Cáncer de mama
El cáncer de mama es un tumor maligno del tejido glandular de la mama .
El cáncer de mama es el cáncer más común en el mundo entre las mujeres , es el 16% de todos los casos de cáncer entre ellas, la incidencia general de cáncer de mama en América del Norte es de 99,4 por cada 100.000 mujeres [1] . El cáncer de mama a veces ocurre en hombres : 1 caso por cada 10,000 representantes.
Según los expertos de la OMS , anualmente se registran en el mundo entre 800 mil y 1 millón de nuevos casos de cáncer de mama [2] . En cuanto al número de muertes por cáncer en mujeres, este tipo de cáncer ocupa el segundo lugar. La incidencia es más alta en los EE . UU. y Europa Occidental ; en Rusia en 2005 se detectaron 49.548 nuevos casos de la enfermedad (19,8% de todos los tipos de tumores en mujeres), y el número de muertes fue de 22.830 [3] . En 2010, el cáncer de mama ocupó el primer lugar tanto en la estructura de la incidencia de neoplasias malignas entre la población femenina de Rusia (20,5%) como en la estructura de la mortalidad por tales enfermedades (17,2%); mientras que el número de casos recién diagnosticados de cáncer de mama se elevó a 57.241 [2] .
El aumento dramático en el número de casos de cáncer de mama en los países desarrollados después de la década de 1970 es en parte responsable del cambio de estilo de vida de la población de estos países (en particular, el hecho de que había menos niños en las familias y se redujo la duración de la lactancia ) [4][ especificar ] . En muchos aspectos, el aumento en el número de pacientes con cáncer observado recientemente en los países desarrollados también está asociado con el enriquecimiento de la población con más y más personas mayores. Al mismo tiempo, el riesgo de desarrollar cáncer de mama después de los 65 años es 5,8 veces mayor que antes de los 65 años, y casi 150 veces mayor que antes de los 30 años [5] .
El cáncer de mama es una enfermedad multifactorial, cuyo desarrollo está asociado con un cambio en el genoma celular bajo la influencia de causas externas y hormonas [6] .
Descripciones históricas
El cáncer de mama es una de las formas de cáncer más estudiadas e investigadas. La descripción más antigua conocida de cáncer de mama (aunque el término "cáncer" en sí mismo aún no se conocía ni se usaba) se encontró en Egipto y data de alrededor del 1600 a. mi. El llamado " Papiro de Edwin Smith " describe 8 casos de tumores o ulceraciones de la glándula mamaria que fueron tratados mediante cauterización por fuego. El texto dice: “No hay cura para esta enfermedad; siempre lleva a la muerte.”
Durante siglos, los médicos han descrito casos similares en su práctica con la misma triste conclusión. No se produjeron avances en el tratamiento del cáncer de mama hasta que, en el siglo XVII, los médicos obtuvieron una mejor comprensión de los sistemas circulatorio y linfático del cuerpo y pudieron comprender que el cáncer de mama se propaga (hace metástasis) a través del tracto linfático y afecta principalmente al más cercano: axilar - ganglios linfáticos. El cirujano francés Jean-Louis Petit ( 1674 - 1750 ) y poco después el cirujano escocés Benjamin Bell ( 1749 - 1806 ) fueron los primeros que adivinaron extirpar no sólo la propia glándula mamaria, sino también los ganglios linfáticos y el músculo pectoral subyacente. Su exitoso trabajo fue retomado por William Stuart Halsted ( 1852-1922 ) , quien en 1882 introdujo en la amplia práctica médica una versión técnicamente mejorada de esta operación, a la que llamó "mastectomía radical". La operación se hizo tan popular para el cáncer de mama que incluso recibió el nombre de su inventor, la mastectomía de Halsted o la mastectomía de Halsted.
Etiología y factores de riesgo
La etiología del cáncer de mama es actualmente poco estudiada. A diferencia del cáncer de pulmón o el cáncer de vejiga , ninguno de los carcinógenos ambientales puede asociarse de manera convincente con la provocación del cáncer de mama [5] . Según un estudio realizado por científicos de la Universidad de Tufts, el riesgo de desarrollar cáncer de mama aumenta el bisfenol A (BPA), contenido en el plástico de los alimentos.
[7] .
En algunos casos, el cáncer de mama aparece como una enfermedad hereditaria clásica . Los investigadores consideran que los genes BRCA1 (No. NM_007294 en la base de datos GenBank ) y BRCA2 (No. NM_007294 en la base de datos GenBank ) son los factores de predisposición genética más pronunciados para el cáncer de mama ; la contribución de las mutaciones hereditarias en estos genes a la incidencia del cáncer de mama hereditario es de alrededor del 20%. Los genes ATM , TP53 ( gen de la proteína p53 ) y PTEN también desempeñan un papel similar [8] .
En la actualidad se ha estudiado la expresión de varios genes en tumores de mama y se han aislado varios tipos moleculares del tumor. Clínicamente, tienen un riesgo significativamente diferente de desarrollar metástasis y requieren terapias diferentes. Una colección de datos [9] sobre la expresión de 17 816 genes en tumores de mama está disponible en línea [10] y se utiliza no solo para la investigación biomédica, sino también como un caso de prueba clásico para la visualización y el mapeo de datos .
Principales factores de riesgo
Factores de riesgo para desarrollar cáncer de mama [11] :
- fumar (especialmente si comenzó a una edad temprana);
- menarquia temprana ;
- menopausia tardía (después de 55 años);
- antecedentes familiares cargados (enfermedades oncológicas en parientes consanguíneos);
- pacientes tratados por cáncer de los órganos genitales femeninos;
- obesidad [12] ;
- diabetes;
- hipertensión ;
- abuso de alcohol;
- el uso de hormonas exógenas - con el uso continuo de hormonas exógenas con fines anticonceptivos o de tratamiento - más de 10 años.
La lactancia materna reduce el riesgo de desarrollar cáncer de mama [13] , especialmente sistemática (períodos largos) [14] .
Según los resultados de estudios realizados en la década de 2010 en la Universidad de California en Berkeley , se logró identificar un factor de riesgo adicional para el cáncer de mama, que resultó ser el virus de la leucemia bovina (BLV). Los investigadores asumen que la presencia de este virus en el cuerpo humano está asociada con el riesgo de cáncer de mama más que los factores de riesgo tradicionales: la obesidad, el consumo de alcohol y las drogas hormonales posmenopáusicas. A partir de 2015, solo se ha demostrado un vínculo entre el cáncer de mama y la presencia de BLV en el cuerpo. Se desconoce si el virus es la causa del desarrollo del tumor [15] .
Los estudios en el Instituto Garvan de Investigación Médica en Australia encontraron que la proteína ELF5 promueve el desarrollo de metástasis de tumores de mama y la progresión del cáncer .[16] . Los síntomas del cáncer de mama en las primeras etapas de la enfermedad pueden estar ausentes o pueden estar caracterizados por la aparición de pequeñas masas móviles insensibles en la glándula mamaria. El crecimiento del tumor se acompaña de una violación de su movilidad, fijación, secreción rosada o naranja del pezón.
Clasificación TNM
T - tumor primario
- TX: el tumor primario no está disponible para evaluación;
- T0 - sin signos de un tumor primario;
- Tis - cáncer in situ:
- Tis (DCIS), carcinoma ductal in situ;
- Tis (LCIS), carcinoma lobulillar in situ;
- Tis (Paget): enfermedad de Paget del pezón, no asociada con carcinoma invasivo en el parénquima mamario subyacente.
- T1 - tumor de hasta 2 cm.
- T2 - tumor de 2 cm a 5 cm.
- T3 - tumor de más de 5 cm;
- T4 - tumor de cualquier tamaño con extensión a la pared torácica, piel (ulceración o nódulos en la piel)
N - ganglios linfáticos regionales
- NX: no se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
- N0 - sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales;
- N1: metástasis en los ganglios linfáticos axilares de nivel I, II, no soldadas entre sí
- N2 -a) metástasis en los ganglios linfáticos axilares del nivel I, II soldados entre sí; b) un ganglio linfático mamario interno clínicamente detectable en ausencia de signos clínicos de metástasis en los ganglios linfáticos axilares;
- N3 - a) metástasis en los ganglios linfáticos subclavios del nivel III; b) metástasis en los ganglios linfáticos mamarios internos y axilares; metástasis en ganglios linfáticos supraclaviculares.
M - metástasis a distancia
- M0: no se determinan metástasis a distancia;
- M1: hay metástasis a distancia.
Tipos histológicos de cáncer de mama
Histológicamente, se distinguen los siguientes tipos de cáncer de mama [17] :
- Carcinoma ductal ''in situ''
- Carcinoma lobulillar ''in situ''
- Comedocarcinoma
- Carcinoma ductal
- Carcinoma lobulillar
- Cáncer de mama inflamatorio
- carcinoma tubular
- Cáncer con células similares a osteoclastos
- cáncer quístico adenoide
- Carcinoma secretor (cáncer juvenil)
- Carcinoma hipersecretor quístico
- Cáncer apocrino
- Cáncer con signos de una neoplasia endocrina (tumor carcinoide primario, apudoma)
- Síndrome de cáncer de mama y de ovario hereditario
Formas raras
La proporción de formas raras de cáncer de mama es de alrededor del 10% de todos los casos. Las formas raras incluyen: [18]
- tubular
- papilar
- medular
- cribiforme
- coloide (carcinoma mucoso, carcinoma de células cricoides)
- metaplásico (carcinoma de células escamosas)
- Cáncer de Paget
Los casos de este tipo de cáncer en hombres son menos del 1% del total de pacientes con esta enfermedad.
Taxonomía molecular del cáncer de mama
En los últimos años se ha desarrollado una taxonomía molecular del cáncer de mama que ha permitido distinguir cuatro subtipos moleculares principales dentro de esta enfermedad. Estos subtipos difieren entre sí en sus conjuntos característicos de marcadores moleculares y, de hecho, representan diferentes enfermedades con diferente etiología, patogenia molecular y pronóstico, que requieren enfoques terapéuticos específicos. Estos subtipos tumorales se diferencian, por un lado, en que las citoqueratinas se expresan en ellos (basales o luminales), y por otro lado, en la presencia o ausencia de amplificación del gen HER2 . Aquí hay una lista de estos subtipos (indicando entre paréntesis la frecuencia con la que ocurren) [19] :
Síntomas
El cáncer de mama en estadios iniciales (1º y 2º) es asintomático y no produce dolor. Puede haber períodos muy dolorosos, dolor en las glándulas mamarias con mastopatía. Por lo general, el cáncer de mama se detecta antes de la aparición de los síntomas inmediatos del tumor, ya sea en una mamografía o cuando la mujer siente la apariencia de un bulto en la mama. Cualquier neoplasia debe ser punzada para detectar células cancerosas. El diagnóstico más preciso se basa en los resultados de una biopsia de trépano bajo control ecográfico. Hay muchos casos de diagnóstico de la enfermedad solo en las etapas 3 y 4, cuando el tumor ya es visible a simple vista, parece una úlcera o una protuberancia grande. Un sello que no desaparece durante el ciclo menstrual puede aparecer en la axila o encima de la clavícula : estos síntomas indican daño en los ganglios linfáticos , es decir, metástasis en los ganglios linfáticos, que ya se expresan claramente en las etapas posteriores. El síndrome de dolor se asocia con la germinación del tumor en la pared torácica.
Otros síntomas de etapas tardías (III-IV):
- Secreción clara o sanguinolenta del tórax
- Retracción del pezón por invasión tumoral a la piel
- Cambios en el color o la estructura de la piel de la mama debido a la germinación del tumor en la piel.
Diagnósticos
Visitas regulares a un mammólogo, un especialista en el campo de las enfermedades de las glándulas mamarias (al menos una vez cada 1-2 años). A todas las mujeres mayores de 20 años se les aconsejó previamente que se hicieran autoexámenes mamarios mensuales . Las mujeres mayores de 40 a 50 años deben someterse a exámenes mamográficos cada 1 a 2 años (incluso en ausencia de quejas) [20] [21] .
A las mujeres de cualquier edad con enfermedades identificadas de las glándulas mamarias se les muestra una mamografía con el fin de realizar un diagnóstico diferencial mediante ultrasonido, técnicas patomorfológicas, incluida la radiología intervencionista.
Autoexamen de mamas
Según un metaanálisis publicado en la Colaboración Cochrane , dos grandes estudios realizados en Rusia y China no mostraron un efecto positivo en el autoexamen de las glándulas mamarias con el fin de diagnosticar precozmente el cáncer de mama. Los resultados de los estudios han indicado la posibilidad de un mayor riesgo debido a un aumento en el número de biopsias de mama [22] .
Alarmas
Alertas de cáncer de mama:
- la presencia de focas o formaciones tumorales en una o ambas glándulas mamarias;
- secreción del pezón de cualquier naturaleza, no asociada con el embarazo o la lactancia;
- erosión, costras, escamas, ulceración en la zona del pezón , areola ;
- deformación irrazonable, edema, aumento o disminución del tamaño de la glándula mamaria;
- agrandamiento de los ganglios linfáticos axilares o supraclaviculares.
La identificación por parte de un médico de al menos una de las "señales de alarma" indicadas requiere una derivación urgente (a una edad temprana de la 1ª a la 4ª etapa puede llevar solo unos pocos meses) del paciente a un oncólogo-mamólogo por un terapeuta o mammólogo a un dispensario de oncología, donde se debe realizar una ecografía y punción. Luego, según los resultados, se prescribe cirugía seguida de quimioterapia o primera quimioterapia seguida de cirugía. El porcentaje de actitud desatendida (o demorada) del personal médico a nivel de distrito hacia las neoplasias es alto, como resultado de lo cual se diagnostica un tumor maligno en etapas tardías (3-4 etapas). Puede pasar un mes desde el momento del tratamiento hasta el día de la ecografía, y esto es inaceptable. No confíe en el hecho de que el tumor puede ser benigno. Un examen rápido en un centro médico ayudará a salvar vidas.
El cribado del cáncer de mama se realiza mediante un examen físico de la mama por un médico de cualquier especialidad anualmente, así como un autoexamen de mama mensual. La mamografía se realiza para mujeres de 35 a 50 años cada 2 años (con antecedentes personales y familiares cargados, 1 vez por año), para mujeres mayores de 50 años, anualmente. La prevención del cáncer de mama consiste en la eliminación de los factores que contribuyen a su desarrollo, así como en el examen médico óptimo de las mujeres con procesos hiperplásicos y su tratamiento oportuno y adecuado, incluidos los métodos quirúrgicos. El diagnóstico de esta enfermedad debe ser integral. Los métodos de investigación son: ultrasonido de las glándulas mamarias, punción de la neoplasia y biopsia de trépano bajo el control de ultrasonido, resonancia magnética, mamografía, tomografía computarizada del tórax, termomamografía , un método obsoleto. El papel de un análisis de sangre para un marcador tumoral es excelente. Para determinar el tipo de tumor, se realiza un examen histológico de los tejidos.
Diagnóstico diferencial
1. Enfermedades dishormonales
- Mastodinia (diferencias principales: síndrome de dolor pronunciado, neurosis, conexión con el período premenstrual, ambas glándulas mamarias en nulíparas se ven afectadas con mayor frecuencia).
- Mastopatía
- ginecomastia
2. Tumores benignos
3. Mastitis purulenta aguda
Principios de tratamiento
Las opciones de tratamiento para el cáncer de mama incluyen cirugía, radioterapia y tratamiento farmacológico: terapia hormonal, quimioterapia y terapia dirigida.
El tratamiento farmacológico del cáncer de mama se divide en neoadyuvante y adyuvante. El tratamiento neoadyuvante se administra antes de la cirugía para reducir el tamaño del tumor en el cáncer de mama invasivo primario inoperable, y el tratamiento adyuvante después de la cirugía para reducir el riesgo de recurrencia y muerte.
Como ocurre con otras enfermedades oncológicas, en el caso de un tumor metastásico se puede realizar un tratamiento paliativo, en el que se destruye el tumor principal, pero quedan las metástasis. Cuando el tumor no presenta metástasis, se realiza un tratamiento citorreductor, encaminado a la destrucción de todas las células tumorales [23] .
- El tratamiento quirúrgico sigue siendo el principal método de tratamiento para el cáncer de mama (otros métodos de tratamiento, por regla general, son aplicables en un proceso localizado). En la mayoría de los casos, se realiza una mastectomía : la extirpación quirúrgica de todo el seno (muy a menudo, junto con los tejidos circundantes); La mastectomía profiláctica está indicada para pacientes diagnosticadas con mutaciones en BRCA1 y BRCA2 [24] . Recientemente, con un tamaño de tumor pequeño , también se usa la lumpectomía , cuando solo se extirpa el tumor; sin embargo, tal operación sigue siendo traumática, conduce a la deformación de la glándula mamaria y su aplicabilidad está limitada por una serie de requisitos estrictos.
- Métodos mínimamente invasivos En una etapa temprana, hasta que el tamaño del tumor no supere unos pocos centímetros, es posible extirparlo mediante métodos no invasivos o mínimamente invasivos: electroporación irreversible y varios tipos de ablaciones: radiofrecuencia, microondas, ultrasonido, láser, fotodinámica y crioablación [23] . La crioablación es un método relativamente nuevo de destrucción de tumores desarrollado en la década de 2010. En la crioablación, se pasa una criosonda a través de una pequeña incisión en la piel hasta el tumor, se congela el tumor con unos pocos milímetros de tejido circundante y se extrae [23] [25] [26] [27] . Por lo general, el argón líquido se usa como refrigerante y, en 2019, investigadores de la Universidad Johns Hopkins propusieron un método significativamente más económico con dióxido de carbono como refrigerante [25] [28] .
- Terapia hormonal . Para el tratamiento del cáncer de mama se pueden utilizar moduladores selectivos de los receptores de estrógenos , entre los cuales el tamoxifeno es uno de los fármacos más prescritos [29] . También se pueden usar inhibidores de la aromatasa ( exemestano , anastrozol , letrozol ) y análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (goserelina, buserelina, leuprorelina). La duración mínima de la terapia hormonal es de 5 años, y en presencia de al menos un factor de pronóstico desfavorable: 10 años [30] . En mujeres posmenopáusicas, los inhibidores de la aromatasa fueron más efectivos que el tamoxifeno, con menos recaídas (aproximadamente 30 %) y menor mortalidad (aproximadamente 15 %) [31] . Letrozol, en comparación con anastrozol, reduce más significativamente los niveles de estradiol y sulfato de estrona [32] , cuyo contenido es significativamente mayor en pacientes con obesidad que en pacientes con peso corporal normal [33] (estos datos deben tenerse en cuenta cuando elegir un medicamento para pacientes con un alto índice de peso corporal ).
- La radioterapia generalmente se administra como un complemento de la cirugía después de una mastectomía o lumpectomía para eliminar cualquier célula cancerosa que pueda quedar y reducir el riesgo de recurrencia.
Quimioterapia
- La quimioterapia tiene como objetivo suprimir las células tumorales con sustancias químicas a las que estas células son particularmente sensibles. Puede utilizarse antes, después y en lugar del tratamiento quirúrgico (cuando no hay indicaciones de intervención quirúrgica).
Fármacos: abemaciclib , talazoparib , olaparib .
Terapia dirigida
- La terapia dirigida se aplica a pacientes cuyo tumor expresa un gen HER2 específico . Para dicha terapia se utiliza trastuzumab , un fármaco de anticuerpos monoclonales que puede bloquear la actividad del gen HER2 en las células tumorales de mama, ralentizando el crecimiento de este tumor. Por lo general, se usa en combinación con quimioterapia o como terapia adyuvante después del tratamiento quirúrgico del cáncer de mama [34] [35] . En los últimos años, lapatinib , neratinib [36] , tucatinib y biosimilares [37] de trastuzumab también se han utilizado para la terapia dirigida del cáncer de mama HER2 positivo.
- Anticuerpos monoclonales: trastuzumab , pertuzumab , atezolizumab , margetuximab .
- Con la progresión del cáncer luminal HER2 negativo, en la primera línea de la terapia hormonal , los inhibidores de CDK 4/6 ( palbociclib , permitido en la Federación Rusa desde 2016 [38] , ribociclib ) en combinación obligatoria con inhibidores de la aromatasa o fulvestrant puede ser considerado . Con la progresión de los inhibidores de CDK 4/6, cambio al inhibidor de PIK3 alpelisib (a partir del 10.2019, el medicamento no está registrado en la Federación Rusa y solo puede usarse en protocolos científicos en centros especializados, y no en la práctica de rutina). Alpelisib se ha utilizado en los Estados Unidos desde 2019 en pacientes con una mutación PIK3CA [39] [40] .
- Conjugados : trastuzumab emtansina , trastuzumab derukstecan , sacituzumab govitecan .
Terapia adyuvante con bisfosfonatos
Las metástasis del cáncer de mama dependiente de hormonas se detectan con mayor frecuencia en los huesos [41] , incluidas las vértebras (lo que puede resultar en su destrucción con daño a la médula espinal). Por lo tanto, en pacientes menopáusicas con cáncer de mama con receptores hormonales positivos, se deben considerar los bisfosfonatos para reducir la probabilidad de metástasis óseas [42] . Para ello se recomienda la administración intravenosa de Ácido Zoledrónico (4 mg durante al menos 15 minutos) cada 6 meses durante 3-5 años o Clodronato oral a dosis diaria de 1600 mg durante 2-3 años [43] . La terapia adyuvante con bisfosfonatos en pacientes con cáncer de mama hormonodependiente en la menopausia está incluida en las recomendaciones clínicas de la Asociación de Oncólogos de Rusia aprobadas en 2017 [30] .
Después de extensas pruebas, los biólogos de la Universidad de Basilea han identificado una sustancia que puede detener la propagación de metástasis en el cáncer de pecho. Esta sustancia inhibe la Na+/K+ ATPasa y, por lo tanto, disocia los grupos de CTC ( células tumorales circulantes ) [44] .
Regímenes de quimioterapia paliativa
- capecitabina 2000-2500 mg/m2 por vía oral en los días 1-14 cada 3 semanas;
- vinorelbina 25 mg/m2 IV los días 1 y 8 IV cada 3 semanas;
- gemcitabina 1000 mg/m2 IV los días 1 y 8 + cisplatino 75 mg/m2 IV el día 1 (o carboplatino AUC5 IV el día 1) cada 3 semanas;
- ciclofosfamida 50 mg/día. por vía oral diariamente + metotrexato 2,5 mg por vía oral 2 veces al día el 1.° y 2.° día de cada semana (modo metrónomo);
Tipos de intervenciones quirúrgicas
Operaciones de preservación de órganos
La cirugía conservadora de órganos es la extirpación radical de un tumor dentro de un tejido sano con un resultado cosmético satisfactorio.
- Lumpectomía .
- Resección sectorial radical (según Blokhin).
- Cuadrantectomía con linfadenectomía.
- Hemimastectomía con linfadenectomía.
- Resección subtotal con linfadenectomía.
- Mastectomía subcutánea con linfadenectomía.
Operaciones radicales
- Mastectomía radical según Madden.
- Mastectomía radical Patty.
- Mastectomía radical según Halsted.
- Mastectomía radical modificada extendida.
- Mastectomía radical axilar-esternal extendida.
- Mastectomía según Pirogov.
Efectos inespecíficos sobre el cáncer de mama
Efectos de fármacos no indicados para el tratamiento del cáncer de mama
Estatinas lipofílicas
La estatina lipofílica Simvastatin redujo el riesgo de recurrencia del cáncer de mama en pacientes en estadio I-III; esta asociación no se ha observado con estatinas hidrófilas [45] .
Bloqueadores beta
Los bloqueadores beta pueden aumentar la supervivencia libre de enfermedad en el cáncer de mama triple negativo [46] .
Influencia de los alimentos
Café
Las pacientes con cáncer de mama con estrógeno positivo (ER+) que tomaron tamoxifeno y bebieron 2 o más tazas de café al día tuvieron menos posibilidades de recurrencia en comparación con las pacientes que consumieron menos café [47] .
Prevención
La prevención primaria del cáncer se lleva a cabo en las siguientes áreas:
- Prevención de cáncer.
- profilaxis bioquímica.
- Profilaxis genética médica.
- Profilaxis inmunobiológica.
- Prevención de la edad endocrina.
Aspectos psicológicos de la enfermedad
El impacto emocional en una persona asociado con el diagnóstico, el procedimiento de tratamiento y los problemas de adaptación social a veces es extremadamente profundo.
Muchas clínicas de prevención y tratamiento del cáncer trabajan en colaboración con grupos de rehabilitación que crean condiciones de apoyo con métodos psicoterapéuticos especiales para preparar el tratamiento de pacientes con un diagnóstico establecido y ayudar a quienes continúan con vida después de que se ha realizado el tratamiento.
También existen grupos de rehabilitación en línea, cuya comunicación puede ser conveniente para una determinada categoría de pacientes, en particular cuando son extremadamente inseguros, tímidos y tienen una imagen negativa de sí mismos asociada con la enfermedad. A menudo, la comunicación con pacientes que no son profesionales de la medicina puede provocar una excitación injustificada.
Véase también
Notas
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