| Daño pulmonar relacionado con el vapeo "Enfermedad del vapeador" | |
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| Imágenes de tomografía computarizada que muestran infiltrados pulmonares difusos en tres pacientes, 2019 | |
| CIE-10 | U07.0 |
La lesión pulmonar asociada al vapeo o "enfermedad del vapeador" es una enfermedad respiratoria no infecciosa asociada con el uso de cigarrillos electrónicos y es muy similar a la neumonía lipoidea exógena o la neumonitis química . En la literatura médica, se encuentra con mayor frecuencia bajo los nombres EVALI (del inglés e-cigarette, o vaping, producto asociado con el uso de lesiones pulmonares ), VAPI (del inglés Vaping-associated pulmon lesion ) o VALI (del inglés vaping ). -lesión pulmonar asociada ) [1] [2] .
Las causas y el mecanismo del desarrollo de la enfermedad no se han estudiado, pero el agente causante es presumiblemente uno de los componentes del aerosol de los cigarrillos electrónicos (muy probablemente acetato de vitamina E o tetrahidrocannabinol ) [2] . Los síntomas incluyen tos, dolor torácico, dificultad para respirar, náuseas, vómitos y diarrea , así como otros trastornos respiratorios, constitucionales y gastroenterológicos [3] . Para 2020, no había una guía única para el tratamiento de la "enfermedad del vapeador", los corticosteroides sistémicos mostraron la mayor efectividad . Pero la comunidad médica también acepta la posibilidad de una recuperación natural al dejar de fumar cigarrillos electrónicos [4] [3] [4] [1] .
Se conocen casos de la enfermedad desde al menos 2012. Pero la enfermedad se generalizó más durante un brote en los Estados Unidos en 2019-2020, cuando el número de hospitalizados superó las 2.500 personas. Se registraron 68 muertes [5] [6] .
A pesar de la recopilación de datos sobre las características clínicas de la "enfermedad del vapeador", su patología no se comprende bien [7] . Los síntomas establecidos incluyen trastornos respiratorios, constitucionales y gastroenterológicos [3] . Los más comunes son tos, dolor torácico, dificultad para respirar, náuseas, vómitos y diarrea. Los síntomas menos comunes incluyen fiebre , hemoptisis, dificultad para respirar, pérdida de peso y fatiga, mareos y dolor en el pecho inmediatamente después del uso de cigarrillos electrónicos [1] [5] [8] . En algunos casos se han registrado taquicardia , taquipnea e hipoxemia persistente . Los síntomas se desarrollaron semanas o días antes de la hospitalización, y muchas víctimas requirieron cuidados intensivos , ventilación artificial y no invasiva . Los pacientes de edad avanzada o con comorbilidades, así como las mujeres embarazadas, tenían mayor riesgo de síntomas graves [4] [7] [9] .
La tomografía computarizada de los pacientes registró un infiltrado pulmonar : difuso o localizado en las partes inferiores de la compactación del tipo " vidrio deslustrado " con preservación de la estructura en el subpleural (78,1%), lobular (59,4%) o peribroncovascular (40%). áreas Este último ocurrió en pacientes más jóvenes y no fue característico de una lesión pulmonar aguda [10] [11] . Al ingreso al hospital, todas las víctimas presentaban un aumento del número de leucocitos con predominio de neutrófilos y ausencia de eosinofilia [9] [3] [12] . El plasma de los usuarios de cigarrillos electrónicos también mostró niveles elevados de ácido hidroxieicosatetraenoico y varios eicosanoides [5] .
Inicialmente, los médicos sospecharon la naturaleza infecciosa de la enfermedad. Los macrófagos encontrados en pacientes hospitalizados podrían inducir una respuesta inmunitaria inflamatoria que conduzca a una neumonía lipoidea y otras reacciones similares a la neumonitis [2] . Así, en los pacientes, se observó daño pulmonar con manifestaciones patológicas de neumonitis fibrinosa aguda, daño alveolar difuso o neumonía organizada , generalmente acompañada de bronquiolitis , neumonía eosinofílica aguda o atípica [10] [7] [3] . Algunos pacientes fueron diagnosticados con neumonitis química , otros con infección por coronavirus . Pero las lesiones pulmonares en los hospitalizados con EVALI a menudo diferían de las de los pacientes con neumonía por coronavirus [3] [10] . Los estudios no encontraron evidencia de infección y no hubo respuesta al tratamiento con antibióticos [12] .
Todos los pacientes con lesión pulmonar aguda informaron haber usado una variedad de cigarrillos electrónicos antes de ingresar al hospital [4] . Los dispositivos son un vaporizador portátil de un líquido de relleno que puede contener nicotina , propilenglicol y glicerina vegetal , sabores y potenciadores del sabor, tetrahidrocannabinol (THC) y cannabidiol , aceite de hachís , aceite mineral y aceite de triglicéridos de cadena media . El elemento térmico de los cigarrillos electrónicos calienta el líquido, convirtiéndolo en un aerosol, cuyo efecto en el cuerpo humano está poco estudiado [5] [13] . Los estudios en animales sugieren que el vapeo puede aumentar la hiperreactividad de las vías respiratorias o la susceptibilidad a los patógenos respiratorios [6] . El efecto tóxico del THC en la composición del aerosol se considera la causa más probable de trastornos respiratorios [14] . Muy a menudo, el desarrollo de EVALI está asociado con:
Sin embargo, no se ha identificado el agente causante de EVALI, ya que ningún componente único está asociado con todos los casos [4] . Pacientes en diferentes regiones de los Estados Unidos usaron líquidos de diferentes marcas y con diferentes composiciones. Por ejemplo, la Administración de Drogas y Alimentos no ha encontrado acetato de vitamina E, el culpable más citado, en los líquidos electrónicos a base de nicotina. Solo lo han utilizado los fabricantes de rellenos de THC para espesar el humo [18] [15] . Aunque la mayoría de los pacientes informaron haber usado productos con THC (aproximadamente el 82 %), alrededor del 14 % afirmaron que consumían cigarrillos electrónicos exclusivamente con nicotina y, por lo tanto, no estaban expuestos al acetato de vitamina E. Los expertos admiten que los usuarios, por ejemplo, podrían no saber composición exacta [5] [4] [23] . Algunos dispositivos provenían de fuentes no oficiales, como amigos o vendedores ambulantes ilegales, por lo que es imposible determinar la composición de sus cartuchos [17] [12] . Cuantos más productos químicos haya en el e-líquido, más tóxico puede ser. Sin embargo, no se han realizado estudios sobre los efectos a largo plazo de los cigarrillos electrónicos en el cuerpo humano y, a partir de 2020, se desconoce el mecanismo para el desarrollo de EVALI [21] [13] .
Los cigarrillos electrónicos han estado en el mercado estadounidense desde aproximadamente 2007 [24] . Los informes de enfermedad pulmonar con síntomas sin etiología directa en usuarios de cigarrillos electrónicos se conocen desde al menos 2012. En ese momento, los pacientes recibieron varios diagnósticos, que incluían lesión pulmonar aguda, neumonitis atípica, neumonía eosinofílica o lipoidea [5] . Para 2014, los cigarrillos electrónicos se habían convertido en el producto de tabaco más utilizado entre los jóvenes del país. Solo en 2017-2018, la prevalencia del vapeo aumentó del 11,7 % al 20,8 % entre los estudiantes de secundaria estadounidenses. Entre la población adulta de esa época, el 3,2% de la población reportaba el hábito [25] . En 2018, la Administración de Drogas y Alimentos declaró que el vapeo era una epidemia [26] .
Los primeros pacientes cuya enfermedad se asoció oficialmente con el consumo de cigarrillos electrónicos se registraron en los Estados Unidos en la primavera y el verano de 2019 [27] [25] [28] . En agosto de 2019, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades comenzaron a recopilar datos sobre los casos de EVALI y los departamentos de salud estatales iniciaron sus propias investigaciones. Por ejemplo, las autoridades del estado de Nueva York han reconocido que el acetato de vitamina E es el agente más probable que causa daño pulmonar. Se han presentado demandas contra al menos tres empresas que producen espesantes de vitamina E [15] [8] .
En septiembre de 2019, hubo 350 casos de EVALI en más de 20 estados de EE. UU. y 6 muertes [12] [3] . A mediados de mes, la epidemia había alcanzado su punto máximo, con más de 200 casos informados diariamente. Desde entonces, el número semanal de pacientes hospitalizados ha disminuido constantemente [23] , en total en ese momento había alrededor de 1,2 mil víctimas en 21 estados [4] . Desde noviembre, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades han aconsejado a los médicos que informen solo los casos graves que requieran hospitalización [17] . A partir del 14 de enero de 2020, el número total de informes relevantes fue de 2668 durante toda la duración del brote [23] . Se confirmaron 57 muertes [29] . En ese momento, la autoridad había dejado de recopilar información sobre los pacientes de EVALI debido a una fuerte caída en el número de hospitalizaciones diarias. Así, durante todo enero de 2020, solo se registraron 67 casos [8] [25] . La dinámica se atribuyó principalmente a una rápida respuesta de salud pública, una mayor conciencia pública sobre los riesgos del vapeo y un alejamiento del vapeo por parte de algunos consumidores. Varios fabricantes han eliminado la vitamina E de sus fluidos o han detenido la producción por completo [23] [15] [1] .
Hasta febrero de 2020, había un total de 2807 casos hospitalizados en 50 estados, el Distrito de Columbia , Puerto Rico y las Islas Vírgenes . 68 muertes confirmadas en 29 estados y el Distrito de Columbia [5] [6] [30] .
Simultáneamente con el brote de EVALI en los Estados Unidos, se identificaron casos similares en otros países, pero no se generalizaron. Bloomberg informó de al menos 15 incidentes en otros países del mundo, incluidos Guam , Japón y el Reino Unido [31] . En Canadá, el primer caso de EVALI se identificó en septiembre de 2019 en un residente de Quebec [32] . Para agosto de 2020, la Agencia de Salud Pública de Canadá recibió información sobre 20 víctimas de la “enfermedad del vapeador”, no se reportaron muertes [33] . En Rusia, el primer caso de EVALI se registró en un hospital infantil de Moscú en el verano de 2021 [34] [30] . Sin embargo, en julio de 2022, el Ministerio de Industria y Comercio no apoyó la prohibición de vapes y cigarrillos electrónicos en Rusia, por temor a un aumento del contrabando y pérdidas para el presupuesto ruso. Como medida alternativa, los funcionarios consideraron la introducción del etiquetado obligatorio, que fue apoyado por los fabricantes [35] .
Durante el brote de EVALI 2019-2020 en los Estados Unidos, la mayor cantidad de casos se informaron en Texas e Illinois , California y Nueva York . Entre más de 2,5 mil hospitalizados, el 66% eran hombres. La mayoría tenía al menos una comorbilidad, como asma , enfermedad pulmonar obstructiva crónica o fibrosis quística . Por lo tanto, aproximadamente el 22% de todos los pacientes padecían asma [1] [23] [6] .
La edad media de los pacientes con EVALI fue de 24 años, el 62 % de los pacientes tenía entre 18 y 34 años y otro 16 % tenía menos de 18 años [25] . La edad media de los pacientes fallecidos fue de 49,5 años (mínimo 15, máximo 85 años) [25] [29] [23] . Entre los pacientes fallecidos, el 52% eran obesos. La mortalidad también fue alta entre los pacientes mayores de 35 años, entre los pacientes con asma, enfermedades del corazón o trastornos mentales [6] [1] .
La mayoría de los pacientes con EVALI informaron que obtuvieron sus productos de fuentes informales: comprados en las manos o revendedores en línea, recibidos de amigos o familiares [29] . El 82% de los pacientes usaban medicamentos con tetrahidrocannabinol, el 57%, productos que contenían nicotina [23] .
Inicialmente, los médicos asumieron que el daño pulmonar relacionado con el vapeo podría ser una neumonía lipoidea exógena. El diagnóstico presuntivo se vinculó a los aceites que los fumadores de cigarrillos electrónicos inhalaron en el aerosol. Sin embargo, en varios casos no se encontró la patología o evidencia radiológica correspondiente [7] [14] . Otros diagnósticos comunes incluyen síndrome de dificultad respiratoria aguda , sepsis , insuficiencia respiratoria hipóxica y neumonitis [12] . Pero el tratamiento correspondiente no dio resultados positivos. En estudios posteriores, se encontró que la nueva enfermedad no es infecciosa [36] [28] .
EVALI se considera un diagnóstico de exclusión porque no existe una prueba o marcador específico para diagnosticarlo [4] . En primer lugar, los médicos excluyen la neumonía eosinofílica aguda y doméstica: una prueba de laboratorio incluye un hemograma completo con un diferencial para marcadores de inflamación ( proteína C reactiva , velocidad de sedimentación de eritrocitos ), niveles de transaminasas hepáticas , examen toxicológico de orina , incluida la presencia de THC [4] . Los médicos prescriben tradicionalmente angiografía por TC o TC de tórax , broncoscopia con lavado broncoalveolar [1] . La radiografía de tórax de un paciente con EVALI generalmente muestra opacidades difusas, turbias o consolidadas bilaterales, pero los pacientes muestran pruebas negativas para infecciones respiratorias. La biopsia pulmonar no es necesaria para el diagnóstico, pero se realiza de acuerdo con las indicaciones clínicas [37] . Entre otras cosas, es necesario excluir la infección por coronavirus, cuyos síntomas son similares a EVALI [38] [16] . Si el paciente es vapeador y no existen diagnósticos alternativos plausibles en la historia clínica (por ejemplo, procesos cardíacos, reumatológicos o neoplásicos), el médico puede suponer que el paciente tiene una “enfermedad de vapeo” [36] .
TratamientoA partir de 2020, no había una guía de tratamiento EVALI única. Los corticosteroides sistémicos son el pilar de la terapia y su eficacia probablemente se asocie con una reducción de la respuesta inflamatoria. El ciclo con el equivalente de metilprednisolona suele durar entre 5 y 10 días, según el estado clínico [1] [12] . En algunos casos, a los pacientes se les prescribió un lavado broncoalveolar [24] . Dado que los signos y síntomas de la enfermedad se superponen con la neumonía doméstica y otras enfermedades infecciosas, también se recomiendan antibióticos o esteroides empíricos, según el contexto clínico. Se desconoce el curso natural de la enfermedad, y la comunidad médica sugiere la posibilidad de autocuración al dejar de fumar cigarrillos electrónicos [3] .
En los casos graves, los hospitalizados con insuficiencia respiratoria hipóxica requirieron cuidados intensivos , intubación traqueal y ventilación mecánica . A estos pacientes se les prescribe un control constante del sistema respiratorio después del alta, pacientes que recibieron altas dosis de corticosteroides: la ayuda de un endocrinólogo para controlar la función suprarrenal [4] [9] [36] .
Se desconocen los efectos a largo plazo y el riesgo de recurrencia de EVALI [4] . Se han registrado casos separados de tratamiento repetido de pacientes dados de alta para recibir atención médica. El riesgo de exacerbación aumenta si los pacientes continúan usando cigarrillos electrónicos. Por lo tanto, las recomendaciones para dejar de vapear y el asesoramiento conductual deben ser una parte integral del tratamiento [6] [14] . Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades sugieren evitar todos los cigarrillos electrónicos [39] . Varios expertos dicen que el "enfoque más saludable es abstenerse de inhalar cualquier cosa que no sea aire fresco y limpio" [14] [4] [1] .
| Enfermedades respiratorias ( J00-J99 ), enfermedades respiratorias | |||||||||||
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