El síndrome metabólico que se desarrolla durante la terapia antipsicótica (neuroléptica) es la obesidad del paciente , la hiperlipidemia y la resistencia a la insulina , lo que puede conducir al desarrollo de diabetes y enfermedades cardiovasculares [1] . Ha surgido un mayor interés en los trastornos metabólicos que son comunes en pacientes que reciben antipsicóticos en relación con la difusión de los antipsicóticos atípicos en la práctica clínica [2] , por esta razón, los trastornos metabólicos se describen con mayor frecuencia en relación con los fármacos de este grupo (pero no en relación con las drogas del grupo “antiguo”), antipsicóticos típicos, que de hecho también pueden causar tales trastornos).
El concepto de "síndrome metabólico" no incluye cambios en el nivel de hormonas que regulan el metabolismo , como el cortisol , la hormona del crecimiento , la prolactina : estos trastornos asociados con la toma de antipsicóticos generalmente se consideran por separado en la literatura especial.
El riesgo de desarrollar síndrome metabólico en pacientes que toman antipsicóticos aumenta por los siguientes factores:
Según muchos estudios, la incidencia de diabetes y obesidad en individuos que padecen trastornos afectivos y esquizofrenia es significativamente mayor que en la población general. Se ha sugerido que ciertas características de los pacientes con esquizofrenia (p. ej., inactividad, comer en exceso) aumentan el riesgo de desarrollar diabetes incluso si el paciente no está tomando antipsicóticos. También se ha señalado la posibilidad de asociaciones genéticas entre la esquizofrenia y la diabetes. Los resultados de estudios limitados sobre el perfil metabólico y el riesgo de desarrollar diabetes en pacientes con esquizofrenia sintomática no tratados previamente son inconsistentes; según algunos informes, un porcentaje significativo de estos pacientes ya detecta inicialmente un nivel de glucosa en ayunas alterado, hiperinsulinemia . [7]
Sin embargo, los pacientes con esquizofrenia [7] y trastorno afectivo bipolar [8] que no toman antipsicóticos tienen significativamente menos probabilidades de desarrollar obesidad y síndrome metabólico que los pacientes con los mismos trastornos que toman antipsicóticos [7] [8] .
La clozapina y la olanzapina tienen mayor riesgo de desarrollar trastornos metabólicos y, en menor medida, la risperidona y la quetiapina , mientras que la amisulprida y el aripiprazol no afectan significativamente el desarrollo de estos trastornos [9] .
El hecho de que la terapia antipsicótica puede estar acompañada por el desarrollo de trastornos metabólicos se conocía mucho antes del advenimiento de los antipsicóticos atípicos. Allá por 1956, tras la aparición del primer antipsicótico clorpromazina (clorpromazina), B. Hiles publicó un informe sobre 5 casos de hiperglucemia y glucosuria en pacientes que recibían clorpromazina. Además, mencionó 5 casos clínicos de descompensación de diabetes previamente controlada tras el inicio de la toma de clorpromazina y retorno al estado anterior tras su retirada. En el mismo año, se publicó otro informe sobre un paciente que desarrolló diabetes , ictericia y anemia hemolítica después de 12 días de clorpromazina. [una]
Durante las décadas de 1950 y 1960 , siguieron otros informes sobre la conexión entre la clorpromazina y la diabetes. Sin embargo, debido al hecho de que los efectos secundarios neurológicos ( trastornos extrapiramidales ) eran más frecuentes y evidentes, pasaron a primer plano y se discutieron en la literatura científica, mientras que el problema del desarrollo de la diabetes se mencionó muy raramente. Por lo tanto, han pasado más de 10 años desde el primer informe clínico hasta la publicación de los resultados de los estudios clínicos sobre el desarrollo de diabetes mientras se toma clorpromazina. Se observó que de 1954 a 1966 en las clínicas psiquiátricas se desarrolló diabetes en el 27% de las mujeres que recibían antipsicóticos del grupo de fenotiazinas y en el 9% de las mujeres que no recibían antipsicóticos de este grupo. Se desconoce el mecanismo por el que se produce la diabetes con los antipsicóticos. Además, en las décadas de 1950 y 1960, también se publicaron observaciones clínicas sobre trastornos del metabolismo de los lípidos (especialmente colesterol ) en pacientes que tomaban clorpromazina. [una]
El aumento de peso corporal asociado al uso de los primeros antipsicóticos también fue descrito en los primeros años tras el inicio de su uso en la práctica clínica (Planansky K., Heilizer F., 1959; Klett C., Caffey E., 1960) . Se ha observado tanto con antipsicóticos orales como con antipsicóticos prolongados . Este problema, al igual que el problema de la diabetes, tampoco atrajo la atención de los investigadores debido a la presencia de otros efectos secundarios más evidentes. [diez]
Posteriormente, quedó claro que los efectos secundarios de la terapia antipsicótica, como el aumento de peso [10] , la diabetes y los trastornos del metabolismo de los lípidos, son un problema asociado con el uso no solo de medicamentos tradicionales, sino también de algunos antipsicóticos atípicos nuevos. [1] El advenimiento de los antipsicóticos atípicos, que son mucho más suaves y seguros que los medicamentos más antiguos, determinó la transición hacia nuevos estándares de tolerabilidad y seguridad. En este sentido, ha aumentado el interés por los trastornos metabólicos que son comunes en pacientes que reciben terapia antipsicótica. [2]
En general (independientemente del uso de antipsicóticos), el síndrome metabólico es un fenómeno muy común en la población general: ocurre en aproximadamente uno de cada cinco adultos con sobrepeso y en el 40% de las personas mayores de 60 años. [2]
El criterio más importante para el síndrome metabólico es el tipo de obesidad abdominal , que se manifiesta por un aumento en el tamaño de la cintura. [diez]
Según la Asociación Americana de Diabetes, el concepto de "síndrome metabólico" incluye manifestaciones tales como [2] :
Según lo definido por la Federación Internacional de Diabetes( 2005 ), las principales manifestaciones clínicas del síndrome metabólico en caucásicos son [11] :
Vale la pena señalar que, según grandes estudios epidemiológicos , el diagnóstico de condiciones patológicas de hiperglucemia solo por el nivel de glucosa en sangre en ayunas, como lo recomienda la Asociación Estadounidense de Diabetes, conduce a una subestimación de la verdadera prevalencia de diabetes en más de 1 /3. A la hora de diagnosticar la diabetes, no solo se deben tener en cuenta los umbrales de glucosa en ayunas, sino también los niveles 2 horas después de la ingesta de glucosa. Esto le permite identificar tanto la diabetes mellitus como las condiciones prediabéticas : alteración de la tolerancia a la glucosa . [12] Las medidas preventivas implementadas correctamente en pacientes con prediabetes pueden prevenir el desarrollo de diabetes en el futuro. [13]
Criterios para el diagnóstico de intolerancia a la glucosa - glucemia en ayunas ( sangre capilar ) <6,1 mmol/l; y 2 horas después carga de glucosa >7,8 y <11,1 mmol/l. [13]
El concepto de síndrome metabólico también incluye las siguientes anomalías de laboratorio [14] :
Por aumento de peso farmacogénico, se suele entender un efecto secundario indeseable de un medicamento en forma de un aumento del peso corporal de más del 5-7%, si este aumento conduce al abandono del régimen de terapia y / o varios medicamentos. problemas. [quince]
Todos los antipsicóticos pueden aumentar el peso corporal hasta cierto punto [15] . Su aumento es más pronunciado cuando se toma clozapina y olanzapina [16] [15] , pero el uso de otros antipsicóticos atípicos también conduce con bastante frecuencia a su aumento [15] . Un menor riesgo de obesidad que la clozapina y la olanzapina es característico de la risperidona , quetiapina , amisulprida , zotepina[17] , paliperidona , iloperidona [18] , sertindol [19] ; riesgo mínimo para ziprasidona , aripiprazol [17] [18] , asenapina y lurasidona [18] (según otros datos, la azenapina se caracteriza por un riesgo intermedio [19] ). Sertindol causa aumento de peso más que risperidona, risperidona más que amisulprida [16] .
La ganancia de peso promedio con antipsicóticos atípicos es mayor que con los típicos. Entre los neurolépticos típicos, los fármacos con alta actividad antihistamínica [15] ( tioridazina [20] , clorpromazina, tizercina , truxal [15] ) contribuyen especialmente al aumento de peso, fármacos como haloperidol , triftazina [15] , flufenazina , perfenazina [20] .
Según varios estudios, se observa un aumento del peso corporal del 20 % o más en el 40-80 % de los pacientes que toman antipsicóticos. Los resultados de más de 80 estudios muestran que con la terapia antipsicótica, el aumento de peso promedio después de 10 semanas de terapia con clozapina es de 4,45 kg, olanzapina 4,15 kg, risperidona 2,1 kg versus 1,08 kg con haloperidol. [21] En pacientes que tomaban 15 mg de olanzapina por día, después de 1 año de terapia, el peso aumentó en un promedio de 11,8 kg. En estudios a corto plazo del efecto de la quetiapina, el 23 % de los pacientes mostró un aumento del peso corporal de más del 7 %. Después de 1 año de terapia con quetiapina, el aumento de peso promedio fue de 2,2 kg [14] . En general, la duración del uso de antipsicóticos es un factor importante que influye en el aumento de peso y el índice de masa corporal [22] .
El aumento de peso con antipsicóticos puede ocurrir rápidamente en las primeras semanas, después de lo cual la tasa de aumento de peso disminuye gradualmente hasta que se alcanza una meseta de aumento de peso después de unos meses, después de 4 a 9 meses para la olanzapina y después de 42 a 46 meses para la clozapina . 16] .
La farmacoterapia combinada (administración de antipsicóticos en combinación con, por ejemplo, estabilizadores del estado de ánimo [23] o antidepresivos tricíclicos [24] ) aumenta aún más el riesgo de aumento de peso [23] [24] .
Al diagnosticar el aumento de peso, se debe prestar especial atención a la localización de los depósitos de grasa, especialmente a su cantidad en el abdomen ( obesidad abdominal ). Para la evaluación, puede usar un indicador como la relación cintura-cadera (WHR): un valor de WHR de más de 0.9 para hombres y más de 0.85 para mujeres significa la presencia de exceso de grasa abdominal. [2] El criterio para el síndrome metabólico también es una circunferencia abdominal mayor de 40 pulgadas (102 cm) en hombres y mayor de 35 pulgadas (89 cm) en mujeres. [23]
En la práctica, también se utiliza a menudo el concepto de " índice de masa corporal " ( body mass index - BMI ) : el peso corporal en kilogramos se divide por la altura en metros al cuadrado. Según la Organización Mundial de la Salud , un indicador de sobrepeso es un IMC ≥ 25 kg/m 2 , con un IMC ≥ 30 kg/m 2 se diagnostica obesidad . [diez]
Se cree que los cambios metabólicos que ocurren en el cuerpo del paciente cuando toma antipsicóticos causan un rápido aumento en el peso corporal (en los primeros meses después del inicio de la administración), y parece ser un aumento a largo plazo (durante varios años). causada por factores conductuales: preferencias alimentarias y nivel de actividad física. T. Lambert ( 2002 ) propuso la teoría de la "[velocidad] liebre y tortuga", según la cual algunas drogas tienden a causar un rápido aumento de peso, seguido de una "meseta" - "velocidad de liebre"; otros que no tienen tal potencial, con el uso a largo plazo, también conducen a un aumento en el peso corporal debido al impacto en el estilo de vida del paciente - "velocidad de tortuga" [2] (en particular, el nivel de actividad física puede ser negativamente afectados por el efecto sedante de los antipsicóticos [25] ).
En cuanto a los cambios metabólicos que ocurren como resultado de tomar medicamentos en los primeros meses y que conducen a la obesidad, existen diferentes opiniones sobre el mecanismo de su aparición. Por lo tanto, el bloqueo de los receptores de serotonina por parte de los antipsicóticos puede provocar un aumento de peso al estimular el reflejo alimentario; El bloqueo de los receptores de histamina también afecta el aumento de peso : los antipsicóticos con alta afinidad por los receptores H 1 (clozapina y olanzapina) provocan un aumento de peso máximo [25] . Los receptores de histamina H 1 y H 3 son mediadores del consumo de energía, y los de los antipsicóticos atípicos que tienen una actividad antihistamínica pronunciada reducen la tasa metabólica (y causan sedación concomitante) debido al bloqueo de los receptores H 1 [4] . El efecto M-anticolinérgico de los antipsicóticos también puede ser responsable del desarrollo de la obesidad, ya que provoca sequedad de las mucosas y sed, por lo que los pacientes consumen bebidas hipercalóricas para calmarlas [5] . La obesidad también puede deberse al efecto bloqueador de la dopamina de los antipsicóticos: al bloquear los receptores de dopamina , los antipsicóticos reducen la capacidad de disfrutar del placer, lo que se compensa con un mayor consumo de alimentos ricos en calorías (incluidos los grasos y los dulces) [20] .
Además, un aumento de los niveles de andrógenos en las mujeres y una disminución de los niveles de andrógenos en los hombres conducen a un aumento del peso corporal, lo que se traduce en una disminución de la sensibilidad de las neuronas de saciedad en el hipotálamo . Un aumento en los niveles de prolactina , que se desarrolla como resultado de tomar antipsicóticos, puede contribuir directamente al aumento de peso al reducir la sensibilidad a la insulina, o indirectamente debido a una mayor violación del nivel de andrógenos y estrógenos . [25]
Existen otros mecanismos biológicos responsables de la formación de la conducta alimentaria. Por ejemplo, varios estudios clínicos han demostrado que la clozapina y la olanzapina aumentan los niveles de TNF-α, interleucina-2 y leptina. El factor de necrosis tumoral ( factor de necrosis tumoral , TNF-α) juega un papel importante en varios procesos metabólicos e inmunológicos y en el comportamiento alimentario, afecta el metabolismo de la glucosa , las proteínas y las grasas . [15] La leptina es una hormona producida por los adipocitos que es importante para regular el peso corporal y afectar el apetito; la obesidad a menudo va acompañada de un aumento en el nivel de leptina en la sangre y, probablemente, una disminución en la sensibilidad de los receptores hipotalámicos, lo que conduce a un aumento del apetito y al aumento de peso. Los niveles elevados de leptina en la sangre también pueden afectar la resistencia a la insulina de los tejidos (el vínculo entre la obesidad y la resistencia a la insulina ) . [1] Otro mecanismo para el aumento de peso es el desarrollo de hiperglucemia debido a la desregulación de la glucosa y la insulina , así como a alteraciones en el metabolismo de los lípidos [25] .
Un aumento en el peso corporal reduce significativamente la calidad de vida de los pacientes, conduce a la estigmatización , empeora el cumplimiento de las recomendaciones médicas, hasta el rechazo total del tratamiento. [15] La obesidad puede afectar la autoestima y generar más molestias que otros efectos secundarios comunes de los antipsicóticos atípicos ( p. ej., sedación o disfunción sexual). La valoración negativa de la obesidad por parte de los demás y del propio paciente dificulta la reinserción en la sociedad. Las actitudes negativas hacia la obesidad pueden conducir al declive social en áreas como el empleo, la educación y la vida familiar. [25]
El exceso de peso corporal aumenta el riesgo de hipertensión arterial , enfermedad coronaria , accidente cerebrovascular , diabetes mellitus tipo 2 [23] , dislipidemia , colelitiasis , osteoartritis , apnea del sueño [15] y trastornos del sueño [26] , enfermedades respiratorias , cáncer de endometrio , mama , próstata e intestino grueso [15] , infertilidad , depresión [23] . La tasa de mortalidad con el desarrollo de la obesidad aumenta considerablemente. [quince]
Se estima que por cada kilogramo de exceso de peso, el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 aumenta en un 4,5%. [25] La probabilidad de desarrollar diabetes mellitus (así como hipertensión arterial, enfermedad coronaria) es mayor si la mayor parte de la grasa se encuentra en el tronco y en la cavidad abdominal . [27]
La obesidad es un factor de riesgo para la demencia . En la edad adulta (40-45 años), tiene una clara correlación con un mayor riesgo de desarrollar demencia en los próximos treinta años. Las personas con un índice de masa corporal alto (30 o más) tienen un 75 % más de probabilidades de desarrollar demencia que las personas con un índice de masa corporal normal (IMC entre 18,5 y 24,9). [28]
La obesidad abdominal está más fuertemente asociada con el riesgo de demencia que la obesidad de todo el cuerpo: el tejido adiposo que cubre los órganos internos ( grasa visceral ) parece tener una actividad metabólica más alta que la grasa subcutánea . [28]
El aumento de peso suele ir acompañado de una alteración del metabolismo de los lípidos [15] . Los datos disponibles indican que un aumento de los lípidos séricos se asocia con un aumento del peso corporal [29] . La dislipidemia es un factor de riesgo importante para las enfermedades cardiovasculares y, a menudo, se asocia con la diabetes mellitus tipo 2 [25] . La ingesta de antipsicóticos también puede tener un efecto primario en la regulación del metabolismo de los lípidos: influir en él no solo indirectamente debido al efecto sobre el peso corporal, sino también directamente, independientemente del efecto sobre él [20] [30] (esto es especialmente cierto para la olanzapina y la clozapina [30] ).
La relación entre los antipsicóticos y los cambios en el metabolismo de los lípidos se demostró por primera vez usando clorpromazina (clorpromazina) como ejemplo. Más tarde se demostró que la clorpromazina y otros derivados de la fenotiazina afectan el espectro de lípidos con más fuerza que otro grupo de antipsicóticos típicos: las butirofenonas (haloperidol, etc.). [5]
Es más probable que se desarrolle dislipidemia con antipsicóticos atípicos que con antipsicóticos típicos. Los cambios en los niveles de lípidos cuando se toman antipsicóticos suelen ser de naturaleza aterogénica y consisten en un aumento del colesterol total , los triglicéridos, un aumento del colesterol de lipoproteínas de baja densidad y una disminución del colesterol de lipoproteínas de alta densidad. Entre los antipsicóticos atípicos, la hipercolesterolemia es causada con mayor frecuencia por la olanzapina, la clozapina y la amisulprida; algo menos - quetiapina, incluso con menos frecuencia - risperidona; los niveles de lípidos se ven menos afectados por aripiprazol y ziprasidona [20] .
En una revisión retrospectiva de 19 600 pacientes en el Reino Unido , se encontró que el riesgo de dislipidemia era 3 veces mayor con olanzapina que con los antipsicóticos típicos. En el estudio CATIE, los cambios más grandes en los parámetros metabólicos se asociaron con el uso de olanzapina y el cambio más pequeño en los parámetros se asoció con el uso de ziprasidona. [quince]
Según algunos datos, el riesgo de cambios adversos en el metabolismo de los lípidos es significativamente mayor con una mayor carga antipsicótica. La terapia psicotrópica combinada (que combina neurolépticos típicos con atípicos) también aumenta este riesgo. [31]
La principal actividad de la insulina a nivel de los tejidos periféricos (p. ej., músculo esquelético , hígado , tejido adiposo ) es regular el transporte de glucosa a través de las membranas celulares e inhibir la lipólisis . La resistencia a la insulina provoca hiperlipidemia y un aumento compensatorio en la producción de insulina (hiperinsulinemia). Con la conservación a largo plazo de tal violación y descompensación, se desarrollan hiperglucemia y diabetes mellitus . Otros factores de riesgo para desarrollar resistencia a la insulina incluyen la edad avanzada, antecedentes familiares de diabetes tipo 2 , obesidad, tabaquismo y disminución de la actividad física. [una]
Los antipsicóticos atípicos pueden causar indirectamente (obesidad, sedación y disminución de la actividad física resultante) resistencia a la insulina, hiperinsulinemia secundaria e hiperlipidemia, y esto, a su vez, aumenta el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular . [1] Sin embargo, existen datos sobre la aparición de diabetes en pacientes con peso corporal normal. [20] [32] [33] Por lo tanto, es probable que algunos antipsicóticos puedan afectar directamente la sensibilidad y la secreción de insulina. Se ha demostrado que algunos de los antipsicóticos (clozapina, olanzapina y clorpromazina ) pueden interactuar con los transportadores de glucosa y bloquear su recaptación. [33]
Se ha sugerido que el efecto de la clozapina y la olanzapina sobre la serotonina puede explicar en parte el desarrollo de resistencia a la insulina. Mientras que el bloqueo de los receptores del subtipo de serotonina 5-HT 2C por parte de los antipsicóticos atípicos juega un papel importante en el mecanismo del aumento de peso y puede contribuir indirectamente al desarrollo de resistencia a la insulina al aumentar el tejido adiposo , el bloqueo de los receptores del subtipo de serotonina 5-HT 1A reduce los niveles de insulina y, por tanto, provoca hiperglucemia. El bloqueo de los receptores 5-HT 2A , por el contrario, reduce los niveles de glucosa en sangre (mientras que los agonistas de los receptores 5-HT 2A provocan hiperglucemia). [quince]
Se sugiere que las complicaciones metabólicas se deben principalmente al bloqueo de los receptores 5-HT 2C , basándose en que son la clozapina y la olanzapina, que se caracterizan por tener el mayor riesgo de tales complicaciones, las que reducen la expresión de 5-HT 2C receptores en el SNC. [34] Además, un papel importante en el desarrollo de la diabetes puede desempeñar un bloqueo de los receptores de histamina H 1 (a través de la influencia en los niveles de leptina que conducen al aumento de peso y la resistencia a la insulina) y los receptores colinérgicos M 3 (efecto sobre las células beta pancreáticas ). y por lo tanto — sobre la secreción de insulina estimulada por acetilcolina ) [29] .
Los antipsicóticos también pueden causar alteraciones en el metabolismo de la glucosa debido a su efecto sobre la secreción de péptido C y otros neuropéptidos y hormonas ( cortisol , hormona somatotrópica , etc.) [35] .
En una evaluación retrospectiva de una base de datos de 38 632 pacientes, se encontró que la diabetes mellitus tipo 2 era significativamente más común desde el punto de vista estadístico en el grupo de antipsicóticos atípicos que en el grupo de antipsicóticos típicos. Se obtuvieron resultados similares a partir de una evaluación de una base de datos de 21 145 pacientes [15] . Un estudio retrospectivo controlado de más de 8000 pacientes hospitalizados también encontró un mayor riesgo de desarrollar diabetes en los pacientes que tomaban antipsicóticos atípicos que en los que tomaban los típicos. Un gran estudio de más de 56 000 pacientes que recibieron antipsicóticos a través del Departamento de Asuntos de Veteranos de EE. UU. también mostró que este riesgo era mayor en los pacientes que tomaban clozapina u olanzapina que en los que tomaban antipsicóticos típicos [29] .
El uso de olanzapina aumenta estadísticamente significativamente el riesgo de desarrollar diabetes en comparación con personas sanas en 6 veces; Este riesgo también es muy alto cuando se toma clozapina. El uso de antipsicóticos típicos (clorpromazina, fluanxol , moditen , haloperidol, neuleptil , etaperazina , sonapax , sulpirida , triftazina , clopixol ) también, aunque en menor medida, aumenta el riesgo de diabetes mellitus [15] .
Entre los antipsicóticos atípicos , la risperidona , la ziprasidona y el sertindol tienen un riesgo significativamente menor de desarrollar diabetes en comparación con la clozapina, la olanzapina y la quetiapina . [36] También hay evidencia de que la risperidona tiene un mayor riesgo de diabetes que ziprasidona , amisulprida y aripiprazol . [37]
Las manifestaciones clínicas de la diabetes mellitus ocurren con mayor frecuencia dentro de los seis meses posteriores al inicio de la toma de un antipsicótico, pero también se describen casos de su desarrollo después de varios años de terapia continua. [38] Por lo tanto, el 36,6 % de los pacientes que tomaron clozapina durante más de 5 años fueron diagnosticados con diabetes mellitus tipo II. [36]
La probabilidad de desarrollar diabetes cuando se toman antipsicóticos es mayor en pacientes menores de 40 años. [36] Un estudio de 48 229 niños con trastornos psiquiátricos encontró que el riesgo absoluto de desarrollar diabetes tipo 2 entre los niños que recibían antipsicóticos era del 0,72 % y entre los que no los tomaban, no más del 0,27 %. Los factores de riesgo, según los resultados del estudio, también fueron una edad más tardía del diagnóstico psiquiátrico y el género femenino: las niñas con trastornos mentales desarrollaron diabetes mellitus con mayor frecuencia que los niños; además, entre ellos se encontraban más a menudo los problemas del peso excesivo. [39]
La diabetes mellitus se acompaña de complicaciones de los vasos pequeños y grandes, el sistema nervioso. Estos incluyen retinopatía , nefropatía , enfermedad cardiovascular, enfermedad vascular periférica. Representan una causa importante de morbilidad y mortalidad en pacientes diabéticos, pero la regulación exitosa de los niveles de glucosa en sangre reduce en gran medida el riesgo de complicaciones médicas. [40]
La gama de posibles resultados a largo plazo de la diabetes mellitus es muy amplia, desde complicaciones somáticas menores hasta ceguera , amputación de extremidades , insuficiencia renal o neuropatía . [40]
Cabe señalar que las complicaciones en pacientes con intolerancia a la glucosa pueden ocurrir ya en una etapa temprana (hiperglucemia en ausencia de diabetes mellitus). La hiperglucemia puede no estar acompañada de manifestaciones externas durante mucho tiempo, pero al mismo tiempo, su presencia puede tener graves consecuencias para la salud física del paciente. Un nivel de glucosa más alto de lo normal, pero no lo suficientemente alto como para diagnosticar diabetes mellitus, aumenta el riesgo de complicaciones microvasculares: retinopatía diabética (que conduce a la ceguera), neuropatía diabética, nefropatía diabética (que es la causa de la enfermedad renal terminal) . Un aumento de la glucosa también contribuye a un mayor riesgo de complicaciones macrovasculares, como enfermedad coronaria , accidente cerebrovascular , infarto de miocardio y enfermedad vascular periférica [41] .
Algunos antipsicóticos atípicos, especialmente la olanzapina y la clozapina, pueden causar cetoacidosis diabética y coma hiperosmolar , complicaciones relativamente raras y extremadamente peligrosas de la diabetes. Se han descrito muchos casos en los que la cetoacidosis diabética se desarrolló de forma repentina, en ausencia de diabetes previamente diagnosticada. Siempre se debe tener presente la posibilidad de cetoacidosis diabética: sus manifestaciones mentales se confunden fácilmente con los síntomas de la esquizofrenia. [42]
Complicaciones mentales de la diabetes mellitusLa probabilidad de trastornos mentales en pacientes con diabetes, si siguen todas las recomendaciones médicas con respecto a la dieta y el tratamiento, se reduce de manera muy significativa, mientras que con diabetes en curso desfavorable (especialmente juvenil), los cambios en la esfera mental pueden ser pronunciados. [43]
En la patogénesis de los trastornos mentales en la diabetes mellitus, juegan un papel la hipoxia cerebral con daño a los vasos cerebrales, la hipoglucemia , la intoxicación debido al daño al hígado y los riñones y el daño directo al tejido cerebral. Además, son importantes los factores sociopsicológicos (disminución de la capacidad para trabajar, privación emocional y motora , disminución de la función sexual), influencias externas adversas en forma de sobreesfuerzo y shocks mentales, y la influencia del tratamiento farmacológico a largo plazo. El mismo hecho de que un paciente tenga diabetes mellitus puede ser fuente de una situación traumática. [44]
Los pacientes con diabetes mellitus se caracterizan por un alto porcentaje de trastornos de tipo neurosis. La diabetes suele ir acompañada de síntomas asténicos en forma de aumento de la fatiga, disminución del rendimiento, trastornos del sueño, dolor de cabeza, labilidad emocional . Caracterizado por aumento de la excitabilidad y agotamiento de los procesos nerviosos, deterioro cognitivo , trastornos obsesivos , irritabilidad e ira, depresión, aumento de la ansiedad y timidez, tendencia a atascarse en diversos conflictos emocionales, rebeldía, terquedad, cierta rigidez intelectual. Los trastornos psicopáticos también son posibles . [44] El síndrome neurasténico es común . Los trastornos histéricos en la diabetes mellitus son raros. [45]
Es característico un alto riesgo de desarrollar trastornos de ansiedad, cuyos síntomas incluyen una amplia variedad de trastornos autonómicos , ataques de pánico , fobias [46] . A menudo hay manifestaciones depresivas e hipocondríacas , un alto riesgo suicida . [44]
La depresión severa puede ocurrir a lo largo de la enfermedad, o la depresión puede ser un trastorno recurrente en el que los períodos de depresión se alternan con períodos de bienestar. [45] Según un metaanálisis internacional ( 2001 ), la población de pacientes con diabetes tiene al menos 2 veces más probabilidades de estar deprimida (30-40%) que las personas sanas. Muchos pacientes con diabetes tipo II experimentan episodios depresivos recurrentes durante un período de seguimiento de 5 años. [47]
Son posibles parestesias , algias , otras sensaciones internas dolorosas con un matiz senestopático . [45] En algunos casos, el reconocimiento de los trastornos depresivos en pacientes es difícil debido a la similitud de sus manifestaciones con las manifestaciones de la diabetes propiamente dicha (en particular, astenia, parestesia, síndrome de dolor). Las parestesias en las extremidades, que se sienten en forma de ardor, hormigueo, entumecimiento, pueden ser una manifestación de depresión o polineuropatía diabética . [47]
Puede observarse un comportamiento autodestructivo (violaciones de la dieta, etc.) [48] ; pueden desarrollar o empeorar malos hábitos como el tabaquismo, el abuso de alcohol u otras sustancias psicoactivas [40] .
En la diabetes mellitus, a menudo ocurren trastornos psicosexuales; en particular, muchos hombres con diabetes tienen disfunción eréctil . [40]
Los trastornos mentales son especialmente pronunciados con un curso prolongado de diabetes con antecedentes de condiciones de hiperglucemia e hipoglucemia . La encefalopatía puede ocurrir en pacientes con diabetes en ausencia de un tratamiento adecuado de los trastornos mentales y somáticos, ignorando la enfermedad existente, incumpliendo las recomendaciones prescritas por el médico. El coma repetido contribuye al desarrollo de encefalopatía aguda y crónica con un aumento de los trastornos intelectuales-mnésicos y manifestaciones epileptiformes . A medida que la enfermedad se agrava y aumentan los síntomas orgánicos, los síntomas puramente asténicos adquieren el carácter de una combinación de astenia con distimia o apatía . [44] En pacientes con encefalopatía diabética, los déficits cognitivos lentamente progresivos son inevitables. [45] La etapa final puede ser la formación de demencia . [44]
En realidad , los trastornos psicóticos en la diabetes mellitus son raros. Puede haber estados delirantes , delirantes-amentales y amentales , confusión alucinatoria aguda , también son posibles psicosis con síntomas similares a la esquizofrenia . También existen trastornos psicóticos como la parálisis progresiva , la pseudoparálisis, etc. También es posible la aparición de trastornos disociativos . [44]
Muchos niños nacidos de mujeres con diabetes muestran signos de retraso mental . Incluso puede ser causada por diabetes leve no diagnosticada y prediabetes . Con la aparición temprana de la enfermedad, el niño puede experimentar una desaceleración en el desarrollo mental . [44]
El desarrollo de obesidad y cambios lipídicos en un paciente que toma neurolépticos crea un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y su dinámica desfavorable, lo que, a su vez, conduce a un alto riesgo de mortalidad. [7]
Así, un aumento en el peso corporal se correlaciona con cambios en la presión arterial sistólica y es un factor de riesgo serio para el desarrollo de hipertensión . [7] Según algunos informes, el desarrollo y los resultados adversos (fatales) de la enfermedad coronaria en pacientes psiquiátricos pueden estar asociados con una alta carga neuroléptica. [31]
Como señalaron algunos investigadores, la estigmatización de las personas con trastornos mentales a menudo dificulta que reciban un tratamiento adecuado para las enfermedades somáticas, incluida la hipertensión arterial, en policlínicos y hospitales no psiquiátricos. Debido a la presencia de muchos pacientes con trastornos cognitivos derivados de enfermedades mentales, a menudo no pueden mostrar la perseverancia necesaria en la búsqueda de ayuda para la hipertensión o no siguen adecuadamente las prescripciones del médico. Por lo tanto, estos pacientes a menudo no reciben el tratamiento adecuado. [49]
La encefalopatía discirculatoria que se forma en el contexto de la hipertensión arterial a menudo conduce a graves consecuencias mentales, a un cambio en el nivel de respuesta a la psicofarmacoterapia y a cambios en la adaptación social . [49]
En el estudio CATIE (Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Efectividad), el riesgo de desarrollar enfermedad coronaria durante 10 años cuando se toman antipsicóticos encontró que un mayor riesgo de desarrollar enfermedad coronaria está asociado con la toma de olanzapina y quetiapina, y cuando se toma risperidona, ziprasidona y el típico antipsicótico perfenazina , este el riesgo fue menor [16] .
Aunque no existen pautas generalmente aceptadas, existen varias recomendaciones en la literatura médica para la prevención y el tratamiento de los efectos secundarios metabólicos de los antipsicóticos atípicos.
Debe incluir, según diversas recomendaciones: