El síndrome de déficit neuroléptico , o de otro modo, el defecto neuroléptico , el síndrome neuroléptico defectuoso , el defecto iatrogénico , el síndrome de déficit inducido por neurolépticos ( Síndrome de déficit inducido por neurolépticos , NIDS ), son trastornos afectivos y una disminución del funcionamiento cognitivo y social causado por la toma de neurolépticos (antipsicóticos) [1] [2] . Es un efecto secundario común de los fármacos antipsicóticos, especialmente en dosis altas y con el uso a largo plazo.
Muy a menudo, este síndrome es causado por antipsicóticos típicos (por ejemplo, triftazin , clorpromazina , mazheptil [3] :247 ), pero los antipsicóticos atípicos también pueden causarlo [4] , especialmente aquellos que tienen un perfil de receptor más cercano a los antipsicóticos típicos y fuertemente bloquean los receptores de dopamina D 2 [4] y, de forma relativamente débil, los receptores de serotonina 5-HT 2 (por ejemplo, risperidona [4] , amisulprida ). A partir de 2005 , el síndrome de deficiencia de neurolépticos ocurre en aproximadamente el 80% de los pacientes que toman antipsicóticos típicos. [2] [5]
El concepto de síndrome de déficit neuroléptico se introdujo originalmente en relación con el tratamiento de la esquizofrenia, pero a menudo también puede ocurrir en otras enfermedades, en particular la depresión y el trastorno afectivo bipolar . El desarrollo del síndrome de déficit neuroléptico en pacientes con estos trastornos que toman antipsicóticos puede confundirse con esquizofrenia o incluso con demencia , lo que conduce fácilmente a un diagnóstico erróneo y un tratamiento inapropiado [4] . Además, el uso a largo plazo de antipsicóticos puede conducir a un aumento de la gravedad de los trastornos negativos ya presentes en el paciente debido a efectos secundarios como retraso mental, acinesia , astenia neuroléptica y depresión [6] .
Los síntomas del síndrome de déficit neuroléptico son muy similares a los síntomas negativos de la esquizofrenia [4] . El concepto generalmente aceptado es la división de los síntomas negativos en primarios (asociados a la enfermedad) y secundarios (debido a factores tales como la presencia de síntomas productivos, parkinsonismo u otros efectos secundarios de los neurolépticos, depresión , fenómenos de hospitalismo ). Se cree que la sintomatología negativa primaria prácticamente no es susceptible de tratamiento, y la secundaria puede tratarse hasta cierto punto. [7]
Los síntomas del síndrome de déficit neuroléptico incluyen:
Caracterizado por empobrecimiento de la motricidad , indiferencia hacia uno mismo, hacia la propia apariencia; a menudo - una cara grasienta como una máscara, como si una mirada sin sentido [8] :174 . Las manifestaciones del síndrome de déficit neuroléptico también incluyen voz baja e inexpresiva, marcha lenta y encorvamiento [4] .
Algunos pacientes con síndrome de déficit neuroléptico tienen relajación significativa, somnolencia; durante el día suelen acostarse lo más posible y dormir varias horas. Hay ptosis de los párpados , a veces una inversión del ritmo del sueño: durante el día una somnolencia constante, por la noche insomnio . Pero en la mayoría de las observaciones, la somnolencia está ausente, caracterizada principalmente por una disminución de la actividad, la inactividad. La postura de los pacientes, por regla general, no es tanto relajada como inactiva, congelada. Se nota hipomimia con parpadeo raro, el habla es ligeramente modulada, monótona mientras mantiene la inmovilidad durante una conversación; los gestos durante una conversación son raros, malos o no hay gesto. La mayor parte del día los pacientes están en cama; al darse cuenta de que necesitan levantarse, hacer algo, sin embargo, no pueden hacerlo. Hay una marcada espontaneidad, falta de deseos y aspiraciones. La indiferencia emocional en algunos casos alcanza el grado de bloqueo total de los afectos. A los pacientes no les conmueve nada, no experimentan ni alegría ni tristeza [3] :243 .
En algunos pacientes, la espontaneidad llega a tal grado que carecen por completo de iniciativa; incluso las acciones simples y elementales se realizan solo cuando las personas que rodean al paciente lo solicitan: el paciente "automáticamente" hace lo que se le exige y vuelve nuevamente a un estado de pasividad. En los casos más leves, los propios pacientes realizan sus funciones habituales, pero su comportamiento y actitud hacia el entorno cambia: los pacientes dejan de cuidarse a sí mismos, pierden sus antiguos intereses y quedan excluidos del círculo de intereses familiares; su comportamiento en la familia se reduce a una presencia silenciosa. Los pacientes llaman a su comportamiento “pasatiempo irreflexivo” (“no hay pensamientos”, “no pienso en nada durante horas”, “no les importa el pasado ni el futuro, los pensamientos parecen haberse detenido”) [3 ] : 243-244 .
En cuanto a las observaciones, predominan los fenómenos asténicos en los pacientes : la inespontaneidad se combina con letargo, debilidad, fatiga, cada acción requiere un gran esfuerzo volitivo. Después de una serie de ciertas acciones, aparece rápidamente el agotamiento [3] :244 .
A menudo, el estado descrito se acompaña de despersonalización y/o desrealización iatrogénica , que son una reacción protectora de la psique ante los cambios en curso. Los efectos secundarios extrapiramidales concomitantes de la terapia antipsicótica ( parkinsonismo inducido por fármacos y/o acatisia ) pueden observarse y agravar la afección . También puede haber depresión neuroléptica (tristeza, depresión, bajo estado de ánimo), o disforia (irritabilidad), o ansiedad , insomnio , tensión interna, ansiedad asociada a la presencia de acatisia. Se conocen casos de suicidio en pacientes con depresión, combinados con síndrome neuroléptico. [9]
Las características clínicas del síndrome de deficiencia y la frecuencia de su aparición dependen en gran medida del antipsicótico utilizado. Entonces, cuando se toma triftazina, el síndrome de deficiencia de neurolépticos ocurre con especial frecuencia; durante la terapia con clorpromazina, ocurre con menos frecuencia y tiene algunas características clínicas: por lo general, se acompaña de somnolencia, letargo y un componente asténico pronunciado, y el componente asténico a menudo prevalece sobre una disminución de los impulsos. Durante la terapia con otros derivados de piperazina y butirofenonas, el estado de pasividad e indiferencia nunca llega a ser tan severo y persistente como con triftazina [3] :247 .
Cuando se usa flufenazina (moditen), en algunos casos se desarrollan condiciones astenoabólicas, pero en otros casos, por el contrario, hay un aumento en la actividad de los pacientes y un resurgimiento de sus intereses debido al efecto estimulante de la droga. La acción de meterazine tiene características similares . Cuando se usa mazheptil, a menudo se produce una acinesia aún más pronunciada que con triftazina, pero el estado de pasividad se desarrolla con menos frecuencia y no es tan pronunciado [3] :247 .
Las dificultades significativas son el diagnóstico diferencial de los síntomas negativos primarios y el síndrome de déficit neuroléptico (síntomas negativos secundarios), así como la depresión. [10] La similitud de un defecto neuroléptico iatrogénico con un verdadero defecto esquizofrénico procesual a menudo conduce a un diagnóstico erróneo de la afección causada no por los efectos secundarios de los antipsicóticos, sino por los síntomas negativos de la esquizofrenia [3] :242-243 . A veces esto conlleva incluso el diagnóstico erróneo de esquizofrenia como tal en condiciones que no están realmente relacionadas con ella, pero que por una u otra razón fueron mal tratadas desde el principio con antipsicóticos.
Un diagnóstico incorrecto también conduce a tácticas de tratamiento incorrectas [4] : en lugar de reducir las dosis de fármacos antipsicóticos o reemplazarlos con fármacos más "atípicos" con menos actividad bloqueadora de D2, o con un fármaco con actividad agonista parcial de D2 ( aripiprazol ) , el médico aumenta las dosis de ellos para tratar de "corregir" lo que percibe erróneamente como los síntomas negativos de la esquizofrenia. Mientras tanto, tal táctica de tratamiento es incorrecta incluso independientemente de si la condición es una sintomatología negativa primaria o un defecto neuroléptico iatrogénico: la efectividad de los antipsicóticos atípicos en relación con los síntomas negativos de la esquizofrenia (déficit emocional-volitivo y cognitivo ) es limitada y está cuestionada por muchos investigadores. La eficacia de los neurolépticos atípicos en relación con esta sintomatología parece estar inversamente correlacionada con la actividad bloqueante D 2 y no depende linealmente de la dosis (es decir , clozapina , quetiapina son más "anti-negativos" que, por ejemplo, risperidona u olanzapina , y las dosis bajas de olanzapina o risperidona pueden ser más antinegativas que las altas). Los antipsicóticos típicos y cercanos a los típicos (risperidona, amisulprida ) no afectan los síntomas negativos o tienen poco efecto y, a menudo, tienden a agravarlos.
Así, se describe el caso de un hombre japonés de 59 años con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), que presentaba ciertos rasgos de personalidad premórbidos (suspicacia, estado de ánimo paranoico, aislamiento, desconfianza, no contacto) que encajan en el cuadro de trastorno esquizotípico de la personalidad , que condujo a un diagnóstico erróneo de esquizofrenia ya la designación de un paciente con haloperidol . La presencia de depresión en el paciente y, en consecuencia, letargia depresiva, apatía, abulia asociada a la progresión del TOC, se interpretó como un síntoma negativo de esquizofrenia. Sin embargo, la condición del paciente en el contexto de tomar el medicamento no solo no mejoró, sino que, por el contrario, empeoró. Sin embargo, los médicos continuaron aumentando la dosis de haloperidol y luego introdujeron otros antipsicóticos en el régimen sin suspender el haloperidol. El deterioro se interpretó como un aumento de los síntomas negativos de la esquizofrenia y condujo a un nuevo aumento de las dosis de antipsicóticos. En el momento de su ingreso en el hospital de Tokio , el paciente presentaba un defecto neuroléptico grave, que se manifestaba, en particular, en lentitud de pensamiento, dificultad para concentrarse, empobrecimiento emocional, disforia, así como parkinsonismo neuroléptico concomitante . Para disminuir la gravedad de esta afección, los médicos de un hospital de Tokio redujeron gradualmente la dosis de antipsicóticos y cambiaron al paciente de un cóctel de antipsicóticos a una monoterapia con risperidona. Al mismo tiempo, la condición del paciente mejoró y no hubo empeoramiento de los síntomas del TOC ni de los rasgos de personalidad esquizoide . Posteriormente, se abolió por completo la risperidona, se prescribió el antidepresivo fluvoxamina ( grupo ISRS ), que es el tratamiento estándar para el TOC, y se cambió el diagnóstico de esquizofrenia a TOC en el contexto de una personalidad esquizoide premórbida. La condición del paciente mejoró dramáticamente. [once]
Para el diagnóstico diferencial con estados de un defecto esquizofrénico, debe tenerse en cuenta que en pacientes con síndrome de déficit neuroléptico, los síntomas de este trastorno dependen de la naturaleza de la terapia y la dosis del fármaco. El estado de pasividad a menudo se desarrolla, profundizándose gradualmente, con el mismo uso a largo plazo de las mismas dosis de un antipsicótico y se revierte con una disminución de la dosis del fármaco [3] : 246 .
Además, los pacientes con síndrome de deficiencia de neurolépticos se caracterizan por un sentimiento de alienación del estado que ha surgido. A menudo están agobiados por esta condición, dejan de tomar antipsicóticos. Los pacientes describen los síntomas como una manifestación de sufrimiento "somático", se dan cuenta de su inferioridad, lo que generalmente no se observa en presencia de un defecto [3] :246 .
A pesar de la debilidad y la inmovilidad, los pacientes con síndrome de deficiencia neuroléptica realizan acciones cuando se les solicita desde el exterior e incluso en el punto álgido del síndrome de pasividad son capaces de realizar una serie de acciones automáticas, lo que indica la ausencia de negativismo esquizofrénico en ellos [3] :246 .
En la esfera del ideador, hay una espontaneidad de pensamiento, pero no hay paradoja, absurdo de juicios, razonamiento . Cuando se les pregunta (inducción desde el exterior), los pacientes dan respuestas correctas y adecuadas [3] :246 .
También es necesario tener en cuenta el colorido melancólico del estado de ánimo, a veces la discrepancia entre la gravedad del síndrome carencial y el grado de progresión del proceso esquizofrénico, el rápido aumento de fenómenos que son erróneamente considerados como un “defecto”, etc [3] : 246-247
La patogenia del síndrome de déficit neuroléptico se asocia con un bloqueo excesivo de los receptores dopaminérgicos en los lóbulos prefrontal y frontal de la corteza (lo que conduce a un deterioro cognitivo y al desarrollo del síndrome de apato-abulia , similar en patogénesis a la apato-abulia en la esquizofrenia y también asociado con una disminución de la neurotransmisión dopaminérgica en los lóbulos frontales), en el sistema límbico (que conduce a una disminución de la reactividad emocional, empobrecimiento emocional y embotamiento, indiferencia, al desarrollo de depresión neuroléptica o disforia), en el hipocampo (que conduce a la memoria deterioro) y en el sistema nigroestriatal (que conduce al desarrollo de trastornos extrapiramidales concomitantes: parkinsonismo inducido por fármacos y acatisia).
El efecto anticolinérgico de los neurolépticos, así como los fármacos anticolinérgicos prescritos adicionalmente ( correctores ), también son factores que exacerban los déficits cognitivos. La memoria a corto plazo y las funciones ejecutivas se ven especialmente afectadas en estos casos. [2]
Una vez que comienza, el síndrome de déficit neuroléptico generalmente permanece sin cambios o incluso progresa (aumenta) durante todo el período de toma de un antipsicótico a una dosis estable de un antipsicótico, y también aumenta con un aumento en la dosis. Puede disminuir (reducir) o desaparecer por completo cuando se reduce la dosis del fármaco antipsicótico o cuando se reemplaza por un fármaco "más atípico", menos potente, "más suave" con menos actividad bloqueante D2, cuando se prescriben agentes dopaminérgicos ( bromocriptina , selegilina , amantadina , pramipexol, pronoran) o antidepresivos , con aumento de la dosis de correctores anticolinérgicos ( trihexifenidilo o biperideno ). Sin embargo, en algunos casos, especialmente con tratamientos a largo plazo (muchos meses y más aún muchos años) con antipsicóticos típicos muy potentes, el síndrome de deficiencia de neurolépticos puede volverse irreversible y permanecer con el paciente para siempre después de la retirada de los antipsicóticos, al igual que las discinesias tardías irreversibles. , acatisia tardía y psicosis de hipersensibilidad neuroléptica tardía . Sin embargo, incluso en casos irreversibles, la gravedad del defecto neuroléptico a menudo disminuye con el tiempo después de la retirada de un antipsicótico potente o su sustitución por un fármaco más atípico y menos potente.
La corrección del síndrome de deficiencia de neurolépticos consiste en reducir la dosis de antipsicóticos [3] :249 , en cancelar los "cócteles" de antipsicóticos (pasar a monoterapia con un antipsicótico) y/o cambiar a uno "más atípico", "más suave", menos potente antipsicótico (si esto lo permite el estado mental del paciente). También es posible prescribir antidepresivos para corregir la depresión neuroléptica concomitante, prescribir o aumentar la dosis de fármacos antiparkinsonianos (correctores anticolinérgicos), dopaminérgicos u otros fármacos para corregir trastornos extrapiramidales concomitantes , acatisia, hiperprolactinemia , trastornos de la libido y de la función sexual, etc.
También es importante la inclusión temprana de los pacientes en los procesos de parto y la psicoterapia dirigida a aumentar la actividad y restablecer los contactos sociales [3] :249 .