| Síndrome neuroléptico maligno | |
|---|---|
| CIE-10 | G21.0 _ |
| MKB-10-KM | G21.0 |
| CIE-9 | 333.92 |
| MKB-9-KM | 333.92 [1] [2] |
| EnfermedadesDB | 8968 |
| Medicina electrónica | emergencia/339med/2614ped / 1581 |
| Malla | D009459 |
El síndrome neuroléptico maligno ( SNM ) es un trastorno relativamente raro pero potencialmente mortal asociado con el uso de fármacos psicotrópicos, principalmente antipsicóticos (neurolépticos) [3] . El SNM se observa no solo en la práctica psiquiátrica, también puede ocurrir en pacientes con cualquier patología y en individuos sanos en los casos en que se les prescriben antipsicóticos [4] .
Además, el SNM también se puede observar al prescribir otros fármacos supresores de la dopamina (en sentido general, dopaminolíticos) o al interrumpir los agonistas de la dopamina [3] (dopaminomiméticos), y en este último caso, según algunos autores, no deberíamos hablar sobre un verdadero síndrome neuroléptico maligno, y sobre el síndrome tipo SNM [5] :10 . Además de los neurolépticos, el SNM puede ocurrir debido al uso de medicamentos como metoclopramida , desipramina , dothiepine, litio , fenelzina,tetrabenazina,reserpina[6],amoxapina, fluoxetina , cocaína , anfetamina [7] .
El trastorno fue descrito por primera vez por J. Delay y colaboradores en 1960 en pacientes tratados con haloperidol , aunque se han producido observaciones similares antes, desde aproximadamente 1956 , casi inmediatamente después de la introducción de los antipsicóticos en la práctica clínica [3] .
Casi todos los antipsicóticos, incluidos los atípicos , pueden causar SNM [3] [8] , pero el haloperidol, la flufenazina (moditen) y la clorpromazina (clorpromazina) [3] se mencionan con mayor frecuencia como causas de SNM .
Los factores de riesgo externos, incluidos los asociados con las opciones de tratamiento antipsicótico, incluyenAdemás, algunos investigadores incluyen como factores de riesgo el estado de confusión y delirio , el diagnóstico de psicosis afectiva , el sexo masculino y la edad avanzada. Otros investigadores señalan que esta complicación afecta con mayor frecuencia a personas jóvenes y de mediana edad, de 20 a 40 (o hasta 50) años. Algunos autores hablan de una distribución bipolar asimétrica de los casos de SNM según la edad de los pacientes: el primer pico se produce en el período de 20 a 40 años, el segundo pico se produce en personas mayores de 70 años. [3]
El síndrome neuroléptico maligno puede desarrollarse en cualquier momento tras el inicio del tratamiento o un aumento de la dosis de un antipsicótico (desde varias horas hasta días, meses y años), pero es más típico el inicio del síndrome durante las primeras 24-72 horas . En 2/3 de los casos, el SNM se desarrolla en la primera semana de tratamiento, y en la gran mayoría de los casos su aparición se refiere a los primeros 14 o, según otros autores, a los primeros 30 días desde el inicio de la terapia. [3] El SNM también puede ocurrir después de la interrupción abrupta de un antipsicótico debido a un síndrome de abstinencia [12] .
Los datos sobre la incidencia de SNM entre pacientes tratados con antipsicóticos son contradictorios. La mayoría de los autores lo definen en el rango de 0,02-3,23% [3] .
Hay indicios de que el uso de antipsicóticos de alta potencia causa MNS en el 0,5-3,2 % de los pacientes, y los medicamentos de baja potencia causan esta complicación con mucha menos frecuencia, más de 2 veces, en el 0,02-1,4 % de los casos [3] .
Durante las décadas de 1990 y 2000 , hubo una disminución significativa en la incidencia del síndrome neuroléptico maligno - hasta 0,07-0,2% e incluso hasta 0,01-0,02%, lo que se asocia con una disminución en el uso de antipsicóticos típicos y con una mejor conciencia de los médicos sobre esta patología [3] .
El SNM es dos veces más común en hombres que en mujeres. La razón de este hecho no está del todo clara; tal vez se deba al hecho de que los hombres son más propensos a tomar antipsicóticos [5] :11 .
La patogenia no está del todo clara, pero se barajan principalmente dos hipótesis: 1) trastornos del metabolismo de la dopamina en el sistema nervioso central ; 2) el efecto periférico de los neurolépticos - su efecto sobre los músculos esqueléticos . [3]
Según la primera hipótesis, la más común, el bloqueo de los receptores dopaminérgicos centrales (principalmente los receptores D2 ) en el cuerpo estriado y el hipotálamo por parte de los neurolépticos provoca rigidez muscular , que es la base de la fiebre y el hipermetabolismo . La disminución de la dopamina también regula las estructuras serotoninérgicas en el cuerpo estriado y el hipotálamo responsables de los procesos de termorregulación . [3] Además, se supone que los neurolépticos provocan el bloqueo del sistema diencefalospinal y que esto conduce a la desinhibición de las neuronas segmentarias del sistema nervioso simpático y al desarrollo de taquicardia , taquipnea , hipertensión arterial . [once]
Según otra hipótesis, la causa de la rigidez muscular y el consiguiente aumento de la temperatura es el bloqueo de la dopamina periférica, lo que provoca un aumento de la contracción de los músculos esqueléticos debido a una predisposición genética, debido a un complejo de cambios, como el aumento del metabolismo del calcio en el tejido muscular debido a aumento de la ingesta de calcio a través de canales de calcio activados y/o liberación del retículo sarcoplásmico ; trastorno de oxidación mitocondrial ; activación de calmodulina ; Cambios en el metabolismo de la glucosa y el colesterol . Este proceso también es similar a los mecanismos fisiopatológicos del desarrollo de la hipertermia maligna y revela la génesis de la rabdomiólisis en el síndrome neuroléptico maligno. También se ha establecido un efecto tóxico directo de los neurolépticos sobre el tejido muscular esquelético, que provoca su rigidez. [3]
Algunos autores también señalan que los trastornos inmunológicos y el aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica juegan un papel importante en la patogenia de los SNN , que conducen a la neurosensibilización del cuerpo, seguida de daño autoinmune al sistema nervioso central y órganos viscerales . Los trastornos de la homeostasis , especialmente del equilibrio hídrico y electrolítico , que se producen en una determinada etapa del curso del síndrome neuroléptico maligno, son una de las causas de graves trastornos hemodinámicos , profundos trastornos de la conciencia y muerte. [13]
Se caracteriza por trastornos en las esferas neurológica, mental y somática. Las principales manifestaciones clínicas del SNM: rigidez muscular, fiebre ( hipertermia ), cambios vegetativos , trastornos mentales [3] . Por lo general, los trastornos neurológicos extrapiramidales y las manifestaciones catatónicas son los primeros en ocurrir [14] .
Como regla general, los síntomas del síndrome neuroléptico maligno duran un promedio de 7 a 14 días, pero pueden prolongarse hasta 30 días. Cuando se utilizan fármacos de prolongación, la duración de esta condición se duplica [7] .
La rigidez muscular progresiva es una de las características más significativas del SNM. Ella, así como otros trastornos extrapiramidales, se observan en el síndrome neuroléptico maligno en el 97% de los pacientes. Este es el primer y precoz síntoma de la enfermedad, precediendo en la mayoría de los pacientes a la fiebre, aunque en ocasiones la gravedad de ambos síntomas aumenta de forma simultánea.
La gravedad de la rigidez muscular es diferente: desde hipertonicidad muscular hasta el síntoma de "tubo de plomo", cuando existe una resistencia extrema a los movimientos pasivos . Si el síndrome neuroléptico maligno se debe al uso de antipsicóticos atípicos, los síntomas extrapiramidales, incluida la rigidez muscular, son menos pronunciados, pueden estar ausentes al inicio de un ataque o no desarrollarse en absoluto.
Además, en el SNM se pueden observar los siguientes trastornos extrapiramidales: bradicardia y acinesia , síntoma de rueda dentada , mioclono , temblor , corea , opistótonos , disartria , afonía , disfagia , acatisia , distonía ( trismo , blefaroespasmo , crisis oculogirica ), convulsiones epileptiformes , hiperreflexia , stop clonus , nistagmus y opsoclonus , descoordinación. Debido a la forma de andar arrastrando los pies, en algunos casos hay dificultad para caminar. Los efectos neurológicos a veces permanecen durante meses o años después de la recuperación del síndrome neuroléptico maligno.
Una consecuencia directa de la rigidez muscular es un aumento de la temperatura corporal.
El segundo de los signos principales del SNM se observa en el 95-98 % de los pacientes (según otras fuentes, el 34 %) [3] . Es característico un tipo irregular de fiebre, a menudo con una inversión de la curva de temperatura, cuando la temperatura de la mañana es más alta que la de la noche [5] :19 .
La temperatura suele ser febril : 38,5-42 ° C. Se han descrito casos raros de síndrome neuroléptico maligno atípico con poca o ninguna fiebre [3] .
Los trastornos somáticos en el síndrome neuroléptico maligno causados por disfunción del sistema nervioso autónomo son diversos: taquicardia y otras arritmias cardíacas , labilidad de la presión arterial [3] (aumento de la presión sistólica en las etapas iniciales de la enfermedad y su disminución hasta el colapso cuando la condición empeora [12] ), taquipnea , piel pálida, sudoración, salivación, incontinencia urinaria [3] , retención urinaria [12] . Con la taquicardia, a menudo se observa una disociación de la temperatura del pulso, cuando la gravedad de la taquicardia no corresponde al nivel de fiebre. Un signo importante del SNM son los síntomas de deshidratación: membranas mucosas secas , ojos hundidos, disminución de la turgencia de la piel , lengua saburral [5] :20 .
Los cambios mentales en el SNM ocurren en el 97% de los casos y son muy diversos: desde la ansiedad, la confusión, la agitación o el delirio hasta el enturbiamiento oniroideo de la conciencia [3] (alternándose a medida que empeora el estado del paciente con amencia , aturdimiento , estupor y coma [12] ) , catatonia severa [3] ( estupor catatónico con mutismo , negativismo activo , fenómenos de catalepsia , que pueden ser reemplazados por excitación catatónica con impulsividad, estereotipos motores y del habla [12] ). A menudo se observan fluctuaciones en el nivel de alteración de la conciencia. La nubosidad de la conciencia con mutismo que se desarrolla en el SNM a menudo se parece a la esquizofrenia febril [3] .
Los síntomas catatónicos son una de las primeras manifestaciones del síndrome neuroléptico maligno, que se presenta junto con los síntomas neurológicos. Su severidad en el proceso de desarrollo de NNS aumenta y pronto cubre trastornos extrapiramidales, dominando el estado mental de los pacientes. [catorce]
A menudo es difícil hacer un diagnóstico diferencial entre las manifestaciones mentales de la enfermedad subyacente, para la cual se realizó la terapia antipsicótica, y los trastornos causados por el desarrollo de MNS. [3]
Algunos de los autores rusos consideran la adición de dermatitis ampollosa como un factor pronóstico desfavorable en el SNM , que se caracteriza por la aparición de ampollas de varios tamaños llenas de contenido seroso-hemorrágico en lugares sujetos a compresión [10] : talones, glúteos, rodilla y articulaciones del codo. Las burbujas suelen aparecer a los pocos días desde el momento del aumento de la temperatura [5] :27 y revientan rápidamente [10] , se determinan profundas úlceras tróficas bajo su superficie. Se desarrolla una extensa necrosis profunda de la piel, el tejido subcutáneo y los músculos; También pueden desarrollarse complicaciones infeccioso- sépticas , insuficiencia renal aguda causada por intoxicación y lesiones de otros órganos internos [5] :27-28 .
La posibilidad de desarrollar dermatitis ampollosa en SNM es del 10-15 % [10] (según otras fuentes, del 30-50 % [13] ). Ocurre con mayor frecuencia en mujeres de 35 a 50 años, con el uso de clorpromazina principalmente, con menos frecuencia otros antipsicóticos. Los factores predisponentes para el desarrollo de la dermatitis ampollosa son antecedentes de enfermedades autoinmunes y alérgicas , signos de insuficiencia orgánica del sistema nervioso central [5] :27 .
Otros autores consideran la dermatitis ampollosa como una complicación grave independiente del tratamiento antipsicótico fuera del marco del síndrome neuroléptico maligno [10] . En las fuentes extranjeras citadas, prácticamente no hay referencias a reacciones alérgicas-tóxicas cutáneas que compliquen el curso de los SMN, a las que se presta mucha atención en las fuentes rusas [5] :29 .
Los datos de laboratorio son de gran importancia para el correcto diagnóstico de este síndrome. Los pacientes con SNM tienen:
El curso y la evolución del SNM dependen en gran medida de la rapidez con que se diagnostique, la suspensión de los neurolépticos y la pauta de mantenimiento, así como de las complicaciones somáticas asociadas de origen infeccioso e inflamatorio ( neumonía , pielonefritis , etc.).
Para una variante leve del curso de NMS, los siguientes signos son característicos: aumento de la temperatura a números subfebriles , trastornos somatovegetativos moderados ( taquicardia de hasta 100 latidos por minuto, fluctuaciones en la presión arterial dentro de 150/90-110/70 mm Hg ), un aumento de la VSG a 18-30 mm/h, número normal o ligeramente reducido de linfocitos (de 15 a 19%), síntomas afectivos delirantes u oniroideos - catatónicos .
El curso del SNM moderado se caracteriza por un aumento de la temperatura corporal hasta 38–39 ° C, trastornos somatovegetativos pronunciados ( dificultad para respirar con taquicardia de hasta 120 latidos por minuto), cambios significativos en los parámetros de laboratorio (aumento de la VSG hasta 35– 50 mm/h, leucocitosis hasta 10 × 10 9 /l, disminución del número de linfocitos hasta 10-15%). Hay una hipovolemia e hipopotasemia moderadamente pronunciadas , un aumento en el nivel de transaminasas y creatina fosfoquinasa en el plasma sanguíneo. Psicopatológicamente, este tipo de flujo se manifiesta por trastornos de la conciencia de los niveles oniroideo y amental . Los síntomas catatónicos están representados por estupor con negativismo o entumecimiento, por la noche hay episodios de excitación con impulsividad, habla y estereotipos motores .
En el curso severo del trastorno en el contexto de la hipertermia, que puede alcanzar números hiperpiréticos , hay un aumento en los trastornos somatovegetativos (la taquicardia alcanza 120-140 latidos por 1 min, dificultad para respirar hasta 30 respiraciones por 1 min), agua - aumentan los trastornos electrolíticos , aumentan los trastornos hemodinámicos , se encuentran cambios máximos en los parámetros de laboratorio (aumento de la ESR hasta 40-70 mm / h, leucocitosis hasta 12 × 10 9 / l, disminución en el número de linfocitos a 3-10%, a aumento significativo en el nivel de alanina y aspártico transaminasas, creatina fosfoquinasa en plasma sanguíneo). La estupefacción de la conciencia puede alcanzar niveles amentales, soporíferos y comatosos; el estupor con entumecimiento y negativismo se reemplaza por una excitación caótica o un estupor lento sin propósito, limitado a los límites de la cama, con una disminución del tono muscular y, en casos extremadamente graves, inmovilidad completa con arreflexia .
Todas estas tres variantes condicionalmente distinguidas del curso del NMS representan etapas en el desarrollo de este trastorno; el desarrollo puede detenerse en cualquiera de estas etapas, dependiendo de factores pronósticos desfavorables, la adecuación de la terapia, la adición de enfermedades somáticas.
Las siguientes complicaciones del síndrome neuroléptico maligno son las más peligrosas:
La rabdomiólisis es una consecuencia directa de la rigidez muscular severa, y también contribuye a su aparición por deshidratación , debido a la inmovilidad de los pacientes por los trastornos mentales y las dificultades para comer asociadas a esta condición. Provoca la aparición de insuficiencia renal aguda , que se observa en el SNM en el 50% de los pacientes y muy a menudo conduce a la muerte [3] .
La causa de la insuficiencia respiratoria aguda suele ser la embolia pulmonar , que representa alrededor del 25% de todas las muertes por síndrome neuroléptico maligno. La base de la embolia pulmonar que se presenta con este síndrome es la hipertermia y la deshidratación del cuerpo asociada a ella, así como la inmovilidad de los pacientes debido al estupor catatónico o su fijación prolongada durante la excitación [3] .
Otra causa común de insuficiencia respiratoria es la neumonía por aspiración , cuya aparición se asocia con trastornos mentales, inhibición del reflejo de la tos, disfagia , aumento de la salivación [3] .
El edema pulmonar en casos raros también puede complicar el curso del síndrome neuroléptico maligno y provocar la muerte. El desarrollo de edema pulmonar se asocia con un aumento de la presión en los capilares pulmonares debido a la hipertensión en la circulación pulmonar debido a la hiperactividad simpática [3] .
El síndrome de dificultad respiratoria está causado por rigidez de los músculos del pecho y/o rabdomiólisis, lo que provoca hipoventilación , disnea e hipoxia grave [3] .
Varias arritmias se clasifican como patologías cardíacas mortales . Se describen casos de infarto agudo de miocardio y parada cardiaca súbita, así como miocardiopatía reversible , simulando el cuadro clínico de infarto de miocardio [3] .
El SNM es especialmente peligroso para pacientes con patología cardíaca preexistente, en particular, causada por efectos secundarios cardiotóxicos, que son inherentes en diversos grados a todos los fármacos de la clase antipsicótica [15] .
Una complicación rara del SNM son las convulsiones epileptiformes debidas a fiebre alta. La DIC se asocia con una violación de las propiedades reológicas de la sangre debido a cambios severos en la homeostasis en el síndrome neuroléptico maligno [3] .
Las causas importantes de muerte incluyen complicaciones infecciosas : fascitis colibacilar debida a escaras profundas, infecciones urinarias debidas a cateterismo vesical , sepsis [3] .
Los cambios morfológicos en el cerebro que ocurren a lo largo del curso del SNM están representados por la degeneración neuronal, que es más a menudo causada por hiperpirexia , hipoxia , etc., que por el síndrome neuroléptico maligno como tal. Como resultado de estos trastornos, los pacientes que sobreviven pueden permanecer con trastornos cognitivos , demencia , parkinsonismo , discinesia , ataxia [3] .
Las causas de muerte en el SNM también incluyen acidosis refractaria e insuficiencia multiorgánica [3] .
De todas las complicaciones del SNM, el mayor riesgo de mortalidad es característico de una reacción alérgica generalizada, en la que pueden desarrollarse complicaciones infecciosas y sépticas, daño a órganos internos (como insuficiencia renal aguda, edema cerebral , ulceración de la mucosa del tracto gastrointestinal , edema del corazón, riñones, pulmones, hepatitis serosa, glomerulitis aguda , etc.). Según los datos proporcionados por B. D. Tsygankov, la tasa de mortalidad por esta complicación es del 83 % con el tratamiento estándar y del 46 % con una terapia de reanimación debidamente organizada [5] :27-28 .
Según varios autores, la incidencia global de muertes en SNM osciló entre el 25% y el 30-40% o incluso entre el 70-76% hasta 1984, pero desde entonces la tasa de mortalidad ha disminuido y promedia el 5-10%. Tal disminución en las tasas de mortalidad se asocia con una mejora en el diagnóstico del síndrome y la oportunidad del tratamiento (incluido el retiro oportuno de los antipsicóticos y el uso de métodos nuevos y más efectivos para tratar el MNS) [5] :11 .
El síndrome neuroléptico maligno puede estar representado por un solo síntoma, un complejo de síntomas o un cuadro clínico extenso. La gravedad de los síntomas varía significativamente entre los pacientes. [dieciséis]
Debido a que la presentación clínica del SNM es muy polimórfica, el diagnóstico de este trastorno puede ser difícil incluso para profesionales experimentados [5] :18 . No existen criterios diagnósticos claros generalmente aceptados para el síndrome neuroléptico maligno [16] , diferentes autores ofrecen diferentes criterios diagnósticos [5] :29 . El DSM-IV- TR da los siguientes criterios diagnósticos [16] :
A. Rigidez muscular y fiebre desarrolladas durante la terapia antipsicótica.
B. Sudoración, disfagia, temblores, trastornos de la micción, cambios en la conciencia, mutismo, taquicardia, aumento o inestabilidad de la presión arterial, leucocitosis, aumento de la CPK sérica.
Los síntomas de los grupos A y B no deben ser causados por otras causas (C): enfermedades neurológicas, otros medicamentos. Y también - psicosis con síntomas catatónicos (D). El diagnóstico de SNM requiere la presencia de ambos signos del grupo A y al menos dos signos del grupo B en presencia de las condiciones C y D. [16]
El diagnóstico de SNM es un "diagnóstico de exclusión": se realiza tras la exclusión de otra patología que puede conducir a un cuadro clínico similar. Para confirmar esta enfermedad, además de un examen clínico completo y un estudio cuidadoso de la anamnesis (incluidos los antecedentes familiares), es necesario realizar los siguientes estudios adicionales [16] :
Lista de estudiosLas enfermedades y condiciones patológicas con las que se debe diferenciar el síndrome neuroléptico maligno incluyen:
Lista de enfermedades y condiciones patológicas.El síndrome serotoninérgico , la hipertermia maligna , la catatonia febril (letal) [5] :159 [16] y el síndrome anticolinérgico [5] :159 causan las mayores dificultades en el diagnóstico diferencial del SNM .
El diagnóstico diferencial de SNM y catatonía febril es especialmente difícil, a veces incluso se consideran una sola enfermedad. Sin embargo, la catatonía febril se desarrolla sin relación con el uso de antipsicóticos y comienza con la aparición de cambios de humor, trastornos afectivos y excitación psicótica grave, mientras que la aparición del SNM se asocia con la terapia antipsicótica y se caracteriza por síntomas extrapiramidales graves, incluida la rigidez muscular. [dieciséis]
Debido a la ausencia de rigidez muscular extrapiramidal en la catatonía febril , que es inherente al síndrome neuroléptico maligno, los pacientes con catatonía febril no suelen experimentar rabdomiólisis. Por lo tanto, no hay mioglobinuria , y el nivel de creatina quinasa en el suero sanguíneo aumenta relativamente raramente , lo que, por el contrario, es bastante típico del SNM. [veinte]
J. Schröder et al., proponen diferenciar estos dos estados evaluando la respuesta a la abstinencia de antipsicóticos: en caso de MNS provoca cambios positivos, en caso de catatonia febril el efecto es mínimo, se observa con mayor frecuencia una dinámica negativa. J. Strawn y sus coautores creen que los síntomas como el parkinsonismo, la fiebre alta y el estupor que se desarrollaron después de tomar medicamentos probablemente testifiquen a favor del SNM, en lugar de la catatonia febril. [dieciséis]
Otras fuentes, en su mayoría rusas, mencionan las siguientes diferencias entre la catatonía febril y el SNM: 1) la catatonía febril se desarrolla con mayor frecuencia durante el primer ataque (manifiesto), el SNM suele caracterizarse por una historia relativamente larga con episodios de exacerbaciones de una enfermedad mental; 2) un argumento a favor de NMS: la presencia en el pasado de ciertas manifestaciones de los efectos secundarios de los neurolépticos; 3) en la catatonia febril, el inicio de un ataque se caracteriza por un estado extremadamente agudo, estupefacción oniroideo y trastornos catatónicos graves (excitación impulsiva catatónica- hebefrénica ) o estupor que se desarrollan rápidamente, y en SMN, el desarrollo de estado febril y catatonia es precedido por la aparición de trastornos extrapiramidales; 4) con SNM, generalmente hay un período prefebril mucho más largo que con catatonia febril, y con catatonia febril, la hipertermia ocurre, por regla general, casi de inmediato [5] : 161-162 .
Diferencias entre el SNM y el síndrome serotoninérgico: el SNM se caracteriza por un inicio relativamente lento, sus manifestaciones clínicas generalmente se desarrollan en unos pocos días, en contraste con las manifestaciones de desarrollo rápido del síndrome serotoninérgico (en el 75% de los casos, los síntomas del síndrome serotoninérgico se manifiestan dentro de 1 día; sin embargo, con la patología hepática, el metabolismo de los fármacos serotoninérgicos se ralentiza y, en estos casos, también se puede desarrollar el síndrome serotoninérgico a los pocos días de tomar el nuevo fármaco). Los síntomas específicos del síndrome serotoninérgico incluyen trastornos gastrointestinales, pupilas dilatadas. Los síntomas característicos del SNM son bradicinesia o acinesia, rigidez de los músculos de tubo de plomo. La información sobre los medicamentos que se toman también permite distinguir estos dos síndromes entre sí. Además, a diferencia del síndrome serotoninérgico, el SNM rara vez se asocia con sobredosis de drogas y es débilmente dependiente de la dosis dentro del estándar terapéutico. Cabe señalar que el SNM y el síndrome serotoninérgico pueden combinarse con el uso simultáneo de varios fármacos, manifestando un cuadro clínico mixto [5] : 162-163 .
En el síndrome anticolinérgico, como en el SNM, se observa hipertermia, alteración de la conciencia, taquicardia, pero por lo general estas manifestaciones no son tan graves; no hay síntomas inherentes al SNM como sudoración, palidez, salivación, rigidez muscular pronunciada, bradireflexia, aumento de la creatina fosfoquinasa. Por otro lado, en el SNM, la midriasis y la disminución de la secreción de las glándulas, que son signos constantes en el síndrome anticolinérgico, están ausentes; no hay sequedad y enrojecimiento de la piel, sequedad de la mucosa oral. Al igual que el síndrome serotoninérgico, el síndrome anticolinérgico se desarrolla, en promedio, mucho más rápido que el SNM, en menos de 12 horas después de tomar los medicamentos que lo causaron [5] :164,172 .
El SNM comparte características fisiopatológicas con la hipertermia maligna; en sus manifestaciones clínicas, la hipertermia maligna es casi idéntica al SNM. Para hacer un diagnóstico diferencial, es necesario en primer lugar estudiar la historia de la enfermedad en relación con los datos sobre la anestesia . Otro punto importante en el diagnóstico de hipertermia maligna es la biopsia muscular con prueba de contractura cafeína-halotano [5] :164 .
Un cuidadoso examen dinámico somático, neurológico y de laboratorio permite diferenciar el MNS de enfermedades inflamatorias y neurológicas. Además de los cambios en el cuadro de la sangre [10] (leucocitosis con un cambio punzante y un resultado positivo cuando se cultiva sangre para determinar la esterilidad), cambios en la radiografía de tórax [12] y una rápida normalización de la temperatura después de la cita de la terapia con antibióticos puede indicar la génesis infeccioso-inflamatoria de la reacción febril . Para enfermedades infecciosas neurológicas ( encefalitis viral , meningitis), lesiones vasculares y "volumétricas" del sistema nervioso central, en contraste con el MNS, es característica una complicación marcada de síntomas neurológicos focales , así como el predominio de síntomas cerebrales ( somnolencia , aturdimiento , estupor, coma, trastornos delirantes de la conciencia) [10] en lugar de oniroid y trastornos catatónicos. Además, la NMS no revela cambios en el líquido cefalorraquídeo (excepto un ligero aumento en la concentración de proteínas ) y cambios específicos en el estudio M-ECHO y tomografía computarizada del cerebro [17] .
La condición más importante para el éxito del tratamiento del síndrome neuroléptico maligno es su diagnóstico precoz. El tratamiento debe llevarse a cabo en un hospital especializado (unidad de cuidados intensivos, unidad de cuidados intensivos ) y debe ser completo, hasta la normalización de todos los indicadores y la desaparición completa de los síntomas. La atención prehospitalaria también es importante, incluida la terapia sintomática: el uso de medicamentos que alivian la excitación [16] (por ejemplo, benzodiazepinas ; es mejor evitar el uso de restricciones físicas en el SNM, ya que pueden aumentar la hipertermia y también conducir rápidamente a un deterioro de la sangre). aporte a los tejidos y trastornos tróficos [5] :32 ); atención al estado de las vías respiratorias, funciones respiratorias y circulatorias [16] . En algunas fuentes se señala que con SNM, todos los pacientes con trastornos mentales deben recibir tiamina , dextrosa (o glucosa de digestión rápida ) y naloxona [5] :32 .
Se deben mantener cuidadosamente los registros médicos relacionados con los medicamentos utilizados. Si esto no es posible, entonces es necesario guardar todos los paquetes de medicamentos recibidos por el paciente [5] :32 .
En un hospital especializado, el primer y más importante paso en el tratamiento es la abolición de todos los antipsicóticos u otros medicamentos que hayan causado el desarrollo del síndrome. Si el SNM se desarrolla como respuesta a una reducción de la dosis o la retirada de fármacos en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson , el uso de estos fármacos debe reanudarse inmediatamente y, a partir de entonces, reducirse gradualmente. Las medidas terapéuticas posteriores incluyen: a) terapia sintomática; b) tratamiento farmacológico; c) terapia electroconvulsiva (TEC). Estas medidas se aplican por separado o combinadas, según la naturaleza y la gravedad del síndrome. [dieciséis]
Es necesario aislar cuidadosamente a los pacientes del contacto con antipsicóticos, incluida la inhalación: se ha establecido que la concentración de vapores de antipsicóticos en el aire de los departamentos de psiquiatría general es suficiente para mantener y reaparecer en la clínica del SNM y anular cualquier intento de cúralo. [21]
En el curso del tratamiento, es necesario esforzarse por lograr la activación "forzada" más temprana posible de los pacientes para restaurar las funciones motoras y las habilidades de autocuidado (medidas para prevenir la muerte de pacientes por úlceras de decúbito y complicaciones pulmonares). [21]
Su objetivo es corregir cambios patológicos en la homeostasis, combatir los síntomas más pronunciados del SNM y prevenir sus posibles complicaciones [5] :33 . Incluye:
En muchos casos, la abolición de los antipsicóticos y la terapia sintomática adecuada conduce a una reducción de los síntomas del SNM [16] .
En el estado de deshidratación observado en la mayoría de los pacientes, se debe realizar una rehidratación activa del organismo [16] : reposición del volumen de líquido circulante y de la composición iónica del plasma con la administración intravenosa masiva de soluciones apropiadas [5] :33 . El volumen de líquido administrado por vía intravenosa, dependiendo del grado de deshidratación, puede variar de 2,5 a 6 litros por día. Inicialmente, para reponer el volumen de sangre circulante y mejorar sus propiedades reológicas , se utilizan soluciones de sustitución de proteínas y plasma (plasma seco y fresco congelado , albúmina , así como soluciones de poliglucina y reopoliglucina ). Junto con esto , se introduce hemodez , que tiene el efecto desintoxicante más fuerte . La corrección adicional del equilibrio de agua y electrolitos se lleva a cabo con la ayuda de infusiones de soluciones salinas, solución de glucosa al 5% , cloruro de potasio [10] .
Las infusiones intravenosas también son útiles para normalizar la presión arterial, en particular, el goteo intravenoso de nitroprusiato de sodio.. Además, el nitroprusiato, al ser un dilatador de los vasos periféricos , mejora el estado del paciente, potencia la transferencia de calor y reduce la fiebre. Terapia útil ya corto plazo con agentes antihipertensivos , como la nifedipina [16] .
Si es posible, se debe asegurar el control del trabajo del corazón [16] . Para mantener la función del sistema cardiovascular, se usa cordiamina o sulfocanfocaína por vía intramuscular o intravenosa, estrofantinao corglicon por vía intravenosa lentamente [12] ; se puede usar propranolol . Para eliminar los trastornos metabólicos en el miocardio, el lactato de sodio está indicado por vía intravenosa por goteo [5] :35 .
En caso de síntomas indicativos de edema cerebral (dolor de cabeza intenso, náuseas, vómitos, signos meníngeos , trastornos de la inervación oculomotora, principalmente el cambio de midriasis con miosis y reacción pupilar lenta a la luz, trastornos vestibulares con nistagmo , ataques convulsivos), se recomiendan los diuréticos . ( furosemida por vía intramuscular, manitol por vía intravenosa), soluciones hipertónicas de glucosa, corticosteroides ( prednisolona , dexametasona ) [12] . Otros autores, sin embargo, recomiendan el uso de diuréticos ( urea y manitol) y soluciones hipertónicas de glucosa para la prevención del edema cerebral, y con edema cerebral desarrollado, corticoides e hidroxibutirato de sodio [5] : 35-36 .
Para detener las manifestaciones extrapiramidales del síndrome neuroléptico maligno, los correctores neurolépticos ( ciclodol , akineton) y nootrópicos , así como el método de diuresis forzada . Este último está indicado en los primeros 3-5 días del período febril, pero solo si no hay signos de insuficiencia renal, y debe realizarse con la creación simultánea de una carga de agua (solución de glucosa con insulina ) y la introducción de fármacos que aumentan la diuresis ( eufillin , lasix ) [5 ] :34 .
Las medidas para prevenir la neumonía deben incluir el nombramiento de antibióticos y broncodilatadores de amplio espectro , cambios frecuentes en la posición del cuerpo, vibración y masaje con ventosas [12] .
Cuando aparecen signos de rabdomiólisis, es necesario, debido al riesgo de desarrollar insuficiencia renal , aumentar la hidratación y lograr la alcalinización de la orina mediante la administración intravenosa de una solución de bicarbonato de sodio . La colocación de un catéter urinario permanente ayuda a controlar la diuresis [16] . El cateterismo vesical oportuno también es un aspecto importante de la prevención de las complicaciones tróficas y purulentas sépticas del SNM: reduce el riesgo de lesiones cutáneas tróficas ( úlceras por presión ) [12] .
Con insuficiencia renal desarrollada, está indicada la hemodiálisis , que, sin embargo, es ineficaz para la eliminación de los neurolépticos, ya que están estrechamente asociados con las proteínas de la sangre [16] .
Como terapia de desintoxicación dirigida a la eliminación acelerada de los neurolépticos del organismo, se puede utilizar la diuresis forzada, la desintoxicación linfogénica forzada, la plasmaféresis , que, además, tiene un efecto antipsicótico y afecta directamente a los síntomas del SNM, reduciendo su gravedad y duración [5]. ] :36— 37 .
Las medidas de control de la fiebre son muy importantes, ya que la hipertermia conduce al hipermetabolismo y al fallo multiorgánico . Los métodos físicos contribuyen a bajar la temperatura (envolturas frías, formación de hielo sobre áreas de grandes recipientes, enfriamiento por evaporación) y el uso de antipiréticos . Existe el punto de vista de que la generación de calor en el SNM se asocia exclusivamente con la rigidez muscular y no puede corregirse por medios farmacológicos convencionales , por lo que para combatir la fiebre se deben utilizar medicamentos para aliviar la rigidez muscular [16] .
Para aumentar la vasodilatación periférica , que mejora la transferencia de calor, está indicado el masaje [16] .
La prevención de la aspiración debe jugar un papel muy importante: la rigidez muscular en el SNM puede ser la causa de la pérdida de los reflejos nauseoso y tusígeno . Es necesario verificar con mayor frecuencia la presencia de reflejos, realizar nutrición parenteral , asegurar la posición del paciente en la cama, lo que evita la aspiración. En la distonía torácica o esofágica , debido al riesgo de aspiración, los medicamentos no deben administrarse por vía oral , sino por vía parenteral o por sonda nasogástrica [16] .
En algunos casos, se puede utilizar la intubación traqueal para proteger las vías respiratorias y, en ocasiones, la ventilación artificial de los pulmones para combatir la hipoxia . Mientras tanto, a veces se afirma (B.D. Tsygankov) que el uso de ventilación pulmonar artificial en la insuficiencia pulmonar grave es ineficaz. B. D. Tsygankov recomienda el uso de una mezcla de oxígeno humidificado suministrada a través de un catéter nasal , máscara o microtraqueostomía para combatir la hipoxia , con edema pulmonar - el uso de grandes dosis intravenosas de prednisolona y gluconato de calcio , así como solución de glucosa, con broncoespasmo - eufillin intravenoso , efedrina , cafeína , papaverina por vía subcutánea [5] :37 .
Para la prevención de la trombosis profunda y la embolia pulmonar se utiliza la administración subcutánea de heparina o pequeñas dosis de lovenox., para el mismo fin, se pueden utilizar medias antitrombóticas elásticas especiales [16] .
Desde los primeros días después del inicio del SNM, es necesario llevar a cabo la prevención de los trastornos tróficos de la piel: frecuentes, al menos 6-8 veces al día, cambio de posición del cuerpo, masaje vibratorio y tratamiento minucioso de la piel [5] :38 . También se debe utilizar fisioterapia torácica , algunos ejercicios de movimiento, giros frecuentes o cambios de postura del paciente para aliviar la inmovilidad y la rigidez muscular [16] .
El cateterismo oportuno y el lavado regular de la vejiga pueden prevenir complicaciones purulento-sépticas, eliminando la posibilidad de maceración e infección de las lesiones tróficas de la piel [5] :38 .
Para combatir la agitación psicomotora, la sedación y el restablecimiento del sueño se pueden utilizar tranquilizantes ( diazepam , fenazepam , midazolam ) o anestésicos ( hexobarbital , propofol ) [12] . El diazepam también puede usarse para corregir trastornos autonómicos [5] :38 .
Se debe prestar mucha atención a la nutrición de los pacientes: la mayoría de los pacientes no pueden comer solos debido a trastornos mentales o rigidez muscular con espasmo del esófago; además, con el SNM, los pacientes pierden mucha energía debido a la fiebre y la rigidez muscular prolongada. Una buena nutrición minimiza la rabdomiólisis y otros daños en los tejidos [16] . Para la nutrición parenteral , se pueden utilizar soluciones de glucosa y dextrosa , mezclas de aminoácidos y emulsiones grasas (aminosol, aminosteril, lipofundin); También se puede realizar nutrición enteral con mezclas hipercalóricas a través de una sonda [12] . B. D. Tsygankov recomienda la administración intravenosa de soluciones de glucosa con insulina, solución de fructosa , solución de sorbitol para nutrición parenteral y alternar estas soluciones con emulsiones grasas (lipophizan o lipofundin), que dan el mayor efecto energético. El nerobolil y el retabolil se pueden utilizar para estimular los procesos anabólicos [5] :39 .
En casos de rigidez muscular total con hipertermia potencialmente mortal, la anestesia y la relajación muscular general pueden salvar al paciente [22] .
En el SNM, se puede desarrollar cetoacidosis en pacientes diabéticos . Un conjunto de medidas de apoyo para el síndrome neuroléptico maligno debe incluir la consideración de todas las enfermedades concomitantes y su tratamiento [5] :39 .
Las medidas descritas del tratamiento complejo de mantenimiento del SNM son solo un concepto; en cada caso, el volumen, la secuencia y la intensidad de las medidas terapéuticas deben ser estrictamente individuales y depender de la dinámica de los parámetros de laboratorio y una serie de factores clínicos. Se necesitan consultas especializadas: un neurólogo (en caso de que el diagnóstico de SNM esté en duda), un nefrólogo (en caso de amenaza de insuficiencia renal por rabdomiólisis), un psiquiatra (para resolver el problema del tratamiento de una enfermedad mental que precedió a SNM ) [5] :39 .
Antes de iniciar la farmacoterapia patogénica del SNM, es importante evaluar correctamente sus riesgos y beneficios, y esto no debe precipitarse. Por otro lado, el tratamiento farmacológico específico para el síndrome neuroléptico maligno suele ser eficaz durante los primeros días de la enfermedad y es poco probable que se observe un resultado a largo plazo. Por lo general, la decisión de prescribir una farmacoterapia específica se toma dentro de los 3 días. Si los síntomas del SNM empeoran, no se debe retrasar el tratamiento médico [16] .
Las recomendaciones farmacoterapéuticas para el SNM se basan únicamente en estudios pro y retrospectivos no controlados , así como en informes de casos individuales; por lo tanto, la información sobre la eficacia del tratamiento médico de este trastorno puede ser ilusoria. Sin embargo, una extensa revisión de la literatura realizada por P. Sakkas y otros muestra que los medicamentos como la bromocriptina , la amantadina y el dantroleno son los más efectivos para tratar el síndrome. Otros investigadores señalan que el uso de estos fármacos reduce casi a la mitad la mortalidad por SNM y acorta la duración de la enfermedad [16] . Sin embargo, algunas fuentes cuestionan la eficacia de la bromocriptina y el dantroleno [12] . En general, los datos sobre la eficacia de la bromocriptina en el SNM son contradictorios; hay estudios que demuestran su ineficiencia [5] :41 .
La bromocriptina elimina el bloqueo central de dopamina, ayuda a eliminar la hipertermia y provoca la relajación muscular , normaliza la presión arterial. Se administra por vía oral o a través de una sonda nasogástrica. La acción de la amantadina en el SNM es similar a la de la bromocriptina. También es útil el uso de relajantes musculares (dantrolene) [5] : 41-42 , que modelan la contractilidad de los músculos esqueléticos tanto al afectar las uniones neuromusculares como al activar directamente los propios músculos, lo que conduce a una disminución del metabolismo y la producción de calor . en los músculos y una disminución de la hipertermia. En Occidente, del grupo de estos medicamentos, generalmente se usa dantroleno sódico (este medicamento no está registrado en Rusia). El tratamiento con dantroleno está indicado únicamente en aquellos casos de SNM que se acompañan de rigidez severa, fiebre alta y, como consecuencia, hipermetabolismo [16] .
El dantroleno (por vía intravenosa) y la bromocriptina se pueden usar en combinación sin efectos específicos indeseables, el uso combinado de dantroleno y bromocriptina reduce significativamente la duración de las manifestaciones clínicas del SNM. Esta combinación se recomienda para el tratamiento de casos de SNM especialmente graves, prolongados o resistentes al tratamiento [16] .
Cuando los síntomas comienzan a mejorar, se debe suspender el dantroleno y continuar con la bromocriptina. La duración del tratamiento combinado debe ser de al menos 10 días para el SNM causado por antipsicóticos orales , y de 2-3 semanas para el SNM causado por fármacos parenterales desencadenantes, especialmente los prolongados [5] :45 .
En una pequeña proporción de pacientes que no responden a la terapia anterior, está indicado el uso de benzodiazepinas, especialmente con rigidez muscular severa y catatonia severa. El diazepam y el lorazepam intravenosos más utilizados [16] . Se ha argumentado que las benzodiazepinas pueden aumentar directamente la actividad dopaminérgica, ejerciendo un efecto relajante muscular central y provocando una disminución de la temperatura, y también que estos fármacos son mejores que otros para prevenir muertes y deberían incluirse en el tratamiento del SNM. Sin embargo, algunos autores consideran controvertido el uso de benzodiazepinas en el SNM y argumentan que están más indicadas para el despertar y el insomnio que como relajantes. En ocasiones, los fármacos de este grupo incluso se denominan agentes potencialmente peligrosos en cuanto al desarrollo del SNM, es decir, desempeñan un cierto papel desencadenante en su desarrollo [5] :45 .
Levodopa + carbidopaeficaz en el control de la fiebre en el síndrome neuroléptico maligno [16] .
A veces, los barbitúricos, el verapamilo y el curare también se utilizan en el tratamiento del SNM [16] .
En pacientes con deficiencia de hierro, es recomendable prescribir preparaciones de hierro como parte integral de la terapia estándar para SNM, ya que la deficiencia de hierro en el cuerpo contribuye al desarrollo de trastornos motores graves, incluido este síndrome [16] .
El uso de dosis fraccionadas de metilprednisolona en combinación con dantroleno, levodopa, bromocriptina y otra terapia sintomática reduce la duración de un síndrome similar al SNM en pacientes con enfermedad de Parkinson [16] .
Se utiliza en casos graves, resistentes a los medicamentos. Está especialmente indicado para la temperatura alta, alteración de la conciencia y sudoración profusa , así como para síntomas catatónicos severos. La mejoría generalmente ocurre después de varias sesiones (6 a 10) [16] . Antes de la TEC, es necesaria la corrección de los principales parámetros de homeostasis y hemodinámica [12] .
El uso de ECT conduce a un alivio más rápido de las complicaciones, reduce la duración de su curso. Al mismo tiempo, la eficacia de la terapia depende principalmente de la gravedad inicial del estado del paciente y, principalmente, de la profundidad de la alteración de la conciencia. En los casos en que el estado del paciente esté dominado por trastornos ilusorio-fantásticos y oniroid-catatónicos, la eficacia de la TEC es alta [10] . Si el estado de los pacientes está dominado por trastornos mentales en el contexto de cambios pronunciados en la homeostasis [10] , aturdimiento, estupor o coma [12] , la TEC es ineficaz y puede provocar un deterioro en el estado de los pacientes [10] .
Según algunos autores, la TEC es eficaz incluso en las últimas etapas del curso del síndrome neuroléptico maligno. Algunos autores sugieren iniciar la TEC en una etapa temprana, después de 48 horas de tratamiento farmacológico en ausencia de una dinámica positiva [5] :47 .
Además, se recomienda el uso de TEC antes de reanudar la terapia neuroléptica para la psicopatología subyacente como método para prevenir la recurrencia del SNM [16] .
Si los trastornos psiquiátricos para los que se realizó terapia neuroléptica requieren su reanudación después de un episodio de SNM, el retratamiento con antipsicóticos debe realizarse solo con la desaparición completa de todos los síntomas de la complicación. Los investigadores recomiendan un período de 6 semanas a 5 días antes de reanudar los antipsicóticos después de la resolución completa de los síntomas (esto depende, en particular, de si los antipsicóticos se administraron previamente por vía oral o parenteral). [16] Se recomienda obtener el consentimiento de los pacientes y sus familiares antes de volver a tratar con antipsicóticos [16] , y todas las ventajas y desventajas de tal solución deben discutirse en detalle con los pacientes y sus familiares [22] . Se debe informar a los pacientes, así como a sus familiares, sobre el riesgo de recurrencia del SNM y los medios para su prevención, brindándoles instrucciones por escrito [5] :48 .
La reanudación de la terapia debe realizarse bajo la más estricta supervisión clínica para prevenir la recurrencia del síndrome neuroléptico maligno. [dieciséis]
El uso repetido de antipsicóticos en los mismos parámetros que antes del desarrollo de la complicación conduce a su recaída en el 30-80% de los casos. Por lo tanto, se debe seleccionar para la muestra una pequeña dosis de un neuroléptico de baja potencia de una clase química diferente a la que causó el SNM. El aumento de la dosis de un antipsicótico a un nivel terapéuticamente efectivo debe ser gradual y lento. Se recomienda el uso de antipsicóticos atípicos, aunque se enfatiza la posibilidad de desarrollar esta complicación a partir de ellos. Se recomiendan las benzodiazepinas para aliviar la excitación durante la reanudación de la terapia. [dieciséis]
También se recomienda una hidratación adecuada, una buena nutrición y ejercicio para prevenir la recurrencia del SNM. Se aconseja eliminar, en la medida de lo posible, los factores de riesgo para el desarrollo del síndrome, en particular la deshidratación y la agitación. [dieciséis]
En estas condiciones, el riesgo de recurrencia de la complicación se reduce al 10-13%. [dieciséis]
Durante la terapia antipsicótica, es necesario monitorear el estado de las funciones vitales, el nivel de leucocitos [23] y la creatina fosfoquinasa para reconocer una posible recaída lo antes posible [24] .
En el tratamiento de estados maníacos en el marco del trastorno bipolar , esquizoafectivo y esquizofreniforme en pacientes que han sido sometidos a SNM, no se deben utilizar antipsicóticos, sino preparados de litio , valproato sódico o carbamazepina . En los episodios maníacos psicóticos, la combinación de una dosis baja de un antipsicótico con litio puede ser tan eficaz como una dosis alta de un antipsicótico. [7]