Quimioterapia para neoplasias malignas

La quimioterapia de neoplasmas malignos  es uno de los métodos modernos de alta tecnología para tratar varios tipos de neoplasmas malignos mediante la introducción de productos químicos o medicamentos especiales en el cuerpo humano o animal , los llamados agentes quimioterapéuticos antitumorales (antineoplásicos). Todos los fármacos quimioterapéuticos antitumorales, por su principio de acción, son los venenos o toxinas celulares más potentes que tienen un efecto perjudicial sobre las células de tumores malignos que se dividen rápidamente con un efecto dañino relativamente menos negativo sobre las células y tejidos sanos de división rápida del organismo huésped. el portador de un tumor maligno.

Diferencias fundamentales

Las diferencias fundamentales entre la quimioterapia y la farmacoterapia contra el cáncer y otros tipos de quimioterapia son las siguientes. A diferencia de la farmacoterapia convencional , en la que solo hay dos participantes: un agente farmacológico (fármaco) y un organismo expuesto a él, en el proceso de quimioterapia antitumoral hay hasta tres participantes: un agente quimioterapéutico, un organismo huésped (portador de un tumor maligno) y sujeto a muerte, destrucción (erradicación) o ablación) clon de células tumorales malignas. Es su compleja interacción compleja la que determina el resultado de la quimioterapia para tumores malignos, su éxito o fracaso. Por lo tanto, al planificar la quimioterapia para tumores malignos , los oncólogos y hematólogos deben tener en cuenta tanto las propiedades del cuerpo del paciente (edad, estado somático general, presencia o ausencia de ciertas lesiones en órganos, que predeterminan la capacidad potencial del paciente para soportar el tratamiento propuesto). quimioterapia sin efectos secundarios potencialmente mortales y al mismo tiempo obtener el efecto terapéutico deseado), y las propiedades biológicas del tumor, que surgen de las características de su estructura histológica y citoarquitectónica, de su citogenética (la presencia de ciertas rupturas y reordenamientos cromosómicos ) y de su inmunofenotipo (patrón de expresión de ciertos genes y proteínas) y predeterminando las características de su quimiosensibilidad, y también patrones de cinética de crecimiento tumoral, metástasis y propagación (diseminación) de un tumor en particular.

Metas y objetivos

El objetivo de la quimioterapia de los tumores malignos es la destrucción, muerte (erradicación) o al menos la inhibición más completa del crecimiento, la reproducción y la metástasis de un clon de células malignas, con el menor efecto dañino posible o al menos condicionalmente aceptable en el organismo huésped.

La intervención en la cadena de patogenia del proceso tumoral (por ejemplo, la normalización del proceso de maduración y diferenciación de las células malignas y su transformación nuevamente en células normales) no ocurre en principio durante la quimioterapia antitumoral. Esta es la diferencia entre la situación con la quimioterapia antitumoral y la situación con, por ejemplo, la farmacoterapia para la hipertensión o la depresión clínica , donde los fármacos actúan sobre trastornos bioquímicos ya conocidos (es decir, sobre ciertos eslabones en la patogenia de las enfermedades mencionadas) y corrigen a ellos. No ocurre con la quimioterapia antitumoral y la estimulación de los mecanismos naturales de la sanogénesis . Peor aún, la inmunidad antitumoral natural , que es uno de los posibles mecanismos de sanogénesis en los tumores malignos, se ve muy afectada por la quimioterapia tumoral, así como por otras funciones inmunitarias del cuerpo. Esto se debe al hecho de que las células inmunocompetentes, junto con otras células hematopoyéticas, se encuentran entre las células del cuerpo que se dividen rápidamente y, por lo tanto, más células sanas (pero aún menos células malignas) sufren los efectos de los medicamentos de quimioterapia antitumoral.

La normalización de la actividad vital y la mejora de las funciones del organismo en su conjunto y de los órganos y sistemas afectados en particular, la mejora de la calidad de vida del paciente durante la quimioterapia de los tumores se consiguen de forma secundaria, como consecuencia de la destrucción o reducción en tamaño o inhibición del crecimiento y metástasis de la misma causa que causó esta enfermedad  : un tumor maligno.

Diferencias con otros tipos de quimioterapia

La quimioterapia para tumores malignos también difiere fundamentalmente de otros tipos de quimioterapia, en particular de la quimioterapia de infecciones (quimioterapia antibacteriana, antifúngica, antiprotozoaria, antiviral, antituberculosa, etc.) y de la quimioterapia de invasiones parasitarias (por ejemplo, quimioterapia antihelmíntica).

El hecho es que en la quimioterapia de infecciones e invasiones parasitarias, el objeto a destruir es fundamentalmente diferente en sus propiedades biológicas, estructura anatómica , fisiología y bioquímica , y el conjunto de ADN , que es mucho más bajo que los humanos y los animales superiores en el evolutivo . escalera , un organismo bastante primitivo, ya sea una bacteria , un hongo , un protozoo , un virus o un helminto .

Esto predetermina la posibilidad de su destrucción bastante segura con un daño mínimo o muy ligero a las células y tejidos del organismo huésped, debido al uso de las características metabólicas del parásito o agente infeccioso que el organismo huésped no tiene. Un ejemplo es el bloqueo por parte de algunos fármacos antihelmínticos de los músculos lisos de los parásitos, impidiéndoles adherirse a la superficie interna del intestino y brindando la posibilidad de expulsión mecánica de un helminto paralizado con heces , en ausencia total de cualquier efecto de los mismos antihelmínticos sobre el tono muscular del organismo huésped. O bloqueo de la dihidrofolato reductasa bacteriana con sulfonamidas , con efecto mínimo sobre la actividad de la dihidrofolato reductasa en tejidos humanos y animales.

Al mismo tiempo, en la quimioterapia antineoplásica (antineoplásica), el objeto a destruir es “rebelde”, mutó y adquirió la capacidad de división continua e incontrolada (es decir, malignizarse, es decir, adquirir propiedades malignas) y al mismo tiempo logró escapar del control inmunológico natural y del "castigo" del organismo por parte de nuestras propias células.

Esto predetermina la imposibilidad fundamental de llevar a cabo la quimioterapia antitumoral actual sin concomitante, aunque cuantitativamente menos que "castigo" y destrucción de un clon de tumor maligno, "castigo" y destrucción de células sanas, especialmente aquellas que normalmente se dividen rápidamente ( células hematopoyéticas , células inmunocompetentes , células de la piel y apéndices de la piel ( cabello , uñas ), células epiteliales de las membranas mucosas del tracto gastrointestinal , tracto respiratorio y tracto urinario ). Y la mayor toxicidad fundamentalmente inevitable (especialmente toxicidad hematológica e inmunológica), mayor riesgo de complicaciones graves y efectos secundarios, y mayor mortalidad relacionada con el tratamiento con quimioterapia antitumoral en comparación con la quimioterapia para enfermedades infecciosas e infestaciones parasitarias.

Las mismas razones mencionadas anteriormente (alta toxicidad potencial y real de la quimioterapia anticancerígena, alta probabilidad e incluso daño casi inevitable en diversos grados de células y tejidos sanos, especialmente de división rápida, como células de tejido hematopoyético, piel y membranas mucosas), limitan ambos único y curso, y la dosis total de medicamentos de quimioterapia durante toda la vida, y el número total de cursos de quimioterapia desde arriba (la llamada "toxicidad limitante de la dosis") y sirven como la razón de la limitación fundamental de su eficacia desde arriba . A menudo es imposible administrar a un paciente una dosis teóricamente eficaz de agentes quimioterapéuticos para su enfermedad o administrar el número de cursos de quimioterapia necesarios para su enfermedad sin causar toxicidad inaceptable, efectos secundarios y complicaciones inaceptables e inaceptables, o sin inaceptable alto riesgo de mortalidad.

Al mismo tiempo, teniendo en cuenta la letalidad de los tumores malignos en ausencia de cualquier tratamiento, cercana al 100%, y teniendo en cuenta la ausencia de cualquier alternativa sana a la quimioterapia actual para muchos tipos de tumores malignos, especialmente con una prevalencia suficiente de el proceso tumoral (excluyendo la posibilidad de una solución radical puramente quirúrgica o radiológica del problema) y una alta probabilidad de la presencia de micrometástasis o con el carácter inicialmente sistémico del proceso tumoral (como es el caso de las hemoblastosis ), los inevitables efectos secundarios y las complicaciones y el riesgo letal de la quimioterapia moderna y su eficacia fundamentalmente limitada tienen que ser soportados.

Clasificación de los medicamentos de quimioterapia contra el cáncer

Según el mecanismo de acción

Clasificación de la quimioterapia antitumoral

Según el mecanismo de acción , se distinguen la quimioterapia citostática y la citotóxica . El citostático se basa en el uso de fármacos citostáticos que inhiben la reproducción (más precisamente, la proliferación clonal) de las células malignas y provocan la apoptosis de las células que no pueden dividirse debido a los efectos de los citostáticos. La quimioterapia citotóxica se basa en el uso de fármacos que provocan la muerte celular directa por su intoxicación y alteración de sus funciones vitales , y como consecuencia, la necrosis tumoral .

De acuerdo con los términos de la quimioterapia es ambulatoria y hospitalaria. La quimioterapia ambulatoria se realiza a una dosis de intensidad y toxicidad baja o condicionalmente aceptable, es emetogénica relativamente baja y tiene un potencial mielosupresor e inmunosupresor relativamente bajo, un potencial bajo de complicaciones graves y mortalidad y, por lo tanto, se lleva a cabo en el hogar, sin hospitalización. La quimioterapia para pacientes hospitalizados se lleva a cabo exclusivamente en un hospital especializado debido al alto riesgo de efectos secundarios graves y mortalidad.

La quimioterapia se puede administrar de forma sistémica o regional y local. Los métodos sistémicos incluyen quimioterapia oral y administración intravenosa.

La más común es la quimioterapia intravenosa . En las clínicas modernas, para llevar a cabo sin problemas la quimioterapia intravenosa, los pacientes a menudo instalan un sistema de puerto de infusión en las venas centrales (subclavia, yugular, etc.). Esto evita los efectos locales excesivos de las altas concentraciones de medicamentos de quimioterapia en el tracto gastrointestinal y en las paredes de las venas periféricas, el desarrollo de mucositis regional en el tracto gastrointestinal, flebitis de las venas periféricas y emogenicidad excesiva de la quimioterapia, que a menudo es un problema con la administración oral. administración de medicamentos de quimioterapia o cuando se inyectan en venas periféricas.

La quimioterapia liposomal es un tipo de método de quimioterapia intravenosa en el que el fármaco de quimioterapia administrado por vía intravenosa no está en solución, sino en una suspensión especial de liposomas, es decir, está encerrado en liposomas microscópicos , lo que aumenta la biodisponibilidad del fármaco de quimioterapia para las células malignas. (captura del fármaco por ellos, penetración del fármaco en el tejido tumoral), aumentando así la eficacia de la quimioterapia y reduciendo su toxicidad sistémica; un ejemplo es la doxorrubicina liposomal ;

Una variedad especial es la quimioterapia dirigida, en la que un fármaco de quimioterapia administrado por vía intravenosa se une químicamente de forma covalente a un anticuerpo monoclonal que se une selectivamente a receptores celulares específicos o antígenos de superficie que están abundantemente presentes (sobreexpresados) precisamente en la superficie de las células malignas de este tipo particular. . Esto aumenta la especificidad y la eficacia de la quimioterapia y reduce el efecto dañino del agente quimioterapéutico sobre las células y los tejidos sanos y, a veces, incluso permite el uso de fármacos que, de otro modo, serían excesivamente tóxicos. Un ejemplo de un fármaco de quimioterapia dirigida es Mylotarg, gemtuzumab ozogamicina , utilizado en el tratamiento de la leucemia mieloide aguda .

Con la quimioterapia regional, el fármaco se inyecta directamente en el órgano interesado o en el tumor:

La quimioterapia de perfusión, o quimioperfusión, se basa en la perfusión regional de las arterias que alimentan el tumor o el órgano afectado en su conjunto con una solución de quimioterapia. La quimioembolización se basa en la embolización de las arterias que alimentan el tumor con un polímero especial que contiene partículas de un medicamento de quimioterapia.

Para tumores de la piel, membranas mucosas accesibles, tumores de la vejiga, la quimioterapia local se puede realizar mediante aplicaciones locales de ungüentos, lavados, instilaciones o inyecciones locales de fármacos quimioterapéuticos.

Según los objetivos que se persiguen en la cita de quimioterapia

El concepto de quimioprofilaxis (quimioterapia preventiva) también se puede aplicar a la consolidación de la quimioterapia para las hemoblastosis (cursos o ciclos adicionales de quimioterapia prescritos después de lograr con éxito la remisión clínica de la hemoblastosis durante la quimioterapia de inducción, para consolidar el efecto, consolidar la remisión y prevenir las recaídas) y/ o quimioterapia de mantenimiento (quimioterapia prescrita después de quimioterapia de inducción y consolidación exitosa para neoplasias malignas hematológicas a fin de mantener la remisión y prevenir la recurrencia del proceso maligno).

Por relación temporal con la intervención quirúrgica radical o radiación radical

Por el número y composición de los fármacos y métodos utilizados

Según el grado de emetogenicidad

Según el grado de toxicidad general y específica de órganos, tolerabilidad y riesgo letal

Por intensidad de dosis

Según el grado de necesidad o conveniencia de la quimioterapia

En relación con los protocolos estándar existentes

Relativo al presente

Efectos secundarios

Debido al hecho de que los medicamentos utilizados para la quimioterapia son tóxicos para las células en división (ralentizan los procesos de división), los efectos secundarios aparecen con mayor frecuencia en aquellos tejidos cuyas células se renuevan más rápido. El cabello y las uñas dejan de crecer y se caen. Otros efectos secundarios:

Náuseas y vómitos

La mayoría de los pacientes que reciben quimioterapia consideran que las náuseas y los vómitos son los efectos secundarios más desagradables de este tipo de tratamiento [2] . La causa de las náuseas y los vómitos durante la quimioterapia es el efecto emetogénico (vómitos) directo de los agentes quimioterapéuticos en el tubo digestivo, el hígado y el cerebro [3] . Los factores de riesgo para el desarrollo de náuseas y vómitos son: género femenino, edad menor de 50 años, cinetosis, abuso de alcohol [4] [5] , control deficiente de las náuseas con ciclos anteriores de quimioterapia, alteraciones de líquidos y electrolitos (hipovolemia, hipercalcemia ), afectación en procesos del tracto gastrointestinal, hígado o sistema nervioso central, estreñimiento, uso de opiáceos, procesos infecciosos, insuficiencia renal.

La gravedad de las náuseas y los vómitos depende del estado de ánimo psicológico del paciente durante la infusión de medicamentos de quimioterapia, la expectativa del desarrollo de estos efectos secundarios. [6] El factor más importante es el grado de emetogenicidad de los fármacos específicos elegidos [3] [7] , así como la dosis y vía de administración. Por lo tanto, la citarabina en dosis estándar rara vez causa náuseas y vómitos, pero con dosis crecientes, la frecuencia de este efecto secundario aumenta significativamente. Cuando se usa una combinación de agentes quimioterapéuticos, se debe considerar la dosis y el potencial emetogénico de cada fármaco.

Muy a menudo, las náuseas y los vómitos aparecen bajo la influencia del cisplatino , la ciclofosfamida , la doxorrubicina y la isofosfamida , así como algunos otros medicamentos cuando se administran en grandes dosis, o 2 o más días seguidos. La probabilidad de emesis tardía aumenta en pacientes con antecedentes de emesis aguda.

Los principales medios para prevenir y tratar las náuseas y los vómitos en pacientes en quimioterapia son los antagonistas de los receptores de dopamina D2 (fenotiazinas, butiroferones, benzamidas sustituidas) y los antagonistas de los receptores de serotonina (5-HT3: ondansetrón , granisetrón y dolasetrón ). [3] [8] La principal ventaja de los antagonistas de los receptores 5-HT3 sobre los antagonistas de los receptores de dopamina D2 es la menor toxicidad. [9] [10]

Pérdida de cabello

La pérdida de cabello durante la quimioterapia está asociada con el efecto tóxico directo del fármaco de quimioterapia en los folículos pilosos. El pelo de la cabeza, el cuerpo y las cejas pueden caerse. La alopecia puede ser completa o parcial, según el fármaco y la respuesta individual del paciente. [11] En cualquier caso, la pérdida de cabello como resultado de la quimioterapia reduce significativamente la calidad de vida y la confianza en sí mismo de los pacientes. [12] [13]

La caída del cabello por quimioterapia se puede prevenir enfriando la piel (hipotermia) con un dispositivo especial, como un secador de cabello, que se coloca sobre la cabeza. [14] La hipotermia local provoca la vasoconstricción del cuero cabelludo, lo que dificulta que el fármaco tóxico para el cabello llegue a los folículos pilosos.

Según estudios independientes [15] , el enfriamiento del cuero cabelludo previene de manera efectiva y segura la caída del cabello cuando se trata con medicamentos como epirrubicina , doxorrubicina , taxol , taxotere y otros. El éxito del método también depende de cuánto cuide su cabello una persona.

Según los oncólogos clínicos[ ¿Qué? ] , la hipotermia local solo retrasa la caída del cabello y no la reduce estadísticamente de manera significativa después de la quimioterapia.

Este efecto secundario es el único que desaparece por sí solo y no representa una amenaza para la vida del paciente. Después de completar con éxito la quimioterapia, el cabello siempre vuelve a crecer con una fuerza aún mayor.

Estreñimiento

El estreñimiento es una de las principales causas de náuseas en pacientes con cáncer avanzado [16] . La prevención y el tratamiento del estreñimiento son muy importantes, especialmente en pacientes que reciben opioides (que provocan estreñimiento como efecto secundario). Es necesario eliminar los factores que provocan el estreñimiento.

Los laxantes pueden incluir medicamentos que ablandan las heces, estimulan la motilidad y la lactulosa. Las dosis y el régimen de laxantes deben revisarse periódicamente para evitar la adicción a las drogas. Se recomienda a los pacientes que sigan una dieta rica en fibra si el paciente puede tolerarla. Los agentes de carga deben usarse con mucha precaución. Los laxantes de sal (citrato de magnesio, fosfato de sodio) a veces son útiles.

Diarrea

La diarrea es un efecto secundario común de algunos medicamentos contra el cáncer (5-fluorouracilo, metotrexato, irinotecán) [3] . La diarrea severa lo obliga a reducir la dosis de medicamentos o cancelarlos por completo. Para completar el curso, se usa un tratamiento agresivo de la diarrea con agentes fuertes, como la loperamida.

Deterioro cognitivo

Muchos medicamentos de quimioterapia tienen un efecto secundario sobre las funciones mnésicas e intelectuales del cerebro. Entonces, uno de los efectos más desagradables después de la quimioterapia para el cáncer de mama es el efecto del "quimiocerebro" asociado con el uso de medicamentos de quimioterapia del grupo de las antraciclinas.

En un estudio retrospectivo de Shelli R. Kesler et al. En un estudio de 52 sobrevivientes de cáncer de mama, las mujeres tratadas con antraciclinas se desempeñaron peor en las tareas de memoria verbal y se encontraron cambios más pronunciados en ciertas áreas de su cerebro [17] en comparación con las pacientes tratadas sin antraciclinas o que recibieron quimioterapia. en absoluto.

Efecto teratogénico

Los medicamentos de quimioterapia son teratogénicos . Antes de iniciar la quimioterapia, se realiza una prueba de embarazo . Los medicamentos de quimioterapia se excretan en los fluidos corporales. Pacientes en edad fértil durante el tratamiento y 7 meses. después de ello se deben utilizar métodos anticonceptivos y evitar los besos . El personal médico debe tomar precauciones cuando trabaje con medicamentos de quimioterapia. [Dieciocho]

Investigación

Terapia dirigida

Los vehículos de administración diseñados específicamente tienen como objetivo aumentar los niveles efectivos de quimioterapia para las células tumorales mientras disminuyen los niveles efectivos para otras células. Esto debería conducir a un aumento del tumor o una disminución de la toxicidad, o ambos [19] .

Toxina inmunoconjugada

El inmunoconjugado de toxina contiene un anticuerpo, un fármaco y un conector entre ellos. El anticuerpo se dirigirá a una proteína expresada predominantemente en las células tumorales (conocida como antígeno tumoral) o células que el tumor puede usar, como las células endoteliales de los vasos sanguíneos. Se unen al antígeno tumoral y se metabolizan cuando el enlazador libera el fármaco en la célula. Estos vehículos de administración especialmente diseñados varían en cuanto a su estabilidad, selectividad y selección de objetivos, pero, en esencia, todos tienen como objetivo aumentar la dosis efectiva máxima que se puede administrar a las células tumorales [20] . La reducción de la toxicidad sistémica significa que también se pueden usar en personas que están enfermas y porque pueden transportar nuevos agentes quimioterapéuticos que serían demasiado tóxicos para administrarse con enfoques sistémicos tradicionales.

Literatura

Notas

  1. ↑ Paevsky A. De asesino a pacificador: cómo el gas mostaza destruyó vidas y luego comenzó a salvarlas
  2. ↑ Teletaeva G. M. Prevención y tratamiento de complicaciones gastrointestinales de la farmacoterapia (náuseas y vómitos, mucositis, diarrea) // Oncología práctica. - 2009. - T. 10. - No. 3.- S. 162-164. (enlace no disponible) . Consultado el 6 de octubre de 2014. Archivado desde el original el 10 de octubre de 2014. 
  3. ↑ 1 2 3 4 Ushkalova E. A. Manejo de reacciones adversas gastrointestinales inducidas por medicamentos contra el cáncer // Pharmateka. - 2006. - núm. 12. - Art. 127.
  4. ↑ Baines MJ. Náuseas, vómitos y obstrucción intestinal. En: Fallon M, O'Neill B, eds.: ABC of Palliative Care. Londres: BMJ Books, 1998, págs. 16-18.
  5. ↑ Wickham R: Náuseas y vómitos. En: Yarbo CH, Frogge MH, Goodman M, eds.: Manejo de síntomas de cáncer. 2ª ed., Sudbury, Mass: Jones and Bartlett Publishers, 1999, págs. 228-263.
  6. ↑ Lyles JN, Burish TG, Krozely MG, et al. Eficacia del entrenamiento de relajación y la imaginería guiada para reducir la aversión a la quimioterapia contra el cáncer. J Consultar Clin Psychol 1982;50:509-24.
  7. ↑ Wadler S, Benson AB III, Engelking C, et al. Pautas recomendadas para el tratamiento de la diarrea inducida por quimioterapia. J Clin Oncol 1998;16:3169-78.
  8. ↑ Gralla RJ, Osoba D, et al, para la Sociedad Americana de Oncología Clínica: Recomendaciones para el uso de antieméticos: guías de práctica clínica basadas en evidencia. J Clin Oncol 1999;17:2971-94.
  9. ↑ Kaasa S, Kvaly S, Dicato MA, et al. Una comparación de ondansetrón con metoclopramida en la profilaxis de náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia: un estudio aleatorizado, doble ciego. Grupo de Estudio Internacional Emesis. Eur J Cancer 1990;26:311-4.
  10. ↑ De Mulder PH, Seynaeve C, Vermorken JB, et al. Ondansetrón en comparación con dosis altas de metoclopramida en la profilaxis de náuseas y vómitos agudos y tardíos inducidos por cisplatino: un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, cruzado. Ann Int Med 1990;113:834-40.
  11. ↑ Chong-SY et al. Alopecia inducida por quimioterapia // Revista de la Academia Estadounidense de Dermatología. - 2012. - T. 67. - No. 1.- P.e37-e47.
  12. ↑ McGarvey EL, Baum LD, Pinkerton RC, et al. Secuelas psicológicas y alopecia en mujeres con cáncer. Cancer Pract 9(6):283–9 (noviembre-diciembre de 2001).
  13. ↑ Munstedt K, Manthey N, Sachsse S, et al. Cambios en el autoconcepto y la imagen corporal durante la quimioterapia contra el cáncer inducida por alopecia. Support Care Cancer 5(2):139–43 (marzo de 1997).
  14. ↑ Shevelev O. A., Byakhov M. Yu., Khodorovich N. A. USO DE LA HIPOTERMIA DEL CUERO CABELLUDO PARA LA PREVENCIÓN DE LA ALOPECIA DURANTE LA QUIMIOTERAPIA // Investigación fundamental. - 2006. - núm. 9.- S. 32-106.
  15. ↑ Ron IG et al. Enfriamiento del cuero cabelludo en la prevención de la alopecia en pacientes que reciben quimioterapia depilatoria //Cuidados de apoyo en el cáncer. - 1997. - V. 5. - No. 2.- S. 136-138.
  16. ↑ Derby S, Portenoy RK: Evaluación y manejo del estreñimiento inducido por opioides. En: Portenoy RK, Bruera E, eds.: Topics in Palliative Care. Volumen 1. Nueva York, NY: Oxford University Press, 1997, pp 95-112.
  17. ↑ Kesler SR, Blayney DW Efectos neurotóxicos de la quimioterapia basada en antraciclinas frente a no antraciclinas sobre la cognición en sobrevivientes de cáncer de mama //JAMA oncology. - 2015. - S. 1-8.
  18. ^ Seguridad de la quimioterapia  . Cancer.org .
  19. ↑ Chidambaram M, Manavalan R, Katthiresan K (2011). “Nanoterapia para superar las limitaciones de la quimioterapia convencional contra el cáncer”. Revista de Farmacia y Ciencias Farmacéuticas . 14 (1): 67-77. DOI : 10.18433/J30C7D . PMID21501554  . _
  20. ↑ Teicher BA, Chari RV (octubre de 2011). “Terapéutica conjugada de anticuerpos: desafíos y potencial”. Investigación clínica del cáncer . 17 (20): 6389-97. DOI : 10.1158/1078-0432.CCR-11-1417 . PMID22003066  ._ _
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