Carrera

Puede ocurrir de forma espontánea, normalmente por rotura de un aneurisma arterial (según diversas fuentes, del 50% al 85% de los casos) o como consecuencia de un traumatismo craneoencefálico . Las hemorragias también son posibles debido a otros cambios patológicos (malformaciones arteriovenosas, enfermedades vasculares de la médula espinal, hemorragia en el tumor) [30] . Además, entre las causas de la HAS se encuentran la adicción a la cocaína , la anemia falciforme (generalmente en niños); con menos frecuencia: tomar anticoagulantes , trastornos del sistema de coagulación de la sangre y accidente cerebrovascular hipofisario [31] . La localización de la hemorragia subaracnoidea depende del sitio de ruptura del vaso. Con mayor frecuencia, ocurre cuando los vasos del círculo arterial del cerebro en la superficie inferior del cerebro se rompen. Se encuentra una acumulación de sangre en la superficie basal de las piernas del cerebro, puente, bulbo raquídeo, lóbulos temporales. Con menos frecuencia, el foco se localiza en la superficie lateral superior del cerebro; las hemorragias más intensas en estos casos se trazan a lo largo de los grandes surcos [28] .

Factores de riesgo

Los factores de riesgo son varias características clínicas, bioquímicas, conductuales y de otro tipo que indican una mayor probabilidad de desarrollar una enfermedad en particular. Todas las áreas de trabajo preventivo están enfocadas al control de los factores de riesgo, su corrección tanto en personas concretas como en la población en su conjunto.

• Altos niveles de colesterol y LDL (lipoproteína de baja densidad) en la sangre
• hipertensión arterial
• Diabetes
• Enfermedad cardíaca ( arritmia , etc.)
• Estilo de vida sedentario
• Obesidad
• Años
• De fumar
• Adiccion
• Alcoholismo
• Trastornos de la coagulación de la sangre
• Los AIT (ataques isquémicos transitorios) son un predictor significativo del desarrollo tanto de infarto cerebral como de infarto de miocardio
• apnea del sueño
• Accidente cerebrovascular, infarto de miocardio o TIA previo
• Enfermedad carotídea ( estenosis carotídea asintomática [32] , etc.)
• Enfermedad vascular periférica
• enfermedad de Fabry [33] .
• Deportes de los más altos logros

Muchas personas en la población tienen varios factores de riesgo al mismo tiempo, cada uno de los cuales puede expresarse moderadamente. Existen tales escalas que le permiten evaluar el riesgo individual de accidente cerebrovascular (en porcentaje) durante los próximos 10 años y compararlo con el riesgo promedio de la población para el mismo período. La más famosa es la escala de Framingham .

Los científicos de Gotemburgo han descubierto que la mutación rs12204590 cerca del gen FoxF2 está asociada con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular [34] [35] [36] .

Síntomas

Si aparecen síntomas de accidente cerebrovascular agudo, se debe llamar inmediatamente a urgencias para iniciar el tratamiento lo antes posible [37] .

El accidente cerebrovascular puede presentarse con síntomas neurológicos cerebrales y focales [38] .

• Los síntomas generales de un derrame cerebral son diferentes. Este síntoma puede presentarse en forma de alteración de la conciencia, estupor, somnolencia o, por el contrario, excitación, y también puede haber una pérdida breve de la conciencia durante varios minutos. Un dolor de cabeza intenso puede ir acompañado de náuseas o vómitos. A veces hay mareos. La persona puede sentirse desorientada en el tiempo y el espacio. Los síntomas vegetativos son posibles: sensación de calor, sudoración, palpitaciones, sequedad de boca [38] .

• En el contexto de los síntomas cerebrales de un derrame cerebral, aparecen síntomas focales de daño cerebral. El cuadro clínico está determinado por qué parte del cerebro se ha dañado debido al daño en la sangre que lo irriga [38] . Si una parte del cerebro proporciona la función de movimiento, se desarrolla debilidad en el brazo o la pierna, hasta la parálisis . La pérdida de fuerza en las extremidades puede ir acompañada de una disminución de la sensibilidad en ellas, problemas del habla y de la visión. Los síntomas focales similares de un accidente cerebrovascular se asocian principalmente con daños en el área del cerebro irrigada por la arteria carótida . Hay debilidad en los músculos ( hemiparesia ), trastornos del habla y la pronunciación, disminución de la visión en un ojo y pulsaciones de la arteria carótida en el cuello en el lado de la lesión son característicos. A veces hay inestabilidad en la marcha, pérdida del equilibrio, vómitos indomables, mareos, especialmente en los casos en que se ven afectados los vasos que suministran sangre a las áreas del cerebro responsables de la coordinación de los movimientos y el sentido de la posición del cuerpo en el espacio. Hay una "isquemia manchada" del cerebelo, los lóbulos occipitales y las estructuras profundas y el tronco encefálico. Hay ataques de mareo en cualquier dirección cuando los objetos giran alrededor de una persona. En este contexto, pueden presentarse trastornos visuales y oculomotores (estrabismo, visión doble, disminución de los campos visuales), inestabilidad e inestabilidad, deterioro del habla, de los movimientos y de la sensibilidad [38] .

Diagnósticos

La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética nuclear (RMN) son las pruebas diagnósticas más importantes para el accidente cerebrovascular. La TC en la mayoría de los casos le permite diferenciar claramente la hemorragia cerebral "reciente" de otros tipos de accidentes cerebrovasculares, la RM es preferible para identificar áreas de isquemia, evaluar la extensión del daño isquémico y la penumbra. Además, con la ayuda de estos estudios se pueden detectar tumores primarios y metastásicos, abscesos cerebrales y hematomas subdurales . Si hay rigidez de nuca pero no hay papiledema, la punción lumbar en la mayoría de los casos establecerá rápidamente un diagnóstico de hemorragia cerebral, aunque todavía existe un pequeño riesgo de síndrome de hernia cerebral. En los casos en que se sospeche embolia, es necesaria la punción lumbar si se van a utilizar anticoagulantes. La punción lumbar también es importante para el diagnóstico de la esclerosis múltiple y, además, puede tener valor diagnóstico en la sífilis neurovascular y el absceso cerebral [39] . Si no se dispone de TC o RM, se debe realizar una ecoencefalografía y una punción lumbar.

Diagnóstico diferencial

En su lugar

Es posible reconocer un golpe en el acto, inmediatamente; Para ello se utilizan tres técnicas principales de reconocimiento de los síntomas de un ictus, las denominadas " USP ". Para hacer esto, pregúntele a la víctima:

• U  - sonrisa . Con un trazo, la sonrisa puede estar torcida, la comisura de los labios de un lado puede dirigirse hacia abajo, no hacia arriba.
• Z  - habla . Diga una oración simple, por ejemplo: "El sol brilla afuera de la ventana". Con un derrame cerebral, a menudo (¡pero no siempre!) La pronunciación se ve afectada.
• P  - levante ambas manos. Si los brazos no se elevan de la misma manera, esto puede ser señal de un derrame cerebral.

Métodos de diagnóstico adicionales:

• Pídele a la víctima que saque la lengua. Si la lengua tiene una forma curva o irregular y se hunde hacia un lado o hacia el otro, también es un signo de un derrame cerebral.
• Pida a la víctima que estire los brazos hacia adelante con las palmas hacia arriba y cierre los ojos. Si uno de ellos comienza a "salir" involuntariamente hacia los lados y hacia abajo, esto es un signo de un derrame cerebral.

Si a la víctima le resulta difícil realizar alguna de estas tareas, debe llamar inmediatamente a una ambulancia y describir los síntomas a los médicos que llegaron al lugar. Incluso si los síntomas han cesado ( accidente cerebrovascular transitorio ), la táctica debe ser la misma: hospitalización en ambulancia; la edad avanzada, el coma no son contraindicaciones para la hospitalización.

Hay otra regla mnemotécnica para diagnosticar un ictus: U.D.A.R. [41] :

• U  - Sonríe . Después de un trazo, la sonrisa sale torcida, asimétrica.
• D  - Movimiento . Levante ambos brazos y ambas piernas al mismo tiempo: una de las extremidades emparejadas se elevará más lentamente y descenderá.
• A- Articulación .  _ Diga la palabra "articulación" o algunas frases: después de un trazo, la dicción se altera, el habla suena lenta o simplemente extraña.
• R- Solución .  _ Si encuentra violaciones en al menos uno de los puntos (en comparación con el estado normal), es hora de tomar una decisión y llamar a una ambulancia. Es necesario informar al despachador qué signos de accidente cerebrovascular (IMPACT) se han identificado y se enviará un equipo especial de reanimación.

Tratamiento

El tratamiento del ictus incluye un conjunto de medidas de atención de emergencia y un largo período de recuperación (rehabilitación), realizadas por etapas [42] .

Los estándares de tratamiento del accidente cerebrovascular se describen en documentos de varias sociedades médicas. Los más autorizados de estos documentos incluyen las directrices de las Asociaciones Estadounidenses de Accidentes Cerebrovasculares y del Corazón (Asociación Estadounidense de Accidentes Cerebrovasculares , Asociación Estadounidense del Corazón ( AHA / ASA )) y la Organización Europea de Accidentes Cerebrovasculares (Organización Europea de Accidentes Cerebrovasculares ). Existen discrepancias entre las reglas para el tratamiento del accidente cerebrovascular, descritas en las directrices internacionales, y los estándares de atención médica para pacientes con accidente cerebrovascular aprobados por el Ministerio de Salud de Rusia . En primer lugar, estas discrepancias se refieren a los llamados neuroprotectores ("fármacos neuroprotectores"). Según las guías europeas, “actualmente no existen recomendaciones para tratar a los pacientes con ictus isquémico agudo con agentes neuroprotectores”, y las guías AHA / ASA establecen que “actualmente no existen intervenciones con un supuesto efecto neuroprotector que serían efectivas para mejorar los resultados” . tras un ictus, por lo que no se puede recomendar ninguno” [43] .

Sin embargo, en la Federación Rusa , los pacientes con accidente cerebrovascular y después de este, los médicos generalmente recetan varios neuroprotectores, entre los cuales uno de los medicamentos más utilizados son los medicamentos que contienen succinato de etilmetilhidroxipiridina (por ejemplo, Mexidol). Mientras tanto, no hay evidencia convincente de la efectividad del uso de medicamentos que contienen esta sustancia activa. La mayoría de los estudios sobre el uso de succinato de etilmetilhidroxipiridina en el accidente cerebrovascular se caracterizan por tamaños de muestra pequeños, caracterización deficiente de los participantes y sus tratamientos, defectos metodológicos o validez insuficiente de las conclusiones (o una combinación de estas deficiencias). Ninguno de los estudios ha demostrado el efecto del succinato de etilmetilhidroxipiridina en la reducción de la mortalidad después de un accidente cerebrovascular [43] .

Primeros auxilios para accidente cerebrovascular

Con un ictus, lo más importante es llevar a la persona a un hospital especializado lo antes posible, preferiblemente dentro de la primera hora después del inicio de los síntomas. Debe tenerse en cuenta que no todos los hospitales, sino solo algunos centros especializados, están adaptados para brindar una atención adecuada y moderna al ictus. Por lo tanto, los intentos de llevar de forma independiente al paciente al hospital más cercano con un accidente cerebrovascular a menudo son ineficaces, y la primera acción es llamar a los servicios de emergencia para pedir transporte médico . [44] [45] [46]

Antes de que llegue la ambulancia, es importante no darle comida ni bebida al paciente, ya que los órganos de deglución pueden paralizarse y luego la comida, si ingresa al tracto respiratorio, puede causar asfixia. A los primeros signos de vómitos, la cabeza del paciente se gira de lado para que el vómito no ingrese al tracto respiratorio. Es mejor acostar al paciente, colocando almohadas debajo de la cabeza y los hombros, de modo que el cuello y la cabeza formen una sola línea, y esta línea forme un ángulo de unos 30 ° con la horizontal. El paciente debe evitar movimientos bruscos e intensos. Al paciente se le desabrocha la ropa apretada que estorba, se afloja la corbata, se cuida su comodidad.

En caso de pérdida de conciencia con respiración ausente o agónica, se inicia inmediatamente la reanimación cardiopulmonar . Su uso aumenta considerablemente las posibilidades de supervivencia del paciente. Determinar la ausencia de pulso ya no es condición necesaria para iniciar la reanimación, basta con la pérdida de conciencia y la ausencia de respiración rítmica. [47] El uso de desfibriladores portátiles aumenta aún más la tasa de supervivencia : cuando se encuentran en un lugar público (café, aeropuerto, etc.), los socorristas deben preguntar al personal si tienen o tienen cerca un desfibrilador.

Ayuda profesional de emergencia

En la etapa prehospitalaria de atención médica, se deben evaluar los parámetros de la hemodinámica del paciente, si existe un aumento pronunciado de la presión arterial (más de 220/120 mm Hg), se deben tomar medidas para reducirla gradualmente. Una disminución rápida de la presión provocará un deterioro del estado del paciente y la pérdida de la perfusión cerebral.

Con un accidente cerebrovascular, es muy importante llevar a la persona al hospital lo antes posible, preferiblemente dentro de la primera hora después del inicio de los síntomas.

Reanimación

Hacer el diagnóstico correcto y encontrar la ubicación exacta del accidente cerebrovascular, así como los datos sobre el volumen de los tejidos dañados, le permite elegir las tácticas de tratamiento adecuadas y evitar consecuencias más graves. Además de interrogar y examinar al paciente, especial[ ¿Qué? ] examen tanto del cerebro como del corazón y los vasos sanguíneos.

Las medidas de reanimación deben estar encaminadas a mantener una hemodinámica y oxigenación adecuadas.

Farmacoterapia

Los medicamentos se recetan a pacientes con accidentes cerebrovasculares de acuerdo con los estándares de atención y según el criterio del médico tratante.

En Rusia , se recomienda a los neurólogos que utilicen medicamentos de los siguientes grupos farmacoterapéuticos para brindar atención médica a los pacientes con accidente cerebrovascular: analgésicos no narcóticos y antiinflamatorios no esteroideos ( ácido acetilsalicílico ), agentes antiplaquetarios ( clopidogrel , ticlopidina ), anticoagulantes ( warfarina ), relajantes musculares ( toxina botulínica ), antidepresivos y fármacos de acción normotímica ( fluoxetina ) y fármacos que afectan al sistema nervioso central ( cerebrolisina ) [48] .

Características de la atención al paciente

La neumonía y las úlceras por decúbito a menudo se asocian con un accidente cerebrovascular , que requiere un cuidado constante, girar de un lado a otro, cambiar la ropa mojada, alimentar, limpiar los intestinos, vibrar el tórax . .

Rehabilitación post-ictus

En la práctica mundial del tratamiento de rehabilitación después de un accidente cerebrovascular, el lugar principal lo ocupa un enfoque interdisciplinario, en base al cual el proceso de tratamiento (terapia) es manejado por varios especialistas, principalmente un fisioterapeuta, ergoterapeuta, logopeda. .

• El fisioterapeuta se ocupa de la restauración de las funciones motoras.
• Un ergoterapeuta se ocupa de la adaptación de una persona después de un accidente cerebrovascular a la vida cotidiana.
• El terapeuta del habla se dedica a la restauración del habla y la deglución (si el paciente tiene afasia y disfagia).

El cerebro humano tiene cierta capacidad natural de recuperación, gracias a la creación de nuevas conexiones entre neuronas sanas y la formación de nuevos circuitos de información. Esta propiedad del cerebro se llama neuroplasticidad y puede estimularse en el proceso de rehabilitación. Uno de los factores clave en la eficacia de cualquier programa de rehabilitación es la realización regular de una serie de ejercicios seleccionados individualmente y cuidadosamente organizados, es decir, el principio general de enseñar a una persona una nueva habilidad [49] .

Los nuevos métodos de rehabilitación incluyen tratamientos robóticos, por ejemplo, la terapia HAL , [50] que, a través de la repetición intencionada de movimientos, contribuyen a la activación del mecanismo de neuroplasticidad. [51]

Durante la rehabilitación en el período posterior al accidente cerebrovascular, se utilizan varios métodos auxiliares, en particular, ejercicios farmacológicos, terapéuticos, ejercicios con biorretroalimentación (para diversas reacciones, incluido EEG , ECG , respiración, movimientos y reacción de apoyo [52] );

En 2016, científicos rusos anunciaron que habían logrado desarrollar un dispositivo dental que ayuda a restaurar el habla de un paciente que ha sufrido un derrame cerebral [53] .

En el período posterior al accidente cerebrovascular, el riesgo de depresión posterior al accidente cerebrovascular (PD) es alto. Tiene un impacto negativo en el proceso de rehabilitación, calidad de vida, salud física y contribuye a la manifestación de enfermedades mentales concomitantes (principalmente trastornos de ansiedad ). La EP empeora significativamente el pronóstico de supervivencia. Por lo tanto, los pacientes con EP mueren en promedio 3,5 veces más a menudo dentro de los 10 años posteriores a un accidente cerebrovascular que los pacientes sin síntomas de depresión. Según las estadísticas, la prevalencia de la EP es del 33%, en promedio, cada tercer paciente que ha tenido un accidente cerebrovascular se ve afectado por este.

Entre los factores mentales que influyen en la aparición de depresión posterior al accidente cerebrovascular, se encuentran los rasgos de personalidad premórbidos , la actitud del paciente hacia su enfermedad. Los factores asociados con la depresión posterior al accidente cerebrovascular incluyen problemas del habla, aislamiento social y mal funcionamiento. La EP también puede tener un origen orgánico y estar determinada por la localización de la lesión cerebral. Se cree que la gravedad de la depresión es mayor cuando el accidente cerebrovascular se localiza en el lóbulo frontal y los ganglios basales del hemisferio izquierdo. La depresión también puede ser una respuesta a la terapia con medicamentos.

El tratamiento de la EP se realiza mediante antidepresivos , psicoestimulantes , terapia electroconvulsiva (especialmente para intolerancia a medicamentos y depresión severa refractaria al tratamiento), estimulación magnética transcraneal , psicoterapia cognitivo conductual . [54]

Cifras y hechos

• En Rusia se registran anualmente más de 400.000 ictus, cuya mortalidad de 2008 a 2018 disminuyó del 78,6% al 31,8% [55] . Entre los 136 mil que fallecieron por un ictus en 2017, 21.193 personas estaban en edad de trabajar (hasta 54 años para 4 mil mujeres y hasta 59 años para casi 17 mil hombres). El número de jóvenes con este diagnóstico aumenta un 0,5% cada año, se registra ictus incluso en menores de 17 años (84 casos en 2017).
• Solo el 18 % de los rusos y el 24 % de los moscovitas llaman a una ambulancia ante el primer signo de un ictus, lo que es insignificante para un tratamiento oportuno, que es de vital importancia en las primeras horas después de un accidente vascular [55] .
• El riesgo general de accidente cerebrovascular recurrente en los primeros 2 años después del primer accidente cerebrovascular es del 4 al 14%.
• Con un aumento en la introducción de potasio con alimentos (papas, carne de res, plátanos), se observó una disminución significativa de la presión arterial en individuos con valores moderadamente elevados de 11,4/5,1 mm Hg. Arte.
• En pacientes que han estado recibiendo diuréticos (diuréticos) durante mucho tiempo, se forma hipopotasemia (diagnosticada a una concentración de potasio de menos de 3,5 mmol / l) y un aumento en la frecuencia de complicaciones cardiovasculares.
• Con un aumento en la ingesta diaria de potasio en 10 mmol (por ejemplo, al tomar el medicamento aspartato de potasio y magnesio ), el riesgo de desarrollar un accidente cerebrovascular fatal se reduce en un 40%. [56]

Véase también

• Accidente cerebrovascular transitorio

Notas

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Literatura

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Enlaces

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• Presentación clínica de un paciente con hemorragia intracerebral (iNeurologist)
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