Melanoma
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Melanoma ( del lat. melanoma, melanoma malignum ← otro griego μέλας "negro" + -ομα "tumor"), boca. El melanoblastoma es un tumor maligno que se desarrolla a partir de los melanocitos , células pigmentarias que producen melaninas . Junto con el cáncer de piel de células escamosas y de células basales , pertenece a los tumores malignos de la piel. Se localiza predominantemente en la piel , con menos frecuencia en la retina , membranas mucosas (cavidad oral, vagina , recto ). Uno de los tumores humanos malignos más peligrosos, a menudo recidivante y metástasis a través de las vías linfogénica y hematógena a casi todos los órganos. Una característica es una respuesta débil del cuerpo o su ausencia. , razón por la cual el melanoma a menudo progresa rápidamente.
Historia
Aunque el melanoma no es una enfermedad nueva, la información sobre su descripción en la antigüedad es extremadamente escasa.
El médico estadounidense R. Takington (Dr. Roger Turkington) descubrió en 1965 el gen del melanoma humano [1] .
Epidemiología
En 2000, se diagnosticaron más de 200 000 casos de melanoma en todo el mundo y se produjeron 65 000 muertes relacionadas con melanoma en 2000, según la OMS [2] .
En el período de 1998 a 2008, el aumento de la incidencia de melanoma en la Federación de Rusia fue del 38,17% y la tasa de incidencia estandarizada aumentó de 4,04 a 5,46 por 100 mil habitantes [3] . En 2008, el número de nuevos casos de melanoma cutáneo en la Federación Rusa fue de 7744 [3] . La tasa de mortalidad por melanoma en la Federación de Rusia en 2008 fue de 3159 personas, y la tasa de mortalidad estandarizada fue de 2,23 personas por cada 100 000 personas [3] . La edad promedio de los pacientes con melanoma diagnosticados por primera vez en su vida en 2008 en la Federación Rusa fue de 58,7 años [3] . La incidencia más alta se observó a la edad de 75-84 años.
En 2005, EE. UU. notificó 59.580 nuevos casos de melanoma y 7.700 muertes a causa de este tumor. El programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER ) señala que la incidencia de melanoma aumentó en un 600 % entre 1950 y 2000.
Según estos datos, está incluida en la lista de enfermedades raras .
Factores de riesgo y causas
- Radiación ultravioleta : natural (solar) y de fuentes artificiales (equipos de bronceado). Es un factor de riesgo principal.
- El fenotipo es piel blanca, ojos claros (azules), cabello rubio y pecas rosadas .
- Tener antecedentes de quemaduras solares . Al mismo tiempo, incluso aquellos de ellos ( quemaduras ) que se obtuvieron en la infancia, la adolescencia y la adolescencia pueden desempeñar un papel fatal en el desarrollo del tumor en los años posteriores.
- Nevus melanoforme (sinónimos: nevus melanocítico displásico, síndrome de nevus atípico). Se refiere a las neoplasias benignas de la piel.
- Herencia : antecedentes familiares de melanoma. En 1987-1989 [4] [5] , el primer locus de susceptibilidad al melanoma cutáneo familiar (CMM1) se asignó a la banda 36 del primer cromosoma humano (1p36), pero en 1994 se estableció el vínculo entre el locus 1p36 y el melanoma familiar. confirmado en duda [6] . Actualmente, un mayor riesgo de melanoma está asociado con una disfunción de los supresores del crecimiento tumoral , uno de los cuales es CDKN2A , el locus 9p21 del cromosoma que codifica las proteínas p16 y p14ARF, y el segundo es el gen CDK4 (quinasa 4 dependiente de ciclina) con localización en el cromosoma 12q14.
- Nevi - Según el Instituto de Investigación de Oncología. profe. N. N. Petrova , entre los pacientes con antecedentes establecidos para el desarrollo de melanoma, se nombraron los siguientes tipos de nevus: complejo (45%), borderline (34%), intradérmico (16%), nevus azul (3,2%). Al mismo tiempo, el 70% de los nevos se consideraron congénitos y el 30% adquiridos.
- El factor de multiplicidad de nevus (mayor de 50) aumenta el riesgo de desarrollar melanoma.
- Xerodermia pigmentaria .
- Melanoma previamente transferido.
- Edad mayor de 50 años.
Fototipos de piel humana (según Fitzpatrick)
El riesgo relativo de desarrollar melanoma está relacionado con el fototipo de piel . Al mismo tiempo, las personas con fototipos I y II son las más susceptibles al desarrollo de un tumor, y las que tienen los fototipos V y VI son las menos susceptibles, lo que, sin embargo, no excluye por completo la posibilidad de la enfermedad en ellas.
| fototipo de piel |
Respuesta a la radiación
|
| yo |
Las quemaduras solares siempre ocurren después de una breve exposición al sol (30 min.) ; el bronceado nunca se adquiere.
|
| II |
Las quemaduras solares ocurren con facilidad; las quemaduras solares son posibles, aunque con dificultad.
|
| tercero |
Posibles quemaduras menores; desarrolla un buen bronceado uniforme.
|
| IV |
Nunca se quema con el sol ; quemarse con facilidad.
|
| V |
Piel naturalmente oscura.
|
| VI |
Representantes de piel negra de la raza negroide.
|
Opciones
Melanoma de piel
Formas clínicas:
- Melanoma de extensión superficial , 70% de los casos: suele presentarse en mujeres, se caracteriza por un crecimiento horizontal y generalmente tiene un pronóstico favorable.
- Melanoma nodular (nodular) , 15%: más frecuente en hombres, caracterizado por un crecimiento en el grosor de la piel, se considera el tipo más desfavorable en cuanto al pronóstico.
- Melanoma acrolentiginoso ( del latín Acral Lentigo Maligna ) 10%: también conocido como melanoma subungueal. También crece en las yemas de los dedos y las palmas. Ocurre con mayor frecuencia en personas de piel oscura.
- Melanoma lentiginoso , ( del lat. Lentigo Maligna , peca maligna de Hutchinson, melanosis de Dubreuil) 5%: se desarrolla en el contexto de una mancha pigmentada ( lunar ), generalmente en la cara, principalmente en mujeres. Se caracteriza por un crecimiento lento y horizontal y tiene el pronóstico más favorable.
- El melanoma acromático (sin pigmento) es muy raro.
Otros melanomas
melanoma retiniano
Melanoma lentiginoso de las membranas mucosas : 1% del número total de melanomas. Ocurre en
la cavidad nasal ,
la boca , las regiones perianal y vulvovaginal. Se caracteriza por una pigmentación pronunciada y desigual.
Melanoma maligno de tejidos blandos (
inglés maligno melanoma de partes blandas o sarcoma de células claras ) - crece en ligamentos y aponeurosis. Ocurre en todos los grupos de edad, incluidos
niños y adolescentes.
Sospecha de melanoma
En la mayoría de los casos, es imposible determinar macroscópicamente el tipo de nevo (lunar). Sin embargo, es importante notar los cambios en el tiempo que pueden caracterizar la malignidad. Tales cambios pueden ser:
- Sensación de picor en la zona del nevus .
- Pérdida de cabello de su superficie.
- Cambio de color.
- Ulceración.
- Aumento de tamaño.
- Cambio en la forma de un lunar.
- Desaparición de la piel estriada en la zona del nevus.
- Sangrado de su superficie.
- Nodulación.
Diagnóstico
- La dermatoscopia es el diagnóstico más precoz del melanoma. Se lleva a cabo tanto con la ayuda de una simple lupa , como con la ayuda de un dermatoscopio ( microscopio epiluminiscente ) que hace transparente la capa córnea de la epidermis. En este caso, es posible determinar con alta probabilidad si un nevus es peligroso o no en base al sistema ABCDE propuesto por Friedman en 1985.
A - asimetría, asimetría del lunar.
B - irregularidad del borde, borde desigual
C - color, color desigual de diferentes partes del lunar
D - diámetro, el diámetro del lunar es más de 6 milímetros
E - evolución, variabilidad molar
Hasta la fecha, los sistemas informáticos de microdermoscopia desarrollados aumentan el nivel de diagnóstico precoz del melanoma del 60 % al 90 %, pero a menudo solo en condiciones experimentales.
Metástasis
El tumor hace metástasis por vía linfogénica y hematógena. Las células tumorales, extendiéndose a través de los vasos linfáticos , forman las primeras metástasis en los ganglios linfáticos regionales. Vía hematógena (a través de los vasos sanguíneos) hace metástasis al hígado , pulmones , huesos , cerebro .
Especialistas de la Facultad de Medicina Sackler de la Universidad de Tel Aviv, que es la base científica del Primer Centro Médico de Tel Aviv, junto con científicos alemanes del Instituto de Investigación del Cáncer (DKFZ) han descubierto un vínculo clave en el mecanismo de propagación del melanoma. metástasis
Los científicos israelíes pudieron establecer que existe un vínculo especial en el mecanismo de propagación de las células de melanoma. Estamos hablando de micromoléculas de ácido ribonucleico (ARN), con cuya ayuda se produce la metástasis [7] .
La teoría de la propagación del melanoma
Un nuevo estudio publicado en la revista Cell ha descubierto un mecanismo que permite que las formas agresivas de cáncer de piel se propaguen rápidamente. En el experimento, los científicos analizaron la estructura de las células del melanoma y los factores que ayudan a que se propague. Descubrieron que las células cancerosas de la piel liberan ciertas moléculas que interactúan con el sistema inmunitario y envían señales que promueven el crecimiento y la propagación del tumor. El estudio mostró que la agresividad del cáncer de piel se debe en gran parte a la presencia de la proteína miosina II en las células en grandes cantidades. La miosina II promueve la motilidad celular, lo que significa que ayuda a las células a moverse. Por lo tanto, un alto nivel de esta proteína permite que las células cancerosas se vuelvan más móviles y se propaguen más rápido por todo el cuerpo. Sin embargo, los investigadores también encontraron que la miosina II estimula la secreción de sustancias que envían señales al sistema inmunológico, "diciéndole" que no "preste atención" a las células cancerosas. [ocho]
Etapas del melanoma de piel
Microetapas de Clark 1967
- Nivel I: todas las células tumorales están en la epidermis , hasta la membrana basal
- Nivel II: Las células tumorales infiltran la dermis papilar
- Nivel III: el tumor alcanza el límite entre la dermis papilar y reticular
- Nivel IV: Se encuentran células tumorales en la dermis reticular.
- Nivel V: el tumor invade el tejido adiposo
Stages de Breslow 1970
- Fino: profundidad de invasión inferior a 0,75 milímetros
- Intermedio: profundidad de invasión 0,76 - 3,99 milímetros
- Grueso (profundo): profundidad de invasión superior a 4 milímetros
Clasificación según el sistema TNM
- Tumor primario (T)
- T is - melanoma in situ
- T 1a - melanoma ≤ 1 mm de espesor , nivel de Clark II-III, sin ulceración
- T 1b - melanoma ≤ 1 mm de espesor, nivel de Clark IV-V o con ulceración
- T 2a - melanoma 1,01 - 2,0 mm de espesor sin ulceración
- T 2b - melanoma 1,01 - 2,0 mm de espesor con ulceración
- T 3a - melanoma 2,01 - 4,0 mm de espesor sin ulceración
- T 3b - melanoma 2,01 - 4,0 mm de espesor con ulceración
- T 4a Melanoma > 4,0 mm de grosor sin ulceración
- T 4b Melanoma > 4,0 mm de grosor con ulceración
- Ganglios linfáticos regionales (N)
- N 0 - sin metástasis a los ganglios linfáticos regionales
- N 1 - metástasis en 1 ganglio linfático
- N 1a - determinado solo microscópicamente
- N 1b - visible a simple vista
- N 2 - metástasis en 2 - 3 ganglios linfáticos
- N 2a - determinado solo microscópicamente
- N 2b - visible a simple vista
- N 2c - satélite (*) o metástasis transitorias
- N 3 - metástasis en 4 ganglios linfáticos, metástasis transitorias o satélite
- Metástasis a distancia
- M 0 - sin metástasis a distancia
- M 1a : metástasis en la piel, tejidos circundantes o ganglios linfáticos distantes
- M 1b - metástasis de melanoma en los pulmones
- M 1c - metástasis a distancia con un aumento de LDH (lactato deshidrogenasa )
- Recurrencia de melanoma (R)
- R 0 - sin recurrencia
- R 1 - recurrencia microscópica
- R 2 - recurrencia macroscópica
(*) Pequeñas lesiones de 0,05 mm de diámetro que se forman en la dermis alrededor del tumor principal.
Etapas TNM y AJCC
- IA-T1a
- BI - T1b, T2a
- IIA - T2b, T3a
- IIB - T3b, T4a
- CII-T4b
- IIIA - N1a, N2a
- IIIB - N1b, N1b
- IIIC-N3
- IV - M1a, M1b, M1c
Tratamiento
Un estudio de 2016 que involucró a científicos de la Universidad de Tel Aviv, médicos de los hospitales Wolfson y Sheba y científicos alemanes de un centro de investigación en Heidelberg descubrió el mecanismo por el cual el melanoma se propaga y encontró una manera de retardar su degeneración de una neoplasia no agresiva a una. una forma agresiva e incurable. Por primera vez, este estudio proporcionó a los médicos una herramienta de diagnóstico en etapa temprana que no había estado disponible antes. Los científicos pueden tardar varios años en desarrollar una cura para el melanoma [9] .
En 2018, científicos de la Universidad de Leeds y el Instituto de Investigación del Cáncer de Londres descubrieron un mecanismo que permite utilizar un fármaco basado en un virus en el tratamiento del melanoma. Los preparados de virus vivos T-vec se inyectan directamente en la zona de tejido afectada por un melanoma inoperable e inducen una respuesta inmunitaria local , lo que aumenta la eficacia de la lucha contra las células tumorales. Sin embargo, si es imposible inyectar el medicamento directamente en el área de la malignidad, la introducción de T-vec en el torrente sanguíneo del paciente conduce a la formación de anticuerpos y la posterior destrucción de virus y, por lo tanto, la efectividad de la la droga disminuye. En los primeros estudios, se creía que las dosis posteriores del fármaco eran ineficaces. Los científicos lograron reactivar T-vec luego de agregar monocitos a la vacuna , que capturan partículas virales y las transportan al sitio del tumor, donde provocan la muerte de las células cancerosas desde el interior. Por lo tanto, el fármaco se hizo posible para entrar en el sistema circulatorio del paciente [10] .
Melanoma primario (sin metástasis regionales ya distancia)
El tratamiento principal para el melanoma temprano es la extirpación quirúrgica. Tanto para el tumor primario como para el tratamiento de las recaídas se realiza una escisión vaina-fascial del tumor. El tumor se extirpa junto con el área adyacente de piel externa sin cambios, dependiendo de la etapa, a una distancia de 1 cm a 2-3 cm. Junto con el tumor, el tejido subcutáneo se extrae a la aponeurosis o fascia del músculo subyacente , seguido de plastia. La eliminación de la fascia en sí es controvertida y algunos autores no la reconocen. Si los ganglios linfáticos están afectados, se extirpan.
Indicaciones de linfadenectomía regional en melanoma primario de piel:
Localización
del tumor primario |
Factores de riesgo de
metástasis |
Número requerido
para completar |
Frecuencia de
metástasis
esperada |
| Cabeza y cuello |
Varón de 50 a
69 años
Localizado en el lóbulo temporal
Grosor 3,0 mm o más
IV-V Clark |
2 o más |
59,3%
|
miembros superiores |
Ulceración
Grosor del tumor 4,0 mm o más
V Clark |
Los 3 |
50,0%
|
| torso |
Masculino
Melanoma de novo
Ulceración
Grosor 2,0 mm o más
III-IV Clark |
3 o más |
58,2%
|
| miembros inferiores |
Varón
edad 40-59 años
Localización en el pie
Espesor 3.0 o más
Nivel IV-V Clark |
3 o más |
52,7%
|
Una opción para el tratamiento quirúrgico puede ser la cirugía de Mohs (Frederick Mohs): intervenciones quirúrgicas bajo el control de un microscopio, así como la escisión de la vaina con láser. La criodestrucción del melanoma no se usa debido a que es imposible determinar con precisión el nivel de invasión en los tejidos subyacentes.
Melanoma localmente avanzado, con metástasis
Los principales métodos de tratamiento del melanoma metastásico son la poliquimioterapia, la inmunoterapia y la radioterapia, que suelen utilizarse en combinación.
- Interferón-alfa (IFN-A), interleucina 2 (IL-2) y factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF). Un estudio realizado por el Eastern Cooperative Oncology Group ( ECOG ) mostró que el uso de interferón-alfa-2b en las dosis máximas toleradas proporciona una prolongación significativa del período libre de enfermedad y la supervivencia general en comparación con la ausencia de terapia adyuvante.
- Anticuerpos monoclonales ( pembrolizumab , atezolizumab , tebentafusp [11] , relatlimab [12] )). Al prescribir medicamentos de inmunoterapia ipilimumab (ipilimumab) y nivolumab (nivolumab) a pacientes con melanoma en estadios III y IV , fue posible reducir el tumor en más de un tercio en el 58% de los casos, en el resto, detener el crecimiento de melanoma durante un año. Los resultados del estudio se presentaron en la reunión anual de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica en 2015 [13] .
- Inhibidores de la proteína quinasa. El tratamiento de pacientes con melanoma irresecable o metastásico con una mutación BRAF es vemurafenib (vemurafenib), dabrafenib (dabrafenib) [14] , cobimetinib , trametinib , encorafenib , binimetinib .
La terapia génica para el melanoma está en estudio , con el objetivo de introducir los supresores tumorales del gen p53 , p16INK4a, la inactivación de la vía de señalización oncogénica - ras, - c-myc, etc.
Los estudios dirigidos por Mikhail Nikiforov del Roswell Park Cancer Institute están en etapa preclínica, que muestran que la enzima guanosina monofosfato sintasa (GMPS) puede desencadenar el crecimiento del melanoma y puede convertirse en un objetivo para nuevos medicamentos contra él [15] . Por el momento, se ha estudiado el papel de GMPS en el desarrollo y metástasis del melanoma. Esta enzima se puede bloquear con el conocido antibiótico angusticina A (angusticina A), también conocido como decoinina (decoyinine). Resultó que los niveles de GMPS estaban elevados en muestras de metástasis de melanoma. Se espera que la angustimicina A tenga potencial como terapia dirigida para tumores en los que existe una mutación en el gen NRASQ61R o BRAFV600E.
Un nuevo fármaco llamado Keytruda (pembrolizumab), que fue aprobado por la FDA el año pasado para el tratamiento del cáncer de pulmón metastásico, se encuentra en fase de ensayos clínicos [16] . En esta etapa, el Hospital Estatal de Sheba en Israel está reclutando pacientes para participar en un ensayo clínico del fármaco en el tratamiento del melanoma [17] . Los pacientes extranjeros también pueden participar en la investigación.
Prevención
Científicos de la Universidad de Oslo realizaron un estudio sobre el efecto de la protección solar en el riesgo de contraer melanoma. Entre otros hallazgos, se encontró que las mujeres que usaban protector solar con SPF 15 o más tenían un 33 % menos de riesgo de enfermarse. Los investigadores publicaron su trabajo en el Journal of Clinical Oncology [18] .
Pronóstico
La composición celular del melanoma no afecta el curso clínico del proceso tumoral, sin embargo, signos como el índice mitótico , el nivel de invasión de la dermis , la ulceración y algunos otros tienen valor pronóstico. La profundidad de la invasión del melanoma sigue siendo el mejor indicador de pronóstico. Esta es la base para calcular la tasa de supervivencia a cinco años de los pacientes con esta neoplasia ( English Five Year Survival FYS ).
También juega un papel importante la edad y el sexo del paciente ( las mujeres tienen mejor pronóstico), la localización del tumor, la afectación ganglionar , así como la presencia de genes supresores de tumores (CDKN2A, CDK4) y marcadores proliferativos ( PCNA , Ki -67 ).
| Etapas AJCC (*) |
Etapa Breslow |
Supervivencia
|
| IA (localizado) |
0,00 - 0,75 mm |
96% - 98%
|
| IB (localizado) |
0,76 - 1,5 mm |
87%
|
| IIA (localizado) |
1,5 - 2,49 mm |
75%
|
| IIB (localizado) |
2,5 - 3,99 mm |
66%
|
| III (metástasis en la región. l. at.) |
> 4,00 mm |
20-45% (**)
|
| IV (metástasis a distancia) |
| 8-10%
|
|
|
|
| etapa clark |
Supervivencia
|
| Nivel I |
100-98%
|
| Nivel II |
96-72%
|
| Nivel III |
90-46%
|
| Nivel IV |
67-31%
|
| Nivel V |
48-12%
|
| . |
.
|
|
(*) - AJCC - American Joint Committee on Cancer (**) - 45% si un ganglio linfático y 20% si dos ganglios linfáticos.
Pronóstico de supervivencia a cinco años en función de la ulceración, la profundidad y las metástasis en los ganglios linfáticos. Según AJCC
| Profundidad de invasión (mm)* |
con ulceración |
sin ulceración
|
| menor o igual a 1.0 |
91% |
95%
|
| 1.01 - 2.0 |
77% |
89%
|
| 2.01 - 4.0 |
6 3% |
79%
|
| más de 4.0 |
45% |
67%
|
| Número de ganglios linfáticos afectados |
|
| una |
52% |
69%
|
| 2 - 3 |
cincuenta % |
63%
|
| 4 o más ** |
37% |
27%
|
(*) Sin afectación ganglionar. (**) Con o sin ulceración.
Véase también
Notas
- ↑ Turkington OR. Factor FAmilial en melanoma maligno // JAMA. - 1965-04-12. - T. 192 , n. 2 . — págs. 77–82 . — ISSN 0098-7484 . doi : 10.1001/ jama.1965.03080150007001 .
- ↑ Hoja informativa de la OMS No. 305 Diciembre de 2009 "La radiación ultravioleta y la salud infantil" (enlace no disponible) . Fecha de acceso: 15 de febrero de 2013. Archivado desde el original el 15 de julio de 2013. (indefinido)
- ↑ 1 2 3 4 Chissov V. I., Starinsky V. V., Petrova G. V. (Consejo editorial). Neoplasias malignas en Rusia en 2008 (morbilidad y mortalidad), 256 p. - M .: FGU "MNIOI ellos. PA Herzen Rosmedtekhnologii, 2010. - ISBN 5-85502-024-X .
- ↑ Bale, SJ, Dracopoli, NC, Greene, MH, Gerhard, DS, Housman, DE Análisis de ligamiento de melanoma y síndrome de nevus displásico con loci polimórficos en el cromosoma humano 1p. (Resumen) Cytogenet. Geneta celular. 46:575, 1987.
- ↑ Bale SJ , Dracopoli NC , Tucker MA , Clark WH Jr. , Fraser MC , Stanger BZ , Green P. , Donis-Keller H. , Housman DE , Greene MH Mapeo del gen para el nevo displásico del melanoma maligno cutáneo hereditario en el cromosoma 1p. (Inglés) // La revista de medicina de Nueva Inglaterra. - 1989. - vol. 320, núm. 21 . - Pág. 1367-1372. -doi : 10.1056 / NEJM198905253202102 . —PMID 2716782 .
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- ↑ Reza Ghiasvand, Elisabete Weiderpass, Adele C. Green, Eiliv Lund, Marit B. Veierød. Uso de protector solar y riesgo de melanoma subsiguiente: un estudio de cohorte basado en la población // Journal of Clinical Oncology. — 2016-09-30. - T. 34 , n. 33 . — S. 3976–3983 . — ISSN 0732-183X . -doi : 10.1200 / JCO.2016.67.5934 . Archivado desde el original el 7 de abril de 2019.
Literatura
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- Shanin A.P. Tumores pigmentarios . - L. : Medgiz . Leningrado. Departamento, 1959. - 260 p.
- Ganina K. P., Naleskina L. A. Melanoma maligno y cambios previos en la piel / Academia de Ciencias de la República Socialista Soviética de Ucrania, Inst. Probl. oncología ellos. R. E. Kavetsky. - Kiev: Naukova Dumka , 1991. - 168, [48] p. - 1160 copias. — ISBN 5-12-002070-4 .
- Fradkin S.Z. , Zalutsky I.V. Melanoma cutáneo. - Minsk: Bielorrusia, 2000. - 224 p. - 5000 copias. — ISBN 985-01-0323-X .
- Romanova, O. A. Diagnóstico temprano y prevención del melanoma cutáneo: una guía-atlas. - M. : Agencia de Información Médica, 2012. - 96 p. - 1000 copias. - ISBN 978-5-8948-1910-5 .
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