Amenorrea

Amenorrea  : ausencia de menstruación durante 6 meses en una mujer que anteriormente tuvo un ciclo menstrual normal; falta de menstruación en niñas menores de 16 años (amenorrea primaria).

La amenorrea no es un diagnóstico independiente , sino un síntoma que indica trastornos anatómicos , bioquímicos , genéticos , fisiológicos o mentales . La frecuencia de amenorrea secundaria no es inferior al 3%. La amenorrea puede ser fisiológica en determinadas condiciones: menarquia , embarazo, lactancia , menopausia .

Clasificación

Amenorrea verdadera : sin cambios cíclicos en los ovarios , endometrio y en todo el cuerpo , sin menstruación. La función hormonal de los ovarios se reduce drásticamente, las hormonas sexuales no son suficientes para llevar a cabo cambios cíclicos en el endometrio [3] .

Falsa amenorrea : la ausencia de descarga periódica de fluido menstrual de la vagina en presencia de cambios cíclicos en los ovarios, el útero y en todo el cuerpo (por ejemplo, himen continuo , atresia de la vagina y el cuello uterino ; la sangre liberada durante la menstruación se acumula en el hematocolpos vagina, hematómetro útero, trompas hematosalpinx)

1. Muchas adolescentes experimentan amenorrea durante 2 a 12 meses durante los primeros 2 años después de la menarquia .
2. La menopausia espontánea puede ocurrir en mujeres a partir de los 30 años de edad.

Amenorrea posparto : puede durar hasta 2-3 años en casos de lactancia.

Amenorrea patológica :

1. Primaria: sin menstruación y otros signos de pubertad antes de los 14 años, o sin menstruación antes de los 16 años si hay otros signos de pubertad presentes
2. Secundario: una mujer que anteriormente menstruaba no menstrúa dentro de los 6 meses o dentro de los 3 meses si hay antecedentes de oligomenorrea [4] .
3. Clasificación etiotrópica: amenorrea normogonadotrópica (eugonadotrópica), hipergonadotrópica, hipogonadotrópica.

I. Amenorrea  : ausencia de menstruación durante 3 meses o más.

II. Cambios cíclicos en la menstruación

• hipermenorrea (menorragia) : un aumento en la cantidad de sangre durante la menstruación a tiempo con su duración normal;
• hipomenorrea  : menstruación escasa, que llega a tiempo;
• polimenorrea  : menstruación que dura más de 7 días con una cantidad moderada de sangre;
• oligomenorrea  - menstruación corta (1-2 días), que ocurre regularmente con una cantidad moderada de sangre;
• osomenorrea  : menstruación rara a intervalos de 36 días a 3 meses que dura de 3 a 5 días con una cantidad moderada de sangre;
• proyomenorrea  - acortamiento de la duración del ciclo menstrual (menos de 21 días).

tercero Sangrado uterino (metrorragia)

• anovulatorio, que ocurre en medio del ciclo menstrual en el contexto de la ausencia de ovulación: la liberación del óvulo ;
• acíclico (disfuncional), que ocurre independientemente de la ovulación.

IV. Algomenorrea  - menstruación dolorosa.

La dismenorrea  es una menstruación dolorosa, acompañada de trastornos vegetativos-neuróticos generales (inestabilidad del estado de ánimo, emociones, palpitaciones, sudoración, náuseas y/o vómitos, falta de apetito, etc.).

Etiología

amenorrea primaria

1. Compromiso gonadal : síndrome de Turner , síndrome de feminización testicular , síndrome de ovario resistente, síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser , anomalías ováricas y uterinas
2. Patología extragonadal: hipopituitarismo, hipogonadismo hipogonadotrópico, menarquia retrasada, hiperplasia suprarrenal congénita
3. Violación de la permeabilidad de la entrada a la vagina, la vagina, el canal cervical y la cavidad uterina.

amenorrea secundaria

1. Amenorrea psicógena ( estrés )
2. Forma hipotalámica : amenorrea en el contexto de la pérdida de peso.
3. Hipotálamo - forma pituitaria
4. Hiperprolactinemia  - formas funcionales y orgánicas
5. hipogonadotrópico
6. Hipopituitarismo posparto ( síndrome de Shien )
7. Suspender los anticonceptivos orales
8. Fármacos: glucocorticoides orales , danazol, análogos de la hormona liberadora de gonadotropina, fármacos de quimioterapia
9. Endocrinopatías descompensadas: diabetes mellitus , hipo e hipertiroidismo
10. forma suprarrenal
11. Síndrome adrenogenital pospuberal
12. Tumor virilizante de la glándula suprarrenal
13. forma ovárica
14. Síndrome de desgaste ovárico
15. Síndrome de ovario refractario
16. Tumores virilizantes de los ovarios
18. Síndrome de Asherman (sinequia intrauterina)
19. endometritis específica .

Aspectos genéticos. Hay muchas enfermedades hereditarias asociadas con la amenorrea (como la deficiencia de aromatasa ).

Factores de riesgo

1. Sobrecarga física
2. Trastornos de la alimentación (incluyendo comer en exceso y el hambre)
3. Estrés psicoemocional.

Cuadro clínico

1. Ausencia de reglas. Con un retraso en la menarquia, es importante evaluar el grado de desarrollo de las características sexuales secundarias, la condición del himen.
2. Pérdida de fertilidad
3. disfunción autonómica
4. Obesidad  - 40% de los pacientes
5. Signos de desfeminización , masculinización, disfunción tiroidea o suprarrenal y trastornos somáticos
6. Signos de un exceso de andrógenos (aumento de la piel grasa , acné , hirsutismo ).

Investigación de laboratorio

1. Prueba de embarazo (determinación del nivel de hCG en el suero sanguíneo )
2. Prolactina en el plasma sanguíneo
   1. Una concentración normal de prolactina (por debajo de 20 ng/ml) en presencia de sangrado después de la suspensión de la progesterona y en ausencia de galactorrea excluye un tumor hipofisario
   2. La hiperprolactinemia requiere un examen pituitario
3. FSH y LH
   1. Si la causa de la amenorrea es la disgenesia gonadal, el nivel de FSH será alto (superior a 40 mUI/mL). Es necesario examinar el cariotipo para excluir el cromosoma Y
   2. Los niveles bajos de FSH (por debajo de 5 mIU/mL) indican hipofunción de la glándula pituitaria, posiblemente debido a una disfunción del hipotálamo
   3. Una relación LH/FSH aumentada (al menos 2) es un signo diagnóstico importante de ovarios poliquísticos . El contenido de LH generalmente aumenta y la concentración de FSH está en el límite inferior de la norma.
4. T4, TSH
5. Glucosa en sangre , prueba de tolerancia a la glucosa
6. Test de progesterona (10 mg/día de medroxiprogesterona durante 7-10 días)
   1. Negativo: el sangrado similar al menstrual no ocurre en ausencia de efectos estrogénicos sobre el endometrio o con cambios patológicos en el endometrio.
   2. Positivo: se produce sangrado durante la anovulación con secreción de estrógeno conservada .

Estudios especiales

1. Laparoscopia  - indicada para determinar la disgenesia de los conductos müllerianos y ovarios , con sospecha de ovarios poliquísticos
2. La ecografía revela quistes
3. Examen de rayos X de la silla de montar turca con sospecha de prolactinoma
4. Valoración del estado del endometrio
5. Uso secuencial de estrógenos y progesterona (2,5 mg/día de estrógeno durante 21 días, y en los últimos 5 días - 20 mg/día de medroxiprogesterona )
6. El sangrado posterior es un signo de amenorrea hipogonadotrópica o hipergonadotrópica.
7. La ausencia de sangrado indica una anomalía del tracto genital o la presencia de un endometrio que no funciona.
8. La presencia de endometrio no funcionante puede confirmarse mediante histerosalpingografía o histeroscopia.
9. Se requiere pielografía intravenosa en todos los pacientes con disgenesia de los conductos transversales, a menudo asociada con anomalías renales.
10. Tomografía computarizada , resonancia magnética .

Diagnóstico diferencial

1. La primera etapa es la aclaración de la naturaleza primaria o secundaria de la amenorrea.
2. La segunda etapa es la diferenciación de las causas que provocaron la amenorrea en cada caso específico (ver Etiología).

Tratamiento

Amenorrea eugonadotrópica

La eficacia del tratamiento depende de la identificación de los factores etiológicos. La terapia de reemplazo hormonal se inicia después de 6 meses de amenorrea para prevenir el desarrollo de osteoporosis e hipercolesterolemia debido a la deficiencia de estrógenos [5] .

1. anomalías congénitas
   1. Disección del himen demasiado grande o tabique transverso de la vagina
   2. Creación de una vagina artificial en su ausencia.
2. anomalías adquiridas
   1. Legrado del canal cervical y la cavidad uterina con o sin histeroscopia
   2. Inserción de un catéter Foley pediátrico o dispositivos intrauterinos en el útero
   3. Uso de antibióticos de amplio espectro durante 10 días para prevenir infecciones
   4. Terapia hormonal cíclica con dosis altas de estrógenos (10 mg/día de estrógenos durante 21 días, 10 mg/día de medroxiprogesterona diarios durante los últimos 7 días del ciclo durante 6 meses) para la regeneración endometrial .
3. Sindrome de Ovario poliquistico. Los dos objetivos principales del tratamiento son reducir los síntomas del exceso de andrógenos y restablecer la ovulación y la fertilidad. El logro del primer objetivo (por ejemplo, anticonceptivos ) puede preceder al logro del segundo.
   1. Para aliviar los síntomas del exceso de andrógenos
   2. Anticonceptivos orales (combinación de estrógeno con progestina )
   3. Fármacos glucocorticoides , como dexametasona 0,5 mg por la noche (cuando la ACTH alcanza su punto máximo temprano en la mañana)
   4. Espironolactona 100 mg 1-2p/día (reduce la síntesis de andrógenos ováricos y suprarrenales e inhibe la unión de andrógenos a los receptores del folículo piloso y otros objetivos)
   5. Los efectos de la terapia hormonal en relación con el crecimiento de vello no deseado en la cara y el cuerpo rara vez ocurren rápidamente (la mejora se observa no antes de los 3-6 meses). La depilación artificial suele ser necesaria: afeitado, electrólisis , depilación química .

con infertilidad

1. El clomifenecitrato , al bloquear la unión de los estrógenos a los receptores en las células diana (hipotálamo y glándula pituitaria), estimula la formación de LH y FSH. Cuando se administra entre los días 5 y 9 de un ciclo inducido por progesterona, el citrato de clomifeno a menudo estimula la maduración folicular y la ovulación.
2. La gonadotropina menopáusica (tiene la bioactividad de la FSH y la LH) se administra por vía parenteral diariamente hasta que aumenta el contenido de estrógeno en la sangre y se detecta la maduración de los folículos ováricos mediante ecografía. A continuación, se administra HCG para estimular la ovulación. Debido al riesgo de hiperestimulación ovárica y la aparición de embarazos múltiples, dicha terapia se lleva a cabo solo cuando otros métodos son ineficaces.
3. Gonadorelina 0,1 mg IV o SC puede inducir la ovulación sin hiperestimulación ovárica.
4. Para la anovulación crónica y el sangrado menstrual anormal, progestina (p. ej., 10 mg de acetato de medroxiprogesterona durante 10 días cada 1 a 3 meses) o terapia cíclica de estrógeno-progestina. (interrumpir la proliferación persistente del endometrio).
5. Con hipertecosis y tumores ováricos secretores de andrógenos, está indicada la ooforectomía .
6. Hiperplasia congénita de la corteza suprarrenal ( síndrome adrenogenital )
7. Terapia de reemplazo de hidrocortisona para suprimir la secreción de ACTH y la síntesis excesiva de andrógenos
8. Terapia de reemplazo con mineralocorticoides (p. ej., acetato de desoxicorticosterona ) para el síndrome adrenogenital perdedor de sal
9. Corrección quirúrgica de anomalías de los órganos genitales externos.

Hiperprolactinemia. No existe una terapia eficaz para este tipo de amenorrea.

1. La terapia de reemplazo de estrógenos está indicada para trastornos genéticos con el fin de formar caracteres sexuales secundarios (2,5 mg de estrógeno durante 21 días y medroxiprogesterona 10 mg / día diariamente durante los últimos 7 días del ciclo). Cuando se prescriben estrógenos con progesterona, se produce un sangrado menstrual regular, pero no se logra la fertilidad.
2. La bromocriptina se recomienda para pacientes con hiperprolactinemia con glándula pituitaria normal o microadenoma en un régimen continuo de 2,5 a 7,5 mg/día. Después de 30-60 días, el ciclo menstrual se restablece, en el 70-80% de los pacientes, si se desea, el embarazo se produce después de 2-3 meses.
3. Escisión quirúrgica de gónadas que contienen cromosomas Y.

Amenorrea hipogonadotrópica

La terapia depende del interés de la paciente en el embarazo.

1. La terapia de progestágeno intermitente (medroxiprogesterona 10 mg/día durante 5 días cada 8 semanas) se administra a mujeres que no están interesadas en quedar embarazadas.
2. Recientemente, la estimulación de la ovulación e incluso el inicio del embarazo se han vuelto posibles con el uso de análogos sintéticos de las gonadoliberinas (con una glándula pituitaria potencialmente activa).
3. Las mujeres que desean quedar embarazadas son estimuladas para ovular con citrato de clomifeno o gonadotropinas.
4. El tratamiento quirúrgico está indicado para tumores del sistema nervioso central.
5. Tratamiento de enfermedades de la glándula tiroides o de las glándulas suprarrenales.

Contraindicaciones para el uso de estrógenos.

1. El embarazo
2. Hipercoagulabilidad y aumento de la tendencia a la trombosis
3. IM, historia de ictus
4. Tumores dependientes de estrógenos
5. Disfunción hepática severa.

Medidas de precaución

1. Se debe tener precaución al prescribir medicamentos para la diabetes mellitus concomitante, la epilepsia o la migraña.
2. Fumar (especialmente en mujeres mayores de 35 años) aumenta el riesgo de desarrollar efectos secundarios graves en el CVS y el SNC, como isquemia cerebral, ataques de angina, tromboflebitis, EP

Cuando se usan estrógenos, los efectos secundarios son posibles: retención de líquidos en el cuerpo y náuseas, tromboflebitis e hipertensión arterial.

la interacción de drogas

1. Los barbitúricos, la fenitoína (difenina), la rifampicina aceleran la biotransformación de las progestinas
2. Los estrógenos ralentizan el metabolismo de los glucocorticoides, potenciando sus efectos terapéuticos y tóxicos.
3. Los estrógenos debilitan el efecto de los anticoagulantes orales.

La observación depende de la causa de la amenorrea, las tácticas de tratamiento. Se recomienda suspender la terapia de reemplazo después de 6 meses para la auto-reanudación de la menstruación.

Complicaciones

• Signos de deficiencia de estrógeno, como sofocos, sequedad vaginal
• Osteoporosis con amenorrea prolongada con niveles bajos de estrógeno en la sangre.

El curso y el pronóstico dependen de la causa de la amenorrea. Con la etiología hipotálamo-pituitaria de la amenorrea, se observó la aparición de la menstruación dentro de los 6 meses en el 99% de los pacientes, especialmente después de la corrección del peso corporal.

Información para el paciente

1. Informar a la paciente sobre la duración esperada de la amenorrea (temporal o permanente), su impacto en la capacidad de tener hijos y describir los efectos a largo plazo de la amenorrea no tratada debido a trastornos endocrinos (p. ej., osteoporosis, sequedad vaginal)
2. Se necesita asesoramiento sobre anticoncepción, ya que la fertilización del óvulo es posible antes de la primera menstruación.

Prevención. Mantener el peso corporal normal.

Véase también

• dismenorrea
• Ciclo menstrual

Literatura

• González-Merlo J., González Bosquet J., González Bosquet E. Gynecologia . Barcelona: Masson, 2003, 8ª ed. ISBN 84-458-1279-3
• Dupla B. Ginecología y obstetricia . Oviedo: Curso Intensivo MIR Asturias, 2005, 7ª ed.
• Usandizaga Beguiristain JA, de la Fuente Perez P. Tratado de obstetricia y gynecologia . Madrid: McGraw-Hill Interamericana, 2005, 2ª ed. ISBN 84-486-0535-7
• Bronfman S. A., Kudaeva L. M. Amenorrea normogonadotrópica secundaria: aspectos etiopatogénicos del tratamiento restaurador no hormonal. Boletín de Nuevas Tecnologías Médicas, N° 4, Tomo XVII, 2010 [6] .

Notas

1. ↑ Base de datos de ontología de enfermedades  (inglés) - 2016.
2. ↑ Publicación de ontología de la enfermedad monarca 2018-06-29sonu - 2018-06-29 - 2018.
3. ↑ E. Nurmukhametova. Amenorrea. Archivado el 23 de marzo de 2022 en Wayback Machine Russian Medical Journal , 1999, No. 3, p. 8
4. ↑ A. I. Ishchenko, A. L. Unanyan, I. S. Sidorova, N. A. Nikitina, Yu. V. Chushkov. Obstetricia y Ginecología. - MIA, 2019. - ISBN 978-5-9986-0381-5 .
5. ↑ Métodos para el tratamiento de la amenorrea primaria y secundaria . Consultado el 3 de mayo de 2017. Archivado desde el original el 25 de septiembre de 2020. (indefinido)
6. ↑ Amenorrea normogonadotrópica secundaria: aspectos etiopatogénicos del tratamiento restaurador no hormonal . Consultado el 3 de mayo de 2017. Archivado desde el original el 19 de octubre de 2016. (indefinido)

Enlaces

• Amenorrea // Diccionario enciclopédico de Brockhaus y Efron  : en 86 volúmenes (82 volúmenes y 4 adicionales). - San Petersburgo. , 1890-1907.
•  Amenorrea: un enfoque para el diagnóstico

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