Lesión cerebral traumática
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|---|---|
| CIE-11 | NA07 |
| CIE-10 | S06 _ |
| CIE-9 | 800.0 - 801.9 , 803.0 - 804.9 , 850.0 - 854.1 |
| EnfermedadesDB | 5671 |
| Medline Plus | 000028 |
| Medicina electrónica | med/2820 neuro/153 ped/929 |
| Malla | D001930 |
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El traumatismo craneoencefálico (TCE) es un complejo de lesiones por contacto (tejidos blandos de la cara y la cabeza, huesos del cráneo y esqueleto facial) y lesiones intracraneales (daño a la sustancia del cerebro y sus membranas), que tienen un único mecanismo y edad de formación.
Clasificación
Según la gravedad de la lesión se distinguen TCE leve, moderado y grave [1] . La escala de coma de Glasgow se utiliza para determinar la gravedad . En este caso, el paciente recibe de 3 a 15 puntos, dependiendo del nivel de alteración de la conciencia , que se evalúa mediante la apertura de los ojos , el habla y las reacciones motoras a los estímulos [2] . El TBI leve se estima en 13-15 puntos, moderado - en 9-12, severo - en 3-8 [3] [4] [5] .
También hay TBI aislado, combinado (el trauma se acompaña de daño a otros órganos) y combinado (varios factores traumáticos actúan sobre el cuerpo).
TBI se divide en cerrado y abierto. Con una lesión craneoencefálica abierta, la piel, la aponeurosis están dañadas y la parte inferior de la herida es un hueso o tejidos más profundos. Además, si la duramadre está dañada , la herida abierta se considera penetrante. Un caso especial de traumatismo penetrante es la salida de líquido cefalorraquídeo por la nariz o el oído como consecuencia de una fractura de los huesos de la base del cráneo . En una lesión craneoencefálica cerrada, la aponeurosis no se daña, aunque la piel puede dañarse.
Formas clínicas de TBI:
- Fractura de los huesos del cráneo : las fracturas suelen ser lineales en los huesos.
- Una conmoción cerebral es un deterioro de la función neurológica inducido por una lesión. Todos los síntomas que ocurren después de una conmoción cerebral generalmente desaparecen con el tiempo (en unos pocos días, de 7 a 10 días). La persistencia persistente de los síntomas es un signo de daño cerebral más severo. Una conmoción cerebral puede o no estar acompañada de pérdida del conocimiento. Los principales criterios para la gravedad de una conmoción cerebral son la duración (desde unos pocos segundos hasta 5 (en algunas fuentes hasta 20) minutos [6] ) y la subsiguiente profundidad de la pérdida del conocimiento y la amnesia. Síntomas inespecíficos: náuseas , vómitos , palidez de la piel, trastornos cardíacos. El examen neurológico suele ser normal, pero pueden notarse síntomas físicos (dolor de cabeza), signos físicos (pérdida del conocimiento, amnesia), cambios de comportamiento, deterioro cognitivo o trastornos del sueño. Algunos de estos efectos pueden continuar durante varios meses después de la lesión.
- Contusión cerebral : leve, moderada y grave (clínicamente). Una contusión cerebral se manifiesta en una herida magullada del tejido cerebral. El contragolpe magullado se aplica cuando el cerebro golpea la pared del cráneo en el lugar del impacto directo de un objeto externo en la cabeza, recibe una herida magullada y luego se aplica una herida magullada en el lado opuesto del cerebro con un golpe agudo. ralentización en el movimiento del tejido cerebral. Las manifestaciones clínicas dependen de la ubicación del hematoma e incluyen cambios en el estado mental, aumento de la somnolencia, confusión y agitación. Las pequeñas hemorragias intraparenquimatosas y la hinchazón del tejido circundante a menudo se pueden ver en la tomografía computarizada.
- Lesión axonal difusa : daño severo a la sustancia blanca axonal del cerebro como resultado de la fuerza de corte causada por una fuerte aceleración o desaceleración del cerebro.
- Compresión cerebral
- Hemorragia intracraneal (hemorragia craneal: hemorragia subaracnoidea , hematoma subdural , hematoma epidural , hemorragia intracerebral , hemorragia ventricular )
Combinación
Al mismo tiempo, se pueden observar varias combinaciones de tipos de lesión cerebral traumática: contusión y compresión por un hematoma, contusión y hemorragia subaracnoidea, daño axonal difuso y contusión, contusión del cerebro con compresión por un hematoma y hemorragia subaracnoidea.
Síntomas
- el daño a los nervios craneales indica compresión y contusión del cerebro.
- las lesiones focales del cerebro indican daño en un área determinada del cerebro, ocurren con un hematoma, compresión del cerebro.
- Los síntomas del tallo son un signo de compresión y hematomas en el cerebro.
- síntomas meníngeos: su presencia indica la presencia de una contusión cerebral o hemorragia subaracnoidea . Unos días después de la lesión puede haber una señal de meningitis avanzada .
Cuadro clínico [7]
- hematomas externos , roturas de tejidos
- palidez;
- vómitos, náuseas;
- irritabilidad;
- letargo, somnolencia;
- debilidad;
- parestesia ;
- dolor de cabeza;
- alteración de la conciencia : pérdida de la conciencia, somnolencia, estupor , coma , amnesia , confusión;
- síntomas neurológicos - convulsiones, ataxia ;
- los principales indicadores del estado del cuerpo pueden cambiar (respiración profunda o arrítmica, hipertensión, bradicardia), lo que puede indicar un aumento de la presión intracraneal .
Fisiopatología en pediatría [7]
Un occipucio sobresaliente, una relación cabeza-cuerpo aumentada, músculos del cuello débiles y un centro de gravedad más alto predisponen a los niños a sufrir lesiones en la cabeza. Los huesos más delgados del cráneo y el cerebro menos mielinizado provocan una mayor gravedad de las lesiones en la cabeza, una predisposición a las lesiones intraparenquimatosas. Por lo tanto, cuando un adulto a menudo tiene un hematoma intracraneal focal en un niño, aumenta la probabilidad de edema cerebral difuso .
Normalmente, la circulación se mantiene a un nivel constante mediante autorregulación (ver Hemodinámica#Cerebro ). En la lesión cerebral traumática grave, se altera la autorregulación y el flujo sanguíneo al cerebro comienza a estar determinado por la presión de perfusión cerebral , que es igual a la presión arterial media menos la presión intracraneal . Por lo tanto, el flujo sanguíneo cerebral se altera si la presión arterial media es demasiado baja (en hipotensión) o si la presión intracraneal es demasiado alta (en edema cerebral). Algunas técnicas de manejo para niños con lesión cerebral traumática enfatizan el mantenimiento de la presión arterial media y la reducción de la presión intracraneal; sin embargo, el control de la presión de perfusión cerebral en el trauma puede ser difícil. Los niños tienen más posibilidades de recuperación que los adultos, especialmente los recién nacidos y los niños pequeños en quienes las suturas abiertas del cráneo y la fontanela permiten que el cráneo se expanda con hinchazón o sangrado.
El traumatismo craneoencefálico se divide en daño cerebral primario y secundario. El daño primario es un daño estructural al cráneo y su contenido que ocurre en el momento de la lesión. El daño secundario es el daño al tejido cerebral que ocurre después de una lesión. Tal daño puede resultar de hipoxia , hipoperfusión, hipercapnia , hipertermia , cambios en el metabolismo de la glucosa y el sodio. El tratamiento debe dirigirse principalmente a la prevención del daño secundario.
Exploración física en niños [7]
La hipertensión, la bradicardia y la respiración irregular ( tríada de Cushing ) indican un daño intracraneal significativo, acompañado de un aumento de la presión intracraneal . El examen secundario incluye palpación y examen del cuero cabelludo en busca de hinchazón de tejidos blandos, desplazamientos, rupturas, hinchazón de la fontanela. Debe examinarse el cráneo facial para determinar su estabilidad y deformidades. También se recomienda buscar otros signos de lesión cerebral traumática: hematomas del tabique nasal , fuga de sangre o fluidos de la nariz y los oídos, trauma dental , maloclusión . Las membranas timpánicas deben examinarse en busca de hemotímpano (sangrado en el oído medio) u otorrea del líquido cefalorraquídeo , que junto con hematomas justo detrás del pabellón auricular , equimosis periocular (sangrado) ( signo del espectáculo ), parálisis del nervio craneal, pueden indicar una fractura de la base del cráneo . Puede ser necesario un examen con un oftalmoscopio para detectar edema del nervio óptico asociado con aumento de la presión intracraneal o hemorragia retiniana.
Un componente importante del examen secundario es un examen neurológico. Incluye una evaluación del estado mental, examen del nervio craneal, análisis de la presencia y calidad del reflejo tendinoso , tono muscular, fuerza muscular, sensibilidad de la función cerebelosa . La escala de coma de Glasgow se utiliza para evaluar el nivel de conciencia .
Examen instrumental [7]
En las lesiones cerebrales traumáticas penetrantes y contusas, se utiliza con mayor frecuencia la TC sin contraste . Tiene sensibilidad suficiente para detectar hemorragias agudas y fracturas de cráneo. La TC también le permite evaluar la gravedad de la lesión en términos de aumento de la presión intracraneal, edema cerebral, dislocación cerebral . Los siguientes datos de TC pueden indicar la naturaleza amenazante de la lesión: desplazamiento de la estructura mediana, alisamiento del surco, ventrículos agrandados o comprimidos , pérdida de la diferenciación normal de la sustancia gris y blanca . Todos los niños con alteración de la conciencia, con una puntuación en la escala de coma de Glasgow inferior a 14, con traumatismo penetrante, con déficits neurológicos focales, deben someterse inmediatamente a una tomografía computarizada. Para evaluar los casos de traumatismo craneoencefálico que no son evidentes para la indicación de TC en niños, se utilizan criterios de bajo riesgo de traumatismo craneoencefálico.
| Edad hasta 2 años | Edad mayor de 2 años |
|---|---|
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|
Si se cumplen estos criterios, el niño generalmente no necesita hospitalización ni TC.
La radiografía es informativa en términos de identificación de fracturas de cráneo, pero no brinda información sobre las lesiones intracraneales que son posibles en niños y en ausencia de fracturas de cráneo.
Es importante considerar la posibilidad de un traumatismo en la columna cervical . Aunque la lesión de la columna cervical es relativamente poco común en los niños, debe considerarse en niños con traumatismo craneoencefálico severo, especialmente si fue causado por un accidente automovilístico con una posición no fija. Niños con un cambio en el estado mental; lesiones graves y dolorosas; con capacidad limitada para comunicarse; insuficiencia neurológica focal; con dolor localizado, hinchazón, equimosis en la región de la columna cervical requieren un examen cuidadoso y diagnóstico por imágenes de la columna cervical. Los niños menores de 8 años tienen una mayor relación occipucio-cuerpo y, por lo tanto, un centro de gravedad más alto, por lo que es más probable que la mayoría de las lesiones de la columna cervical en este grupo de edad ocurran en niveles más altos (C1, C2, C3). Debido a la elasticidad y la osificación inmadura, los niños corren un mayor riesgo de lesión de ligamentos cuando no hay lesión ósea.
Investigación de laboratorio
Con lesiones craneoencefálicas, se realiza un análisis de sangre general , análisis de electrolitos. El control de la glucosa debe realizarse en niños con alteración de la conciencia. En pacientes con hemorragia intracraneal, se debe realizar un coagulograma ( tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activada ) .
Tratamiento
El examen y el tratamiento de una lesión grave deben realizarse al mismo tiempo. El tratamiento de la lesión cerebral traumática se puede dividir en 2 etapas. La etapa de brindar primeros auxilios y la etapa de brindar atención médica calificada en un hospital.
El examen inicial se realiza con especial atención a la vía aérea, respiración, inmovilización de la columna cervical.
Ante la presencia de un episodio con pérdida de conciencia, el paciente, independientemente de su estado actual, necesita ser trasladado a un hospital. Esto se debe al alto riesgo potencial de desarrollar complicaciones graves que amenazan la vida.
Después del ingreso en el hospital, el paciente se somete a un examen clínico, recoge, si es posible, una anamnesis y aclara con él o los acompañantes la naturaleza de la lesión. Luego, se realiza un conjunto de medidas de diagnóstico destinadas a verificar la integridad del esqueleto óseo del cráneo y la presencia de hematomas intracraneales y otros daños en los tejidos cerebrales.
Después de establecer el tipo de lesión cerebral traumática durante el examen, el neurocirujano , y en su ausencia en la clínica, el traumatólogo decide sobre la necesidad de intervención quirúrgica y control de la presión intracraneal. El objetivo de las etapas primarias del tratamiento es prevenir el daño cerebral secundario al maximizar la oxigenación y el intercambio de gases, mantener la circulación sanguínea para maximizar la perfusión cerebral , reducir la presión intracraneal elevada y reducir las necesidades metabólicas del cerebro.
Los pacientes con lesión intracraneal importante a menudo requieren intubación para proteger las vías respiratorias. Dichos pacientes con una puntuación de 8 o menos en la escala de coma de Glasgow deben someterse a una intubación seriada rápida para el control de las vías respiratorias.
En algunos casos, para prevenir daños en el tejido cerebral, mantener la presión intracraneal normal y proteger la corteza cerebral de la hipoxia , se realizan trepanaciones y drenajes de hematomas intracraneales . En ausencia de hemorragia en la cavidad craneal, los pacientes suelen recibir tratamiento conservador. La premedicación puede incluir etomidato , un sedante que es neutral para el sistema cardiovascular y tiene un efecto mínimo sobre la presión arterial. La mayoría de los demás sedantes provocan hipotensión y, en consecuencia, una disminución de la presión arterial media y una disminución de la presión de perfusión cerebral. A pesar del efecto no obvio, la lidocaína puede atenuar el aumento transitorio de la presión intracraneal que acompaña a la intubación orotraqueal .
En el pasado, se pensaba que la hiperventilación era necesaria para bajar la presión intracraneal . La hiperventilación reduce la presión arterial parcial de dióxido de carbono y conduce a la vasoconstricción y al flujo sanguíneo cerebral reducido, lo que finalmente conduce a una disminución de la presión intracraneal. Sin embargo, esta práctica tiene consecuencias indeseables: es probable que se produzca una violación del metabolismo cerebral y una exacerbación de la isquemia . En la práctica del tratamiento moderno, se recomienda el intercambio de gases normal (ventilación) para mantener el nivel de presión parcial de dióxido de carbono arterial de al menos 34 mm Hg. Arte.
Se requiere un soporte intensivo de presión media arterial y circulatoria mediante líquidos para evitar la perfusión insuficiente al cerebro. Las causas de la hipovolemia y la hipotensión pueden ser otros daños. Por lo tanto, es necesario un examen completo para detectar la presencia de otras lesiones. Requiere monitorización de la presión venosa central para valorar el grado de deshidratación . Los vasopresores pueden ser necesarios para mantener la presión arterial media en pacientes normovolémicos.
Un aumento de la presión intracraneal crea una obstrucción del flujo sanguíneo cerebral y exacerba el daño isquémico. Se recomienda el uso de soluciones hipertónicas en el tratamiento del aumento de la presión intracraneal, especialmente con signos de luxación cerebral . La solución salina hipertónica (3%) es el fármaco de primera línea en contraste con el manitol . Además, el método para reducir la presión intracraneal puede ser elevar la cabeza por encima de la cama 30 grados, lo que promueve el flujo venoso. El uso de manitol y otros diuréticos está contraindicado en pacientes con presión arterial límite, ya que pueden causar hipotensión arterial, lo que conduce a una disminución de la presión arterial media y altera la perfusión al cerebro. También se pueden necesitar relajantes musculares, sedantes y analgésicos para prevenir la excitación, lo que puede provocar un aumento de la presión intracraneal y un aumento de las demandas metabólicas . Los procedimientos dolorosos (p. ej., succión) deben recibir una premedicación adecuada con sedantes y analgésicos. El catéter de presión intraventricular es importante para controlar la presión intracraneal. También se puede usar para drenar el líquido cefalorraquídeo para ayudar a reducir la presión intracraneal.
Se necesita un tratamiento agresivo de la hipertermia y las convulsiones, ya que aumentan las demandas metabólicas. Con hipertermia, se usan antipiréticos y también se usan procedimientos de enfriamiento activo. Puede ser necesaria la profilaxis anticonvulsiva en niños durante los primeros 7 días. Debe tenerse en cuenta que la actividad convulsiva es difícil de determinar si el niño está paralizado.
Son necesarios procedimientos de tratamiento electrolítico y control del estado de diabetes insípida en niños o del síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética .
Los pacientes con grandes hematomas epidurales y subdurales requieren cirugía para extirparlos. Los pacientes con fracciones de cráneo deprimidas requieren cirugía para extraerlas del cerebro. Para los pacientes con traumatismo craneoencefálico penetrante significativo, se administra profilaxis antibiótica y antiepiléptica, y puede ser necesaria una angiografía para evaluar las lesiones vasculares.
Niños con lesiones menores en la cabeza ( puntuación de coma de Glasgow 14-15) sin pérdida de conciencia o con pérdida de conciencia a corto plazo, sin trastornos focales detectados durante el examen neurológico, sin fracturas de cráneo, sin vómitos persistentes, con dinámica positiva y manifestación de un el estado mental normal después de 4 a 6 horas de observación puede ser dado de alta sujeto a la supervisión suficiente por parte de los padres. Los niños sin mejoría, náuseas persistentes, incluso lesiones menores y tomografías computarizadas normales deben permanecer en observación.
Los niños con traumatismo craneoencefálico moderado (puntuación inicial en la escala de coma de Glasgow de 9 a 12) requieren un período de seguimiento más prolongado y consulta neuroquirúrgica. Las lesiones graves en la cabeza (puntuación GCS <8) requieren medidas de estabilización activa.
Los pacientes con conmoción cerebral deben ser monitoreados. Se debe realizar un nuevo examen antes de reanudar las actividades deportivas, ya que las conmociones cerebrales repetidas pueden causar trastornos a largo plazo.
Ácido tranexámicoEn octubre de 2019, The Lancet informó sobre la capacidad del ácido tranexámico para mejorar radicalmente la condición de los pacientes con TBI. El efecto terapéutico se basa en el cese del sangrado de los vasos desgarrados dentro de la caja craneal . Para un efecto positivo, es necesario administrar el medicamento por vía intravenosa lo antes posible después del accidente. La acción de la droga es prevenir el desarrollo de sangrado a un nivel peligroso [8] .
Pronóstico
El pronóstico de la enfermedad depende en gran medida de la naturaleza y la gravedad de la lesión. Con lesiones menores, el pronóstico es condicionalmente favorable, en algunos casos hay una recuperación completa sin atención médica. En lesiones graves, el pronóstico es desfavorable, sin atención médica adecuada inmediata, el paciente fallece.
Para los niños más pequeños, por regla general, se espera un pronóstico más favorable. Las heridas en la cabeza, la mayoría de las fracturas de cráneo y las conmociones cerebrales son lesiones de bajo riesgo. Se consideran lesiones de alto riesgo la hemorragia intracraneal, algunos tipos de fracturas de cráneo, las lesiones cerebrales secundarias, las lesiones acompañadas de edema cerebral difuso. La falta de atención médica en caso de lesiones de alto riesgo puede conducir a la muerte por dislocación cerebral .
Las complicaciones asociadas con el traumatismo craneoencefálico grave incluyen convulsiones postraumáticas que requieren el uso de anticonvulsivos de por vida ; hidrocefalia que requiere el uso de un catéter de derivación ventriculoperitoneal ; estado mental vegetativo o perturbado. Los traumatismos penetrantes pueden provocar infecciones ( meningitis , abscesos ) y daños vasculares ( aneurismas , malformaciones arteriovenosas ). Las consecuencias de lesiones menores en la cabeza pueden ser mareos , dolor de cabeza , irritabilidad, déficit de memoria, trastornos del comportamiento, deterioro del desarrollo mental. Dichos efectos pueden observarse en meses, pero pueden ser irreversibles.
Notas
- ↑ Saatman KE; Miembros del Panel Asesor del Equipo Científico del Taller de Duhaime AC; Bullock, Ross; Maas, Andrew IR; Valadka, Alex; Manley, Geoffrey T.; Miembros del Panel Asesor del Equipo Científico del Taller. Clasificación de lesión cerebral traumática para terapias dirigidas // Journal of Neurotrauma : diario. - 2008. - Vol. 25 , núm. 7 . - Pág. 719-738 . -doi : 10.1089/ neu.2008.0586 . —PMID 18627252 .
- ↑ Marion DW Introducción // Lesión cerebral traumática (neopr.) / Marion DW. - Stuttgart: Thieme, 1999. - ISBN 0-86577-727-6 .
- ↑ Valadka AB Lesión en el cráneo // Trauma (no especificado) / Moore EJ, Feliciano DV, Mattox KL. — Nueva York: McGraw-Hill, publicación médica. División, 2004. - S. 385-406. — ISBN 0-07-137069-2 .
- ↑ Parikh S., Koch M., Narayan RK Lesión cerebral traumática (sin definir) // Int Anesthesiol Clin. - 2007. - T. 45 , N º 3 . - S. 119-135 . -doi : 10.1097/ AIA.0b013e318078cfe7 . — PMID 17622833 . (enlace no disponible)
- ↑ Jennett B. Epidemiología de las lesiones en la cabeza // Archives of Disease in Childhood. - 1998. - mayo ( vol. 78 , n. 5 ). - Pág. 403-406 . —PMID 9659083 .
- ↑ Enfermedades del sistema nervioso. Una guía para médicos, ed. profe. N. N. Yakhno, prof. D. R. Shtulman. En 2 tomos. M: Medicina, 2001. Págs. 711
- ↑ 1 2 3 4 Pediatría de Berkowitz: un enfoque de atención primaria, 5.ª edición Copyright © 2014 Academia Estadounidense de Pediatría p.399
- ↑ Lesiones en la cabeza: un fármaco barato 'podría salvar miles de vidas al año' , BBC, 15/10/2019
Véase también
Enlaces
- [www.dr-health.ru/video/poznaj-sebya/travmy-golovy.html Lesiones en la cabeza. Imágenes de video de la sección "Conócete a ti mismo"]
- Mijail Trefilov. Clasificación de la lesión cerebral traumática
- Handbook of Psychiatry (1985) / Trastornos psiquiátricos resultantes de una lesión cerebral traumática
- Tratamiento de la lesión cerebral traumática
- Lesión cerebral traumática, características de las manifestaciones, terapia. Video conferencia
- Un golpe en la cabeza y sus consecuencias // Clínica Multidisciplinar Panorama Med
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