis no siempre fue buena y, por lo tanto, más estudios de buena calidad Se necesitan. [17]

La prueba Diaskintest y la prueba IGRA prácticamente no dan reacciones falsas positivas, a diferencia de la prueba de Mantoux [13] .

Mitos

Los mitos sobre la prueba de Mantoux son comunes en la sociedad [18] [19] :

1. En el período desde la introducción de la tuberculina hasta la medición de la reacción, supuestamente es imposible comer ciertos alimentos, en particular, dulces y frutas cítricas.
   Esta es una opinión obsoleta. De hecho, no puede usar productos solo para personas alérgicas y solo aquellos que causan una reacción alérgica en una persona en particular. Un alérgeno, debido a la sensibilización (aumento de la sensibilidad) del sistema inmunológico, puede causar un aumento en la reacción, incluso a la prueba de Mantoux, esta es una reacción puramente individual a un producto específico.
2. Supuestamente, debe tomar antihistamínicos antes y después de Mantoux.
   No todo el mundo necesita hacer esto. Los medicamentos antialérgicos pueden manchar el resultado de la prueba, que es esencialmente una prueba de alergia para la sensibilidad a la tuberculina.
3. El mito sobre la inadmisibilidad del contacto de muestras de Mantoux con agua.
   Esto tampoco es cierto: puedes mojarlo, pero no puedes dañarlo mecánicamente, por ejemplo, límpialo con una toalla [20] .
   Lo más probable es que este mito se haya conservado desde el uso generalizado de la prueba de Pirquet, que realmente no se podía humedecer, porque era escarificante, es decir, se aplicaba sobre la piel, previamente raspada con una herramienta especial. La prueba de Mantoux, administrada por vía intradérmica, no cambia su resultado por la entrada de gotas de agua, pero se deben evitar las influencias físicas y químicas en el lugar de la inyección (frotar con una toallita, untar con cremas, pegar con un apósito), ya que estos procesos puede distorsionar los resultados de la prueba. Sin embargo, el contacto prolongado con agua (en la piscina, sauna, etc.), especialmente con detergentes, del área de la piel con la muestra puede provocar la maceración de la piel y afectar el resultado.
4. Supuestamente, "el frío de Mantu no es un obstáculo".
   Es necesario esperar una recuperación completa, con un resfriado, la muestra da una reacción falsa.
5. Supuestamente, la prueba de Mantoux afecta el número de casos de leucemia. No se proporcionan argumentos objetivos con base científica a favor de esto. El biomecanismo de esto no se da.
6. Supuestamente, la prueba de Mantoux aumenta el riesgo de contraer tuberculosis, especialmente si la dosificación de la solución es incorrecta.
   De hecho, la prueba de la tuberculina no puede llevar el bacilo tuberculoso al cuerpo, la solución contiene solo sustancias orgánicas obtenidas de micobacterias.
7. Supuestamente, la prueba de Mantoux está desactualizada.[ ¿neutralidad? ][ estilo ]
   Este es un punto discutible. Existen otras pruebas para la tuberculosis, como el diagnóstico de laboratorio de anticuerpos. No reemplazan, sino que complementan la prueba de la tuberculina en casos difíciles.
8. Al parecer, el nombre es una abreviatura en la que "tu" significa "tuberculosis" o "tuberculina". Debido a esto, algunos escriben como "trial man-tu" .

En animales de granja

También se realiza una prueba de tuberculina en animales de granja (bovinos y bovinos menores, cerdos, aves) mediante pruebas intradérmicas y oculares (oftálmicas) [21] . En muchos países, la necesidad de pruebas de tuberculina en animales de granja está regulada por el estado, en particular, en Rusia, la cantidad total de ganado se verifica anualmente y el resultado se evalúa en presencia del inspector veterinario estatal.

En bovinos, la reacción se realiza por vía intradérmica (método principal) introduciendo tuberculina con un inyector sin aguja o una jeringa especial en la piel del tercio medio del cuello. También se pueden realizar pruebas orbitarias y subcutáneas (con resultado dudoso de la reacción). La contabilidad de la reacción se lleva a cabo 48 horas después de la tuberculinización. Una reacción positiva es la formación de un edema inflamatorio caliente y doloroso con un engrosamiento del pliegue cutáneo de 3 mm o más. Un engrosamiento de pliegues cutáneos de 2 a 3 mm debe considerarse dudoso y menor de 2 mm debe considerarse negativo. Si el resultado es dudoso, se realiza una tuberculina repetida, generalmente mediante inyección subcutánea de tuberculina. En este caso, si el animal está enfermo de tuberculosis, se observa una reacción alérgica general. Un doble resultado dudoso se considera positivo.

La tuberculinización también se puede realizar en cerdos en granjas disfuncionales. El estudio se realiza con tuberculina aviar, mediante prueba ocular (en forma de colirio ). Dado que la reacción a la tuberculina no es estrictamente específica y puede dar resultados falsos positivos cuando las especies saprofitas de Mycobacterium spp están presentes en el cuerpo, desde la década de 2000 se han desarrollado herramientas que detectan respuestas inmunes positivas a estos microorganismos.

Con una prueba oftálmica se comparan ambos ojos (se hace la prueba en uno, el segundo para comparación), se evalúa por hiperemia, edema conjuntival , separado del saco conjuntival.

Véase también

• BCG
• punto T
• Kvanteferón
• Tuberculosis

Notas

1. ↑ Diagnóstico de tuberculina  // Gran Enciclopedia Médica  : en 30 volúmenes  / cap. edición B. V. Petrovski . - 3ra ed. - M  .: Enciclopedia soviética , 1985. - T. 25: Tenius - Dióxido de carbono. — 544 pág. : enfermo.
2. ↑ Inmunodiagnóstico  // Gran Enciclopedia Médica  : en 30 volúmenes  / cap. edición B. V. Petrovski . - 3ra ed. - M  .: Enciclopedia soviética , 1978. - T. 9: Ibn-Roshd - Jordan. — 483 pág. : enfermo.
3. ↑ Alergia a la tuberculina  // Gran Enciclopedia Médica  : en 30 volúmenes  / cap. edición B. V. Petrovski . - 3ra ed. - M  .: Enciclopedia soviética , 1985. - T. 25: Tenius - Dióxido de carbono. — 544 pág. : enfermo.
4. ↑ Tuberculina  // Gran Enciclopedia Médica  : en 30 volúmenes  / cap. edición B. V. Petrovski . - 3ra ed. - M  .: Enciclopedia soviética , 1985. - T. 25: Tenius - Dióxido de carbono. — 544 pág. : enfermo.
5. ↑ Copia de archivo de tuberculina fechada el 20 de octubre de 2020 en Wayback Machine // Diccionario enciclopédico veterinario  - M. : Enciclopedia soviética, 1981. - 640 p.
6. ↑ Centro de Tomsk para la Prevención Médica. Prueba de Mantoux. .
7. ↑ Menziz, 2006 , pág. 100.
8. ↑ Belozerova .
9. ↑ Modelo, reacción de L. Pirke // Gran Enciclopedia Médica. - M. , 1970.
10. ↑ Componentes de la droga utilizada en la prueba de mantoux . Consultado el 1 de diciembre de 2017. Archivado desde el original el 1 de diciembre de 2017. (indefinido)
11. ↑ Menzies, 2006 , ¿Los tamaños de respuesta ayudan a distinguir la infección de la enfermedad?, p. 101.
12. ↑ Borodulina E. A. Problemas de diagnóstico de tuberculina en niños en condiciones modernas  / Borodulina E. A., Amosova E. A., Borodulin B. E. ... [ y otros ] // Problemas de pediatría moderna. - 2010. - V. 9, N° 1 (1 de febrero). — S. 70-74. — ISSN 1682-5527 .
13. ↑ 1 2 3 Slogotsskaya et al., 2017 .
14. ↑ Vacunas BCG . Documento de posición de la OMS  (ing.) (pdf) . QUIÉN _ QUIÉN _  - Vacuna BCG. Documento de posición de la Organización Mundial de la Salud. Febrero de 2018. Consultado el 20 de diciembre de 2018. Archivado desde el original el 16 de mayo de 2018.
15. ↑ Slogotska, 2013 .
16. ↑ Slogotsskaya et al., 2017 , pág. 68.
17. ↑ Maria Krutikov, Lena Faust, Vladyslav Nikolayevskyy, Yohhei Hamada, Rishi K. Gupta. El rendimiento diagnóstico de las nuevas pruebas in vivo basadas en la piel para la infección por tuberculosis en comparación con las pruebas cutáneas de tuberculina derivadas de proteínas eliminadas y los ensayos de liberación de interferón-γ in vitro basados ​​en sangre: una revisión sistemática y metanálisis  //  The Lancet enfermedades infecciosas. — 2022-02-01. - T. 22 , n. 2 . — S. 250–264 . — ISSN 1474-4457 1473-3099, 1474-4457 . - doi : 10.1016/S1473-3099(21)00261-9 .
18. ↑ AIF .
19. ↑ Gallego .
20. ↑ Vida .
21. ↑ Copia de archivo de tuberculina fechada el 20 de octubre de 2020 en Wayback Machine // Diccionario enciclopédico veterinario  - M .: Enciclopedia soviética, 1981. - 640 p.

Literatura

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• Instrucciones sobre medidas para la prevención y eliminación de la tuberculosis en animales . Aprobado por la Dirección General de Medicina Veterinaria del Ministerio de Agricultura de la URSS el 4 de noviembre de 1970 (enlace inaccesible) . Rusia jurídica . Consultado el 30 de diciembre de 2018. Archivado desde el original el 30 de diciembre de 2018. (indefinido) 
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• Menzies, D. 17. ¿Cuál es el papel de la prueba de sensibilidad cutánea a la tuberculina en el diagnóstico de la tuberculosis?  // Tuberculosis  : detección, tratamiento y seguimiento según K. Tomen. Preguntas y respuestas = Tuberculosis de Tomás: detección de casos, tratamiento y seguimiento − preguntas y respuestas; segunda edicion; Editado por T. Frieden ; Organización Mundial de la Salud, Ginebra, 2004: [trad. del  ingles ] : pdf / Ed. T. Frieden. - 2ª ed. - Organización Mundial de la Salud, 2006. - Detección y diagnóstico. — P. 100-103. — xix+388 pág. - ISBN 978-92-4-454603-1 . - ISBN 92-4-454603-5 .
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Enlaces

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• Savelyeva, Alina. Rebelión contra los Mantou // Interlocutor. - 2018. - Nº 19.

Hipersensibilidad y enfermedades autoinmunes
Tipo I / alergias / atopia ( IgE )	extranjero Dermatitis atópica Urticaria Polinosis (fiebre del heno) asma alérgica Choque anafiláctico alergia a la comida alergias comunes: Leche Huevos Maní avellanas Mariscos Soja Trigo Penicilina autoinmune Esofagitis eosinofílica
Tipo II / ACC IgM IgG	extranjero Ictericia hemolítica del recién nacido autoinmune citotóxico anemia inmunohemolítica Púrpura trombocitopénica idiopática penfigoide ampolloso Pemphigus vulgaris fiebre reumática aguda síndrome de goodpasture Síndorme de Guillain-Barré " Tipo V " / receptor Bocio tóxico difuso Miastenia gravis anemia perniciosa
Tipo III ( complejos inmunes )	extranjero vasculitis hemorrágica Vasculitis granulomatosa alérgica Artritis reactiva Pulmón de granjero Glomerulonefritis posestreptocócica Enfermedad del suero fenómeno de Arthus autoinmune Lupus eritematoso sistémico Endocarditis séptica subaguda Artritis Reumatoide
Tipo IV / mediado por células ( linfocitos T )	extranjero Dermatitis alérgica prueba de tuberculina autoinmune Diabetes tipo 1 tiroiditis autoinmune Esclerosis múltiple enfermedad celíaca Arteritis de células gigantes POIS Artritis reactiva EICH Enfermedad de injerto contra huésped relacionada con transfusiones
Desconocido/ múltiple	extranjero Neumonitis por hipersensibilidad Aspergilosis broncopulmonar alérgica rechazo de trasplante Alergia al látex (I+IV) autoinmune Síndrome de Sjogren hepatitis autoinmune Síndrome poliendocrino autoinmune APS1 APS2 Adrenalitis autoinmune Enfermedades autoinmunes sistémicas

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