Venlafaxina

La venlafaxina (nombres comerciales Effexor, Vipax, Velaxin, Velafax, Efevelon, Venlaxor, etc.) es un antidepresivo del grupo de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y norepinefrina (ISRS). Se utiliza para tratar el trastorno depresivo mayor (MDD), el trastorno de ansiedad generalizada (TAG), el trastorno de pánico y la fobia social . Se aplica por vía oral .

Los principales efectos secundarios incluyen pérdida de apetito, estreñimiento , boca seca, mareos , sudoración y problemas sexuales. Los efectos secundarios graves incluyen un mayor riesgo de suicidio (especialmente en niños y adolescentes [1] ), manía [2] [3] [4] y síndrome serotoninérgico [5] [6] . La interrupción de la venlafaxina puede provocar el síndrome de abstinencia de antidepresivos. Se han planteado preocupaciones de que el uso tardío del embarazo podría dañar al bebé.

La venlafaxina fue aprobada para uso médico en los Estados Unidos en 1993. Introducido por primera vez por Wyeth en 1993; producido actualmente por muchas otras empresas (EGIS, Pliva , Pfizer , etc.). El medicamento está disponible como medicamento genérico.

En un estudio de 2009 que comparó 12 antidepresivos de nueva generación, se encontró que la venlafaxina, la mirtazapina , el escitalopram y la sertralina eran muy superiores a todos los demás [7] .

Acción farmacológica

La venlafaxina es un racemato de los enantiómeros R y S , ambos con actividad farmacológica. El metabolito principal, O-desmetilvenlafaxina, que tiene un nivel plasmático más alto que la venlafaxina, tiene una actividad antidepresiva similar.

La venlafaxina inhibe la proteína transportadora de serotonina y, en dosis altas, también inhibe la norepinefrina . Al mismo tiempo, el fármaco no tiene afinidad por los receptores de serotonina muscarínicos, adrenérgicos, histaminérgicos, 5-HT1 y 5-HT2 .

Farmacocinética

La vida media de venlafaxina es de aproximadamente 5 horas y su metabolito activo O-desmetilvenlafaxina es de aproximadamente 11 horas.La unión a proteínas plasmáticas de venlafaxina es del 27 %, que es significativamente menor que la de los ISRS (por ejemplo, fluoxetina  - 94 %, paroxetina  - 95%) . Dado que la venlafaxina inhibe el CYP2D6, esto puede interferir con la degradación normal de otros fármacos metabolizados por esta enzima.

Indicaciones

La venlafaxina se usa principalmente para tratar la depresión, el trastorno de ansiedad general, la fobia social, el trastorno de pánico y los síntomas vasomotores.

Tratamiento de la depresión

La venlafaxina se tolera mejor que los antidepresivos tricíclicos y la imipramina, pero se espera que estos agentes tengan una eficacia aproximadamente igual. Se considera que la venlafaxina es superior o aproximadamente igual a la eficacia de los ISRS en comparación con los ISRS convencionales. Al poseer un amplio rango de dosis terapéuticas, la venlafaxina incluye consistentemente efectos serotoninérgicos, noradrenérgicos y dopaminérgicos en el espectro de su actividad neuroquímica. Entonces, a una dosis de 75-125 mg, la venlafaxina exhibe un efecto serotoninérgico, cuando se aumenta la dosis a 225 mg, se activa el efecto noradrenérgico, y un aumento adicional de la dosis a 375 mg conduce a la aparición de un efecto dopaminérgico. . Esta farmacología dependiente de la dosis de venlafaxina distingue fundamentalmente a este fármaco de los ISRS, cuya gama limitada de dosis terapéuticas reduce la posibilidad de otros efectos neuroquímicos, excepto los serotoninérgicos [8] .

Manejo del dolor

Una revisión Cochrane de 2015 sobre el uso de venlafaxina en el tratamiento del dolor neuropático encontró que, aunque no fue posible combinar los resultados de todos los estudios para llegar a una conclusión general, todos mostraron individualmente algún beneficio, aunque modesto, para la venlafaxina en el tratamiento del dolor neuropático. Por lo general, este beneficio se logra con dosis de 75 a 225 mg por día. Algunos estudios informaron efectos secundarios conocidos de la venlafaxina, que incluyen somnolencia, mareos y problemas gastrointestinales leves, pero estos no han sido particularmente problemáticos.

En general, actualmente no hay suficiente información disponible para justificar cualquier cambio en las prácticas de prescripción actuales, y no es posible recomendar venlafaxina como tratamiento de primera línea para el dolor neuropático. Sin embargo, es un fármaco bastante bien tolerado que puede ofrecer algún beneficio a las personas que no pueden tolerar otros antidepresivos o anticonvulsivos, que se prescriben más comúnmente para personas con dolor neuropático [9] .

Usos atípicos

Algunos médicos pueden usar venlafaxina fuera de etiqueta para tratar la neuropatía diabética (similar a la duloxetina) y para prevenir las migrañas (aunque la venlafaxina puede exacerbar o causar migrañas en algunos casos). Los estudios han demostrado que la venlafaxina es eficaz en estas condiciones, pero probablemente se prefieran los medicamentos para los cuales estas condiciones están oficialmente indicadas (como la pregabalina o la duloxetina). También se ha descubierto que la venlafaxina reduce la gravedad de los "sofocos" en mujeres menopáusicas y mejora la condición de los hombres que se someten a un tratamiento hormonal para el cáncer de próstata.

Debido a su acción sobre los sistemas serotoninérgico y adrenérgico, la venlafaxina también se usa para reducir los episodios de cataplejía, una forma de debilidad muscular, en pacientes con narcolepsia relacionada con el sueño. Varios estudios abiertos y tres doble ciego han confirmado la eficacia de la venlafaxina en el tratamiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Los ensayos clínicos han demostrado la posible eficacia del fármaco en pacientes con trastorno de estrés postraumático (TEPT).

Estudios de eficacia

La mayoría de los estudios han demostrado una eficacia similar de venlafaxina y otros antidepresivos. .

Metanálisis comparativo[ ¿Qué? ] 21 antidepresivos principales demostraron que venlafaxina, agomelatina, amitriptilina, escitalopram, mirtazapina, paroxetina y vortioxetina son más eficaces que otros antidepresivos , aunque la calidad de muchas comparaciones se calificó como baja o muy baja .

En términos de eficacia, la venlafaxina fue[ ¿cuándo? ] es similar al antidepresivo atípico bupropión; sin embargo, la tasa de remisión fue menor para venlafaxina . En un estudio doble ciego, los pacientes que no respondieron a los ISRS fueron cambiados a venlafaxina o citalopram. Se observó una mejora similar en ambos grupos. .

En comparación con la sertralina y el escitalopram, la venlafaxina demuestra una eficacia similar a la de estos fármacos en el tratamiento de pacientes con depresión severa y en la mejora de su calidad de vida. . Un metanálisis mostró una superioridad de la venlafaxina sobre los ISRS , pero solo se incluyeron en el análisis los estudios con fluoxetina y paroxetina y los resultados no pueden extrapolarse a todos los ISRS. Un gran metanálisis reunió los resultados de 33 ECA en pacientes con depresión mayor tratados con venlafaxina, fluoxetina , paroxetina y fluvoxamina . La tasa de remisión fue del 45 % con venlafaxina, del 35 % con ISRS y del 25 % con placebo. Resultados similares (mayor eficacia de la venlafaxina que los ISRS) se han demostrado en otros metanálisis grandes. .

Metanálisis[ ¿Qué? ] fue criticado porque comparó la venlafaxina con los ISRS en dosis bajas, lo que no podía sino afectar los resultados. Esta circunstancia motivó a los autores a realizar un nuevo estudio más correcto, pero el resultado fue similar. La profundidad del efecto y la tasa de remisión fueron mayores con venlafaxina. Se concluyó que la venlafaxina es de hecho un antidepresivo más eficaz que los ISRS. .

En un estudio de 2009 (RCT que incluyó a 105 pacientes), se encontró que la combinación de venlafaxina con mirtazapina fue particularmente efectiva , logrando esta combinación la remisión en el 58% de los pacientes, aproximadamente el doble que con el uso de un antidepresivo [10] . Estas combinaciones se utilizan en el tratamiento de la depresión resistente . La combinación de venlafaxina y mirtazapina se denomina en jerga "combustible para cohetes de California". Son posibles diferentes combinaciones de tomar varios antidepresivos si pertenecen a diferentes grupos. Por ejemplo, la combinación de venlafaxina con bupropión .

Al mismo tiempo, existen estudios que cuestionan la efectividad de la venlafaxina. Una revisión comparativa de 42 ensayos clínicos de 6 antidepresivos (venlafaxina, sertralina , fluoxetina , paroxetina , citalopram y nefazodona ), incluidos ensayos no publicados anteriormente, mostró que la mayoría de estos 42 ensayos fueron negativos. La diferencia entre el placebo y los medicamentos fue, en promedio, de solo 1,8 puntos en la escala de Hamilton  , un número que es estadísticamente significativo, pero no clínicamente significativo [11] . Según otro estudio ( un metanálisis de 35 ensayos clínicos de 4 antidepresivos, incluida la venlafaxina), la diferencia entre los antidepresivos y el placebo alcanzó significación clínica solo en la depresión muy grave [12] .

Los estudios de venlafaxina en niños no han demostrado su eficacia. .

Efectos secundarios

El espectro de efectos secundarios de la venlafaxina es similar al de los ISRS [13] . Los efectos secundarios de la droga incluyen:

• Dolor de cabeza [14] [15] (34%)
• Vértigo [14] [15]
• Náuseas [14] [15] (21-35%)
• vómitos [14]
• Insomnio [16] (15–21 %)
• Agitación psicomotora [17]
• Alarma [17]
• Irritabilidad [15]
• Astenia [17]
• Efecto sedante [18]
• Somnolencia [14] [15]
• Inversión del afecto (desarrollo de manía o hipomanía ) [18]
• Sueños vívidos/anormales (3-7%)
• Temblor (11-20%)
• Hipertonicidad muscular [17]
• Disminución del apetito [17] (8–20 %)
• Dispepsia [15] [17]
• Disfunción sexual [19] , en particular trastornos de la libido (3-9 %), disminución de la potencia [15] y trastornos de la eyaculación (8-16 %)
• Anorgasmia [15] [18]
• Hipotensión [14] , hipertensión [15] [20] (4-5%), riesgo de crisis hipertensiva [20]
• Bostezos (3-5%)
• Sudoración [14] [15] (10-14 %)
• Boca seca (12-16%)
• Midriasis (pupila dilatada)
• Trastornos de la acomodación [17]
• estreñimiento
• Fenómenos disúricos [18]
• Aumento de peso [18]
• Anorexia [14]
• Aumento de la actividad de las transaminasas hepáticas [17]
• Aumento de los niveles de colesterol en plasma [17]
• Desarrollo de diabetes mellitus [21]
• Erupción [14]
• Sangrado de piel y mucosas [17]
• Síndrome serotoninérgico [6]

El efecto secundario más común de la venlafaxina es la náusea, que depende de la dosis y se resuelve con el tiempo. Un efecto secundario raro es la hipertensión sistémica , que también depende de la dosis, se presenta al principio del tratamiento pero tiende a persistir. Todos los pacientes que toman venlafaxina deben medirse periódicamente la presión arterial durante los primeros meses de tratamiento y con dosis crecientes del fármaco [22] .

La venlafaxina puede aumentar la presión ocular, por lo que es posible que las personas con glaucoma deban revisarse los ojos con más frecuencia.

Riesgo de suicidio

La Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) requiere que todos los antidepresivos, incluida la venlafaxina, vengan con una advertencia sobre un posible riesgo de suicidio.

Un metanálisis de 2014 de 21 ensayos clínicos de venlafaxina para el tratamiento de la depresión en adultos encontró que, en comparación con el placebo, la venlafaxina redujo el riesgo de pensamientos y conductas suicidas.

El estudio finlandés siguió a más de 15.000 pacientes durante un período de 3,4 años. La venlafaxina aumentó el riesgo de suicidio en un 60 % (estadísticamente significativo) en comparación con ningún tratamiento. Al mismo tiempo, la fluoxetina (Prozac) redujo a la mitad el riesgo de suicidio.

En otro estudio, se obtuvieron datos de más de 200 000 casos de la base de datos de investigación de práctica general del Reino Unido. Al inicio, los pacientes tratados con venlafaxina tenían más factores de riesgo de suicidio (como intentos de suicidio previos) que los pacientes tratados con otros antidepresivos. Los pacientes que tomaban venlafaxina tenían un riesgo significativamente mayor de suicidio consumado que los pacientes que tomaban fluoxetina o citalopram (Celexa). Después de ajustar los factores de riesgo conocidos, la venlafaxina se asoció con un mayor riesgo de suicidio en comparación con la fluoxetina y la dotiepina, lo que no fue estadísticamente significativo.[ aclarar ] . Se mantuvo un mayor riesgo estadísticamente significativo de intento de suicidio después del ajuste[ aclarar ] pero los autores concluyeron que esto puede deberse a un sesgo residual.

Un análisis de ensayos clínicos de la FDA mostró que la incidencia de comportamiento suicida entre adultos que tomaban venlafaxina no era significativamente diferente de la de fluoxetina o placebo.

Venlafaxina está contraindicada en niños, adolescentes y adultos jóvenes. De acuerdo con un análisis de ensayos clínicos de la FDA, la venlafaxina causó un aumento estadísticamente significativo de cinco veces en la ideación y el comportamiento suicida en personas menores de 25 años. En otro análisis, la venlafaxina no fue mejor que el placebo en niños (7 a 11 años), pero mejoró la depresión en adolescentes (12 a 17 años). Sin embargo, la hostilidad y el comportamiento suicida aumentaron en ambos grupos en comparación con los que recibieron placebo. En un estudio que involucró antidepresivos que fallaron en adolescentes con depresión, los adolescentes que fracasaron en el tratamiento con ISRS fueron cambiados aleatoriamente a otro ISRS o venlafaxina; sin embargo, los que tomaron venlafaxina experimentaron una mayor tasa de suicidio. Entre los adolescentes que mostraron una tendencia suicida al inicio, la incidencia de intentos de suicidio y autolesiones aumentó en un 60 % mientras tomaban venlafaxina.

Síndrome de abstinencia

La venlafaxina se caracteriza por uno de los síndromes de abstinencia más graves en comparación con otros antidepresivos. Tras la suspensión brusca del fármaco o una reducción significativa de su dosis, malestar general, fatiga, somnolencia, sueños/pesadillas inusuales, dolor de cabeza, sensación de mareo, dispepsia (náuseas, vómitos, diarrea, anorexia ), sequedad de boca, ansiedad, ansiedad, extremidades temblorosas, convulsiones, inestabilidad emocional, así como los llamados. "zaps cerebrales": un fenómeno que consiste en sensaciones de mareo, una inmersión en el orificio de aire, el paso de una descarga eléctrica a través del cuerpo. Para evitar la aparición de estos síntomas, es muy importante reducir la dosis gradualmente, durante un período determinado: con un curso de terapia que duró 6 semanas o más, el período de reducción de la dosis debe ser de al menos 2 semanas y depende de la dosis, la duración del tratamiento y las características individuales del paciente; durante los ensayos clínicos de venlafaxina, la dosis se redujo en 75 mg una vez a la semana [23] .

El síndrome de abstinencia aparece tanto después de un largo período de uso de venlafaxina como en el caso de que una persona haya tomado el medicamento durante varias semanas. Los síntomas de abstinencia generalmente disminuyen gradualmente y desaparecen tres semanas después de la interrupción del medicamento; sin embargo, en algunos casos, los síntomas de abstinencia pueden aparecer durante meses o incluso años [24] .

Síndrome serotoninérgico

Durante el tratamiento con venlafaxina puede ocurrir un síndrome serotoninérgico potencialmente mortal (también clasificado recientemente como "toxicidad por serotonina"). Especialmente a menudo se desarrolla con el uso simultáneo de medicamentos serotoninérgicos con venlafaxina, incluidos los ISRS y los IRSN; muchos alucinógenos, incluidas las triptaminas y las fenetilaminas (p. ej., LSD/LSA, DMT, MDMA, mescalina); dextrometorfano (DXM), tramadol, tapentadol, petidina (meperidina) y triptanos, y fármacos que interfieren con el metabolismo de la serotonina (incluidos los IMAO). Los síntomas del síndrome serotoninérgico pueden incluir cambios en el estado mental (p. ej., agitación, alucinaciones, coma), inestabilidad autonómica (p. ej., taquicardia, presión arterial lábil, pirexia), anomalías neuromusculares (p. ej., hiperreflexia, falta de coordinación) o síntomas gastrointestinales (p. ej., náuseas , vómitos, diarrea). La venlafaxina también puede causar el síndrome serotoninérgico cuando se usa sin combinación con otras drogas, en caso de sobredosis. El síndrome serotoninérgico abortivo, que incluye algunos pero no todos los síntomas del síndrome serotoninérgico, también se ha informado con dosis moderadas de venlafaxina (150 mg al día). También se ha notificado un caso de síndrome serotoninérgico causado por una dosis baja de venlafaxina (37,5 mg al día).

Embarazo

Hay pocos estudios bien controlados de venlafaxina en mujeres embarazadas. Así, en un gran estudio de casos y controles (5124 casos de abortos espontáneos y 10 controles por "caso"), realizado en 2010 y utilizando datos del Registro de Embarazo de Quebec en Canadá , la venlafaxina, así como la paroxetina y las combinaciones de fármacos, se asoció con el mayor riesgo de aborto espontáneo entre los tres grupos de antidepresivos ( ATC , ISRS e IRSN ). Este riesgo aumentó significativamente cuando se utilizó venlafaxina en una dosis diaria superior a 150 mg [25] .

El uso de venlafaxina durante el segundo trimestre del embarazo se asoció con un mayor riesgo de bajo peso al nacer para la edad gestacional en un estudio de casos y controles (estudio de 2010) [25] .

Un gran estudio de casos y controles del Estudio Nacional de Prevención de Defectos de Nacimiento publicado en 2012 encontró que el uso de venlafaxina durante el embarazo puede estar asociado con varios defectos de nacimiento, que incluyen anencefalia, paladar hendido, defectos del tabique cardíaco y coartación aórtica. Los estudios prospectivos no han mostrado malformaciones congénitas estadísticamente significativas. Sin embargo, ha habido informes de efectos autolimitados en recién nacidos.[ aclarar ] . Al igual que con otros inhibidores de la recaptación de serotonina, estos efectos suelen ser de corta duración, de 3 a 5 días, y rara vez conducen a complicaciones graves.

Con el uso de venlafaxina al final del embarazo, así como con el uso de ISRS, se ha descrito un síndrome de mala adaptación del recién nacido (estudios en 2004 y 2009 ) [25] .

Manía y estados mixtos

La venlafaxina no está aprobada ni recomendada para el tratamiento de la fase depresiva del trastorno bipolar , ya que puede causar manía o estados mixtos , y es más probable que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y el bupropión [2] .

Otro

Se han informado resultados falsos positivos en pruebas de orina para fenciclidina (PCP), cocaína y anfetamina con venlafaxina. Estos casos son raros y ocurren con dosis altas de venlafaxina, más de 150 mg por día, con uso a largo plazo.

En casos raros, puede ocurrir acatisia por medicamentos.

La venlafaxina debe utilizarse con precaución en pacientes hipertensos. La venlafaxina debe interrumpirse si persiste la hipertensión.

Contraindicaciones

La venlafaxina no se recomienda en pacientes hipersensibles y no deben tomarla personas alérgicas a ingredientes inactivos como gelatina, celulosa, etilcelulosa, óxido de hierro, dióxido de titanio e hipromelosa. No debe usarse en combinación con un inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO), ya que puede causar un síndrome serotoninérgico potencialmente mortal.

El medicamento está contraindicado en caso de intolerancia individual, patología grave del hígado , riñones , sistema cardiovascular (incluida la hipertensión arterial ), glaucoma , lactancia, tendencia al aumento del sangrado, antecedentes de síndrome convulsivo , emaciación [16] . No debe ser utilizado para el tratamiento de niños y adolescentes menores de 18 años por falta de investigación, así como por la ocurrencia de pensamientos suicidas propios de los adolescentes al inicio del uso de antidepresivos.

No se recomienda el uso de venlafaxina en el trastorno bipolar.

Durante el embarazo, el uso de venlafaxina solo es posible debido a indicaciones extremadamente graves.

Interacciones medicamentosas

La venlafaxina se debe tomar con precaución cuando se usa la hierba de San Juan. La venlafaxina puede disminuir el umbral convulsivo, y su combinación con otros medicamentos que reducen el umbral convulsivo, como el bupropión y el tramadol, debe usarse con precaución y en dosis bajas. La venlafaxina también se usa con precaución en combinación con el fármaco antiparkinsoniano entacapona [26] . La venlafaxina es un inhibidor de la isoenzima 2D6 del citocromo P450 y puede aumentar la concentración de fármacos metabolizados por esta enzima, lo que conlleva el riesgo de interacciones farmacocinéticas adversas y una mayor toxicidad. En particular, aumenta la concentración de antidepresivos tricíclicos , carbamazepina , una serie de antipsicóticos atípicos [18] . El medicamento es incompatible con los inhibidores de la MAO [16] : cuando se combina con ellos, puede causar el síndrome serotoninérgico [5] . La venlafaxina no debe usarse dentro de las dos semanas posteriores a la interrupción de los inhibidores de la MAO, y los inhibidores de la MAO no deben usarse dentro de la semana posterior a la interrupción de la venlafaxina [26] . El riesgo de síndrome serotoninérgico también existe con el uso combinado de venlafaxina y tramadol. La carbamazepina puede disminuir los niveles sanguíneos de venlafaxina, mientras que los ISRS pueden aumentar los niveles sanguíneos [27] . No se recomienda combinar venlafaxina con haloperidol , tioridazina [15] .

Sobredosis

A diferencia de los antidepresivos ISRS, la venlafaxina tiene una toxicidad relativamente alta en caso de sobredosis, similar a la de algunos (menos tóxicos) de los antidepresivos tricíclicos [28] . La mayoría de los pacientes que experimentan una sobredosis de venlafaxina solo desarrollan síntomas leves. Las concentraciones plasmáticas de venlafaxina en los supervivientes de sobredosis han oscilado entre 6 y 24 mg/l, mientras que en los casos mortales, los niveles en sangre suelen oscilar entre 10 y 90 mg/l. Los estudios retrospectivos publicados informan que la sobredosis de venlafaxina puede estar asociada con un mayor riesgo de muerte en comparación con la sobredosis de antidepresivos ISRS, pero con un menor riesgo de muerte que con los antidepresivos tricíclicos. Se recomienda a los profesionales de la salud que prescriban Effexor y Effexor XR en la cantidad más pequeña de cápsulas que sea compatible con el buen manejo del paciente.[ aclarar ] para reducir el riesgo de sobredosis. La venlafaxina se prescribe comúnmente como un fármaco de segunda línea para la depresión debido a su combinación de alta eficacia con fármacos de primera línea como la fluoxetina, la paroxetina y el citalopram.[ aclarar ] y una mayor incidencia de efectos secundarios como náuseas, dolor de cabeza, insomnio, somnolencia, sequedad de boca, estreñimiento, disfunción sexual, sudoración y nerviosismo.

No existe un antídoto específico para la venlafaxina y, por regla general, la terapia es un tratamiento sintomático inmediato. El uso de carbón activado puede impedir la absorción del fármaco. Es necesario monitorear la frecuencia cardíaca y otros signos vitales. Las convulsiones se tratan con benzodiazepinas u otros anticonvulsivos. Es improbable que la diuresis forzada, la hemodiálisis, la exanguinotransfusión o la hemoperfusión aceleren la eliminación de venlafaxina debido al gran volumen de distribución de este fármaco.

Notas

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2. ↑ 1 2 Pacchiarotti I., Bond DJ, Baldessarini RJ, Nolen WA, Grunze H., Licht RW, Post RM, Berk M., Goodwin GM, Sachs GS, Tondo L., Findling RL, Youngstrom EA, Tohen M., Undurraga J., González-Pinto A., Goldberg JF, Yildiz A., Altshuler LL, Calabrese JR, Mitchell PB, Thase ME, Koukopoulos A., Colom F., Frye MA, Malhi GS, Fountoulakis KN, Vázquez G., Perlis RH, Ketter TA, Cassidy F., Akiskal H., Azorin JM, Valentí M., Mazzei DH, Lafer B., Kato T., Mazzarini L., Martínez-Aran A., Parker G., Souery D., Ozerdem A., McElroy SL, Girardi P., Bauer M., Yatham LN, Zarate CA, Nierenberg AA, Birmaher B., Kanba S., El-Mallakh RS, Serretti A., Rihmer Z., Young AH, Kotzalidis GD , MacQueen GM, Bowden CL, Ghaemi SN, Lopez-Jaramillo C., Rybakowski J., Ha K., Perugi G., Kasper S., Amsterdam JD, Hirschfeld RM, Kapczinski F., Vieta E. The International Society for Bipolar (ISBD) informe del grupo de trabajo sobre el uso de antidepresivos en los trastornos bipolares  (inglés)  // American Journal of Psychiatry  : revista. - 2013. - noviembre ( vol. 170 , no. 1 ). - P. 1249-1262 . -doi : 10.1176/ appi.ajp.2013.13020185 . —PMID 24030475 .
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Enlaces

• Venlafaxina (Venlafaxina) - Enciclopedia de medicamentos y productos de farmacia . Patente de radar. - Substancia activa.

diccionarios y enciclopedias	Britannica (en línea)
En catálogos bibliográficos	BNF : 136028605 J9U : 987007532676205171 LCCN : sh98003963