hemorragia intracerebral | |
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Hemorragia intracerebral en la fosa craneal posterior | |
CIE-11 | 8B00 |
CIE-10 | yo 61 |
CIE-9 | 431 |
Malla | D002543 |
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La hemorragia intracerebral ( hemorragia cerebral , hemorragia intracerebral no traumática, accidente cerebrovascular hemorrágico ) es una hemorragia en la sustancia del cerebro debida a la ruptura de las paredes patológicamente alteradas de los vasos cerebrales o diapédesis . La mortalidad por hemorragia intracerebral alcanza el 40% [1] .
Ocupa el segundo lugar en prevalencia entre los accidentes cerebrovasculares (después de los isquémicos ), por delante de la hemorragia subaracnoidea no traumática [2] .
En la literatura científica, los términos hemorragia intracerebral y accidente cerebrovascular hemorrágico se usan indistintamente [3] [4] o la hemorragia intracerebral se incluye en el grupo de accidentes cerebrovasculares hemorrágicos junto con la hemorragia subaracnoidea [5] [6] [7] .
Ocurre con mayor frecuencia a la edad de 45-60 años, con predominio en representantes de las razas negroide y mongoloide [2] [8] . Los pacientes con hemorragia intracerebral tienen antecedentes de hipertensión , aterosclerosis cerebral o una combinación de estas enfermedades, hipertensión arterial sintomática , enfermedad de la sangre, etc. A una edad temprana, la adicción a la cocaína puede ser la causa de la hemorragia intracerebral [2] . Los precursores de la enfermedad (sensación de calor , aumento del dolor de cabeza, visión borrosa ) son raros. Por lo general, un accidente cerebrovascular se desarrolla repentinamente, durante el día, en un contexto de sobreesfuerzo emocional o físico [9] .
La causa más frecuente de hemorragia cerebral es la hipertensión ( 80-85 % de los casos). Con menos frecuencia, las hemorragias son causadas por aterosclerosis , enfermedades de la sangre, cambios inflamatorios en los vasos cerebrales, intoxicación , beriberi y otras causas. La hemorragia intracerebral puede ocurrir por diapédesis o como resultado de la ruptura del vaso. En ambos casos, los trastornos angiodistónicos funcionales y dinámicos de la circulación cerebral general y, en particular, regional son la base para la salida de sangre del lecho vascular. El principal factor patogénico de la hemorragia es la hipertensión arterial y las crisis hipertensivas , en las que se producen espasmos o parálisis de las arterias y arteriolas cerebrales. Los trastornos metabólicos que ocurren en el foco de isquemia contribuyen a la desorganización de las paredes de los vasos sanguíneos, que en estas condiciones se vuelven permeables al plasma y los eritrocitos. Entonces hay una hemorragia por diapédesis . El desarrollo simultáneo de espasmo de muchas ramas vasculares en combinación con la penetración de sangre en la médula puede conducir a la formación de un extenso foco de hemorragia y, a veces, múltiples focos hemorrágicos. La base de la crisis hipertensiva puede ser una fuerte expansión de las arterias con un aumento en el flujo sanguíneo cerebral, debido a la interrupción de su autorregulación a la presión arterial alta. En estas condiciones, las arterias pierden su capacidad de estrecharse y expandirse pasivamente. Bajo una mayor presión, la sangre llena no solo las arterias, sino también los capilares y las venas. Esto aumenta la permeabilidad de los vasos sanguíneos, lo que conduce a la diapédesis del plasma sanguíneo y los eritrocitos. El mecanismo de aparición de la hemorragia diapedética implica una violación de la relación entre los sistemas de coagulación y anticoagulación de la sangre. En la patogenia de la rotura vascular también intervienen los trastornos funcionales y dinámicos del tono vascular. La parálisis de la pared de los pequeños vasos cerebrales provoca un aumento agudo de la permeabilidad de las paredes vasculares y plasmorragia [10] .
En la mayoría de los casos, la hemorragia intracerebral se caracteriza por un inicio agudo, con un rápido desarrollo del cuadro clínico. Como regla general, aparecen de repente un fuerte dolor de cabeza, mareos, náuseas y vómitos. A menudo hay una pérdida de conciencia, desde un aturdimiento moderado hasta un coma profundo. La naturaleza de los síntomas neurológicos focales depende de la ubicación de la hemorragia. Las hemorragias extensas en los hemisferios causan hemiparesia y en la fosa posterior, síntomas de una lesión del cerebelo o del tronco (abducción forzada de los globos oculares u oftalmoplejía , sibilancias , pupilas puntiagudas, coma). Las hemorragias con un avance en el sistema ventricular son más graves que otras , cuando aparecen síntomas meníngeos , hipertermia , convulsiones hormetónicas, depresión rápida de la conciencia y desarrollo de síntomas de tallo.
El método de elección en el diagnóstico de hemorragia intracerebral es la tomografía computarizada de cerebro, que permite no solo determinar la presencia de un hematoma intracerebral, sino también evaluar su localización, prevalencia y volumen, la gravedad del edema cerebral y el grado de dislocación _ Para el diagnóstico de hematomas pequeños en el tronco del encéfalo y hematomas isodensos a la sustancia del cerebro ("obsoletos"), es preferible la resonancia magnética .
Si es imposible realizar una tomografía computarizada en ausencia de contraindicaciones, se realiza un estudio del líquido cefalorraquídeo , cuya sangre puede indicar una hemorragia en las estructuras de la fosa craneal posterior o una hemorragia subaracnoidea . Las pequeñas hemorragias en las estructuras subcorticales del cerebro se manifiestan por la presencia de eritrocitos en el líquido cefalorraquídeo solo después de 2-3 días [11] .
Hospitalización inmediata en un departamento especializado (en una situación crítica, en la unidad de cuidados intensivos más cercana ). El tratamiento del accidente cerebrovascular hemorrágico puede ser conservador o quirúrgico (p. ej., en la mayoría de los casos para hemorragias cerebelosas > 3 cm). Los fundamentos del tratamiento conservador del ictus hemorrágico corresponden a los principios generales para el tratamiento de pacientes con cualquier tipo de ictus. Para corregir la insuficiencia respiratoria, la intubación se realiza con la conexión de ventilación mecánica . Si el paciente ha utilizado anticoagulantes , su efecto se reduce siempre que sea posible mediante la administración de plasma fresco congelado, concentrado de complejo de protrombina, vitamina K, o realizando transfusiones de plaquetas según esté indicado. Al corregir la presión arterial en un accidente cerebrovascular hemorrágico, es necesario evitar una disminución brusca de la misma, ya que cambios tan significativos pueden causar una disminución de la presión de perfusión, especialmente con hematoma intracraneal. La realización de una terapia farmacológica para el accidente cerebrovascular hemorrágico debe ir acompañada de un seguimiento de los principales indicadores que caracterizan el estado del sistema cerebrovascular y otras funciones vitales. La decisión sobre la intervención quirúrgica debe basarse en varios factores: la ubicación del hematoma, la cantidad de sangre que ha brotado y el estado general del paciente. El hematoma cerebeloso > 3 cm de diámetro puede causar desplazamiento de la línea media y hernia, por lo que la extirpación quirúrgica del hematoma a menudo puede salvar la vida. La extirpación temprana de hematomas lobares grandes también puede aumentar la supervivencia, pero en estos casos a menudo se produce un nuevo sangrado, lo que puede conducir a un mayor daño neurológico. La extirpación temprana de hematomas profundos rara vez se realiza, ya que el tratamiento quirúrgico se asocia con una alta mortalidad y la formación de trastornos neurológicos graves [12] .
El pronóstico general de la hemorragia intracerebral sigue siendo desfavorable. La mortalidad según diferentes fuentes alcanza el 40-70%. La principal causa de muerte es el edema progresivo y la dislocación del cerebro, la segunda causa más común es la hemorragia recurrente. Asimismo, la neumonía (incluida la nosocomial ), la embolia pulmonar y la insuficiencia cardíaca aguda se convierten en causas comunes de muerte .
Los signos de pronóstico desfavorable en particular son coma prolongado (más de 12 horas), edad mayor de 65 años, penetración de sangre en los ventrículos del cerebro [13] .
La principal medida preventiva que puede prevenir el desarrollo de un accidente cerebrovascular hemorrágico es el tratamiento farmacológico oportuno y adecuado de la hipertensión. También es importante en la prevención de la hemorragia intracerebral la eliminación de los factores de riesgo: dejar de fumar, minimizar el consumo de alcohol, controlar el peso.
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