Depresión mixta ( estado mixto depresivo , depresión mixta en inglés , depresión con características mixtas , estados mixtos depresivos [1] ) - depresión , en cuya estructura hay una mayor actividad motora y del habla. Por regla general, depresión mixta significa trastorno depresivo mayor , combinado con algunos síntomas de manía o hipomanía [2] (según la mayoría de los investigadores, los síntomas de manía o hipomanía en la depresión mixta son subsíndromes [3] ). La mayoría de los investigadores sugieren que la combinación de síntomas depresivos e (hipo)maníacos en la depresión mixta es relativamente estable; en otras palabras, no debe confundirse con ciclos rápidos [3] .
La depresión mixta ocurre tanto en el trastorno bipolar como en la depresión unipolar y, a menudo, se debe al uso de antidepresivos [4] . En la aparición de la depresión mixta, según los investigadores, las características del temperamento básico pueden desempeñar un papel , como la labilidad emocional personal , el temperamento hipertímico o ciclotímico, el trastorno límite de la personalidad [3] . La depresión mixta es más común en mujeres que en hombres [1] y más común en niños y adolescentes que en adultos [1] [5] .
La depresión mixta se caracteriza por cualidades tales como pronóstico desfavorable y baja eficacia de la psicofarmacoterapia, una tendencia a manifestarse antes que con la depresión "pura" y a un curso prolongado, asociación con tendencias suicidas , la presencia de trastornos bipolares en un historial familiar [3] , la resistencia a los antidepresivos, la presencia de síntomas de ansiedad comórbidos [1] . Los antidepresivos empeoran el estado de los pacientes con depresión mixta [6] . El riesgo de suicidio inducido por antidepresivos puede ser particularmente alto en la población pediátrica debido a la alta frecuencia de síntomas de depresión mixta en niños [1] .
Los síntomas más comunes de la depresión mixta incluyen agitación o tensión mental [4] , agitación [3] , falta de letargo, descripción dramática del paciente de su sufrimiento o ataques de llanto, aumento de la locuacidad, saltos de ideas o pensamientos [4] , subjetividad sensación de aceleración de los pensamientos, aumento de la energía o actividad decidida, participación en actividades con un alto riesgo de consecuencias indeseables, irritabilidad, distracción, impulsividad , alta autoestima o grandiosidad, presión del habla , excitación sexual [3] , ira, labilidad emocional [1 ] .
En la literatura especial rusa, entre los estados depresivos mixtos, se distinguen dos variantes sindrómicas sobre la base del concepto de la tríada afectiva: depresión hiperdinámica y acelerada asociativa [3] .
La depresión mixta es una ocurrencia común en pacientes con trastornos depresivos: por ejemplo, un estudio de 19.198 participantes con depresión, manía e hipomanía mostró que en pacientes cuya condición cumplía con los criterios de trastorno depresivo mayor, se observaron signos de depresión mixta en el 23,8 % de los casos, y en pacientes con depresión bipolar, se observaron signos de depresión mixta en el 35,2% de los casos [7] .
Sin embargo, existen otros datos sobre la prevalencia de la depresión mixta en el trastorno bipolar -del 0,2 al 70%, según los criterios utilizados: del 0,2% al 50% según los criterios del DSM , lo que implica la presencia de ≥3 síntomas maníacos; 60% según los criterios de E. Kraepelin ; El 70% según el criterio de presencia de síntomas maníacos individuales en la estructura de un trastorno depresivo [3] .
El diagnóstico adecuado de la depresión mixta es muy importante, ya que sin él son imposibles las tácticas terapéuticas correctas. El uso de estabilizadores del estado de ánimo en este tipo de depresión a menudo mejora la condición de los pacientes [3] , mientras que la monoterapia con antidepresivos puede exacerbar los síntomas de (hipo)manía en pacientes con depresión mixta y causar una reversión del afecto [1] (es decir, el desarrollo de un estado maníaco o hipomaníaco). También puede exacerbar la depresión mixta o la agitación, que es un factor importante en el comportamiento suicida; en otras palabras, puede crear los requisitos previos para la formación de tendencias suicidas [5] . Además, la monoterapia con antidepresivos a menudo provoca resistencia al tratamiento, reduce la probabilidad de un efecto terapéutico del tratamiento posterior con estabilizadores del estado de ánimo y conduce a años de sufrimiento innecesario [8] .
Es importante que los pacientes con trastorno depresivo mayor sean evaluados para detectar cualquier síntoma de (hipo)manía y antecedentes familiares de trastornos del estado de ánimo , incluido el trastorno bipolar, antes del tratamiento. Es particularmente importante realizar esta evaluación antes de iniciar la monoterapia antidepresiva en niños y adolescentes con depresión [1] .
De acuerdo con el DSM-5 , un diagnóstico de depresión mixta requiere el cumplimiento total de los criterios para el trastorno depresivo mayor más la presencia de al menos tres síntomas (hipo)maníacos [1] .
Criterios diagnósticos para el trastorno depresivo mayor según el DSM-5 [1] :
Criterios diagnósticos de la depresión mixta según el DSM-5 [1] :
Debido a las dudas sobre si los síntomas de la depresión mixta están completamente cubiertos por los criterios diagnósticos del DSM-5 [1] (estos criterios nos permiten identificar la depresión mixta solo en una pequeña proporción de pacientes que realmente la padecen [8] ), como Además de las dificultades para distinguir la depresión mixta de los trastornos depresivos comórbidos u otras afecciones, se han propuesto criterios diagnósticos alternativos [1] :
Además, es importante indagar sobre la presencia del paciente de trastornos comórbidos, como migraña , trastornos de ansiedad, abuso de alcohol o drogas , obesidad , atracones, trastorno por déficit de atención con hiperactividad , entre otros . Aunque estos trastornos comórbidos ocurren tanto en individuos con trastorno bipolar como en aquellos con trastorno depresivo mayor, existe evidencia que muestra que los pacientes con trastorno bipolar (particularmente pacientes con trastorno bipolar II y niños y adolescentes) son más susceptibles a estas enfermedades comórbidas [1] .
Un problema clave en el diagnóstico diferencial de la depresión mixta es la necesidad de distinguir la depresión mixta de la depresión unipolar y del trastorno límite de la personalidad, así como de la combinación de depresión unipolar con trastornos por uso de sustancias . También es importante distinguir la depresión mixta del trastorno de estrés postraumático , trastorno por déficit de atención con hiperactividad, efectos secundarios de ciertos medicamentos (por ejemplo , levodopa , corticosteroides , estimulantes ), efectos del uso de cafeína , daño orgánico del SNC, infecciones ( VIH , sífilis , etc. ) .), esclerosis múltiple , enfermedad de la tiroides, trastornos del comportamiento, temperamento ciclotímico, trastorno de personalidad narcisista , depresión agitada o ansiosa [1] .
Sin embargo, existe la suposición de que la depresión agitada (trastorno depresivo mayor con agitación psicomotora) es una forma de depresión mixta, ya que a menudo se presenta junto con otros síntomas de hipomanía [1] . Al mismo tiempo, también existe el punto de vista de que la depresión agitada no pertenece a la depresión mixta y es un tipo de depresión “pura”, y que la agitación psicomotora también puede ser simplemente una manifestación de la ansiedad que acompaña a la depresión en muchos pacientes. . Además, se advierte que la irritabilidad y la distracción son síntomas que no son específicos de la depresión mixta y pueden presentarse en otros trastornos mentales [9] .
En pacientes con síntomas de depresión mixta, es deseable realizar tales exámenes y pruebas (incluso para excluir enfermedades somáticas que pueden ser la causa de un trastorno afectivo) [1] :
La monoterapia antidepresiva no parece utilizarse en pacientes con depresión mixta de ningún tipo (ya sea depresión unipolar o depresión bipolar I o II), dadas las dudas expresadas por los investigadores sobre la eficacia de los antidepresivos en los trastornos bipolares y la capacidad de estos fármacos para desestabilizar estado de ánimo Si el paciente ya está recibiendo monoterapia con antidepresivos, se debe suspender esa monoterapia (se debe suspender el antidepresivo o se debe agregar al antidepresivo un neuroléptico atípico o un estabilizador del estado de ánimo [Nota 1] , como litio , valproato , carbamazepina ). Se produce un riesgo particularmente alto de inversión del afecto en el tratamiento de los ATC y los IRSN , que es mucho mayor que en la terapia, en particular, los ISRS y el bupropión [1] .
Los pacientes con depresión mixta deben ser monitoreados periódicamente para detectar la aparición o el aumento de (hipo)manía o tendencias suicidas [1] .
Actualmente, no hay medicamentos psicotrópicos aprobados para el tratamiento de la depresión mixta por la Administración de Alimentos y Medicamentos o la Agencia Europea de Medicamentos , sin embargo, los estudios han demostrado cierta efectividad en esta condición de antipsicóticos atípicos como asenapina , lurasidona , olanzapina , quetiapina y ziprasidona . . Cabe señalar que no todos los antipsicóticos atípicos han demostrado ser efectivos en el tratamiento de la depresión bipolar. La cariprazina y el aripiprazol han demostrado cierta eficacia para reducir los síntomas maníacos y depresivos [1] .
Los medicamentos de primera línea para la depresión mixta incluyen lurasidona, asenapina, quetiapina, quetiapina XR (es decir, quetiapina de acción prolongada), aripiprazol, ziprasidona [1] .
Los medicamentos de segunda línea incluyen lamotrigina , valproato, litio, cariprazina, olanzapina; combinación de un antipsicótico atípico con litio, lamotrigina o valproato; combinación de litio con valproato; lamotrigina con litio o valproato; olanzapina con fluoxetina [1] .
La tercera línea de tratamiento es la monoterapia con carbamazepina; combinación de litio con carbamazepina; combinación de litio con pramipexol; etc .; combinación de bupropión con litio, lamotrigina, valproato o un antipsicótico atípico; combinación de un antidepresivo ISRS con litio, lamotrigina, valproato o un antipsicótico atípico; combinación de un antidepresivo IMAO con litio, lamotrigina, valproato o un antipsicótico atípico; además de los fármacos principales de alguno de los siguientes fármacos: modafinilo , armodafinilo, pramipexol, ácido fólico , inositol , ketamina , acetilcisteína , ácidos grasos insaturados omega-3 , ramelteón , celecoxib [1] .
No se recomienda la combinación de carbamazepina con olanzapina o risperidona , al igual que la monoterapia con topiramato o la monoterapia con antidepresivos [1] .
Si la monoterapia es ineficaz o insuficientemente eficaz, se puede utilizar una combinación de fármacos [1] :
Sin embargo, es cuestionable si agregar un antidepresivo a un estabilizador del estado de ánimo o un antipsicótico atípico es beneficioso en pacientes con trastorno bipolar. Además, los síntomas (hipo)maníacos, la irritabilidad, la disforia y el insomnio pueden ocurrir o empeorar durante la terapia con antidepresivos, incluso cuando los antidepresivos se combinan con estabilizadores del estado de ánimo. El beneficio de los antidepresivos en el tratamiento a largo plazo es aún más cuestionable, aunque pueden ser efectivos en una pequeña minoría de pacientes a largo plazo, especialmente si hay un fuerte efecto terapéutico inicial o remisión sin signos de desestabilización del estado de ánimo [1] .
El uso de estabilizadores del ánimo y antipsicóticos atípicos se asocia a un riesgo importante de efectos secundarios, por lo que es necesario informar a los pacientes sobre los posibles efectos secundarios y vigilar su posible aparición; hacer de la reducción de los efectos secundarios una prioridad al reducir las dosis de los medicamentos y usar programas de medicamentos que minimicen los efectos secundarios (por ejemplo, recetar todos los sedantes a la hora de acostarse). Algunos pacientes con depresión mixta requieren dosis más bajas de fármacos que las utilizadas en el tratamiento del síndrome maníaco [1] .
Cuando se toman estabilizadores del estado de ánimo (litio, valproato, carbamazepina, lamotrigina) o antipsicóticos atípicos, son necesarios algunos exámenes y pruebas regulares para detectar efectos secundarios. En particular, durante la terapia con antipsicóticos atípicos, el peso corporal del paciente, la presión arterial, la glucosa en ayunas, los lípidos en ayunas, los niveles de prolactina y el EEG deben controlarse periódicamente [1] .
Además de los antipsicóticos atípicos o los estabilizadores del estado de ánimo, los medicamentos utilizados para la terapia a corto plazo (p. ej., benzodiazepinas ) se pueden usar en los casos en que se presente ansiedad aguda o aparezcan síntomas tempranos de recaída . Las pastillas para dormir se pueden agregar al régimen de terapia si los medicamentos destinados al tratamiento de los trastornos afectivos no ayudan al paciente con insomnio [1] .
También se pueden usar intervenciones psicosociales, especialmente aquellas que se enfocan en la modificación del estilo de vida, como la terapia de ritmo social interpersonal. Útil psicoeducación familiar, psicoeducación grupal, terapia cognitivo conductual [1] .
Se supone que la estimulación magnética transcraneal puede tener cierta eficacia en la depresión mixta, sin embargo, esta conclusión se basa únicamente en datos de estudios preliminares de este método y en la depresión bipolar "pura". La estimulación magnética transcraneal solo debe usarse después de que se hayan probado otras opciones de tratamiento [1] .
Después del alivio de los síntomas, se necesita una terapia de mantenimiento a largo plazo (indefinidamente) con medicamentos orales para prevenir nuevos episodios de trastorno afectivo y lograr un control adecuado de los síntomas afectivos residuales o crónicos. Como regla, es mejor suspender el antidepresivo después del alivio de los síntomas, ya que no hay evidencia convincente a favor del tratamiento a largo plazo con antidepresivos en la depresión mixta, y solo en un pequeño número de pacientes que han tenido un efecto terapéutico inicial fuerte. de un antidepresivo, es razonable usarlo como parte de una terapia combinada durante mucho tiempo [ 1 ] .
Si aún es necesario suspender el tratamiento a largo plazo, se debe realizar una suspensión gradual de los medicamentos, durante al menos dos semanas, y preferiblemente más tiempo. En particular, la interrupción abrupta del litio se asocia con un riesgo de recaída temprana de la manía en pacientes con trastorno bipolar [1] .