Los medicamentos antiulcerosos y los medicamentos para el tratamiento del reflujo gastroesofágico ( Eng. Drugs for peptic ulcer and gastro-esophageal reflux disease (GORD) ) son un grupo de medicamentos bajo el código A02B de la Clasificación Química Terapéutica Anatómica (ATC).
En este artículo, las propiedades de los medicamentos se dan solo en relación con su uso en el tratamiento de enfermedades relacionadas con el ácido. Todos los medicamentos mencionados en el artículo se nombran solo por sus ingredientes activos ( nombres comunes internacionales ). Los nombres comerciales de medicamentos específicos, si es necesario, pueden aclararse utilizando el "Registro de Medicamentos" [1] o la base de datos de la Institución Estatal Federal "Centro Científico para la Experiencia en Medicamentos" de Roszdravnadzor de la Federación Rusa [2] .Según la clasificación ATC, el grupo A02B "Medicamentos antiulcerosos y medicamentos para el tratamiento del reflujo gastroesofágico" incluye cinco subgrupos:
En 1910 Karl Schwartz planteó el postulado: "Sin ácido, sin úlcera" [3] . De acuerdo con este postulado, muchos de los fármacos antiulcerosos reducen de una forma u otra la acidez del contenido gástrico: ya sea neutralizando el ácido ya secretado (dichos fármacos pertenecen al grupo de los antiácidos ), o actuando de forma depresora sobre los mecanismos de secreción de ácido clorhídrico. En gastroenterología , los fármacos antisecretores se denominan inhibidores de la bomba de protones, bloqueadores H 2 y colinolíticos M periféricos [4] .
La secreción de ácido clorhídrico en el estómago se produce en la célula parietal . Las membranas opuestas de esta jaula funcionalmente difieren bruscamente.
El proceso de secreción de ácido clorhídrico ocurre en la membrana apical (dirigida hacia la luz del estómago), se basa en la transferencia transmembrana de protones y se lleva a cabo directamente por una bomba de protones específica: H + / K + -ATPasa . Cuando se activan, las moléculas de H + /K + -ATPasa se incrustan en la membrana de los túbulos secretores de la célula parietal y transfieren iones de hidrógeno H + de la célula a la luz de la glándula, intercambiándolos por iones de potasio K + de la espacio extracelular. Este proceso precede a la liberación de iones de cloro Cl- del citosol de la célula parietal , por lo que se forma ácido clorhídrico en la luz del túbulo secretor de la célula parietal.
En la membrana basolateral opuesta, existe un grupo de receptores que regulan la actividad secretora de la célula: histamina H 2 , gastrina CCK B y acetilcolina M 3 . Como resultado de su acción en las células parietales, aumenta la concentración de calcio Ca 2+ y monofosfato de adenosina cíclico (cAMP), lo que conduce a la activación de túbulos y vesículas que contienen H + /K + -ATPasa. La membrana basolateral también contiene receptores para inhibidores de la secreción de ácido clorhídrico: prostaglandinas E 2 y somatostatina , factor de crecimiento epidérmico y otros.
La acción de los fármacos antisecretores se basa en el bloqueo de los efectos estimulantes a nivel del receptor o en el bloqueo de las enzimas intracelulares involucradas en la producción de ácido clorhídrico H + / K + -ATPasa. Diferentes grupos de fármacos antisecretores (colinolíticos M, bloqueadores H 2 , inhibidores de la bomba de protones y otros) actúan sobre diferentes elementos de la célula parietal.
Los anticolinérgicos M (sinónimos: anticolinérgicos, anticolinérgicos M) se dividen en no selectivos (o sistémicos ) y selectivos. Los no selectivos afectan a todos los tipos de receptores colinérgicos M y los selectivos, solo a algunos.
Los M-colinolíticos se encuentran entre los fármacos antiulcerosos más antiguos. Históricamente, el primero de ellos son preparaciones de belladona y atropina . Este último en el pasado fue el principal medicamento para el tratamiento de enfermedades ácido-dependientes, sin embargo, su efecto indiscriminado sobre los receptores M-colinérgicos presentes en muchos órganos da lugar a muchos efectos secundarios graves ( taquicardia , sequedad de boca, trastornos de la acomodación, irritabilidad). , dolor de cabeza , trastornos del sueño). Platifillin , que no tiene tantas deficiencias , es notablemente menos efectivo. Otros colinolíticos M periféricos no selectivos, como el yoduro de metocinio, también tienen un gran número de efectos secundarios.
De los anticolinérgicos M, el más eficaz es la pirenzepina anticolinérgica M1 selectiva , que bloquea los receptores colinérgicos M1 a nivel de los ganglios intramurales y, por lo tanto, inhibe el efecto estimulante del nervio vago sobre la secreción de ácido clorhídrico y pepsina . sin tener un efecto inhibitorio sobre los receptores M-colinérgicos salivales, glándulas, corazón y otros órganos. La pirenzepina (el único M-anticolinérgico) se incluye en el grupo A02B considerado en este artículo (código ATX A02BX03). Sin embargo, en términos de sus propiedades de bloqueo de ácido, pierde fuertemente no solo frente a los inhibidores de la bomba de protones, sino también frente a los bloqueadores H2 y, al no tener ventajas sobre ellos, al igual que otros anticolinérgicos M, se usa cada vez menos en el tratamiento de enfermedades dependientes de ácido [4] .
Los bloqueadores H 2 ( sinónimo: bloqueadores H 2 de los receptores de histamina) actúan competitivamente sobre los receptores H 2 de histamina, bloqueando así el efecto estimulante de la histamina. Los bloqueadores H2 más conocidos son la cimetidina , la ranitidina y la famotidina .
Ver el artículo principal " Bloqueadores de los receptores de histamina H2 ".Los inhibidores de la bomba de protones, que se integran en la H+/K±ATPasa, bloquean su transporte de iones de hidrógeno H + hacia la luz gástrica. El inhibidor de la bomba de protones más conocido es el omeprazol .
Ver artículo principal Inhibidores de la bomba de protones .A pesar de muchos años de búsqueda de inhibidores de los receptores de gastrina y la creación de varios fármacos de este tipo, su uso generalizado en la medicina práctica está lejos. El bloqueador no selectivo de los receptores de gastrina proglumida [5] , código A02BX06, bloquea ambos subtipos de receptores de gastrina: CCK A y CCK B. Según el grado de inhibición de la producción de ácido, es equivalente a la primera generación de bloqueadores H 2 , pero no tiene tantos efectos secundarios. Los antagonistas selectivos de los receptores de gastrina lorglumida y devasipida [6] , posicionados durante su desarrollo como fármacos antiulcerosos, aún no han encontrado su aplicación en la práctica clínica. En Rusia, ninguno de los medicamentos enumerados, bloqueadores de los receptores de gastrina, no está registrado [1] [2] .
Actualmente se están realizando trabajos de investigación encaminados a la creación de nuevos agentes antisecretores:
Las prostaglandinas en un sentido amplio son sustancias similares a las hormonas que se sintetizan en casi todos los tejidos del cuerpo. Participan en la regulación de la presión arterial , contracciones uterinas , reducen la secreción de jugo gástrico y reducen su acidez , son mediadores de inflamación y reacciones alérgicas , participan en la actividad de varias partes del sistema reproductivo , desempeñan un papel importante en la regulación de la actividad renal , afectan varias glándulas endocrinas y una serie de otros procesos fisiológicos. Según la estructura química, las prostaglandinas pertenecen a una u otra serie: A, B, C, D, E, F, G, H, I.
Sin la participación de las prostaglandinas de la serie E (E 1 y E 2 ), es imposible producir moco gastroduodenal adecuado en cantidad y calidad, secretar bicarbonatos en la luz del estómago , mantener un flujo sanguíneo volumétrico suficiente en la capa muco-submucosa , y asegurar la recuperación de la mucosa [9] . La falta de prostaglandinas E 1 y E 2 reduce decisivamente las propiedades protectoras de la mucosa gastroduodenal.
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos ( sinónimo: medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, abreviatura de uso común : AINE ) son una clase de medicamentos ampliamente utilizados, sin los cuales la terapia de muchas enfermedades es imposible. El AINE más famoso es la aspirina . Los AINE, a pesar de las diferencias en la estructura química, tienen un mecanismo de acción común para todos los efectos (analgésico, antiinflamatorio, antipirético, desensibilizante), que se basa en un efecto inhibitorio sobre la biosíntesis de prostaglandinas, incluidas las prostaglandinas E 1 y E 2 . Tomar AINE es a menudo la causa de la ulceración de la zona gastroduodenal, incluida la causa más común de úlceras gástricas y duodenales para Helicobacter pylori no infectado [10] .
A menudo, cuando es necesaria la terapia con AINE, se usan medicamentos para compensar las prostaglandinas inhibidas de los AINE, análogos químicos de las prostaglandinas naturales . Tienen un efecto selectivo y no causan una serie de efectos secundarios graves, y tampoco se inactivan tan rápido como los naturales. El grupo de medicamentos antiulcerosos "A02BB Prostaglandins" consiste en misoprostol y enprostil, análogos sintéticos de las prostaglandinas, respectivamente, E 1 y E 2 .
El misoprostol y el enprostil tienen propiedades antisecretoras y citoprotectoras. Al unirse a los receptores de las células parietales del estómago, inhiben la secreción basal, estimulada y nocturna de jugo gástrico y ácido clorhídrico, aumentan la formación de bicarbonato y moco y mejoran el flujo sanguíneo. Reducir la producción de pepsina basal (pero no estimulada por histamina ) . Aumenta la resistencia de la mucosa gástrica y previene el desarrollo de lesiones erosivas y ulcerativas, favorece la cicatrización de las úlceras pépticas. En pacientes que toman AINE, reducen la incidencia de úlceras gástricas y duodenales, reducen el riesgo de hemorragia ulcerosa.
Efectos secundarios de misoprostol y enprostil: diarrea transitoria, náuseas leves , dolor de cabeza, dolor abdominal .
En pediatría, las prostaglandinas se utilizan en casos excepcionales [11] .
El misoprostol en dosis altas se usa en abortos con medicamentos .
Existen otros medicamentos antiulcerosos: análogos de las prostaglandinas naturales: rioprostil (análogo E 1 ), arbaprostil y timoprostil (análogos E 2 ). De todas las prostaglandinas enumeradas en este artículo, solo el misoprostol está aprobado para su uso en Rusia [12] . La Administración de Alimentos y Medicamentos ( FDA ) aprobó el misoprostol para uso con receta solo para la prevención de úlceras inducidas por AINE.
Además de las prostaglandinas - fármacos antiulcerosos, existen otros análogos sintéticos de las prostaglandinas destinados a otras aplicaciones médicas y que no pertenecen al grupo "A02BB Prostaglandinas": alprostadil (un análogo de la prostaglandina E 1 ), dinprost (un análogo de la F 2 ) y otros [13] .
Sucralfato (otra ortografía: sucralfato ), código ATC A02BX02. Según el " Índice farmacológico " se refiere al grupo "Antiácidos y adsorbentes" [14] . Cuando entra en el estómago, bajo la acción del ácido gástrico , el sucralfato forma una masa pastosa que actúa como protector de la úlcera. No tiene propiedades antiácidas [15] .
Dicitrato de tripotasio de bismuto (sinónimo: subcitrato de bismuto ), código ATC A02BX05. Según el "Índice Farmacológico" pertenece al grupo "Gastroprotectores formadores de película" [16] . citoprotector. Aumenta la síntesis de prostaglandina E 2 , que estimula la formación de moco y la secreción de bicarbonato. Tiene un efecto bactericida local sobre Helicobacter pylori , alterando la integridad de la pared celular microbiana, impidiendo la adhesión de Helicobacter pylori sobre las células epiteliales, inhibiendo su actividad ureasa , fosfolipasa y proteolítica. La combinación de propiedades envolventes, citoprotectoras y antibacterianas del dicitrato de bismuto tripotásico permite su uso en el régimen de terapia de erradicación [17] .
Subnitrato de bismuto, código ATX A02BX12. Según el "Índice farmacológico" se refiere a los grupos "Antiácidos y adsorbentes" y "Antisépticos y desinfectantes" [18] . citoprotector. Astringente. Antiséptico. Se utiliza en el tratamiento de gastroduodenitis, úlcera péptica de estómago y duodeno, esofagitis por reflujo , enteritis , colitis . Suprime el crecimiento y desarrollo de Helicobacter pylori (la eficiencia de supresión es pequeña). Antiácido débil [19] . También se utiliza en el tratamiento de inflamaciones de la piel.
Ácido algínico, código ATC A02BX13. Según el "Índice farmacológico", los alginatos pertenecen a los grupos "Antiácidos y adsorbentes". Antirregurgitante. Cuando el fármaco interactúa con el ácido gástrico , bajo la acción de los alginatos, este último se neutraliza, se forma un gel que protege la mucosa esofágica, protegiéndola de una mayor exposición al ácido clorhídrico y la pepsina , que se manifiesta en un debilitamiento significativo de la dispepsia y sensaciones de dolor Al mismo tiempo, brinda protección contra el reflujo alcalino del contenido gástrico hacia el esófago [20] .
Medicamento combinado distribuido bajo la marca Maalox y varios otros. Tiene efecto antiácido , adsorbente , envolvente, carminativo y colerético [1] .
La composición del grupo A02BD Combinaciones de medicamentos para la erradicación de Helicobacter pylori refleja el enfoque clásico para la erradicación de Helicobacter pylori , que consiste en el hecho de que la erradicación requiere el uso de una "terapia triple", que incluye un inhibidor de la bomba de protones y dos antibióticos, pero el enfoque moderno ("Consenso de Maastricht") para la erradicación de Helicobacter pylori permite el uso de otras drogas en los esquemas principales, por ejemplo, ranitidina citrato de bismuto [21] . La terapia de erradicación se caracteriza por una agresividad bastante alta, ya que incluye al menos dos medicamentos antibacterianos. Tal intervención no es indiferente para un niño o un organismo debilitado y, a menudo, se acompaña del desarrollo de efectos secundarios [17] . Además, el uso de esquemas estándar a menudo no es lo suficientemente efectivo debido a la resistencia generalizada y en constante crecimiento de las cepas de Helicobacter pylori a los fármacos antibacterianos utilizados, principalmente al metronidazol y la claritromicina [22] . Por tanto, la gama de fármacos utilizados en la práctica para la erradicación de Helicobacter pylori es mucho más amplia que las presentadas en el grupo A02BD.
Ver artículo principal Erradicación de Helicobacter pylori .Para curar una úlcera gástrica o duodenal, es necesario mantener un pH en el estómago superior a 3 durante al menos 18 horas al día durante 3 a 6 semanas. Para que cicatrice la erosión esofágica, el pH en el esófago debe ser superior a 4 dentro de las 16 horas de 8 a 12 semanas [4] . El valor de pH óptimo (durante al menos 16 horas al día) para la dispepsia funcional y la terapia de mantenimiento de la ERGE es al menos 3, con ERGE erosiva y daño a la mucosa gástrica causado por AINE - al menos 4, con úlcera péptica triple anti-Helicobacter terapia - al menos 5, con hemorragia ulcerosa y manifestaciones extraesofágicas de ERGE - al menos 6 [10] .
Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son la única clase de fármacos capaces de proporcionar la supresión de ácido necesaria. Por lo tanto, en una medida mucho mayor que otras drogas, pueden reclamar el papel de las drogas principales en la terapia básica de enfermedades dependientes de ácido. Entre los IBP, el esomeprazol y el rabeprazol tienen el mayor efecto antisecretor [4] [10] [23] . Además de los IBP, según las opiniones modernas, se permite el uso del bloqueador H 2 famotidina como principal fármaco de la terapia básica [24] . La cimetidina y la ranitidina, aunque no tienen ninguna ventaja sobre la famotidina, tienen una cantidad marcadamente grande de efectos secundarios. Los bloqueadores H 2 de las generaciones 4 y 5 no son superiores a la famotidina en la acción supresora de ácido [25] .
Como parte de la terapia contra Helicobacter, los IBP también tienen una ventaja sobre otros agentes antisecretores [10] . Al mismo tiempo, no se encontró la diferencia en la efectividad de acción entre varios inhibidores de la bomba de protones en la erradicación de Helicobacter pylori [22] .
En la terapia de mantenimiento, los inhibidores de la bomba de protones también se recomiendan como agente principal, generalmente a la mitad de la dosis en relación con la línea de base [10] .
Sin embargo, los inhibidores de la bomba de protones tienen varias desventajas. Un gran período de latencia (el inicio del fármaco después de la administración), el efecto de " ruptura ácida nocturna ", resistencia individual y racial a varios IBP (especialmente " resistencia al omeprazol ") que alcanza, en algunas situaciones, hasta el 40% de los pacientes [ 15] . Por lo tanto, es necesario utilizar fármacos de otras clases: en caso de resistencia a los inhibidores de la bomba de protones, el bloqueador H 2 famotidina, para corregir la acidez nocturna, una dosis nocturna adicional de bloqueador H 2 a los inhibidores de la bomba de protones [26] . Para la prevención de úlceras causadas por tomar medicamentos antiinflamatorios no esteroideos : prostaglandinas, etc.
Una clase separada se compone de "medicamentos bajo demanda" - si se presentan síntomas de una enfermedad en particular: acidez estomacal , dolor abdominal , no medicamentos de terapia básica (debido al largo período de latencia de estos últimos), sino antiácidos o procinéticos (estimuladores de la función gastrointestinal ). motilidad) como la domperidona se utilizan para detenerlos o la metoclopramida .
Actualmente, más de 500 fármacos diferentes se utilizan en la práctica clínica para el tratamiento de las úlceras gástricas y duodenales solamente [27] .
El grupo "A02BX Otros medicamentos antiulcerosos y medicamentos para el tratamiento del reflujo gastroesofágico", además de los ya mencionados anteriormente, incluye una serie de medicamentos creados hace más de 25 años que no pueden competir en sus propiedades con los medicamentos antisecretores modernos, y aunque algunos de ellos todavía se usan en algunos países, hoy en día no tienen más que un interés histórico. En Rusia, todos los medicamentos enumerados en esta sección no están registrados [1] [2] . A continuación se presentan sus breves características:
Carbenoxolona, código ATX A02BX01. Un derivado sintético del ácido glicirrícico , derivado naturalmente de la raíz de regaliz ; agente antiinflamatorio para el tratamiento de úlceras e inflamaciones de la membrana mucosa de la boca, esófago. A veces considerado como un agente citoprotector [11] . En el Reino Unido, se recomienda para el tratamiento de úlceras e inflamación del esófago ( esofagitis ).
Acetoxolona, código ATC A02BX09. Acetato de ácido glicirretínico ( ing. ácido acetilglicirretínico ), agente antiulceroso [28] .
Cloruro de metiosulfonio ( metil-metionina-sulfonio ), código ATC A02BX04. Tiene un efecto citoprotector pronunciado sobre la mucosa gástrica y duodenal, promueve la curación de lesiones ulcerativas y erosivas.
En la " medicina natural ", el cloruro de metiosulfonio se denomina vitamina U (el estado de la vitamina es controvertido) y se cree que la falta de esta vitamina conduce a la formación de úlceras [29] . Disponible, incluyendo repollo, alfalfa , apio , leche sin pasteurizar [30] , yema de huevo. La ciencia moderna [31] no clasifica el cloruro de metiosulfonio como una vitamina.
Gefarnat, código ATX A02BX07. Antiácido, antiespasmódico [32] . El registro ruso fue cancelado en 1996 [33] .
Sulglicotida, código ATC A02BX08. citoprotector. Producido a partir del duodeno de los cerdos [34] .
Zolmidina (nombre de variante: zolimidina ), código ATC A02BX10. Citoprotector utilizado en el tratamiento de las úlceras duodenales [35] .
Troxipida, código ATC A02BX11. Se utiliza en el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico .
Varios medicamentos de este grupo: ranitidina (solución para administración intravenosa e intramuscular; solución para inyección; comprimidos recubiertos; comprimidos recubiertos con película), famotidina (liofilizado para la preparación de una solución para administración intravenosa; comprimidos recubiertos; comprimidos recubiertos con película recubiertos) , omeprazol (cápsulas; liofilizado para solución para administración intravenosa; liofilizado para solución para perfusión; comprimidos recubiertos), dicitrato de bismuto tripotásico (comprimidos recubiertos) están incluidos en la " Lista de Medicamentos Esenciales y Esenciales ". [36]
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