Colangiocarcinoma

colangiocarcinoma
Colangiocarcinoma (tumor de Klatskin) en la incisión después de una hemihepatectomía del lado derecho
CIE-11	XH7M15
CIE-10	22.1 _
MKB-10-KM	C22.1
CIE-9	155.1 , 156.1
CIE-O	M8160 /3
OMIM	615619
EnfermedadesDB	2505
Medline Plus	000291
Medicina electrónica	med/343  radio/153
Malla	D018281
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El colangiocarcinoma (del griego χολή  - bilis , ἀγγεῖον  - vaso, καρκίνος  - cangrejo, -ωμα de ὄγκωμα  - tumor) es un tumor maligno que se origina a partir de células epiteliales del conducto biliar mutadas .

El colangiocarcinoma es un tumor relativamente raro que, según su estructura histológica, pertenece al adenocarcinoma . En Europa y América del Norte, la incidencia de colangiocarcinoma es de 1 a 2 casos por 100 000 habitantes por año, pero su nivel ha ido en aumento durante las últimas décadas.

La presentación clínica de la enfermedad se caracteriza por síntomas como ictericia , dolor abdominal , disfunción hepáticapérdida de peso fiebre , prurito generalizado y posible decoloración de heces y orina El diagnóstico se realiza sobre la base de análisis de sangre , métodos de radiación , endoscopia , así como la intervención quirúrgica . Para verificar el diagnóstico, es necesario realizar una biopsia seguida de un examen histológico del material obtenido.

Los factores de riesgo para el desarrollo de colangiocarcinoma en Europa y América del Norte incluyen la presencia de colangitis esclerosante primaria en un paciente, malformaciones congénitas del hígado y las vías biliares e infestaciones parasitarias del hígado en el Lejano Oriente y el Sudeste Asiático . Al mismo tiempo, la mayoría de los pacientes con colangiocarcinoma no tienen antecedentes de factores de riesgo específicos.

El colangiocarcinoma no tratado es una enfermedad mortal. La cirugía radical es el único método potencial de tratamiento que nos permite esperar una cura para el paciente. La administración de radioterapia quimioterapia y sigue siendo tema debate Sin embargo, la mayoría de los pacientes buscan ayuda médica en la etapa en que el tumor es inoperable, ya que en las primeras etapas la enfermedad presenta pocos síntomas. En este caso, los principales tratamientos son la quimioterapia y los cuidados paliativos . Se están realizando investigaciones médicas para determinar la eficacia de la terapia dirigida y la fotoquimioterapia en el tratamiento del cáncer de las vías biliares .

Terminología

Sinónimos del término colangiocarcinoma son carcinoma colangiocelular , colangiocarcinoma , [1] y en algunos trabajos se utiliza el término tumor de Klatskin . [2] [3]

Inicialmente, solo los tumores de la vía biliar intrahepática se clasificaron como colangiocarcinomas [4] [5] [6] , pero luego, dado el origen común, los tumores de la vía biliar extrahepática hiliar y distal también comenzaron a clasificarse como colangiocarcinomas. [7] [8] En algunas fuentes, los colangiocarcinomas también incluyen tumores de la vesícula biliar , [9] pero este enfoque es más bien una excepción a la regla. Según las recomendaciones de la National Comprehensive Cancer Network [10] , los colangiocarcinomas incluyen todos los tumores que se originan en el epitelio de las vías biliares. [11] [12]

Varios autores destacan el tumor de Klatzkin, el carcinoma del conducto cístico, incluido el carcinoma aislado de Farrer. [13] Otros autores consideran innecesarios detalles adicionales de los tumores de las vías biliares, centrándose en las características morfológicas de los tumores. [una]

El colangiocarcinoma, junto con el cáncer de páncreas, el cáncer de vesícula biliar y el cáncer de la ampolla de la papila de Vater , pertenece a los tumores de la zona biliar.

Epidemiología

Tasas estandarizadas de mortalidad por colangiocarcinomas intrahepáticos y extrahepáticos en hombres y mujeres en diferentes países. Fuente: Khan et al., 2002. [14]

País	Intrahepático (M/F)	Extrahepático (M/F)
EE.UU	0,60 / 0,43	0,70 / 0,87
Japón	0,23 / 0,10	5,87 / 5,20
Australia	0,70 / 0,53	0,90 / 1,23
Inglaterra y Gales	0,83 / 0,63	0,43 / 0,60
Escocia	1.17 / 1.00	0,60 / 0,73
Francia	0,27 / 0,20	1,20 / 1,37
Italia	0,13 / 0,13	2,10 / 2,60

La incidencia de colangiocarcinoma es inferior al 2% de todas las enfermedades malignas. [15] En Europa y América del Norte, la incidencia de colangiocarcinoma es de 1 a 2 por 100 000 habitantes. [16] Según los datos de la autopsia , la prevalencia de la enfermedad oscila entre el 0,01 % y el 0,46 %. [17] [18] La incidencia de colangiocarcinoma es más alta en países que son endémicos para las infestaciones de parásitos hepáticos. En el Lejano Oriente ( China , Hong Kong , Corea , Japón ), donde Clonorchis sinensis es común , la proporción de colangiocarcinomas es del 20% de todos los tumores hepáticos primarios. [19] En Japón e Israel , la incidencia de colangiocarcinoma es de 5,5 y 7,3 por 100 000 habitantes por año. [una]

El carcinoma colangiocelular es una enfermedad del anciano, el mayor número de casos se presenta entre los 50 y los 70 años [20] y el pico de incidencia se presenta en la octava década de la vida. [21]

La enfermedad es ligeramente más común en hombres que en mujeres, lo que puede deberse a la aparición más frecuente de colangitis esclerosante primaria en ellos, que es uno de los factores de riesgo para el desarrollo de colangiocarcinoma. [22]

En los últimos 30 años se ha producido un aumento significativo de la incidencia de cáncer colangiocelular en pacientes mayores de 45 años, lo que se asocia principalmente a una mejora en la calidad del diagnóstico [14] [23] [24] [25] [26] [27] y un aumento en el número de factores de riesgo. [28]

Factores de riesgo

La mayoría de los pacientes diagnosticados con colangiocarcinoma no tienen antecedentes de ningún factor de riesgo. [29] [7] Al mismo tiempo, en la literatura hay indicios de algunos factores que pueden contribuir al desarrollo de colangiocarcinoma:

• para Europa y América del Norte, el factor de riesgo más importante es la colangitis esclerosante primaria, [29] que a menudo se asocia con la colitis ulcerosa . [30] [31] Los estudios han demostrado que el riesgo de presentar colangiocarcinoma en pacientes con colangitis esclerosante primaria es de 10 a 15 %, [32] y en la autopsia, se detecta carcinoma colangiocelular en 30 % de dichos pacientes. [33] El intervalo de tiempo entre el inicio de la colangitis esclerosante y la aparición de un tumor maligno varía de un año a 25 años o más. [7] Otras enfermedades congénitas y crónicas de las vías biliares que aumentan el riesgo de desarrollar colangiocarcinoma incluyen: enfermedad de Caroli y quiste del conducto biliar común, que aumentan el riesgo de desarrollar cáncer colangiogénico en un 15 %, [34] [35] adenomas y múltiples papilomatosis de hepaticocholedochus, [36] anastomosis biliodigestivas. [2] [8] Hay estudios que muestran que, a diferencia del cáncer de vesícula biliar, la enfermedad de cálculos biliares no aumenta el riesgo de desarrollar colangiocarcinoma. [37] Al mismo tiempo, la presencia de cálculos directamente en los conductos biliares, que a menudo se encuentra en los países asiáticos, aumenta el riesgo de desarrollar cáncer colangiocelular, [12] [38] [39] [40] [41] que parece estar correlacionado con el nivel de invasión parasitaria de la zona biliar en estos países.
• para los países del Lejano Oriente y el Sudeste Asiático, el principal factor de riesgo para el desarrollo de colangiocarcinoma es la invasión de trematodos hepáticos . Si en Tailandia, Laos y Malasia la invasión de Opisthorchis viverrini ocurre con mayor frecuencia, en Japón, Corea y Vietnam estamos hablando de Clonorchis sinensis. [42] [43] [44]
• otros factores de riesgo para el colangiocarcinoma incluyen: síndrome de Lynch, [45] [46] [47] enfermedad de Crohn, [2] tabaquismo, [48] [49] exposición a torotrast ( dióxido de torio ), un agente radiopaco usado previamente , [2] deficiencia de alfa1-antitripsina [50] . Ha surgido evidencia de que el colangiocarcinoma está asociado con la hepatitis viral crónica B o C, [51] [52] [53] y la infección por VIH . [28] [54]

Anatomía patológica

Según su estructura histológica, el carcinoma colangiocelular en el 90-95% de los casos se refiere a adenocarcinomas con diversos grados de diferenciación (principalmente muy diferenciados). También pueden ocurrir cánceres adenoescamosos, escamosos, cricoides, mucinosos y anaplásicos. [8] [55]

Aunque el carcinoma colangiocelular coincide con las características moleculares e histológicas del adenocarcinoma, se desconoce el tipo de célula real a partir del cual se desarrolla. Estudios recientes sugieren que las transformaciones iniciales que conducen al desarrollo del cáncer parecen comenzar en las células madre pluripotentes del hígado . [56] [57] [58] Se cree que el desarrollo del colangiocarcinoma ocurre de la misma manera que el desarrollo del cáncer de colon, comenzando con hiperplasia y metaplasia, pasando por displasia, hasta la aparición de un tumor maligno en sí. [59] Se cree que la presencia de inflamación crónica y obstrucción de las vías biliares contribuye al desarrollo de colangiocarcinoma. [60] [61]

El colangiocarcinoma a menudo se desarrolla en el contexto de tejido fibroso o displásico. En este caso, si el tumor está muy diferenciado, es bastante difícil distinguirlo del epitelio reactivo durante el examen histológico. Desafortunadamente, por el momento no existen marcadores inmunohistoquímicos específicos para la verificación del carcinoma colangiocelular, aunque la tinción con citoqueratinas , antígeno embrionario de cáncer y mucina puede ayudar al diagnóstico. [62]

Clasificación

Por localización

Clasificación de los colangiocarcinomas según H. Bismuth [63]

Tipo de	Descripción
Tipo i	El tumor se localiza en el conducto hepático común o colédoco y no afecta la unión de los conductos hepáticos derecho e izquierdo.
Tipo II	El tumor se localiza cerca de la unión de los conductos lobulares y capta la confluencia.
Tipo IIIa	El tumor invade la unión de ambos conductos hepáticos y se extiende al conducto hepático derecho.
Tipo IIIb	El tumor invade la unión de ambos conductos hepáticos y se extiende al conducto hepático izquierdo.
Tipo IV	El tumor invade los conductos hepáticos derecho e izquierdo, los conductos segmentarios o se vuelve multifocal

Según la ubicación del tumor, el carcinoma colangiocelular se divide en: [7]

• colangiocarcinomas intrahepáticos (periféricos) , que se originan en los conductos biliares intrahepáticos. [4] Son tumores localizados en el espesor del tejido hepático y ocupan el segundo lugar en frecuencia después del cáncer hepatocelular entre los tumores hepáticos primarios. [7] Representan del 10 al 25 % de todos los casos de colangiocarcinoma, con igual frecuencia para cada conducto lobar. [una]
• colangiocarcinomas extrahepáticos que emanan de la vía biliar extrahepática , que a su vez se dividen en:
  • colangiocarcinomas proximales (hiliares, hiliares, tumores de Klatskin [1] [7] ) ubicados en la zona de confluencia. [64] Esta es la localización más común del carcinoma colangiocelular: la incidencia de afectación del conducto biliar en el área de confluencia es del 20% y en la parte proximal del conducto hepático común: 30%. [65] [66] Dependiendo de la proporción de tumores en el área de confluencia de los conductos lobares, H. Bismuth desarrolló su propia clasificación de colangiocarcinomas proximales.
  • colangiocarcinomas distales , que se originan en el pedículo o parte intrapanktérica de los conductos biliares. [7] Algunos autores los sitúan desde la confluencia hasta la ampolla de la papila de Vater, [7] según otras fuentes, deberían incluir tumores localizados en las vías biliares entre la confluencia y el borde superior del páncreas. [66] La incidencia de tumores en el colédoco distal es de 20 a 25 % de los casos. [65] [66] A su vez, a veces este grupo de tumores se divide en colangiocarcinomas medianos (pediculares) y distales (intrapancreáticos) , pero tal división apenas se justifica debido a la falta de diferencias en las tácticas de manejo y el pronóstico. [7]

En el 5% de los casos, se observa un crecimiento tumoral multifocal. [65] [66]

Por estructura

Según la estructura macroscópica, según la clasificación del Liver Cancer Study Group of Japan, el cáncer colangiogénico intrahepático se divide en tres tipos principales: [7]

• masivo - el más común
• periducto-infiltrante
• intraductal: con crecimiento papilar o con la formación de un trombo tumoral.

Según la naturaleza del crecimiento, los cánceres de las vías biliares se dividen en: [2]

• infiltrante
• polipoide
• exofítico
• mezclado.

TNM

Otras clasificaciones

Cuadro clínico

Los primeros síntomas que encuentra un gastroenterólogo suelen estar asociados con la obstrucción de las vías biliares. El paciente se queja de coloración amarillenta de la piel, picazón. A menudo se observa oscurecimiento de la orina y decoloración de las heces. Debido a la alteración de la absorción de grasas, los pacientes pierden peso. La pérdida de peso también puede estar asociada con falta de apetito, náuseas, vómitos, intoxicación por cáncer. En las últimas etapas de la enfermedad, aparece dolor en el hipocondrio derecho. El colangiocarcinoma puede complicarse con colangitis (inflamación de las vías biliares). Los pacientes desarrollan fiebre y síntomas de fiebre. Si el tumor surgió en el contexto de procesos escleróticos o con colelitiasis, la condición del paciente empeoró. Aparecen dolor, ictericia, aumento del picor, debilidad, náuseas, pérdida del apetito.

Desafortunadamente, los síntomas del colangiocarcinoma no son específicos. Es casi imposible hacer un diagnóstico únicamente sobre la base de la historia y el examen. La enfermedad debe diferenciarse de la hepatitis viral aguda, leptospirosis, colangitis, cálculos o procesos escleróticos en la vesícula biliar, cirrosis del hígado, cáncer de la cabeza del páncreas.

Diagnósticos

La base para el diagnóstico del cáncer biliar es un estudio morfológico. Se requiere una biopsia para confirmar el diagnóstico al rechazar la cirugía y planificar la radiación o la quimioterapia, así como en casos de estenosis de naturaleza cuestionable (por ejemplo, intervenciones quirúrgicas en los conductos en la historia, colangitis esclerosante primaria, cálculos en las vías biliares, etc.) . No se requiere verificación morfológica para el tratamiento quirúrgico planificado. La decisión de realizar una biopsia o la negativa justificada a realizarla debe ser tomada por un consejo oncológico multidisciplinar.

Plan de diagnóstico:

• Recogida de quejas y anamnesis.
• Exploración médica, valoración del estado general según escala ECOG, exploración clínica general.
• Diagnósticos de laboratorio: análisis de sangre generales y bioquímicos, determinación de oncomarcadores CA199, CEA, AFP (por daño intrahepático). Hay que tener en cuenta que el nivel de CA199 aumenta con la obstrucción biliar, hepatitis, colelitiasis, fibrosis quística, etc.
• RM con contraste y CPRM.
• Tomografía computarizada de tórax , abdomen y pelvis con contraste intravenoso.

Diagnóstico diferencial

Debe iniciarse una búsqueda diagnóstica de sospecha de cáncer biliar con obstrucción biliar (p. ej., ictericia, cambios en los parámetros colestásicos hepáticos, dilatación del conducto en estudios de imagen) en ausencia de su explicación alternativa, por ejemplo, coledocolitiasis o formación patológica de la cabeza del páncreas. Cuando se detectan formaciones nodulares asintomáticas en el hígado, en primer lugar, se deben excluir las metástasis de tumores de otros órganos, así como las formaciones benignas y parasitarias del hígado. Se debe descartar colangiocarcinoma en pacientes con masas hepáticas aisladas detectadas mediante exámenes instrumentales con niveles normales de AFP, CEA y CA199

Tratamiento

En caso de un proceso inoperable o metastásico complicado con ictericia, es necesario garantizar la salida de la bilis, lo que mejora la calidad de vida del paciente y crea las condiciones para la quimioterapia. En caso de violación de la excreción de bilis en más del 25% de los casos, la TC se complica con colangitis, más a menudo después de la reconstrucción / drenaje / colocación de stents en el tracto biliar. El tratamiento de las agudizaciones de la colangitis consiste en la antibioterapia precoz (teniendo en cuenta el antibiograma) asegurando al mismo tiempo una salida adecuada de la bilis. La hiperbilirrubinemia >2-3 ULN, el aumento de más de 5-8 veces en los niveles de transaminasas, los signos de deterioro persistente de la función hepática sintética (albúmina plasmática <30 g/l), la colangitis aguda son contraindicaciones relativas a la quimioterapia. En los casos de enfermedad en el contexto de la cirrosis, la quimioterapia se asocia con complicaciones frecuentes y graves.

Pronóstico

Extremadamente desfavorable.

Notas

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Morfología	epitelio y glándulas papiloma adenoma , fibroadenoma , cistoadenoma , pólipo adenomatoso carcinoma no invasivo basalioma carcinoma de células escamosas adenocarcinoma cáncer coloide cáncer sólido carcinoma de células pequeñas cáncer fibroso carcinoma medular carcinoma mesénquima fibroma desmoides histiocitoma lipoma hibernoma leiomioma rabdomioma tumor de células granulares hemangioma tumor glómico linfangioma sinovioma mesotelioma osteoblastoma condroma condroblastoma tumor de células gigantes sarcoma fibrosarcoma liposarcoma leiomiosarcoma tumor del estroma gastrointestinal rabdomiosarcoma angiosarcoma linfangiosarcoma osteosarcoma condrosarcoma sarcoma parosteal sarcoma de Ewing Tejido formador de melanina nevo melanoma Sistema nervioso y membranas cerebrales astrocitoma astroblastoma hemangioblastoma oligodendroglioma oligodendroglioblastoma pinealoma ependimoma ependimoblastoma tumores del plexo coroideo papiloma coroides carcinoma de coroides ganglioneuroma ganglioneuroblastoma neuroblastoma meduloblastoma glioblastoma meningioma sarcoma meníngeo simpatoblastoma ganglioneuroblastoma quemodectoma neuroma Neuroma acústico neurofibromatosis Neurofibromatosis tipo I Neurofibromatosis tipo II sarcoma neurogénico craneofaringioma sistema de sangre leucemia linfomas teratoma teratoma
Tratamiento	Cirugía Quimioterapia Terapia Dirigida Radioterapia radiocirugía inmunoterapia Terapia Dirigida Trasplante de células madre hematopoyéticas Terapias experimentales contra el cáncer Viroterapia
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