acné | |
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Acné en un hombre de 18 años. | |
CIE-11 | ED80 |
CIE-10 | L 70.0 |
MKB-10-KM | L70 , L70.9 y L70.2 |
CIE-9 | 706.1 |
MKB-9-KM | 706.0 [1] [2] |
OMIM | 604324 |
EnfermedadesDB | 10765 |
Medline Plus | 000873 |
Medicina electrónica | derm/2 |
Malla | D000152 |
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El acné (del griego ἀκμή - punto, altura, florecimiento), o puntos negros , es una enfermedad inflamatoria de la piel a largo plazo que ocurre cuando las células muertas de la piel y el sebo obstruyen el folículo piloso [3] .
Los signos típicos de esta afección son comedones , pústulas , piel grasa y posibles cicatrices [4] [5] [6] . La enfermedad afecta principalmente a la piel con un número relativamente grande de glándulas sebáceas , incluida la cara, la parte superior del tórax y la espalda [7] . Las manifestaciones resultantes de la enfermedad pueden provocar ansiedad , disminución de la autoestima y, en casos extremos, depresión o pensamientos suicidas [8] [9] .
En el 80% de los casos, la principal causa del acné es la genética [5] . El papel de la dieta y el tabaquismo no está claro, y no se considera que la limpieza ni la exposición a la luz solar desempeñen un papel [5] [10] [11] . En ambos sexos , las hormonas llamadas andrógenos parecen ser parte del mecanismo subyacente que provoca el aumento de la producción de sebo [12] . Otro factor común es el crecimiento excesivo de la bacteria Cutibacterium acnes , que está presente en la piel [13] .
Existen tratamientos para el acné que incluyen cambios en el estilo de vida, medicamentos y procedimientos médicos. Reducir la ingesta de carbohidratos simples como el azúcar puede ayudar [14] . Los fármacos de uso común se aplican directamente sobre la piel afectada , como el ácido azelaico , el peróxido de benzoílo y el ácido salicílico [15] . Los antibióticos y los retinoides están disponibles en forma de fármacos que se aplican sobre la piel y se toman por vía oral para tratar el acné [15] . Sin embargo, la resistencia a los antibióticos puede desarrollarse como resultado de la terapia con antibióticos [16] . Hay varios tipos de anticonceptivos orales que ayudan a las mujeres a combatir el acné [15] . Por lo general, los profesionales de la salud solo usan isotretinoína para tratar el acné severo debido al riesgo potencialmente mayor de efectos secundarios [15] [17] . Parte de la comunidad médica recomienda un tratamiento temprano y más intenso del acné para reducir la exposición general a largo plazo en las personas [8] .
En 2015, había aproximadamente 633 millones de personas con acné en todo el mundo, lo que la convierte en la octava condición más común en el mundo [18] [19] . El acné generalmente ocurre durante la adolescencia y afecta aproximadamente al 80-90% de los adolescentes en el mundo occidental [20] [21] [22] . Algunas sociedades rurales informan tasas más bajas de acné [22] [23] . Los niños y los adultos pueden enfermarse antes y después de la pubertad [24] . Aunque el acné se vuelve menos común en los adultos, persiste en casi la mitad de los individuos afectados entre los veinte y los treinta años, y en una pequeña proporción persiste más allá de los cuarenta [5] .
La gravedad del acné se determina para seleccionar un régimen de tratamiento adecuado y se puede clasificar como leve, moderado o grave [21] . No existe una escala generalmente aceptada para evaluar la gravedad del acné [13] . La presencia de folículos cutáneos obstruidos (conocidos como comedones) con lesiones inflamatorias solitarias confinadas a la cara se clasifica como una forma leve de acné [21] . Se cree que el acné de gravedad moderada es una condición en la que aparece un mayor número de pápulas y pústulas inflamatorias en la cara y el tronco, en comparación con una forma leve [21] . La forma de acné se considera grave cuando se caracteriza por la presencia de nódulos (protuberancias dolorosas debajo de la piel) en combinación con una afectación extensa de la cara y el tronco [21] [25] .
Los nódulos grandes antes se llamaban quistes . El término quístico nodular se ha utilizado en la literatura médica para describir casos graves de acné inflamatorio [25] . Los quistes verdaderos son raros entre las personas con acné, y el término forma nodular grave es ahora el término preferido [25] .
El acné inverso (L. invertō, "al revés") y el acné rosácea (rosa, "rosado" + -āceus, "moldeador") no son formas de acné y son nombres alternativos que se refieren respectivamente a las afecciones de la piel hidradenitis supurativa (HS) y rosácea [26] [27] [28] . Aunque la HS comparte algunas características comunes con el acné vulgar, como la tendencia a obstruir los folículos dérmicos con desechos celulares, la afección carece de todos modos de las características del acné y, por lo tanto, se considera una enfermedad de la piel separada [26] .
Los signos típicos del acné incluyen aumento de la secreción de sebo , microcomedones, comedones, pápulas, nódulos (pápulas grandes), pústulas y, a menudo, cicatrices [29] [30] . La apariencia del acné depende del color de la piel. El acné puede conducir a problemas psicológicos y sociales [21] .
Las cicatrices del acné son causadas por la inflamación de la dermis y se informa que afectan al 95 % de las personas con acné [31] . La curación anormal y la inflamación de la piel crean una cicatriz [32] . La cicatrización es más probable que ocurra en el acné severo, pero puede ocurrir en cualquier otra forma de acné [31] . Las cicatrices del acné se clasifican en función de si la cicatrización anormal después de la inflamación de la piel da como resultado un exceso de depósito o pérdida de colágeno en el sitio de la lesión del acné [33] .
Las cicatrices de acné atróficas han perdido colágeno debido a la respuesta de curación y son el tipo más común de cicatrices de acné (representan alrededor del 75 % de todas las cicatrices de acné) [32] [33] . Las cicatrices en picahielos, las cicatrices en vagones y las cicatrices rodantes son subtipos de cicatrices de acné atróficas [31] . Las cicatrices de los vagones son cicatrices redondas u ovoides con bordes afilados que varían en tamaño de 1,5 a 4 mm de ancho [32] . Las cicatrices en picahielos son cicatrices estrechas (menos de 2 mm de ancho) y profundas que se extienden hasta la dermis [32] . Las cicatrices rodantes son más anchas que las cicatrices de los picahielos y los furgones (de 4 a 5 mm de ancho) y tienen un patrón de profundidad ondulante en la piel [32] .
Las cicatrices hipertróficas un mayor contenido de colágeno después de una respuesta de curación anormal [32] . Se describen como firmes y elevadas sobre la piel [32] [34] . Las cicatrices hipertróficas permanecen dentro de los márgenes originales de la herida, mientras que las cicatrices queloides pueden formar tejido cicatricial más allá de estos límites [32] . Los queloides del acné son más comunes en hombres y personas con piel más oscura y generalmente ocurren en el tronco [32] .
Por lo general, después de que se resuelve una lesión de acné inflamada, la piel se oscurece en el área, un fenómeno conocido como hiperpigmentación posinflamatoria (PIH). La inflamación estimula la actividad de las células pigmentarias de la piel (conocidas como melanocitos ) para producir más pigmento de melanina , lo que provoca el oscurecimiento de la piel [35] . La PVG es más común en personas con un color de piel más oscuro [36] . Una cicatriz pigmentada es un término general usado para PVH, pero es engañoso ya que sugiere que el cambio de color es permanente. A menudo, la PVG se puede prevenir evitando cualquier brote de acné, y puede desaparecer con el tiempo. Sin embargo, la PVH no controlada puede durar meses, años o incluso ser permanente si se ven afectadas las capas más profundas de la piel [37] . Incluso una exposición mínima de la piel a la luz solar puede promover la hiperpigmentación [35] . El uso diario de un protector solar de SPF 15 o superior puede minimizar este riesgo [37] .
Los factores de riesgo para el acné, además de la genética, no se han identificado de manera concluyente. Los posibles factores secundarios son las hormonas, las infecciones, la dieta y el estrés. Los estudios que examinan el efecto del tabaquismo sobre la incidencia y la gravedad del acné no han sido concluyentes [5] [38] [39] . La luz del sol y la limpieza no están asociadas con el acné [10] .
El acné parece tener un fuerte vínculo con la herencia; la genética explica el 81% de la variación en una población [13] . Los estudios realizados en gemelos afectados y parientes de primer grado naturaleza altamente hereditaria del acné [ 5]13] La susceptibilidad al acné probablemente se deba a la influencia de múltiples genes , ya que la enfermedad no sigue un patrón de herencia clásico ( mendeliano ). Estos genes candidatos incluyen, entre otros, ciertas variaciones en el factor de necrosis tumoral (TNF-alfa) , IL-1 alfa y CYP1A120La variación en el polimorfismo de un solo nucleótido 308 G/A en el gen TNF se asocia con un mayor riesgo de desarrollar acné [40] . El acné puede ser un signo de enfermedades genéticas raras como el síndrome de Apert [13] . El acné grave puede estar asociado con el síndrome XYY [41] .
La actividad hormonal que ocurre durante el ciclo menstrual y la pubertad puede contribuir a la formación de acné. Durante la pubertad, un aumento de las hormonas sexuales llamadas andrógenos provoca un aumento del tamaño de las glándulas sebáceas y la formación de más sebo aceitoso [7] . Las hormonas androgénicas testosterona , dihidrotestosterona (DHT) y dehidroepiandrosterona (DHEA) están asociadas con el acné. Los altos niveles de la hormona del crecimiento (GH) y el factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1) también se asocian con el empeoramiento del acné [42] . Tanto los andrógenos como el IGF-1 parecen ser necesarios para el acné, ya que el acné no se desarrolla en personas con síndrome de insensibilidad completa a los andrógenos (CAIS) o síndrome de Laron (insensibilidad a la GH, lo que resulta en niveles muy bajos de IGF-1) [43] [ 44] .
Las condiciones médicas que comúnmente causan una condición alta de andrógenos, como el síndrome de ovario poliquístico , la hiperplasia suprarrenal congénita y los tumores secretores de andrógenos , también pueden causar acné [45] [46] . Por el contrario, las personas que tienen deficiencia de hormonas andrógenas o que son insensibles a los efectos de los andrógenos rara vez desarrollan acné [45] . El embarazo puede aumentar los niveles de andrógenos y, por lo tanto, la síntesis de sebo [46] [47] . El acné puede ser un efecto secundario de la terapia de reemplazo de testosterona o del uso de esteroides anabólicos [6] [48] . Los suplementos de culturismo y los suplementos dietéticos de venta libre a menudo contienen esteroides anabólicos agregados ilegalmente [6] [49] .
La especie anaeróbica de bacterias Cutibacterium acnes (anteriormente Propionibacterium acnes ) contribuye al desarrollo del acné, pero su función exacta no se comprende bien [5] . Hay subcepas específicas de C. acnes asociadas con piel normal y otras con acné inflamatorio moderado o grave [50] . No está claro si estas cepas no deseadas se desarrollan o adquieren localmente, o tal vez ambas cosas, según el individuo. Estas cepas tienen la capacidad de cambiar, permanecer activas o adaptarse al ciclo anormal de inflamación, síntesis de grasa y desprendimiento inadecuado de células muertas en pieles propensas al acné. La infestación por Demodex no se ha asociado con el desarrollo de acné [30] [51] . Este ácaro está en la piel de todas las personas, es una forma patógena condicional, y no está claro si un aumento en su número provoca acné, o si el acné provoca un aumento en la población de ácaros.
Las dietas con una carga glucémica alta tienen diferentes efectos sobre la gravedad del acné [14] [52] [53] . Numerosos ensayos controlados aleatorios y estudios no aleatorios han demostrado que una dieta con una carga glucémica más baja es eficaz para reducir el acné [52] . Existe evidencia observacional débil de que el consumo de leche (lácteos) se asocia positivamente con una mayor incidencia y gravedad del acné [51] [54] [52] [55] [56] . La leche contiene proteína de suero y hormonas como IGF-1 bovino y precursores de dihidrotestosterona [52] . Los estudios muestran que estos componentes aumentan la acción de la insulina y el IGF-1 y, por lo tanto, aumentan la producción de hormonas androgénicas, sebo y promueven la formación de comedones [52] . Los datos disponibles no respaldan una asociación entre el consumo de chocolate o sal y la gravedad del acné [54] [55] . Varios estudios han examinado la relación entre la obesidad y el acné [5] . La vitamina B 12 puede causar una inflamación de la piel similar al acné (acné) o empeorar el acné existente cuando se toma en dosis superiores a la dosis diaria recomendada [57] .
Hay varios estudios de alta calidad que han demostrado que el estrés causa o empeora el acné [58] . A pesar de ser controvertido, algunos estudios sugieren que un aumento en la gravedad del acné se asocia con altos niveles de estrés en ciertas condiciones, como los cambios hormonales que se observan en el síndrome premenstrual [59] [60] .
La obstrucción mecánica de los folículos de la piel debido al uso de cascos o barboquejos puede empeorar el acné existente [61] . Varios medicamentos también pueden empeorar el acné existente. Ejemplos de tales fármacos incluyen litio , hidantoína , isoniazida , glucocorticoides , yoduros , bromuros y testosterona [41] .
El acné es una enfermedad crónica de la piel del aparato pilosebáceo que se desarrolla como resultado del bloqueo de los folículos pilosos de la piel. Estos bloqueos son el resultado de los siguientes cuatro procesos anormales: aumento de la producción de sebo (bajo la influencia de los andrógenos ), depósito excesivo de la proteína queratina que conduce a la formación de comedones, colonización del folículo por la bacteria acnes (C. acnes) liberación . de productos químicos proinflamatorios en la piel [50] .
El cambio patológico más temprano es la formación de un tapón ( microcomedona ), que se debe principalmente al crecimiento, reproducción y acumulación excesivos de células de la piel en el folículo piloso [6] . En una piel sana, las células muertas de la piel emergen del poro del folículo piloso hacia la superficie [3] . En las personas con acné, el aumento de la producción de sebo aceitoso hace que las células muertas de la piel se peguen [3] . La acumulación de células muertas de la piel y sebo aceitoso obstruye los poros del folículo piloso, formando un microcomedón [3] . La biopelícula de C. acnes en el folículo piloso altera este proceso [45] . Si el microcomedón es superficial dentro del folículo piloso, el pigmento melanina de la piel queda expuesto al aire, lo que hace que se oxide y desarrolle un color oscuro (conocido como punto negro o comedón abierto) [3] [6] [21] . Por el contrario, si se forma un microcomedón en lo profundo del folículo piloso, provoca la formación de milia (conocido como comedón cerrado) [3] [6] .
El principal factor hormonal en la producción de sebo graso en la piel es la dihidrotestosterona [6] . Otra hormona androgénica responsable del aumento de la actividad de las glándulas sebáceas es DEAS . Las glándulas suprarrenales secretan
más DEAS durante la adrenarquia ( etapa de la pubertad ), y esto conduce a un aumento en la producción de sebo. En la piel con exceso de sebo, la bacteria de la piel natural y en su mayoría comensal C. acnes crece fácilmente y puede causar inflamación en y alrededor del folículo al activar la inmunidad innata [3] . C. acnes induce la inflamación de la piel en el acné al aumentar la producción de varias señales químicas proinflamatorias (como IL-1α , IL-8 , TNF-α y LTV 4 ); Se requiere IL-1α para la formación de comedones.
La capacidad de C. acnes para unirse y activar una clase de receptores del sistema inmunitario conocidos como receptores tipo toll (TLR), especialmente TLR2 y TLR4 , es el mecanismo principal de la inflamación de la piel asociada con el acné [45] [62] [63 ] . La activación de TLR2 y TLR4 causada por C. acnes conduce a una mayor secreción de IL-1α, IL-8 y TNF-α [45] . La liberación de estas señales inflamatorias atrae varias células inmunitarias al folículo piloso, incluidos los neutrófilos , los macrófagos y las células Th1 [45] . La IL-1α estimula una mayor actividad y reproducción de las células de la piel, lo que, a su vez, promueve el desarrollo de comedones [45] . las células sebáceas producen más péptidos antimicrobianos como HBD1 y HBD2 a la unión de TLR2 y TLR4 45
C. acnes también induce la inflamación de la piel al alterar la composición grasa del sebo [45] . La oxidación de lípidos de escualeno , causada por C. acnes , es de particular importancia. La oxidación del escualeno activa el NF-κB (complejo proteico) y, por lo tanto,
aumenta el nivel de IL-1α [45] . Además, la oxidación del escualeno aumenta la actividad de la enzima 5-lipoxigenasa que cataliza la conversión del ácido araquidónico en leucotrieno B4 ( LTB 4 [45 ] LTP 4 promueve la inflamación de la piel al actuar sobre el receptor alfa de la proteína activada por el proliferador de peroxisomas PPARα) 45 ] PPARα aumenta la actividad de la proteína activadora 1 (AP-1) y NF-κB, lo que conduce al reclutamiento de células T inflamatorias [45] . La capacidad de C. acnes para convertir los triglicéridos del sebo en ácidos grasos libres proinflamatorios a través de la secreción de la enzima lipasa explica aún más sus propiedades inflamatorias [45] . Estos ácidos grasos libres estimulan un aumento en la producción de , HBD2, lo que conduce a una mayor inflamación [45] .
Esta cascada inflamatoria generalmente conduce a la formación de lesiones inflamatorias del acné, que incluyen pápulas , pústulas infectadas o nódulos[6] . Si la respuesta inflamatoria es grave, el folículo puede romperse en las capas más profundas de la dermis y el tejido subcutáneo y causar la formación de nódulos profundos [6] [64] [65] . La participación de AP-1 en la cascada inflamatoria antes mencionada activa las metaloproteinasas de la matriz , que promueven la destrucción del tejido local y la cicatrización [45] .
El acné vulgar se diagnostica sobre la base del juicio clínico de un médico [13] . La evaluación de una persona con sospecha de acné debe incluir una historia detallada de antecedentes familiares de acné, medicamentos tomados, signos o síntomas de sobreproducción de andrógenos, cortisol y hormona del crecimiento [13] . Para diagnosticar el acné, deben estar presentes los comedones (puntos blancos y negros). En su ausencia, una apariencia parecida al acné indica otra enfermedad de la piel [28] . Los microcomedones (precursores de puntos blancos y negros) no son visibles a simple vista cuando se examina la piel y requieren un microscopio para verlos [28] . Muchas características pueden indicar que el acné vulgar humano es sensible a las influencias hormonales. Los datos históricos y físicos que pueden indicar la presencia de acné sensible a las hormonas incluyen la edad entre los 20 y los 30 años; peor una semana antes de la menstruación en una mujer; lesiones de acné principalmente en la línea de la mandíbula inferior y el mentón; y lesiones de acné inflamatorias/nodulares [6] .
Existen varias escalas para evaluar la gravedad del acné vulgar, pero aún existe controversia sobre cuál es la mejor escala para el diagnóstico [66] [67] . La escala de calificación de acné de Cooke utiliza fotografías para calificar la gravedad de 0 a 8, donde las puntuaciones más altas indican un acné más severo. Esta escala fue la primera en utilizar un protocolo fotográfico estandarizado para evaluar la gravedad del acné; Desde su creación en 1979, la escala ha sufrido varios cambios [67] . La metodología de clasificación del acné de Leeds considera las lesiones de acné en la cara, la espalda y el pecho y las clasifica como inflamatorias o no inflamatorias. Las puntuaciones de Leeds varían de 0 (menos grave) a 10 (más grave), aunque las escalas modificadas tienen una puntuación máxima de 12 [67] [68] . La escala de valoración del acné de Pillsbury clasifica la gravedad del acné de 1 (menos grave) a 4 (más grave) [66] [69] .
Muchas afecciones de la piel pueden simular el acné vulgar y todas se conocen como acné vulgar28Tales condiciones incluyen, entre otras , , quistes , verrugas planasqueratosis folicular , dermatitis perioral rosácea [ 70 ] La edad es un factor que puede ayudar a distinguir estos trastornos. Las afecciones de la piel, como la dermatitis perioral y la queratosis folicular, pueden parecerse al acné, pero son más comunes en la infancia. La rosácea es más común en los ancianos [21] . El enrojecimiento de la cara causado por el calor, el alcohol o la comida picante también es más indicativo de rosácea [71] . La presencia de comedones ayuda a los profesionales médicos a distinguir el acné de afecciones de la piel que tienen una apariencia similar [15] . El cloracné la exposición a ciertas sustancias químicas, puede tener un aspecto muy similar al del acné vulgar [72 .
Hay muchos tratamientos diferentes para el acné. Estos incluyen ácido alfa hidroxi antibióticos , fármacos antiseborreicos , ácido azelaico , peróxido de benzoilo , fármacos hormonales , jabones queratolíticos , nicotinamida , retinoides y ácido salicílico [73] . Los tratamientos para el acné funcionan en al menos cuatro formas diferentes, incluidas las siguientes: reducción de la inflamación, manipulación hormonal, eliminación de C. acnes y normalización de la eliminación de células de la piel y la producción de sebo en los poros para prevenir obstrucciones [13] . Los tratamientos típicos incluyen terapias tópicas, como antibióticos, peróxido de benzoílo y retinoides, y terapias sistémicas, incluidos antibióticos, agentes hormonales y retinoides orales [21] [74] .
Los tratamientos recomendados para el acné incluyen retinoides tópicos, peróxido de benzoílo y antibióticos tópicos u orales [75] . Procedimientos como la fototerapia y la terapia con láser no son terapias de primera línea y, por lo general, solo desempeñan un papel debido a su alto costo y evidencia limitada [ 74La terapia con luz azul tiene beneficios poco claros [76] . Los medicamentos para el acné se enfocan en las primeras etapas de la formación de comedones y, por lo general, no son efectivos para las lesiones cutáneas visibles; el acné generalmente desaparece de ocho a doce semanas después del inicio de la terapia [13] .
En general, se recomienda a las personas con acné que no laven la piel afectada más de dos veces al día [13] . La aplicación de un humectante sin fragancia en pieles sensibles y propensas al acné puede reducir la irritación. La irritación de la piel causada por los medicamentos para el acné suele alcanzar su punto máximo dos semanas después del inicio del uso y tiende a disminuir con el uso continuado [13] . Los dermatólogos recomiendan usar productos de belleza que digan que no son comedogénicos, que no contienen aceite y que no obstruirán los poros. [13]
Los dermatólogos también recomiendan una dieta baja en azúcares simples tratamiento para el acné [52A partir de 2014, la evidencia disponible es insuficiente para recomendar limitar la ingesta de leche para tratar el acné [52] .
El peróxido de benzoilo (BPO) es el tratamiento de primera línea para el acné leve a moderado debido a su eficacia y efectos secundarios leves (principalmente irritación de la piel ). En el folículo de la piel, el peróxido de benzoilo mata a C. acnes al oxidar sus proteínas mediante la formación de radicales libres de oxígeno y ácido benzoico . Es probable que estos radicales libres interfieran con el metabolismo de las bacterias y su capacidad para producir proteínas [77] [78] . Además, el peróxido de benzoílo es moderadamente eficaz para descomponer los comedones y suprimir la inflamación [75] [78] . Los productos combinados usan peróxido de benzoílo con un antibiótico tópico o retinoide, como peróxido de clindamicina y peróxido de benzoílo/adapaleno respectivamente 36La aplicación tópica de peróxido de benzoílo es eficaz en el tratamiento del acné [79] .
Los efectos secundarios incluyen aumento de la fotosensibilidad de la piel , sequedad, enrojecimiento y descamación ocasional [80] . A menudo se recomienda protector solar durante para quemaduras solares Las concentraciones más bajas de peróxido de benzoílo son tan eficaces en el tratamiento del acné como las concentraciones más altas, pero causan menos efectos secundarios [78] [81] . A diferencia de los antibióticos, el peróxido de benzoílo no causa resistencia a los antibióticos en las bacterias [80] .
RetinoidesLos retinoides son medicamentos que reducen la inflamación, normalizan el ciclo de vida de las células foliculares y reducen la producción de sebo [45] [82] . Están relacionados estructuralmente con la vitamina A [82] . Los estudios muestran que los dermatólogos y los médicos generales los subestiman para el acné [13] . Los retinoides parecen afectar el ciclo de vida de las células del revestimiento del folículo. Esto ayuda a prevenir la acumulación de células de la piel en el folículo piloso, lo que puede causar un bloqueo. Es un remedio de primera línea para el acné [6] , especialmente para personas con piel oscura. Se sabe que los retinoides conducen a una reducción más rápida de la hiperpigmentación posinflamatoria [36] .
Los retinoides tópicos incluyen adapaleno ,, trifaroteno y tretinoína 47 ] 83 ] En la etapa inicial, pueden causar brotes de acné y enrojecimiento facial, y también pueden causar una irritación significativa de la piel. En general, los retinoides aumentan la sensibilidad de la piel a la luz solar , por lo que se recomienda usarlos por la noche [6] . La tretinoína es el menos costoso de los retinoides tópicos y causa la mayor irritación de la piel, mientras que el adapaleno es el menos irritante pero significativamente más costoso [6] [84] . La mayoría de las preparaciones de tretinoína son incompatibles para su uso con peróxido de benzoílo [13] . El tazaroteno es el retinoide tópico más efectivo y costoso, pero no se tolera tan bien [6] [84] . El retinol es una forma de vitamina A que tiene un efecto similar pero más suave y se encuentra en muchos humectantes de venta libre y otros productos tópicos.
La isotretinoína es un retinoide oral que es muy efectivo para el acné nodular severo y el acné que es difícil de tratar con otros tratamientos [6] [21] . Por lo general, uno o dos meses de uso son suficientes para ver una mejora. El acné a menudo se resuelve por completo o se vuelve más leve después de 4 a 6 meses de isotretinoína oral [6] . Después de un ciclo de tratamiento, aproximadamente el 80 % de las personas reportan una mejoría y más del 50 % reportan una remisión completa [21] . Alrededor del 20 % de las personas necesitan repetir el tratamiento, pero el 80 % de ellas notifican una mejora, lo que da como resultado una eficacia acumulada del 96 % [21] .
Existe la preocupación de que la isotretinoína se asocie con efectos secundarios como depresión , tendencias suicidas y anemia . No hay pruebas claras que respalden algunas de estas afirmaciones [6] [21] . Algunos estudios han encontrado que la isotretinoína es superior a los antibióticos o al placebo para reducir la apariencia del acné [17] . Sin embargo, una revisión de 2018 que comparó las lesiones inflamatorias después del tratamiento con antibióticos o isotretinoína no encontró diferencias [85] . La incidencia de eventos adversos fue aproximadamente el doble con la isotretinoína, aunque en su mayoría fueron eventos relacionados con la sequedad [17] . En conclusión, no se encontró un mayor riesgo de suicidio o depresión [17] .
Las autoridades médicas regulan estrictamente el uso de isotretinoína en mujeres en edad fértil debido a sus conocidos efectos nocivos durante el embarazo [21] . Para que una mujer así sea considerada candidata para la isotretinoína, debe tener una prueba de embarazo negativa confirmada y usar un método anticonceptivo eficaz [21] . En 2008 , se lanzó el programa iPLEDGE prevenir el uso de isotretinoína durante el embarazo [86iPledge requiere que una mujer tenga dos pruebas de embarazo negativas y use dos tipos de anticonceptivos durante al menos un mes antes de comenzar la terapia con isotretinoína y un mes después [86] . La eficacia del programa iPledge es controvertida debido a los casos de incumplimiento en curso [86] [87] .
AntibióticosLas personas pueden aplicar antibióticos en la piel o tomarlos por vía oral para tratar el acné. Actúan eliminando C. acnes y reduciendo la inflamación [21] [80] [88] . Aunque numerosas pautas instan a los proveedores de atención médica a reducir la cantidad de antibióticos orales prescritos, muchos trabajadores no siguen estas pautas [89] . Los antibióticos orales siguen siendo el tratamiento sistémico prescrito con mayor frecuencia para el acné [89] . El uso excesivo generalizado de antibióticos de amplio espectro llevado a niveles más altos de resistencia a los antibióticos en las cepas de C. acnes en todo el mundo, especialmente a las tetraciclinas (p. ej., doxiciclina ) y antibióticos macrólidos (p. ej., eritromicina tópica [16] [80 ] [88] [89] . Por lo tanto, los dermatólogos prefieren los antibióticos en terapia combinada en lugar de usarlos solos [13] .
Los antibióticos de uso común que se aplican sobre la piel o se toman por vía oral incluyen clindamicina , eritromicina, metronidazol , sulfacetamida y tetraciclinas (p. ej., doxiciclina o minociclina ) [47] . Doxiciclina 40 miligramos por día (dosis bajas) parece tener una eficacia similar a 100 miligramos por día y tiene menos efectos secundarios gastrointestinales [13] . Sin embargo, las dosis bajas de doxiciclina no están aprobadas por la FDA para el tratamiento del acné [90] . Los antibióticos aplicados a la piel se usan comúnmente para el acné leve a moderado [21] . Los antibióticos orales son generalmente más efectivos que los antibióticos tópicos y dan como resultado una resolución más rápida de las lesiones inflamatorias del acné que las aplicaciones tópicas [6] . No se recomienda el uso simultáneo de antibióticos tópicos y orales [88] .
Se recomienda el uso de antibióticos orales durante no más de tres meses, ya que los ciclos de antibióticos de más duración se asocian con el desarrollo de resistencia a los antibióticos y no muestran un beneficio claro en ciclos de duración más corta [88] . Si se utilizan antibióticos orales a largo plazo durante más de tres meses, se recomienda el uso concomitante de peróxido de benzoílo o un retinoide para reducir el riesgo de desarrollar resistencia a los antibióticos en C. acnes [88] .
El antibiótico dapsona es eficaz contra el acné inflamatorio cuando se aplica sobre la piel. Por lo general, no es la mejor opción debido al mayor costo y la falta de superioridad clara sobre otros antibióticos [6] [13] . La dapsona tópica a veces es la terapia de elección para mujeres o personas con piel sensible u oscura [13] . No se recomienda el uso con peróxido de benzoilo debido al riesgo de decoloración de la piel de color amarillo anaranjado [3] . La minociclina es un tratamiento eficaz para el acné, pero no es un antibiótico de primera línea debido a la falta de pruebas de que sea superior a otros tratamientos y a las preocupaciones sobre su seguridad en comparación con otras tetraciclinas [91] .
La sareciclina es el antibiótico oral más nuevo desarrollado específicamente para el tratamiento del acné y ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento del acné inflamatorio moderado a severo en pacientes de nueve años de edad y mayores [92] [93] [94] . antibiótico de tetraciclina de espectro reducido que exhibe una actividad antibacteriana esencial contra los patógenos asociados con el acné y una baja propensión a inducir resistencia a los antibióticos [95]96] . En ensayos clínicos, se ha demostrado que la sareciclina es clínicamente eficaz para reducir las lesiones inflamatorias del acné a las tres semanas y para reducir el acné del tronco (espalda y tórax) [94] [97] .
Terapia hormonalEn las mujeres, el uso de píldoras anticonceptivas combinadas puede reducir los síntomas del acné [98] . Estos comprimidos contienen estrógeno y progestágeno [99] . Actúan disminuyendo la producción de hormonas andrógenas por parte de los ovarios y reduciendo las fracciones de andrógenos libres y, por lo tanto, biológicamente activas, lo que da como resultado una producción reducida de sebo y, en consecuencia, una menor gravedad del acné [3] [100] . Los progestágenos de primera generación, como la noretindrona y el norgestrel tienen propiedades androgénicas y pueden exacerbar el acné [ 13Aunque los estrógenos orales reducen los niveles de IGF-1 en algunas situaciones, lo que teóricamente podría reducir los síntomas del acné [101] [102] , las píldoras anticonceptivas combinadas no parecen afectar los niveles de IGF-1 en mujeres fértiles [99] [103] . Las píldoras anticonceptivas que contienen acetato de ciproterona reducen el nivel de IGF-1 total y libre [104] . Para las mujeres con _ _ _ _ _ _ _ _ _ acné debido a su mayor actividad antiandrogénica [98] [105] [106] . Los estudios han demostrado que cuando se toman píldoras anticonceptivas combinadas, la gravedad del acné disminuye entre un 40 y un 70 %. [100] Una revisión de 2014 encontró que los antibióticos orales parecen ser algo más efectivos que las píldoras anticonceptivas para reducir las lesiones inflamatorias del acné después de tres meses [107] . Sin embargo, los dos tratamientos son aproximadamente iguales en términos de eficacia para reducir las lesiones inflamatorias, no inflamatorias y generales del acné después de seis meses de uso [107] . Los autores del análisis sugirieron que las píldoras anticonceptivas sobre los antibióticos orales pueden ser el tratamiento preferido para el acné en algunas mujeres debido a su eficacia similar a los seis meses y la falta de resistencia a los antibióticos asociada [107] . El uso anticonceptivos de progestágenos progestágenos androgénicos se ha asociado con la exacerbación del acné [89] .
Los antiandrógenos , como el acetato de ciproterona y la espironolactona , pueden tratar con éxito el acné, especialmente en mujeres con signos de sobreproducción de andrógenos, como aumento de la vellosidad o producción de sebo, o calvicie [3] [47] . La espironolactona es un tratamiento eficaz para el acné en mujeres adultas [108] . A diferencia de la píldora anticonceptiva combinada, no está aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. para este propósito [6] [36] [108] . La espironolactona es antagonista de la útil en el tratamiento del acné debido a su capacidad para bloquear aún más los receptores de andrógenos cuando se usa en dosis más altas [36] [89] . Por sí sola o en combinación con las píldoras anticonceptivas, la espironolactona reduce la aparición de acné en las mujeres entre un 33 y un 85 %. La eficacia de la espironolactona en el acné depende de la dosis [100] . Se ha informado que dosis altas de acetato de ciproterona reducen los síntomas del acné en mujeres en un 75-90 % en tres meses [109] . Por lo general, se combina con estrógeno para evitar las irregularidades menstruales y la deficiencia de estrógenos[110] . El fármaco parece ser eficaz para tratar el acné en los hombres; un estudio demostró que una dosis alta redujo las lesiones inflamatorias del acné en un 73 %. Sin embargo, los efectos secundarios de la espironolactona y el acetato de ciproterona en los hombres, como la ginecomastia , la disfunción sexual y la disminución de la densidad mineral ósea generalmente hacen que su uso en el acné masculino no sea práctico [111]112] [113]
Las mujeres embarazadas y lactantes no deben usar antiandrógenos para el acné debido al riesgo de malformaciones como hipospadias y feminización de los bebés varones [47] . Las mujeres sexualmente activas que teóricamente son capaces de quedar embarazadas deben usar un método anticonceptivo eficaz para prevenir el embarazo mientras toman antiandrógenos [114] . Por esta razón, los antiandrógenos a menudo se combinan con píldoras anticonceptivas, lo que puede aumentar aún más la eficacia del tratamiento [36] [115] . La FDA agregó un recuadro de advertencia a la espironolactona sobre los posibles riesgos tumorales en base a estudios preclínicos 100 veces las dosis clínicas) y advirtió que se debe el uso innecesario del medicamento [75] [89] [116 ] . Sin embargo, varios estudios epidemiológicos extensos no han encontrado posteriormente un mayor riesgo de desarrollo de tumores en humanos con espironolactona [89] [117] [118] [119] . Por el contrario, se ha encontrado una fuerte asociación entre el acetato de ciproterona y algunos tumores cerebrales y su uso ha sido limitado [120] [121] . El riesgo de tumor cerebral con el uso de acetato de ciproterona se debe a su fuerte efecto progestágeno y no está asociado con actividad antiandrogénica u otros antiandrógenos [120] [122] .
La flutamida antagonista puro delos receptores de andrógenos[109] [123] . Parece reducir los síntomas del acné en un 80-90 %, incluso en dosis bajas, y varios estudios muestran un alivio completo del acné [109] [124] [125] . En un estudio, la flutamida redujo los síntomas del acné en un 80 % en tres meses, mientras que la espironolactona solo redujo los síntomas en un 40 % durante el mismo período [125] [126] [127] . En un gran estudio a largo plazo, el 97 % de las mujeres informaron estar satisfechas con el control de su acné con flutamida [128] . A pesar de su eficacia, la flutamida puede ser muy tóxica para el hígado y se han producido casos de muerte en mujeres que tomaban incluso dosis bajas del fármaco para tratar afecciones de la piel y el cabello dependientes de los andrógenos [129] . Por lo tanto, el uso de flutamida para el acné es cada vez más limitado [128] [130] [131] y se ha argumentado que el uso continuado de flutamida para tales fines no es ético [129] . La bicalutamida que la flutamida y con una eficacia antiandrogénica comparable o superior pero sin el mismo riesgo de toxicidad hepática, es una alternativa potencial a la flutamida en el tratamiento de afecciones de la piel y el cabello dependientes de andrógenos en mujeres [114]. ] [132] [133] [134] .
La clascoterona demostrado ser eficaz en el tratamiento del acné tanto en hombres como en mujeres y fue aprobado para su uso [135] en 2020. [136] [137] [138] [139] . No mostró absorción sistémica ni efectos secundarios antiandrogénicos asociados [3] [138] [139] . En una comparación directa, se ha demostrado que la clascoterona es más eficaz que la isotretinoína tópica [3] [138] [139] . Los inhibidores de la 5α-reductasa la finasterida y la dutasterida hombres como en mujeres, pero no se han evaluado adecuadamente para este fin6]140] [141] [142] . Además, los inhibidores de la 5α-reductasa tienen un gran potencial para causar defectos de nacimiento en los bebés varones, lo que limita su uso en las mujeres [6] [141] . Sin embargo, los inhibidores de la 5α-reductasa a menudo se usan para tratar el crecimiento excesivo de vello facial/corporal en las mujeres y se pueden combinar con píldoras anticonceptivas para prevenir el embarazo [140] . A partir de 2010, no hay pruebas que respalden el uso de cimetidina o ketoconazol para el tratamiento del acné [143] .
Los tratamientos hormonales para el acné, como la combinación de píldoras anticonceptivas y antiandrógenos, pueden considerarse terapia de primera línea en muchas circunstancias, incluida la prevención deseada del embarazo; hiperandrogenismo conocido o sospechado; acné en la edad adulta; acné que empeora antes de la menstruación; y con exceso de producción de sebo concomitante (seborrea) [143] . La terapia hormonal es eficaz para el acné incluso en mujeres con niveles normales de andrógenos [143] .
Ácido azelaicoEl ácido azelaico es eficaz para el acné de leve a moderado cuando se aplica tópicamente en una concentración del 20 % [64] [144] . El tratamiento requerido dos veces al día durante seis meses es tan efectivo como el peróxido de benzoílo tópico al 5%, la isotretinoína al 0,05% y la eritromicina al 2% [145] . El ácido azelaico es un tratamiento eficaz para el acné debido a su capacidad para reducir la acumulación de células de la piel en el folículo, así como a sus propiedades antibacterianas y antiinflamatorias [64] . Tiene un ligero efecto aclarante debido a la capacidad de inhibir la síntesis de melanina. Por lo tanto, es útil en el tratamiento del acné en personas que también padecen hiperpigmentación posinflamatoria [6] . El ácido azelaico puede causar irritación de la piel [146] . Es menos eficaz y más caro que los retinoides [6] . El ácido azelaico también resultó en un peor resultado del tratamiento en comparación con el peróxido de benzoilo. En comparación con la tretinoína, el ácido azelaico es de poca o ninguna ayuda en el tratamiento [147] .
Ácido salicílicoEl ácido salicílico es un beta - hidroxiácidodetiene el crecimiento bacteriano propiedades queratolíticas [148]149Es menos eficaz que la terapia con retinoides [21] . El ácido salicílico abre los poros obstruidos de la piel y promueve la eliminación de las células epiteliales de la piel [148] . La piel seca efecto secundario más común con la aplicación tópica, aunque se puede producir un oscurecimiento de la piel en personas con [ 6 ] .
Otros medicamentosLas preparaciones tópicas y orales de nicotinamida ( una forma amida de la vitamina B 3 ) son tratamientos alternativos [150] . Se ha informado que la nicotinamida reduce el acné debido a sus propiedades antiinflamatorias, su capacidad para suprimir la producción de sebo y sus propiedades para curar heridas [150] . También se ofrecen preparaciones tópicas y orales de zinc para el tratamiento del acné; la evidencia que apoya su efectividad para este propósito es limitada [151] . La capacidad del zinc para reducir la inflamación y la producción de sebo, así como suprimir el crecimiento de C. acnes , son mecanismos propuestos para el tratamiento del acné [151] . Los antihistamínicos pueden aliviar los síntomas en quienes ya toman isotretinoína debido a sus propiedades antiinflamatorias y supresoras de sebo [152] .
Cuando se aplica tópicamente, la hidroquinona ilumina la piel al inhibir la tirosinasa , la enzima responsable de convertir el aminoácido tirosina en el pigmento de la piel melanina , y se usa para tratar la hiperpigmentación posinflamatoria asociada con el acné [35] . Al interferir con la producción de melanina en la epidermis , la hidroquinona produce menos hiperpigmentación, ya que las células de la piel oscurecida se desprenden naturalmente con el tiempo [35] . La mejora en la hiperpigmentación de la piel generalmente se observa dentro de los seis meses cuando se usa dos veces al día. La hidroquinona es ineficaz para la hiperpigmentación que afecta a las capas más profundas de la piel, como la dermis [35] . Al usar hidroquinona, se recomienda usar un protector solar con un SPF de 15 o más por la mañana, reaplicando cada dos horas [35] . Su aplicación solo en las áreas afectadas reduce el riesgo de aclarar el color de la piel normal, pero puede provocar un anillo temporal de piel alrededor del área hiperpigmentada [35] . La hidroquinona generalmente se tolera bien; los efectos secundarios suelen ser leves (p. ej., irritación de la piel) y se producen en concentraciones superiores al 4 % recomendado [35] . La mayoría de las preparaciones contienen el conservante metabisulfito de sodio , que se ha asociado con casos raros de reacciones alérgicas que incluyen anafilaxia y exacerbaciones graves de asma en personas susceptibles [35] . En casos extremadamente raros, el uso frecuente e incorrecto de altas dosis de hidroquinona se ha asociado con una condición sistémica conocida como ocronosis exógena (decoloración de la piel y daño del tejido conectivo debido a la acumulación de ácido homogentísico ) [35] .
Terapia combinadaLa terapia combinada, el uso simultáneo de medicamentos de diferentes clases, cada uno con un mecanismo de acción diferente, ha demostrado ser un enfoque más eficaz para el tratamiento del acné que la monoterapia [3] [47] . El uso combinado de peróxido de benzoílo tópico y antibióticos es más efectivo que el uso de antibióticos solos [3] . De manera similar, usar un retinoide tópico con un antibiótico curará el acné más rápido que usar solo antibióticos [3] . Las combinaciones utilizadas con frecuencia incluyen las siguientes: antibiótico y peróxido de benzoilo, antibiótico y retinoide tópico o retinoide tópico y peróxido de benzoilo [47] . Los dermatólogos generalmente prefieren la combinación de peróxido de benzoílo con un retinoide a la combinación de un antibiótico tópico con un retinoide. Ambos regímenes son efectivos, pero el peróxido de benzoílo no causa resistencia a los antibióticos [3] .
Aunque la actividad de las glándulas sebáceas de la piel aumenta al final del embarazo, no se ha encontrado una asociación significativa entre el empeoramiento del acné y el embarazo [153] . En general, las preparaciones tópicas se consideran terapia de primera línea para el tratamiento del acné durante el embarazo porque el cuerpo las absorbe poco y, por lo tanto, es poco probable que dañen al feto en desarrollo [153] . Los tratamientos altamente recomendados incluyen peróxido de benzoílo tópico ( categoría C del embarazo) [a] y ácido azelaico (categoría B del embarazo) [153] . El ácido salicílico tiene una clasificación de seguridad de categoría C debido a una mayor absorción sistémica (9-25 %) y una asociación entre el uso de medicamentos antiinflamatorios en el tercer trimestre y los efectos adversos en el feto en desarrollo, incluida la escasez de líquido amniótico en el útero . y cierre temprano del conducto arterioso en lactantes [ 47] [153] . No se recomienda el uso prolongado de ácido salicílico en grandes áreas de la piel o debajo de vendajes oclusivos (sellados) , ya que este método aumenta la absorción sistémica y potencialmente daña al feto [153] . La tretinoína (Categoría C) y el adapaleno (Categoría C) se absorben muy poco, pero algunos estudios sugieren efectos teratogénicos en el primer trimestre [153] . Los datos que investigan la asociación entre la exposición materna tópica a los retinoides en el primer trimestre del embarazo y los resultados adversos del embarazo son limitados [155] . Una revisión sistemática de estudios observacionales encontró que dicha exposición no parece aumentar el riesgo de defectos congénitos importantes , abortos espontáneos , mortinatos , nacimientos prematuros o bajo peso al nacer155De manera similar, en estudios que examinaron los efectos de los retinoides tópicos durante el embarazo, no se encontró daño al feto en el segundo y tercer trimestre [153] . Sin embargo, debido a que hay casos raros en los que el uso de retinoides tópicos puede ser dañino, no se recomiendan durante el embarazo debido a problemas de seguridad continuos [155] [156] . Los retinoides cuyo uso está contraindicado durante el embarazo incluyen el retinoide tópico tazaroteno y los retinoides orales isotretinoína y acitretina ( categorías X) 153 ] La espironolactona está relativamente contraindicada para su uso durante el embarazo debido a sus efectos antiandrogénicos [6] . No se recomienda la finasterida ya que es altamente teratógena [6] .
Los antibióticos tópicos considerados seguros durante el embarazo incluyen clindamicina, eritromicina y metronidazol (todos de categoría B) debido a la absorción sistémica insignificante [47] [153] . La nadifloxacina y la dapsona (categoría C) son antibióticos tópicos que también se pueden usar para tratar el acné en mujeres embarazadas, pero se han estudiado menos [47] [153] . No se han obtenido datos sobre los efectos adversos fetales de la aplicación tópica de dapsona [153] . Las mujeres en edad fértil deben utilizar métodos anticonceptivos eficaces [21] . Los antibióticos orales considerados seguros durante el embarazo (todos de la categoría B) incluyen azitromicina , cefalosporinas y penicilinas [153] . Las tetraciclinas (categoría D) están contraindicadas durante el embarazo ya que se sabe que se depositan en los dientes del feto en desarrollo, lo que provoca una decoloración amarilla y adelgazamiento del esmalte dental[6] [153] . Su uso durante el embarazo se ha asociado con el desarrollo de enfermedad hepática grasa aguda , por lo que ya no se prescriben [153] .
Hay pruebas limitadas que respaldan el uso de un procedimiento de extracción de comedones pero una opción para los casos en los que falla el tratamiento estándar 15] [75] . Otro procedimiento para el alivio inmediato de la afección es la inyección de corticosteroides en el comedón inflamado [75] . ¡¡ Electrocauterizacióny la electrofulguración son tratamientos alternativos eficaces para los comedones [157] .
La fototerapia es un tratamiento que utiliza luz a una longitud de onda específica en un área de piel propensa al acné. Se utilizan tanto luz convencional como láser . La evidencia del uso de la fototerapia para el tratamiento del acné es débil y no concluyente [15] [158] . Varios tipos de fototerapia brindan beneficios a corto plazo, pero los datos sobre los resultados a largo plazo y los resultados en pacientes con acné grave son escasos [159] ; esto puede ser relevante para las personas cuyo acné es resistente a los medicamentos tópicos [3] . Un metanálisis de 2016 no pudo concluir sobre la duración del efecto de las terapias de luz y si las terapias de luz fueron más efectivas que el placebo o ningún tratamiento [160] .
La terapia fotodinámica (TFD) tiene la evidencia más convincente de todos los métodos de terapia de luz [75] . La terapia fotodinámica es un procedimiento en el que se utiliza luz ordinaria inmediatamente después de la aplicación de un agente sensibilizante como el ácido aminolevulínico o el metilaminolevulinato[89] [144] La TFD trata el acné con diversas formas de luz (p. ej., luz azul o roja) que se dirigen preferentemente al complejo pilosebáceo [89] . Una vez que la luz activa el sensibilizador, se forman radicales libres y especies reactivas de oxígeno en la piel , que dañan específicamente las glándulas sebáceas y matan la bacteria C. acnes [89] . Se han utilizado muchos tipos diferentes de láseres no ablativos (es decir, láseres que no vaporizan la capa superior de la piel, sino que inducen una respuesta fisiológica de la piel a la luz) para tratar el acné, incluidos los que utilizan ondas de luz infrarroja. Los láseres ablativos (como el CO2 y los láseres fraccionados) también se han utilizado para tratar el acné activo y las cicatrices. Cuando se utilizan láseres ablativos, el tratamiento suele denominarse rejuvenecimiento con láser porque, como se mencionó anteriormente, todas las capas superiores de la piel se vaporizan [161] . Los láseres ablativos se asocian con una mayor incidencia de efectos secundarios en comparación con los láseres no ablativos, como la hiperpigmentación posinflamatoria, el enrojecimiento facial persistente y el dolor persistente [15] [162] [163] . Fisiológicamente, se cree que las longitudes de onda específicas de la luz, utilizadas con o sin productos químicos tópicos, matan las bacterias y reducen el tamaño y la actividad de las glándulas productoras de sebo [144] . Las desventajas de la fototerapia pueden incluir su costo, la necesidad de múltiples visitas, el tiempo que toma completar los procedimientos y el dolor asociado con algunos tratamientos [3] . Los efectos secundarios típicos incluyen descamación de la piel, enrojecimiento temporal de la piel, hinchazón e hiperpigmentación posinflamatoria [3] .
La dermoabrasión terapéutico eficaz para reducir la aparición de vagones atróficos superficiales y cicatrices rodantes [32] . Las cicatrices en picahielos son difíciles de tratar con dermoabrasión debido a su profundidad [32] . El procedimiento es doloroso y tiene muchos efectos secundarios potenciales, como sensibilidad de la piel a la luz solar, enrojecimiento y reducción de la pigmentación de la piel[32] . La dermoabrasión cayó en desgracia con la llegada del rejuvenecimiento con láser [32] . A diferencia de la dermoabrasión, no hay evidencia de que la microdermoabrasión sea un tratamiento efectivo para el acné [15] .
Los rellenos dérmicos o subcutáneos son sustancias que se inyectan en la piel para mejorar la apariencia de las cicatrices del acné. Los rellenos se utilizan para aumentar la producción natural de colágeno en la piel, aumentar el volumen de la piel y reducir la profundidad de las cicatrices del acné [164] . Los ejemplos de rellenos utilizados para este propósito incluyen ácido hialurónico ; microesferas de polimetilmetacrilato con colágeno; derivados del colágeno humano y bovino, así como grasa obtenida del propio cuerpo (autotransfer fat transfer) [164] .
La microaguja es un procedimiento en el que un instrumento con múltiples filas de agujas diminutas se desliza sobre la piel para inducir una respuesta de cicatrización de heridas y estimular la producción de colágeno para reducir la apariencia de cicatrices atróficas de acné en personas con tonos de piel más oscuros [161] . Los efectos secundarios notables de las microagujas incluyen hiperpigmentación posinflamatoria y cicatrización, descritas como cicatrices discretas y ligeramente elevadas con una distribución lineal. Se cree que esto último se debe principalmente a una técnica incorrecta realizada por el médico, incluido el uso de presión excesiva o tamaños de agujas inadecuados [161] [165] .
La subcisión es eficaz para el tratamiento de cicatrices de acné atróficas superficiales y consiste en el uso de una pequeña aguja para aflojar las adherencias fibrosas que causan la apariencia deprimida de la cicatriz [166] [167] [168] .
Las exfoliaciones químicas se pueden usar para reducir la apariencia delas cicatrices del acné32Los peelings suaves incluyen aquellos que usan ácido glicólico , ácido láctico , ácido salicílico , solución de Jessner o ácido tricloroacético de menor concentración (20 %) [32] . Estas exfoliaciones solo afectan la capa epidérmica de la piel y pueden ser eficaces para tratar las cicatrices superficiales del acné, así como los cambios en la pigmentación de la piel debido al acné inflamatorio [32] . Las concentraciones más altas de ácido tricloroacético (30-40 %) se consideran exfoliaciones medias y afectan la piel hasta ladermis papilar [32] . Las formulaciones de ácido tricloroacético con una concentración del 50 % o más se consideran exfoliaciones químicas profundas [32] . Las exfoliaciones químicas medianas y profundas son más efectivas para las cicatrices atróficas profundas, pero es más probable que causen efectos secundarios como cambios en la pigmentación de la piel, infecciones y pequeños quistes superficiales blancos conocidos como milia [32] .
Medicina alternativaLos investigadores están explorando tratamientos adicionales para personas con acné [169] . Evidencia de baja calidad sugiere que la aplicación tópica de aceite de árbol de té o veneno de abeja puede reducir las lesiones cutáneas generales en personas con acné [169] . El aceite de árbol de té es tan efectivo como el peróxido de benzoílo o el ácido salicílico, pero puede causar dermatitis alérgica de contacto [6] . Los mecanismos propuestos para la acción antiacné del aceite de árbol de té incluyen una acción antibacteriana contra C. acnes y propiedades antiinflamatorias [63] . Muchos otros preparados a base de plantas han mostrado efectos beneficiosos contra el acné (como el aceite de albahaca y los oligosacáridos de algas ); sin embargo, solo unos pocos estudios bien realizados han examinado su uso para este fin [170] . Hay una falta de evidencia cualitativa para el uso de acupuntura , hierbas medicinales o ventosas para el acné [169] .
AutotratamientoMuchos productos OTC están disponibles en muchas formas y, a menudo, se denominan cosmecéuticos [171] . Ciertos tipos de maquillaje pueden ser efectivos para enmascarar el acné [172] . Las personas con piel grasa suelen preferir los productos a base de agua [172] [173] .
El acné generalmente se resuelve a los 20 años, pero puede persistir hasta la edad adulta [73] . Pueden producirse cicatrices físicas permanentes [21] . Existe una fuerte evidencia que respalda la idea de que el acné y las cicatrices asociadas afectan negativamente el estado psicológico de una persona, empeoran el estado de ánimo, reducen la autoestima y están asociados con un mayor riesgo de trastornos de ansiedad , depresión e ideación suicida [9] [31] [51] . Otra complicación psicológica del acné vulgar es el acné excoriée , que ocurre cuando una persona se revienta y se rasca el acné constantemente, independientemente de la gravedad del acné [59] [174] . Esto puede provocar cicatrices significativas, cambios en la pigmentación de la piel de la persona afectada y un aumento cíclico de la preocupación de la víctima por su apariencia [59] . Las complicaciones raras del acné o su tratamiento incluyen la formación de granulomas piógenos, osteomas cutáneos y acné con edema facial [175] . Algunos miembros de la comunidad médica recomiendan un tratamiento temprano y agresivo del acné para reducir la probabilidad de estos resultados adversos [8] .
A partir de 2010, el acné afectaba a unos 650 millones de personas en todo el mundo, o alrededor del 9,4 % de la población [176] . Afecta a casi el 90% de las personas en las sociedades occidentales durante la adolescencia, pero puede ocurrir antes de la adolescencia y puede persistir hasta la edad adulta [20] [21] [24] . Aunque el acné que aparece por primera vez entre los 21 y los 25 años es raro, afecta al 54 % de las mujeres y al 40 % de los hombres mayores de 25 años [47] [177] y tiene una prevalencia del 85 % [47] . Alrededor del 20% de los pacientes tienen casos moderados o graves de la enfermedad [5] . La enfermedad es ligeramente más frecuente en mujeres que en hombres (9,8 % frente a 9,0 %) [176] . Entre las personas mayores de 40 años, el 1% de los hombres y el 5% de las mujeres todavía tienen problemas [21] .
En las sociedades rurales, la prevalencia es menor [23] . Aunque algunos estudios han demostrado que el acné afecta a personas de todos los grupos étnicos [178] , es posible que las personas no occidentalizadas de Papúa Nueva Guinea y Paraguay no desarrollen acné [179] . El acné afecta a entre 40 y 50 millones de personas en los EE . UU . (16 %) y aproximadamente entre 3 y 5 millones en Australia (23 %) [107] [180] . El acné severo es más común en personas de ascendencia caucásica o amerindia que en personas de ascendencia africana [22] .
Los registros históricos indican que los faraones tenían casos de acné, lo que puede ser la mención más antigua conocida de la enfermedad. El uso del azufre como remedio tópico para el acné se remonta al reinado de Cleopatra (69-30 a. C.) [181] . Se informa que el médico griego del siglo VI Aecio de Amida acuñó el término "ionthos" (ίονθωξ) o "acnae", que parece referirse al daño en la piel de la cara que ocurre en "el apogeo de la vida" ( pubertad ) [182] .
En el siglo XVI, el médico y botánico francés François Boissier de Sauvage de Lacroix dio una de las primeras descripciones del acné. Usó el término "psydracia achne" para describir protuberancias pequeñas, rojas y duras que cambiaban la apariencia de una persona durante la adolescencia y no causaban picazón ni dolor [182] .
El reconocimiento y caracterización del acné avanzó en 1776 cuando Josef Plenck ( médico austriaco ) publicó un libro en el que proponía un nuevo concepto de clasificación de las enfermedades de la piel según sus lesiones elementales (iniciales) [182] . En 1808, el dermatólogo inglés Robert Willan mejoró el trabajo de Plunk proporcionando las primeras descripciones detalladas de varias enfermedades de la piel usando la terminología morfológica que se usa hoy en día [182] . Thomas Bateman continuó y amplió el trabajo de Robert Willan como estudiante y proporcionó las primeras descripciones e ilustraciones del acné aceptadas como precisas por los dermatólogos modernos [182] . Erasmus Wilson en 1842 fue el primero en distinguir entre el acné vulgar y la rosácea [183] . La primera monografía médica profesional dedicada íntegramente al acné fue escrita por Lucius Duncan Bulkley y publicada en Nueva York en 1885 [184] [185] .
Los científicos pensaron originalmente que el acné era una enfermedad del folículo piloso de la piel y que era causada por el sebo que obstruía los poros. En la década de 1880, observaron bacterias bajo un microscopio en muestras de piel de personas con acné. Los investigadores creían que la bacteria causaba comedones, producción de sebo y, finalmente, acné [182] . A mediados del siglo XX, los dermatólogos se dieron cuenta de que ninguno de los factores putativos (sebo, bacterias o exceso de queratina) explicaba por completo la enfermedad en su conjunto [182] . Esto ha llevado a la comprensión actual de que el acné puede explicarse por una secuencia de eventos relacionados, comenzando con el bloqueo del folículo de la piel por un exceso de células muertas, seguido por la invasión bacteriana del poro del folículo piloso, cambios en la producción de sebo e inflamación . 182] .
El enfoque del tratamiento del acné ha sufrido cambios significativos durante el siglo XX. Los retinoides se convirtieron en la cura para el acné en 1943 [82] . El peróxido de benzoílo se propuso por primera vez como tratamiento en 1958 y sigue siendo el principal tratamiento para el acné [186] . El descubrimiento de los antibióticos orales de tetraciclina (como la minociclina) cambió el tratamiento del acné en la década de 1950. Esto reforzó la idea entre los dermatólogos de que el crecimiento bacteriano en la piel juega un papel importante en la aparición del acné [182] . Posteriormente, en la década de 1970, se descubrió que la tretinoína (nombre comercial original Retin A) era un tratamiento eficaz [187] . El desarrollo de la isotretinoína oral (comercializada como Accutane y Roaccutane) siguió en 1980 [188] . Desde su lanzamiento en los EE. UU., los científicos han identificado a la isotretinoína como un fármaco que es muy probable que cause defectos de nacimiento si se toma durante el embarazo. En los Estados Unidos, más de 2000 mujeres quedaron embarazadas mientras tomaban isotretinoína entre 1982 y 2003, y la mayoría de los embarazos terminaron en aborto o aborto espontáneo. Aproximadamente 160 niños nacieron con defectos de nacimiento debido al uso materno de isotretinoína durante el embarazo [189] [190] .
El tratamiento del acné con la aplicación tópica de hielo seco triturado, conocido como cryoslush , se describió por primera vez en 1907, pero en la actualidad no se usa mucho [191] . Antes de 1960, el uso de rayos X también era un tratamiento común [192] [193] .
Los costos y las consecuencias sociales del acné son significativos. En los Estados Unidos de América, más de 5 millones de visitas al médico son por acné vulgar, y el costo directo es de más de US $ 2,5 mil millones anuales [11] . En el Reino Unido , el acné vulgar representa 3,5 millones de visitas al médico al año [21] . Las 10 principales marcas de tratamientos para el acné en los Estados Unidos tuvieron ventas de $363 millones en 2019 [194] .
Los conceptos erróneos sobre las causas y los factores agravantes del acné son comunes, y la sociedad a menudo culpa a las personas con acné por causar la afección [195] . Tales acusaciones pueden empeorar la autoestima de la víctima [195] . Antes del siglo XX, incluso los dermatólogos creían que los pensamientos sexuales excesivos y la masturbación se encontraban entre las causas del acné [184] . La asociación de la dermatología con las infecciones de transmisión sexual , especialmente la sífilis , ha contribuido al estigma [184] .
El acné vulgar y la cicatrización resultante se asocian con importantes dificultades sociales y académicas que pueden persistir hasta la edad adulta [31] [196] . Durante la Gran Depresión , los dermatólogos descubrieron que los jóvenes con acné tenían dificultades para conseguir trabajo [184] . Hasta la década de 1930, muchas personas consideraban que el acné era un problema trivial entre las chicas de clase media porque, a diferencia de la viruela y la tuberculosis , nadie muere por ellas; y el problema de las mujeres, porque era mucho menos probable que los niños buscaran ayuda médica [184] . Durante la Segunda Guerra Mundial , algunos soldados que vivían en climas tropicales desarrollaron acné tan severo y extenso en sus cuerpos que se los consideró no aptos para trabajar por motivos médicos [184] .
Se están realizando esfuerzos para comprender mejor los mecanismos de producción de sebo. Esta investigación tiene como objetivo desarrollar fármacos que actúen sobre las hormonas que se sabe que aumentan la producción de sebo (p. ej., IGF-1 y la hormona estimulante de los melanocitos alfa ) [3] . También se están investigando otros fármacos reductores del sebo, como los antiandrógenos tópicos, los moduladores de los receptores activados por proliferadores de peroxisomas y los inhibidores de la enzima estearoil-CoA desaturasa-1 [3] [89] . Las partículas que liberan óxido nítrico en la piel para reducir la inflamación de la piel causada por C. acnes y el sistema inmunitario han mostrado mejoras prometedoras en el acné en los primeros ensayos clínicos [89] . Otra línea de investigación inicial se centra en la mejor manera de utilizar la terapia de luz y láser para matar selectivamente las glándulas productoras de sebo en los folículos pilosos de la piel para reducir la producción de sebo y mejorar la apariencia de la piel [3] .
Se está explorando el uso de péptidos antimicrobianos contra C. acnes como tratamiento del acné para superar la resistencia a los antibióticos [3] . En 2007, los científicos informaron sobre la primera secuenciación del genoma del bacteriófago C. acnes (PA6). Los autores propusieron aplicar este estudio al desarrollo de la terapia con bacteriófagos como tratamiento del acné para superar los problemas asociados con el uso prolongado de antibióticos [197] . Los probióticos orales y tópicos se están evaluando como tratamientos para el acné [198] . Los probióticos pueden tener un efecto terapéutico en quienes padecen acné debido a su capacidad para reducir la inflamación de la piel y mejorar la hidratación de la piel al aumentar el contenido de ceramida en la piel [198] . A partir de 2014, los datos sobre el efecto de los probióticos en el acné en humanos eran limitados [198] .
Los niveles reducidos de ácido retinoico en la piel pueden contribuir a la formación de comedones. Los investigadores están investigando métodos para aumentar la producción de ácido retinoico en la piel para corregir esta deficiencia [3] . Una vacuna contra el acné inflamatorio ha mostrado resultados prometedores en ratones y humanos [50] [199] . Algunos expertos han expresado su preocupación por el desarrollo de una vacuna diseñada para neutralizar la comunidad estable de bacterias normales de la piel conocidas por proteger la piel de la colonización por microorganismos más dañinos [200] .
El acné puede ocurrir en gatos [201] , perros [202] y caballos [203] [204] .
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