Depresión resistente al tratamiento

La depresión resistente al tratamiento (TRD), o depresión resistente , depresión refractaria , es un término utilizado en psiquiatría para describir los casos de depresión mayor que son resistentes al tratamiento, es decir, que no responden al menos a dos cursos adecuados de tratamiento con antidepresivos . 1] de diferentes grupos farmacológicos (o con respuesta insuficiente, es decir, falta de efecto clínico). La reducción de los síntomas depresivos según la escala de Hamilton no supera el 50% [2] :126 .

La adecuación de la terapia debe entenderse como el nombramiento de un antidepresivo de acuerdo con sus indicaciones clínicas y las características del espectro de su actividad psicotrópica, neurotrópica y somatotrópica, el uso del rango de dosis requerido con su aumento en caso de falla de terapia al máximo o con administración parenteral y cumplimiento de la duración del curso de tratamiento (al menos 3 -4 semanas) [2] :126 .

El término "depresión resistente al tratamiento" se utilizó por primera vez en la literatura psiquiátrica con el advenimiento del concepto en 1974 . La literatura también utiliza los términos “depresión resistente”, “depresión resistente a los medicamentos”, “depresión resistente a los medicamentos”, “depresión resistente”, “depresión resistente al tratamiento”, “depresión refractaria”, “depresión resistente al tratamiento”, etc. Todos estos términos no son estrictamente sinónimos y equivalentes .

Incidencia de TRD y síntomas residuales

Los investigadores notan nuevas tendencias en el curso de los trastornos depresivos: muchos autores indican que el curso de la depresión no es tan favorable como se pensaba. Si en la década de 1950 el 80% de los pacientes con trastornos depresivos se recuperaron, a fines del siglo XX, alrededor del 40% de las depresiones comenzaron a adquirir un carácter crónico recurrente y continuaron con episodios prolongados de exacerbaciones. En muchos casos, los pacientes con depresión mayor experimentan una respuesta incompleta a la terapia antidepresiva o ningún efecto terapéutico en absoluto. En estudios clínicos, alrededor de un tercio de los pacientes logran una remisión completa , un tercio tiene una respuesta parcial al tratamiento y un tercio es resistente al tratamiento [3] .

En la remisión parcial, es decir, la falta de efecto terapéutico, hay síntomas residuales (residuales) mal definidos, que con mayor frecuencia incluyen bajo estado de ánimo, ansiedad mental, trastornos del sueño, fatiga, disminución de intereses o placeres. Los síntomas residuales se asocian a pensamientos e intentos de suicidio , a la cronicidad, a un gran número de visitas al médico, incluido el psiquiatra, a la necesidad de asistencia social y de prestaciones por invalidez. Los pacientes con síntomas residuales tienen un mayor riesgo de accidente cerebrovascular y ataque al corazón . Una proporción significativa de pacientes con remisión parcial se excluye tradicionalmente de los ensayos clínicos de antidepresivos [3] .

Clasificación de los motores turborreactores y sus causas

Hay un gran número de clasificaciones diferentes de motores turborreactores. Entonces, por ejemplo, I. O. Aksenova en 1975 propuso distinguir los siguientes subtipos de motores turborreactores:

1. Estados depresivos, inicialmente de curso prolongado.
2. Estados depresivos, adquiriendo un curso más largo y prolongado por causas desconocidas.
3. Estados depresivos con remisiones incompletas , es decir, con una "recuperación parcial" (tras el tratamiento de los cuales los pacientes conservaron síntomas depresivos residuales, residuales).

Según las causas, se distinguen los siguientes tipos de resistencia:

• Resistencia terapéutica primaria (verdadera) , que se asocia con una curabilidad deficiente de la condición del paciente y un curso desfavorable de la enfermedad, y también depende de otros factores biológicos (este tipo de resistencia es extremadamente raro en la práctica).
• Resistencia terapéutica secundaria (relativa) , asociada con el desarrollo del fenómeno de adaptación a la psicofarmacoterapia, es decir, formada como resultado del uso de la droga (la respuesta terapéutica se desarrolla mucho más lentamente de lo esperado, solo los elementos individuales de los síntomas psicopatológicos son reducido).
• Pseudo- resistencia , que se asocia con una terapia inadecuada (este tipo de resistencia es muy común).
• Resistencia terapéutica negativa (intolerancia)  : hipersensibilidad al desarrollo de efectos secundarios , que en este caso exceden el efecto principal de los medicamentos recetados [4] : 13-15 .

Las causas más comunes de pseudorresistencia son la insuficiencia de la terapia [4] :17-18.33 (dosis y duración de la toma antidepresiva inadecuadas [4] :17-18.33 ; aumento demasiado lento de la dosis del antidepresivo; distribución incorrecta del fármaco durante el día; cambio de fármacos demasiado rápido en los casos en que no hubo un efecto terapéutico rápido; dificultades para reconocer y calificar un estado depresivo (por ejemplo, con " depresión enmascarada ") y, como resultado, la elección incorrecta del fármaco [5] ); subestimación de los factores que contribuyen a la cronicidad de la condición; insuficiencia en la vigilancia del cumplimiento del régimen terapéutico [4] :17-18,33 ; también son posibles otras razones: somatogénicas , farmacocinéticas , etc. [6] Hay una gran cantidad de datos experimentales que confirman el papel significativo de los factores psicológicos y sociales en la formación de resistencia a los medicamentos para la depresión [7] .

La frecuencia de resistencia al tratamiento en pacientes con trastorno bipolar es mucho mayor que en pacientes con depresión unipolar [8] . La resistencia también es común en pacientes que sufren de depresión mixta [9] .

La depresión resistente al tratamiento a menudo también se desarrolla en pacientes con hipotiroidismo . La prevalencia de hipotiroidismo en pacientes con depresión resistente es particularmente alta, alcanzando el 50%. En estos casos, es necesario tratar la enfermedad subyacente: tanto en el hipotiroidismo como en el hipertiroidismo , la terapia adecuadamente prescrita destinada a normalizar el equilibrio hormonal en la mayoría de los casos conduce a una mejora radical en el estado mental de los pacientes. [diez]

Prevención primaria de TRD

Las medidas para la prevención primaria de TRD, es decir, medidas para prevenir el desarrollo de resistencia terapéutica en el tratamiento de estados depresivos, se dividen en:

1. actividades diagnósticas .
2. Actividades terapéuticas.
3. actividades de rehabilitación social .

Tratamiento de TRD

Reevaluación de la terapia pasada

Para superar la resistencia terapéutica de la depresión se han desarrollado muchos métodos, tanto farmacológicos como no farmacológicos. Sin embargo, el primer paso significativo en caso de ineficacia de un antidepresivo debe ser una reevaluación completa de la terapia antidepresiva anterior , que consiste en descubrir las posibles causas de la resistencia [4] , que pueden incluir, en particular:

• elección incorrecta de antidepresivo [11] ;
• dosis o duración insuficiente de los antidepresivos [4] ;
• trastornos metabólicos que afectan la concentración sanguínea del antidepresivo [4] ;
• interacciones farmacocinéticas y farmacodinámicas desfavorables de los fármacos psicofarmacológicos entre sí y con otros fármacos tomados, lo que reduce la eficacia de la psicofarmacoterapia [12] ;
• efectos secundarios que impidieron el logro de una dosis suficientemente alta [13] ;
• comorbilidad con otros trastornos mentales o con patología somática o neurológica [4] ;
• la naturaleza secundaria de la depresión en relación con otras enfermedades mentales (por ejemplo, TOC o fobia social ), o la presencia de una causa somática o narcológica de depresión, o depresión iatrogénica [12] ;
• diagnóstico erróneo - por ejemplo, diagnóstico erróneo de una variante unipolar de un trastorno depresivo, cuando en realidad el paciente tiene un trastorno afectivo bipolar [11] , o diagnóstico erróneo de un trastorno depresivo en lugar de una neurosis o un trastorno de personalidad [13] ;
• un cambio en el curso del tratamiento de la estructura de los síntomas psicopatológicos  ; por ejemplo, el tratamiento puede hacer que el paciente pase de un estado depresivo a uno hipomaníaco , o los síntomas biológicos de la depresión pueden eliminarse, mientras que la melancolía y la ansiedad continúan retenidas [13] ;
• circunstancias de vida adversas [4] (desempleo, pobreza [11] , entorno familiar desfavorable [12] );
• predisposición genética a una reacción particular a un antidepresivo [4] , características individuales de farmacocinética [11] ;
• falta de control sobre el cumplimiento del régimen de terapia [4] , violaciones del cumplimiento [11] .

En casos dudosos, para determinar un nivel adecuado del fármaco en sangre, es necesario realizar un seguimiento terapéutico del fármaco [14] :78 . Si el paciente está recibiendo psicoterapia, se deben evaluar factores como la frecuencia de las sesiones y la idoneidad del enfoque psicoterapéutico seleccionado para las necesidades del paciente [15] .

En casi el 50% de los casos, la depresión resistente se acompaña de patología somática latente , factores psicológicos y personales juegan un papel importante en su desarrollo. Por lo tanto, solo los métodos psicofarmacológicos de superación de resistencias sin un efecto complejo en la esfera somática, la influencia en la situación sociopsicológica y la corrección psicoterapéutica intensiva difícilmente pueden ser completamente efectivos y conducir a una remisión estable [2] :134 . Además de una farmacoterapia adecuada , se deben utilizar métodos psicoterapéuticos efectivos, como la terapia cognitivo-conductual o la psicoterapia interpersonal [14] :53 . El uso de la psicoterapia es especialmente importante si el paciente no solo tiene depresión clínica, sino también un trastorno de personalidad [15] .

Dado que la depresión asociada con enfermedades somáticas comórbidas se caracteriza por una menor respuesta a la terapia antidepresiva que para la depresión "no complicada", si el primer antidepresivo recetado es ineficaz, se necesita un análisis cuidadoso de la historia , pruebas de laboratorio y una estrecha cooperación con especialistas limitados para identificar y corregir posible patología somática. En particular, es muy importante identificar enfermedades y trastornos como la enfermedad de Parkinson , la depresión posterior a un accidente cerebrovascular, la esclerosis múltiple , la enfermedad de Huntington , la epilepsia , la cardiopatía coronaria , la diabetes mellitus , el hipotiroidismo (incluido el subclínico), la enfermedad de Cushing (incluidas las formas subclínicas de hipercortisolismo ), enfermedad de Addison (incluyendo hipocorticismo subclínico ), hipogonadismo subclínico , síndrome de ovario poliquístico , cáncer , VIH y otras infecciones crónicas, fibromialgia , síndrome del intestino irritable , síndrome de fatiga crónica . También es importante determinar el nivel de electrolitos en sangre y, si es necesario, corregirlos; comprobar la concentración de algunas vitaminas , ya que la hipovitaminosis puede ser la causa de la resistencia. Además, se cree que alrededor del 50% de los pacientes con depresión tienen síndromes de dolor de diversas etiologías . La analgesia adecuada en aquellos pacientes con TRD que presentan dolor puede reducir su resistencia a la psicofarmacoterapia [12] .

Por ejemplo, en el tratamiento de la depresión causada por hipotiroidismo o hipertiroidismo (tirotoxicosis) , en la mayoría de los casos basta con prescribir una terapia adecuada para normalizar el equilibrio hormonal, lo que conduce a la desaparición de los síntomas de la depresión. La terapia antidepresiva para el hipotiroidismo suele ser ineficaz; además, en pacientes con alteración de la función tiroidea, aumenta el riesgo de desarrollar efectos indeseables de los fármacos psicotrópicos: por ejemplo, los antidepresivos tricíclicos (y, con menos frecuencia, los inhibidores de la MAO ) pueden provocar ciclos rápidos en pacientes con hipotiroidismo ; el uso de antidepresivos tricíclicos en la tirotoxicosis aumenta el riesgo de efectos secundarios somáticos [10] .

Las enfermedades mentales comórbidas como el alcoholismo , la adicción a las drogas , los trastornos de personalidad , la ansiedad y los trastornos de pánico [14] : 79 , el trastorno de ansiedad social, el trastorno obsesivo -compulsivo , los trastornos alimentarios , el trastorno de despersonalización [12] también pueden conducir a un resultado insuficientemente favorable en la depresión. . . También juegan un papel importante aquellos factores que permiten predecir una respuesta insuficiente, como los antecedentes familiares de trastornos afectivos , la gravedad de la depresión, la presencia de intentos suicidas , el número de episodios previos de la enfermedad, la duración de la depresión antes del tratamiento, acontecimientos vitales negativos y apoyo social insuficiente . El conocimiento de estos factores y la acción adecuada, como el uso de la psicoterapia en relación con los eventos negativos de la vida, deben preceder a los cambios en la farmacoterapia [14] :79 .

En algunos casos, si el tratamiento con un antidepresivo a una dosis terapéutica promedio no ha tenido éxito, tiene sentido aumentar la dosis. Esto se aplica principalmente a los antidepresivos tricíclicos y no a los antidepresivos del grupo ISRS. La revisión de la dosis es especialmente importante si hay un efecto parcial de la terapia. Después de aumentar la dosis, se debe continuar el tratamiento con el mismo antidepresivo durante varias semanas más [14] :78-79 .

Métodos farmacológicos para superar la resistencia

Cambiar un antidepresivo

Si las medidas anteriores no han conducido a una eficacia suficiente del antidepresivo, el segundo paso es cambiar el fármaco por otro antidepresivo [4] . La mayoría de las recomendaciones se refieren a una clase diferente de antidepresivo, como reemplazar un TCA con un ISRS [16] o un ISRS con un TCA [4] . Hay evidencia de que esta sustitución puede beneficiar hasta al 50% de los pacientes que no responden al primer fármaco. Sin embargo, también hay evidencia de que la sustitución con un antidepresivo de la misma clase puede ser efectiva; esto se ha confirmado para los antidepresivos ISRS [16] .

La efectividad más comprobada de reemplazo con antidepresivos que tienen un efecto poderoso sobre los niveles tanto de serotonina como de norepinefrina : amitriptilina , clomipramina , venlafaxina [16] .

Los inhibidores de la monoaminooxidasa , a pesar de la gran cantidad de efectos secundarios (debido a esto, es mejor usarlos solo si todos los demás medicamentos han fallado), continúan siendo los medicamentos más efectivos para el tratamiento de ciertas formas de depresión que se consideran muy resistentes a terapia antidepresiva tradicional, en particular depresión atípica [17] , así como depresión comórbida con fobia social , trastorno de pánico .

Terapia combinada

El tercer paso, si el segundo es ineficaz, puede ser el nombramiento de una terapia combinada con antidepresivos de varios grupos [4] . Por ejemplo, el bupropión , la mirtazapina y uno de los medicamentos ISRS como la fluoxetina , el escitalopram , la paroxetina y la sertralina se pueden tomar en combinación ; o bupropión, mirtazapina y un antidepresivo IRSN ( venlafaxina , milnacipran o duloxetina ).

Es importante recordar que cuando se recetan dos antidepresivos, el riesgo de desarrollar efectos secundarios generalmente aumenta, las interacciones farmacológicas no deseadas son posibles; en particular, los antidepresivos ISRS fluoxetina , fluvoxamina y paroxetina pueden aumentar la concentración de otras drogas psicotrópicas debido a la supresión de el sistema hepático del citocromo P450 , por lo que su uso en combinación con antidepresivos tricíclicos requiere un cuidado especial. Por estas razones, el segundo antidepresivo debe agregarse con cuidado, en dosis bajas y aumentando gradualmente según la tolerancia [16] . Se ha argumentado que la combinación de ATC con ISRS o IRSN debe usarse solo si se miden las concentraciones sanguíneas de ATC y se controlan cuidadosamente los efectos secundarios, y en ausencia de la posibilidad de determinar las concentraciones sanguíneas, los ISRS o los IRSN pueden combinarse solo con una dosis baja de un antidepresivo tricíclico [12] .

También se puede utilizar una combinación de TCA e inhibidores de la MAO ; esta combinación se prescribe muy raramente debido al alto riesgo de efectos secundarios [16] , en particular crisis hipertensiva [18] .

No se recomienda la combinación de ISRS/IRSN e inhibidores de la MAO debido al riesgo de desarrollar síndrome serotoninérgico [12] .

También se pueden utilizar las siguientes combinaciones, en particular [12] :

• SSRI más SNRI ("estrategia serotoninérgica").
• Un ISRS/IRSN más un antidepresivo atípico ( trazodona , nefazodona, mirtazapina, mianserina o tianeptina ), incluido combustible para cohetes de California, una combinación de venlafaxina con mirtazapina.
• El "Cóctel de Serotonina" es una combinación de varios antidepresivos y potenciadores, cuya base teórica es la idea de que la potenciación máxima de la neurotransmisión serotoninérgica a través de varios mecanismos puede tener efecto en casos resistentes a combinaciones más simples. Hay varias versiones del "cóctel de serotonina".
• Cóctel de dopamina.

Cancelación instantánea

En esta etapa, también se puede usar un método de tratamiento de la depresión resistente como cancelación simultánea : dentro de 10-14 días, se lleva a cabo la etapa de "saturación", que incluye aumentar las dosis de antidepresivos tricíclicos con acción anticolinérgica al máximo permitido ; luego, toda la terapia se cancela abruptamente (al mismo tiempo, para mejorar el efecto, se lleva a cabo una terapia de infusión , se prescriben diuréticos ). La reducción de los síntomas depresivos ocurre en el día 5-10 de la abstinencia [4] .

Potenciación

Si los pasos anteriores son ineficaces, se utiliza la potenciación (aumentación)  - la adición de otra sustancia, que en sí no se utiliza como fármaco específico para el tratamiento de la depresión [4] (o tiene actividad antidepresiva, pero no pertenece a los antidepresivos [12] ), pero puede mejorar la respuesta al antidepresivo tomado [4] . Hay muchos fármacos que se pueden utilizar para la potenciación, pero la mayoría de ellos no tienen el nivel de evidencia adecuado para su uso. Las sales de litio , lamotrigina , quetiapina , algunos fármacos antiepilépticos , triyodotironina , melatonina , testosterona , clonazepam , escopolamina y buspirona son los más basados ​​en evidencia ; son potenciadores de primera línea. Sin embargo, los fármacos con un bajo nivel de evidencia también pueden ser útiles en la depresión resistente en caso de fracaso de los agentes potenciadores de primera línea [12] . En particular, las benzodiazepinas , como el alprazolam , se pueden utilizar para la potenciación , que también reducen los efectos secundarios de los antidepresivos [19] ; sin embargo , no se recomienda su uso a largo plazo debido al riesgo de adicción [14] :86 . Algunos autores recomiendan la adición de dosis bajas de la hormona tiroidea tiroxina o triyodotironina para la depresión resistente al tratamiento . Estimulantes de dopamina [4] ( L-dopa , bupropión , amineptina , bromocriptina [4] , pergolida, pramipexol [14] :82 ), pindolol [20] , L-triptófano [4] , 5-hidroxitriptófano , estrógenos (solo para mujeres ), dehidroepiandrosterona , ketoconazol , metirapona, ácidos grasos insaturados omega-3 , ácido fólico [14] :82 (mejora del efecto antidepresivo de la fluoxetina en mujeres [14] :86 ), S-adenosilmetionina , zinc , melatonina , inositol [ 16 ] y muchas otras drogas [12] .

Según los resultados de un metaanálisis , en TRD, la adición de litio o antipsicóticos atípicos , como quetiapina , olanzapina , aripiprazol , al tratamiento con antidepresivos conduce a una mejora en el estado de los pacientes aproximadamente por igual, pero el tratamiento con litio es más barato [21] . Es la cita de litio que la mayoría de los autores consideran como el primer paso del aumento [16] . Para una evaluación más precisa de la respuesta del paciente a la terapia, el uso de litio en combinación con un antidepresivo debe llevarse a cabo durante al menos 4 semanas, con una concentración sérica de litio en el rango de 0,6 a 0,8 mmol/l [14] : 82 . La olanzapina es especialmente eficaz cuando se combina con fluoxetina y se produce en combinación con esta bajo el nombre de Symbiax.para el tratamiento de episodios depresivos bipolares y depresión resistente [22] . En un estudio de 122 personas, cuando se trató de manera conjunta en pacientes con depresión psicótica, quetiapina más venlafaxina produjeron una tasa de respuesta terapéutica significativamente mejor (65,9 %) que la venlafaxina sola, y la tasa de remisión (42 %) fue mayor en comparación con la monoterapia con imipramina (21%) y venlafaxina (28%) [23] . De acuerdo con otros datos, aunque el efecto sobre la depresión al agregar fármacos antipsicóticos al fármaco principal es clínicamente significativo, por lo general no conduce a la remisión , y los pacientes que toman antipsicóticos tenían más probabilidades de abandonar los estudios antes de tiempo debido a los efectos secundarios [20] . En general, hay datos sobre la eficacia de los antipsicóticos atípicos en la depresión resistente, los típicos se mencionan con mucha menos frecuencia [20] [14] [11] . Además, los propios antipsicóticos típicos tienen un efecto depresogénico, es decir, pueden conducir al desarrollo de depresión [24] .

Psicoestimulantes y opioides

Los psicoestimulantes , como la anfetamina , la metanfetamina , el metilfenidato , el modafinilo , el mesocarb , también se utilizan en el tratamiento de algunas formas de depresión terapéuticamente resistentes, pero se debe tener en cuenta su potencial adictivo y la posibilidad de desarrollar drogodependencia . No obstante, se ha demostrado que los psicoestimulantes pueden ser un tratamiento eficaz y seguro para la depresión resistente al tratamiento en pacientes que no tienen predisposición a la conducta adictiva y que no tienen patología cardíaca concomitante que limite el uso de psicoestimulantes [25] [26 ] [27] .

Asimismo, en el tratamiento de algunas formas de depresión resistente se utilizan opioides ( buprenorfina , tramadol ), antagonistas de NMDA ( ketamina , dextrometorfano , memantina ), algunos anticolinérgicos centrales ( escopolamina , biperideno, etc.).

Tratamiento farmacológico de la depresión bipolar

Algunos de los pacientes que se cree que sufren de depresión unipolar resistente en realidad pueden estar sufriendo de depresión bipolar no diagnosticada . Se sabe que el tratamiento de la depresión bipolar con antidepresivos como monoterapia es ineficaz y conduce a un empeoramiento del curso del trastorno y un empeoramiento de su resultado [28] : puede haber una inversión del afecto (es decir, el desarrollo de manía o hipomanía ), aceleración del ciclo o disforia irritable prolongada [11] .

Por lo tanto, si un paciente tiene antecedentes de signos de un curso bipolar de un trastorno afectivo , las recomendaciones oficiales publicadas por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría recomiendan que los antidepresivos no se prescriban inicialmente como monoterapia, sino que se use una terapia combinada desde el principio; como "primera línea" en la etapa de terapia activa, junto con los antidepresivos, se recomienda el uso de estabilizadores del estado de ánimo : sales de litio o medicamentos antiepilépticos , que se basa, entre otras cosas, en estudios del tratamiento de la depresión bipolar resistente. Según algunos informes, el efecto terapéutico con esta combinación se observa con más frecuencia que con la combinación de antidepresivos con antipsicóticos atípicos ( risperidona ), y las recaídas se desarrollan con menos frecuencia. Además, el uso de antipsicóticos atípicos, especialmente la olanzapina , puede, a pesar de su eficacia comprobada, ser indeseable debido a sus efectos secundarios inherentes, que se manifiestan principalmente durante el uso a largo plazo (aumento de peso, trastornos metabólicos ) [11] .

Si no hay respuesta a la terapia combinada (un antidepresivo en combinación con un estabilizador del estado de ánimo o antipsicótico) o a la terapia con un estabilizador del estado de ánimo solo o si ocurren efectos secundarios significativos que impiden la terapia, se debe cambiar el fármaco principal, en caso de ineficacia adicional. , se debe cambiar la combinación de fármacos [11] .

Métodos no farmacológicos

El quinto paso, en caso de ineficacia de los pasos anteriores (optimización de la terapia en curso, cambio del antidepresivo tomado por un antidepresivo de otro grupo farmacológico, terapia combinada con antidepresivos y potenciación), son métodos de terapia no farmacológicos [4] . Muchos de estos métodos pueden aplicarse (según indicaciones sociales, a petición del propio paciente o según la gravedad objetiva del cuadro y, si es necesario, un efecto rápido) y en etapas más tempranas de la terapia, en combinación con antidepresivos y otras drogas [12] .

Los métodos que se describen a continuación tienen diferentes bases de evidencia que van desde ECA rigurosos (nivel más alto de evidencia) hasta revisión por pares e hipótesis sobre la posible eficacia (nivel más bajo de evidencia) [12] .

Los tratamientos no farmacológicos para la TRD incluyen principalmente la terapia electroconvulsiva (TEC), la terapia atropinocomatosa , la plasmaféresis , la farmacoterapia extracorpórea, la irradiación sanguínea con láser intravenoso , la privación del sueño y la psicoterapia [4] . Estimulación magnética transcraneal , terapia magnética convulsiva, terapia de luz (este último método se usa principalmente en el tratamiento de trastornos afectivos estacionales) [4] , hemodiálisis , terapia de polarización pareada (lado derecho e izquierdo), campo magnético alterno de baja frecuencia terapia, biorretroalimentación [29] , oxigenoterapia hiperbárica , anestesia terapéutica, hipotermia craneoencefálica , hipoxia dosificada, irradiación ultravioleta [12] , descarga y terapia dietética, terapia de resonancia de microondas, terapia lateral, micropolarización pareada [30] , acupuntura [16] .

La efectividad de la TEC en la depresión resistente se observa en el 50-65% de los casos, la plasmaféresis  , en el 65% de los casos [30] . Vale la pena señalar que la resistencia previa a la farmacoterapia puede ser un predictor de una mala respuesta terapéutica a la TEC. Además, si se produce un efecto terapéutico durante la TEC, el problema de la farmacoterapia de mantenimiento adicional será relevante, ya que la práctica clínica típica de continuar con la misma terapia farmacológica que se administró al paciente antes de la TEC, por regla general, es ineficaz [16]. ] .

En el tratamiento de las formas de depresión más refractarias se pueden utilizar técnicas psicoquirúrgicas invasivas , por ejemplo, estimulación eléctrica del nervio vago , estimulación cerebral profunda, cingulotomía , amigdalotomía, capsulotomía anterior. La psicocirugía es un método de último recurso, una terapia de desesperación, ya que es un método irreversible y destructivo, y debe usarse solo cuando todos los demás métodos de tratamiento (tanto farmacológicos como no farmacológicos) ya han sido probados y han demostrado ser ineficaces. . Sin embargo, en Rusia, a diferencia de los países occidentales, la psicocirugía a veces se usa en etapas más tempranas del tratamiento de la TRD, por lo que la falta o la baja disponibilidad de métodos no farmacológicos modernos en Rusia [12] .

Existe evidencia de la efectividad del ejercicio  , como terapia primaria para los trastornos depresivos (confirmado por metanálisis) y como potenciador de TRD. En particular, en uno de los estudios que mostró la efectividad del ejercicio como terapia de potenciación, el nombramiento de ejercicio durante 30-45 minutos/día, caminar cinco veces por semana durante 12 semanas aumentó la efectividad del tratamiento de TRD [12] .

Además, existe evidencia de la eficacia en los trastornos depresivos del yoga , la terapia de qigong , la meditación , pero no se ha probado su eficacia en TRD [12] .

Psicoterapia

Según datos de investigaciones, la combinación de antidepresivos y psicoterapia representa el abordaje más versátil y eficaz para el tratamiento de un episodio depresivo agudo [31] y también es muy importante en el tratamiento de depresiones resistentes con tendencia a la cronicidad y frecuentes recaídas. Varios estudios han demostrado una mayor eficacia del uso de la farmacoterapia en combinación con la psicoterapia para los trastornos depresivos que el uso de cada uno de estos métodos por separado [7] .

Indicaciones especialmente significativas para el uso de psicoterapia en TRD son patología de personalidad concomitante , trastornos de ansiedad o inadaptación social , psicotrauma reciente . Ocurriendo a menudo en TRD, las violaciones de la interacción social, la falta de trabajo, dinero, perspectivas, ausencia o destrucción de la familia y el círculo de amigos y la privación de apoyo microsocial son, a su vez, las causas de la resistencia a la depresión, que también determina la deseabilidad de utilizar la psicoterapia [12] .

La eficacia de la psicoterapia para la depresión se ha demostrado en una serie de estudios, tanto como técnica de potenciación (además de los antidepresivos) y como reemplazo completo del curso anterior de psicofarmacoterapia [12] . En 2013, The Lancet publicó los resultados de un estudio que muestra que en pacientes que no respondieron al tratamiento antidepresivo, la terapia cognitiva conductual utilizada además de la terapia con estos medicamentos puede reducir los síntomas de depresión y mejorar la calidad de vida de los pacientes [32]. . En otro estudio (SH Kennedy et al., 2003), la psicoterapia como potenciador demostró ser más eficaz que la potenciación con litio a dosis de 600 mg/día. Además, según algunos autores, la transición de psicofarmacoterapia a psicoterapia equivale a la transición de un antidepresivo a otro [12] .

La intervención psicoterapéutica temprana puede servir para prevenir la formación de resistencia en la depresión y prevenir el desarrollo de complicaciones adversas de la depresión prolongada o grave, como la mala adaptación social, familiar y profesional, y los cambios de personalidad [12] .

Un problema significativo en la farmacoterapia de la depresión es la presencia de síntomas residuales en muchos pacientes incluso en el caso de un uso exitoso de antidepresivos. La psicoterapia cognitiva ayuda a reducir los síntomas residuales después de una farmacoterapia exitosa [33] :396 .

La psicoterapia también permite a los pacientes adaptarse a la vida real si los trastornos afectivos, de pensamiento y de actitud persisten a pesar del tratamiento [7] .

Véase también

• Resistencia (psiquiatría)

Notas

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diccionarios y enciclopedias	Britannica (en línea)

trastornos afectivos
Trastornos	Depresión ( agitada , mayor , mixta , resistente , menor , ansiedad , enmascarada , atípica , endógena , neuroléptica , posnatal , posesquizofrénica , fulminante recurrente , episodio , distimia ( trastorno depresivo de la personalidad ), melancolía , trastorno afectivo estacional ) ciclotimia Trastorno bipolar ( episodio maníaco , hipomanía , estado mixto , ciclos rápidos , BAD II ) trastorno esquizoafectivo
Síntomas relacionados con el estado de ánimo y el afecto.	Agitación Ambivalencia anhedonia Apatía Arrebato de ira o irritación. disforia estado de ánimo elevado anestesia mental Irritabilidad Estado de ánimo disminuido Miedo Ansiedad Afecto aplanado Culpa Euforia Labilidad emocional
Otros síntomas	Insomnio Delirios de grandeza alucinaciones hipersomnia estupor maníaco Presión del habla salto de ideas
síndromes	síndrome depresivo síndrome maníaco síndrome catatónico síndrome de Cotard síndrome hipocondríaco síndrome de déficit neuroléptico Síndrome de apatía inducido por ISRS
Métodos de psicodiagnóstico	Escala de depresión de Beck Escala Zang para la depresión autoinformada Escala de calificación de depresión de Hamilton Cuestionario de depresión mayor Escala de calificación de manía joven Escala de Altman para la manía autoinformada
Tratamiento	antidepresivos ISRS ( fluoxetina , paroxetina , etc.) IRSN ( venlafaxina , milnacipran , etc.) TCA ( amitriptilina , imipramina , etc.) IMAO ( tranilcipromina , moclobemida , etc.) Antidepresivos tetracíclicos ( maprotilina , etc.) IRSN ( reboxetina , atomoxetina , etc.) IRSN ( bupropión ) NaSSA ( mirtazapina , mianserina ) SSA ( trazodona , nefazodona ) Otros antidepresivos ( agomelatina , L-triptófano , hipericina , etc.) Normotímicos del grupo de los anticonvulsivos Valproatos ( valproato de sodio , valpromida , divalproex ) lamotrigina Carbamazepina Oxcarbazepina Gabapentina topiramato Clonazepam Otros normotímicos Preparados de litio ( carbonato , citrato , hidroxibutirato ) Antipsicóticos atípicos ( olanzapina , quetiapina , aripiprazol , etc.) sin drogas Psicoterapia ( cognitiva , conductual , cognitivo conductual , interpersonal , etc.) Ejercicios fisicos Fototerapia la privación del sueño etc. TMS estimulación del nervio vago Hipnosis