Depresión

Depresión

CIE-11	6A70 , 6A71
CIE-10	F 32 , F 33
MKB-10-KM	F32.9 y F33.9
CIE-9	296
OMIM	608516
EnfermedadesDB	3589
Medline Plus	003213
Medicina electrónica	medio/532
Malla	D003865
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La depresión (del lat. deprimo "presionar (abajo), suprimir") es un trastorno mental , cuyas características principales se reducen: oprimido, deprimido, melancólico, ansioso, tímido o indiferente, el estado de ánimo y una disminución o pérdida de la capacidad de disfrutar ( anhedonia ). También suelen estar presentes algunos de los siguientes síntomas: baja autoestima , pérdida de interés por la vida y las actividades habituales, culpa inapropiada, pesimismo , problemas de concentración, fatiga o falta de energía, trastornos del sueño y del apetito, tendencias suicidas .tendencias Las formas graves de depresión se caracterizan por la llamada "tríada depresiva": disminución del estado de ánimo, retraso mental y retraso motor .

El estado de ánimo depresivo en algunos casos puede ser una reacción temporal normal a los acontecimientos de la vida, como la pérdida de un ser querido. La depresión puede ser un síntoma de algunas condiciones médicas y un efecto secundario de algunos medicamentos y tratamientos; en el caso de que la causa de la depresión no sea evidente y el trastorno depresivo se produzca sin influencias externas, dicha depresión se denomina endógena . En algunos casos, una persona que sufre de depresión puede comenzar a abusar de las sustancias psicoactivas .

Se utilizan varias pruebas de autoevaluación para detectar la depresión, como la escala de Zang para la autoevaluación de la depresión [1] , la escala de depresión de Beck [2] . El diagnóstico de depresión lo realiza un médico basándose en los criterios diagnósticos de un trastorno depresivo [3] .

Es un tipo de trastornos afectivos ( trastornos del estado de ánimo ). La depresión es tratable, pero actualmente es el trastorno mental más común.

Historia

Mucha gente cree que la depresión es una enfermedad que se ha extendido y adquirido una trascendencia social tan grande solo en nuestro tiempo y que antes no se conocía. Pero esto no es así: la depresión es conocida por los médicos desde la antigüedad . Incluso el famoso médico griego antiguo Hipócrates describió en detalle bajo el nombre de " melancolía " condiciones que recuerdan mucho a nuestra definición actual de depresión, e incluso recomendó un tratamiento dentro de las posibilidades de la medicina antigua [4] .

En particular, Hipócrates llamó la atención sobre la dependencia de la condición de muchos pacientes depresivos del clima y la estación, la frecuencia estacional de la depresión en muchos pacientes, la mejora en la condición de algunos pacientes después de una noche de insomnio. Así, aunque no descubrió el efecto curativo de la privación del sueño y la luz solar ( fototerapia ), estuvo muy cerca de ello.

El Papiro de Ebers , uno de los tratados médicos más importantes del antiguo Egipto , también contiene una breve descripción de la depresión. Aunque la información del papiro está llena de ritos rituales y recetas intrincadas para exorcizar demonios causantes de enfermedades y otros espíritus malignos , también da testimonio de una larga práctica empírica y observación [5] .

La Biblia cuenta que el rey Saúl estaba sujeto a la depresión [6] .

En el Imperio Ruso a principios del siglo XX, la heroína se usaba para tratar la depresión con cierto éxito [7] .

Causas (etiología) y factores de la depresión

La depresión puede ser el resultado de experiencias dramáticas, como la pérdida de un ser querido, del trabajo, de la posición social. En tales casos, estamos hablando de depresión reactiva ( psicógena ) [8] . Se desarrolla como una reacción a algún evento externo, situación. Según algunas teorías, la depresión a veces ocurre cuando el cerebro está sobrecargado de trabajo como resultado del estrés, lo que puede deberse tanto a factores fisiológicos como psicosociales.

Un factor de riesgo para el desarrollo de depresión en adultos también puede ser experiencias graves en la infancia: por ejemplo, el abuso infantil puede ser un requisito previo para el desarrollo de depresión en ellos en el futuro [9] . En un metanálisis de estudios epidemiológicos que incluyó a 23 544 sujetos, se descubrió que el maltrato infantil aumenta el riesgo de episodios depresivos recurrentes y prolongados. También hay alguna evidencia de que el maltrato infantil y el abuso infantil reducen la probabilidad de remisión de un trastorno depresivo. Sin embargo, según un metanálisis realizado por M. Infurna y otros (2016), las formas relativamente “silenciosas” de abuso infantil (abuso psicológico, abandono) están más fuertemente asociadas con el desarrollo posterior de la depresión que el abuso físico y sexual manifiesto [ 10] .

Se ha sugerido (M. Kovack, 1976) que factores tales como la pérdida de un padre o una madre en la infancia pueden estar involucrados en el desarrollo y fortalecimiento de las creencias depresogénicas ; la presencia de un padre que confía en su inferioridad o que tiene creencias innecesariamente rígidas ; falta de experiencia social o habilidades sociales; experiencia negativa de la comunicación del niño con sus compañeros o hermanos / hermanas; la presencia de un defecto físico en un niño [11] .

La depresión puede estar predispuesta a ciertas características personales de una persona - por ejemplo, el perfeccionismo [12] .

Pero si las causas psicológicas, iatrogénicas o somáticas (ver más abajo) de la depresión están ausentes o no son obvias, tal depresión se llama endógena , es decir, como si “ocurriera desde adentro” (organismo, psique ). Aproximadamente en un tercio (alrededor del 35%) de los casos , la depresión manifiesta se produce de forma autóctona, es decir, sin influencias externas. Estructuralmente, tales depresiones son endógenas desde el principio [13] .

Actualmente no existe una comprensión clara de las causas neurobiológicas de la depresión clínica ( trastorno depresivo mayor ). En la comunidad científica, hay una serie de hipótesis sobre este tema, ninguna de las cuales ha recibido aún evidencia convincente. Obviamente, la depresión es un trastorno clínica y etiológicamente heterogéneo [14] . La teoría de las monoaminas relaciona el desarrollo de la depresión con una deficiencia de aminas biogénicas , a saber , serotonina , norepinefrina y dopamina [15] . Algunos investigadores concluyen que esta teoría no es lo suficientemente amplia, ya que no explica las limitaciones en la efectividad de los antidepresivos y el lento desarrollo de su efecto terapéutico [16] . Aunque la hipótesis de la serotonina es ampliamente aceptada, no hay pruebas rigurosas para esta hipótesis: los estudios modernos de neurociencia no han permitido confirmar la suposición de que la depresión se basa en una deficiencia de serotonina en el SNC [17] . Revisión general sistemática publicada en Molecular Psychiatryen 2022, mostró que no hay evidencia de una asociación entre los niveles de serotonina y la depresión [18] .

Para muchas personas en climas soleados o aquellos que están en habitaciones oscuras, la depresión puede ocurrir debido a la falta de luz brillante. Esta variedad se denomina depresión estacional o trastorno afectivo estacional , porque se observa con mayor frecuencia en pacientes en otoño e invierno [19] [20] . Trate la depresión estacional con paseos soleados o terapia de luz . Sin embargo, en un estudio realizado sobre una muestra amplia (34.294 personas), no fue posible encontrar relaciones entre la depresión y la temporada. La depresión no estaba relacionada con la latitud en la que vive una persona, ni con la cantidad de luz solar [21] . Pero este estudio tiene inconvenientes importantes; en particular, la encuesta de estas 34 294 personas se realizó por teléfono, lo que hace imposible diagnosticar la presencia o ausencia de depresión clínica en los encuestados [22] .

La depresión puede resultar de los efectos secundarios de muchos medicamentos (p. ej., levodopa , corticosteroides , benzodiazepinas [23] ), la llamada depresión iatrogénica o farmacogénica . En la mayoría de los casos, dicha depresión se resuelve rápidamente por sí sola o se cura después de suspender el medicamento correspondiente. Las depresiones antipsicóticas (resultantes de tomar antipsicóticos ) pueden durar desde varios meses hasta un año y medio y, a menudo, tienen un carácter vital [24] . La causa de la depresión en algunos casos es el abuso de sedantes o hipnóticos , alcohol , cocaína y otros psicoestimulantes [23] , opiáceos [25] . Además, la depresión puede ser somática o, más precisamente, somatogénica , es decir, se manifiesta como resultado de enfermedades somáticas (por ejemplo, la enfermedad de Alzheimer , la aterosclerosis de las arterias del cerebro, la lesión cerebral traumática o incluso la gripe común ). Además, el embarazo y el parto son factores de riesgo para el desarrollo de la depresión : hasta el 10 % de las mujeres experimenta depresión durante el embarazo, la depresión posparto se observa en el 12-16 % de las mujeres que han dado a luz [26] .

Los científicos también ven la depresión como un mecanismo de pensamiento evolutivamente fijo. Según la hipótesis del pensamiento analítico, la depresión se ha fijado en el proceso de evolución como un mecanismo que permite al individuo enfocarse en la solución de problemas complejos [27] . El comportamiento de evitación en la depresión, en primer lugar, pasa por alto el proceso por el cual las personas aprenden a tolerar los sentimientos dolorosos que persisten cuando se adopta un enfoque lento y analítico para la resolución de problemas y que resultan de considerar y hacer concesiones. En segundo lugar, es un subproducto mal adaptado de una propensión desarrollada a la acción que alivia rápidamente el dolor. En tercer lugar, se produce en aquellos entornos sociales en los que existen medios para la realización de conductas evitativas [28] .

El análisis existencial ofrece una interpretación ontológica del sufrimiento mental en la depresión. Esta interpretación dice que la depresión está asociada con una revelación decepcionante de la insignificancia de la existencia humana, y en la vida ordinaria una persona lleva una vida inauténtica (la vida auténtica e inauténtica se definen en la antropología filosófica de Heidegger ). La experiencia del sufrimiento emocional depresivo es vista como un contacto frustrante con la realidad de la existencia [29] .

Factores somáticos

Los factores que posiblemente pueden ser la base de la depresión somatogénica son numerosos:

Lista de posibles causas somáticas de la depresión
Enfermedades neurológicas	Enfermedades endocrinas	Otras enfermedades y condiciones somáticas
Enfermedad cerebrovascular [30] [31] , en particular accidente cerebrovascular [31] [32] [33] Demencia [32] [33] , en particular la enfermedad de Alzheimer [31] Epilepsia [31] [32] Corea de Huntington [31] [32] Hidrocefalia [32] Infecciones del SNC [32] Neoplasias del SNC [31] [32] Enfermedad de Parkinson [31] [32] [33] [34] Narcolepsia [32] Apnea del sueño [32] Lesión cerebral traumática [32] Enfermedad de Wilson-Konovalov (distrofia hepatocerebral) [32] Esclerosis múltiple [23] [31] [33] Parálisis supranuclear progresiva [30] Atrofias multisistémicas [30] Neuritis Miastenia [34]	Enfermedades de las glándulas suprarrenales ( enfermedad de Itsenko-Cushing, enfermedad de Addison ) [32] [33] [34] Hiperaldosteronismo [32] Hiper o hipotiroidismo [31] [32] Hiper o hipoparatiroidismo [31] [32] [33] Hipopituitarismo [33] Cambios hormonales posparto [32] Diabetes mellitus [23] [31]	Neoplasias [32] (p. ej., cáncer de páncreas [31] [34] , cáncer de pulmón [31] ) Enfermedades cardiopulmonares [32] Porfiria [32] [33] uremia [32] Avitaminosis [32] (falta de vitamina C , B 1 , B 3 , B 12 [32] , B 9 , vitamina D [35] ) Anemia [36] Hipercalcemia [23] [33] Deficiencias de macronutrientes ( hipocalcemia [33] , hiponatremia [23] , hipopotasemia [33] , hipomagnesemia [35] , hipocloremia [35] ) Intoxicación crónica con metales pesados ( intoxicación por manganeso , intoxicación por mercurio ) [35] Celiacos [37] [38] Infecciones virales y de otro tipo, en particular VIH , hepatitis [31] , mononucleosis , virus de la influenza [23] , fiebre tifoidea [39] , COVID-19 [40] [41] Úlcera péptica de estómago y duodeno [42] Cirrosis del hígado [43] Enfermedad de cálculos biliares [43] Insuficiencia renal crónica [43] Lupus eritematoso [31] [34] [43] Artritis reumatoide [36] Asma bronquial [43] Alteraciones visuales (disminución de la sensibilidad de la retina a la luz solar) [44]

En la práctica clínica, no son infrecuentes los casos de diagnóstico erróneo y tratamiento inadecuado de la depresión en personas con enfermedades somáticas, cuando no se tiene en cuenta la causa de la depresión, es decir, la propia enfermedad somática o su terapia [31] .

En pacientes con trastornos neurológicos, la frecuencia de depresión alcanza el 40-50%; a menudo, la depresión ocurre en pacientes con condiciones médicas que afectan directamente el sistema nervioso central (por ejemplo, en la enfermedad de Itsenko-Cushing, la depresión se desarrolla en el 60% de los casos) [31] .

Los pacientes con hipotiroidismo están muy predispuestos a desarrollar depresión . La prevalencia de depresión con función tiroidea insuficiente alcanza el 50%, y el riesgo de desarrollar trastornos depresivos a lo largo de la vida en pacientes con hipotiroidismo es 7 veces mayor que en personas sanas. Los síntomas de depresión a menudo pasan a primer plano, apareciendo varios años antes del desarrollo de un cuadro clínico manifiesto de hipotiroidismo, y dominan las quejas de los pacientes. En pacientes con depresión resistente al tratamiento , la prevalencia de hipotiroidismo es particularmente alta, alcanzando hasta el 50% [45] .

Modelo cognitivo de la depresión

Según los partidarios de la psicoterapia cognitiva , la depresión en muchos casos es causada y mantenida por creencias disfuncionales que generalmente surgen en la infancia y se activan en un adulto debido a uno u otro evento de vida específico que se convirtió en la razón del desarrollo de la depresión. Estas creencias disfuncionales predisponen a los pacientes a las distorsiones de pensamiento características que subyacen en la "tríada cognitiva de la depresión": una persona deprimida tiende a tener una baja opinión de sí misma, de su entorno y del futuro. Los pacientes deprimidos distorsionan sistemáticamente su percepción de los acontecimientos, encontrando en ellos confirmación de ideas sobre su inutilidad, visiones negativas sobre la realidad circundante y su futuro. Puede haber distorsiones características del pensamiento, como la inferencia aleatoria, el pensamiento de todo o nada, la generalización excesiva, la abstracción selectiva y la exageración [46] :399-400,405 .

Además de la “tríada negativa” —una visión negativa de uno mismo, del futuro y del mundo—, las personas con depresión tienen una fijación con el tema de la pérdida, real o imaginaria (pensamientos sobre la muerte de seres queridos, sobre la ruptura de relaciones, el colapso de las esperanzas, la incapacidad de lograr objetivos significativos). Los pacientes deprimidos también se caracterizan por creencias rígidas e imperativas con un uso más frecuente de las formas del habla "debería", "debería" que en las personas sanas: tales creencias, el creador de la psicoterapia cognitiva Aaron Beck , llamó "la tiranía de los deberías" (por ejemplo , un paciente deprimido puede creer que “debe encontrar rápidamente y sin la ayuda de nadie una solución a cualquier problema”, “debe entenderlo todo, saberlo todo y prever”, “no debe sufrir nunca, estar siempre feliz y sereno”, etc.) [ 11] .

Según el modelo cognitivo, tanto las creencias como la conducta y los procesos bioquímicos son igualmente significativos en los trastornos depresivos ; estos componentes reflejan diferentes niveles de análisis, y ninguno de ellos es prioritario. Cada enfoque terapéutico tiene su propio punto de aplicación: el farmacólogo interviene a nivel bioquímico, mientras que el psicoterapeuta cognitivo interviene a nivel cognitivo, afectivo y conductual. Al mismo tiempo, un cambio en las creencias depresivas se asocia con un cambio en el estado de ánimo predominante, el comportamiento y, como lo confirman algunos datos, la bioquímica de la depresión [46] :399 .

Diagnósticos

Como mostró el estudio [47] de 2011, la detección de casos de depresión por parte de los médicos generales es difícil porque en casi la mitad de los casos, los pacientes intentan guardar silencio sobre los síntomas de depresión. Muchos tienen miedo de recetar antidepresivos y sus efectos secundarios; algunos creen que mantener las emociones bajo control es asunto de ellos y no del cuidado de un médico; también existe el temor de que la mención de un caso de depresión ingrese en el historial médico y de alguna manera sea conocida por el empleador; finalmente, algunos tienen miedo de ser derivados a un psiquiatra para recibir tratamiento . Esto muestra que los terapeutas deberían hacer un mayor uso de las herramientas de detección , incluidos los cuestionarios cortos, en los casos que no excluyan la depresión. Es deseable realizar dicho cribado en todas las mujeres embarazadas [48] .

La escala Zang [49] [50] y el Major Depression Inventory [51] se utilizan a menudo para detectar y determinar la gravedad de la depresión .

En el diagnóstico de la depresión se distinguen varias tareas fundamentalmente diferentes: cribado de la presencia de depresión, evaluación clínica de la depresión (test y médico), y medición de los síntomas individuales asociados a la depresión, como la ansiedad , la anhedonia , la actividad suicida, etc.

Hoy en día, las capacidades diagnósticas que condicionan en gran medida la elección del tratamiento (antidepresivos, psicoterapia , etc.) se basan más en la experiencia médica y el uso de cuestionarios (método no instrumental) que en criterios objetivos y cuantitativamente medibles [52] .

En todos los pacientes con trastornos del estado de ánimo, es deseable realizar un examen para descartar causas físicas de depresión, en particular una evaluación de la función tiroidea, que puede detectar hipo o hipertiroidismo [45] .

Criterios formales de diagnóstico

Según la CIE-10

Los síntomas depresivos se dividen en típicos (básicos) y adicionales. Ante la presencia de depresión, según la CIE-10 , debe haber dos síntomas principales y al menos tres adicionales [3] .

Los síntomas típicos (principales) de la depresión incluyen:

estado de ánimo deprimido, independientemente de las circunstancias, durante mucho tiempo (desde dos semanas o más);
anhedonia - pérdida de interés o placer en actividades que antes disfrutaba;
fatiga pronunciada, "fatiga", caracterizada por la estabilidad de este estado (por ejemplo, dentro de un mes).

Síntomas adicionales:

pesimismo ;
sentimientos de culpa, inutilidad, ansiedad y/o miedo;
baja autoestima;
incapacidad para concentrarse y tomar decisiones;
pensamientos de muerte y (o) suicidio ;
apetito inestable , marcada pérdida o ganancia de peso;
glucogeusia
sueño perturbado, la presencia de insomnio o dormir demasiado .

Según los criterios diagnósticos de la CIE-10, el diagnóstico de trastorno depresivo se determina si la duración de los síntomas es de al menos 2 semanas. Sin embargo, el diagnóstico puede hacerse por períodos más cortos si los síntomas son inusualmente graves y aparecen rápidamente.

La depresión es menos común en niños que en adultos. Los síntomas en los niños son :

pérdida de apetito;
problemas para dormir (pesadillas);
problemas con las notas en la escuela, que antes no se observaban;
problemas de carácter: retraimiento, pucheros o agresividad, y vulnerabilidad.

Según el DSM-IV-TR

De acuerdo con los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR , 5 o más de los siguientes 9 síntomas deben estar presentes dentro de las 2 semanas (y estos síntomas deben incluir al menos 1 de los dos síntomas principales: estado de ánimo deprimido y/o pérdida de interés o placer ) [53] :

estado de ánimo deprimido (en niños y adolescentes, puede manifestarse por irritabilidad);
una disminución significativa del placer o interés en todas o casi todas las actividades;
pérdida de peso y apetito (posiblemente aumento del apetito y aumento de peso);
insomnio (posible hipersomnia );
agitación o inhibición psicomotora;
disminución de la energía y aumento de la fatiga;
sentimientos de inutilidad y baja autoestima o culpa inadecuada;
pensamiento lento o disminución de la capacidad de concentración;
Tendencias suicidas.

Principales formas de depresión

Hay depresiones unipolares , en las que el estado de ánimo permanece dentro de uno, reducido, "polo", y depresiones bipolares , que son parte integral del trastorno bipolar , que se intercalan con episodios afectivos maníacos , hipomaníacos o mixtos [54] . Además, pueden ocurrir episodios depresivos de gravedad leve con la ciclotimia .

Una de las variedades de episodios afectivos mixtos es la depresión mixta : depresión, en cuya estructura hay una mayor actividad motora y del habla. Por regla general, la depresión mixta significa un trastorno depresivo mayor, combinado con algunos síntomas de manía o hipomanía [55] . La depresión mixta es una ocurrencia común en pacientes que sufren de trastornos depresivos [56] . Ocurre tanto en el trastorno bipolar como en la depresión unipolar [57] (aunque es más común en el trastorno bipolar [56] ) y en muchos casos se debe al uso de antidepresivos [57] .

Se pueden distinguir las siguientes formas de depresiones unipolares (según DSM-IV ):

Trastorno depresivo mayor , a menudo denominado depresión clínica.
- Una variedad de la depresión mayor es la depresión resistente , en la que dos ciclos consecutivos (3-4 semanas cada uno) de tratamiento con antidepresivos no muestran ningún efecto clínico o son insuficientes [58] [59] :11-12 .
Depresión menor que no cumple todos los criterios de depresión clínica, pero en la que al menos dos de los principales síntomas diagnósticos han estado presentes durante al menos dos semanas [60] .
La depresión atípica es una forma de trastorno depresivo en el que, junto a los síntomas típicos de la depresión, existen signos específicos como aumento del apetito, aumento de peso, aumento de la somnolencia y la denominada "reactividad emocional".
La depresión posparto es una forma de trastorno depresivo que se desarrolla inmediatamente después del parto.
La depresión breve recurrente (RBD) difiere del trastorno depresivo mayor principalmente en la duración. Las personas con RBD experimentan episodios depresivos aproximadamente una vez al mes, con episodios individuales que duran menos de dos semanas y generalmente menos de 2 a 3 días. Para que se diagnostique RBD, los episodios deben haber estado presentes durante al menos un año y, si la paciente es mujer, ocurrir independientemente del ciclo menstrual [61] . Las personas con depresión clínica pueden desarrollar RBD, así como viceversa [62] .
La distimia es un trastorno del estado de ánimo crónico leve en el que una persona se queja de un estado de ánimo bajo casi a diario durante al menos dos años. Los síntomas no son tan graves como en la depresión clínica, aunque las personas con distimia también están sujetas a episodios periódicos de depresión clínica (a veces denominada "doble depresión") [63] .
Depresión estacional o trastorno afectivo estacional .
Depresión mixta [57] .

Otros trastornos depresivos (DD-NOS) bajo el código DSM 311 incluyen trastornos depresivos que son perjudiciales pero que no califican para diagnósticos definidos oficialmente, es decir, "no cumplen con los criterios para ningún trastorno específico".

En la medicina de habla rusa se suele utilizar la expresión depresión vital . Significa, en primer lugar, la naturaleza "vital" ("vital") de la depresión, con melancolía y ansiedad pronunciadas , que los pacientes sienten a nivel físico [64] , por ejemplo, la melancolía se puede sentir en forma de dolor en el plexo solar . Se creía que la depresión "vital" es causada por una violación de los "procesos vitales", se desarrolla cíclicamente, es inaccesible a las influencias externas y surge sin motivo, inexplicable para el propio paciente [65] . Este carácter suele ser característico, en particular, de la depresión "bipolar" en el trastorno afectivo bipolar [65] y de la depresión endógena en general [66] . En un sentido más estricto, vital se denomina principalmente "depresión aburrida", en la que las manifestaciones de anhelo y desesperación son más pronunciadas, así como depresión con trastornos en la "esfera vital", con alteraciones en la necesidad de comer, dormir , etc. [67] Depresiones vitales clasificadas como un episodio depresivo mayor sin síntomas psicóticos ( F 31.2 ) [68] . A pesar de la gravedad de la afección, estas depresiones tienen un pronóstico favorable, ya que responden bien al tratamiento con antidepresivos.

Además, las “depresiones vitales” a veces se denominan estados depresivos con ciclotimia (según la clasificación de Schneider, 1959), con manifestaciones borradas de melancolía , pesimismo , abatimiento , depresión y con una fuerte dependencia de los síntomas del ritmo circadiano [69]. ] [67] . Esta terminología no es muy utilizada.

El curso de la enfermedad

Al principio, se sienten señales sutiles en forma de problemas para dormir, irritabilidad, negativa a realizar las tareas normales. Si estos síntomas aumentan dentro de dos semanas, esto generalmente indica el inicio de la enfermedad o su recaída, aunque se manifestará completamente después de dos meses. o incluso más tarde. Hay convulsiones ocasionales. Si no se trata, la depresión puede conducir a intentos de suicidio , alienación de los demás, incapacidad para realizar la mayoría de las funciones de la vida y ruptura familiar.

La depresión puede estar provocada y acompañada de otros trastornos mentales, en particular de la neurosis .

Se ha establecido una conexión entre la depresión y la disminución de la longitud de los telómeros , que también se asocia con los procesos de envejecimiento del cuerpo [70] .

Además, según un estudio reciente de científicos, resultó que la depresión afecta la cicatrización de heridas. En pacientes con depresión, las heridas cicatrizan más difícilmente, es más probable que sean rehospitalizados. Además, cuanto más grave es la forma del trastorno, peor es el resultado. El investigador principal, Philip Britteon, cree que antes de la operación, se debe prestar especial atención al estado psicológico del paciente, para que se recupere lo antes posible. [71]

La duración media de la enfermedad es de 6 a 8 meses [72] , pero en algunos pacientes la depresión se vuelve crónica [73] :126 . La depresión crónica es una depresión que dura más de dos años [59] :23 .

Se considera depresión resistente aquella en la que, durante dos ciclos consecutivos de monoterapia adecuada y prolongada con fármacos farmacológicamente diferentes, se produce la ausencia o insuficiencia de un efecto clínico (reducción de los síntomas según la escala de Hamilton o la escala de Montgomery)la escala es inferior al 50%) [58] [59] : 11-12 . 40-60% de los pacientes son resistentes al primer antidepresivo [74] ; según otras fuentes, alrededor de un tercio [58] [75] . Existen varios métodos para superar la resistencia, tanto farmacológicos como no farmacológicos [59] .

Epidemiología

La depresión es actualmente el trastorno mental más común. Afecta a uno de cada diez mayores de 40 años, dos tercios de ellos son mujeres . La depresión es tres veces más común entre las personas mayores de 65 años. Además, alrededor del 5% de los niños y adolescentes de 10 a 16 años se ven afectados por depresión y estados depresivos [76] . Según la Organización Mundial de la Salud , la depresión es la principal causa de enfermedad y discapacidad en los adolescentes [77] . La prevalencia general de la depresión (de todas las variedades) en la adolescencia oscila entre el 15 % y el 40 % [78] . Muchos estudios destacan que la mayor prevalencia de trastornos afectivos en esta edad corresponde a una mayor frecuencia de suicidios [79] .

Factores de género

La psicóloga alemana Ursula Nuber cree que las mujeres sufren depresión con más frecuencia que los hombres. Una de las principales causas de la depresión femenina es la carga de estrés de las mujeres, que es significativamente diferente de la carga de estrés de los hombres [80] .

Tratamiento

No todos los pacientes requieren hospitalización, el tratamiento a menudo se lleva a cabo de forma ambulatoria . Las áreas principales de la terapia de la depresión son la farmacoterapia , la psicoterapia y la terapia social [32] :49 . El criterio más importante para el éxito de la terapia antidepresiva es el diagnóstico clínico correcto: el enfoque para tratar la depresión debe depender de su causa. Entonces, con la depresión somatogénica, es necesario, en primer lugar, tratar una enfermedad somática y solo en segundo lugar: psicofarmacoterapia y psicoterapia sintomática . Con la depresión endógena, la psicofarmacoterapia es el método principal y la psicoterapia se usa además; en la depresión psicógena (neurótica y reactiva), la psicoterapia no es menos importante que la psicofarmacoterapia [73] :98-99 .

Incluso en los casos en que la patología somática no es la causa de un trastorno depresivo, la presencia de algunas enfermedades somáticas (por ejemplo, hipotiroidismo subclínico, enfermedad de Cushing, síndrome de ovario poliquístico , enfermedad coronaria , patología oncológica , infecciones crónicas, deficiencia de vitaminas o elementales , etc.) los pacientes depresivos a menudo pueden complicar el curso de la depresión y conducir a la aparición de resistencia . En estos casos, además de la terapia con psicofármacos, es necesario el tratamiento de una enfermedad somática que permita vencer la resistencia a la terapia [35] .

Como advierte el Prof. Dr. Paul Kidwell, experto en salud mental de la Universidad de Cardiff , los antidepresivos son impotentes en la lucha contra la depresión a menos que la persona abandone el estilo de vida que la causa [81] .

El célebre psiquiatra estadounidense David Burns señala el papel negativo de las críticas desde el exterior, incluso en forma de agresión verbal . Burns propone defenderse de los ataques con la ayuda del " judo verbal ", una técnica para salir suavemente de situaciones de conflicto [82] .

Farmacoterapia

Los antidepresivos predominantemente estimulantes se utilizan para tratar pacientes con depresión, acompañada de letargo, apatía y melancolía. Fluoxetine , venlafaxine , milnacipran , bupropion , clomipramine , imipramine están indicados para el tratamiento de la melancolía profunda o la depresión apática .
Los antidepresivos con un efecto predominantemente sedante están indicados para la depresión ansiosa , la ansiedad inexplicable y la irritabilidad hosca. Con depresión ansiosa severa (especialmente con pensamientos e intenciones suicidas), están indicados paroxetina , escitalopram , sertralina , mirtazapina , amitriptilina .
En casos de depresión leve a moderada, se pueden utilizar preparaciones a base de hierbas : hipericina .)St.( [32] :77 .
Un grupo especial de depresiones son aquellas variedades en las que la ansiedad y el letargo están presentes simultáneamente: con tales variedades de depresión, están indicados antidepresivos balanceados .

En un metanálisis de 2009 que comparó 12 antidepresivos de nueva generación, se encontró que la mirtazapina , el escitalopram , la venlafaxina y la sertralina eran significativamente superiores a los demás [83] .

Con la selección incorrecta de un antidepresivo, sin tener en cuenta el predominio de un componente estimulante o sedante en su acción, tomar el medicamento puede provocar un deterioro de la condición: al prescribir un antidepresivo estimulante, puede exacerbar la ansiedad , aumentar las tendencias suicidas ; al prescribir un sedante, conduce al desarrollo de retraso psicomotor (letargo, somnolencia) y disminución de la concentración [84] .

Los antidepresivos no actúan de inmediato; la mayoría de las veces, el efecto antidepresivo aparece después de 2 a 3 semanas, en contraste con el sedante o el estimulante [85] . En algunos casos, se desarrolla solo después de 6 a 8 semanas de tomar el medicamento [85] y, a veces, después de 10 a 16 [59] . El medicamento y su dosificación para cada paciente se determinan individualmente.

Después del alivio de los síntomas depresivos, se continúa con el fármaco durante al menos 4-6 meses (ya veces varios años), debido a la alta probabilidad de recaída durante este período [85] . Además, en algunos casos, la suspensión brusca de un antidepresivo puede provocar un síndrome de abstinencia [86] .

Los antidepresivos son químicamente complejos y funcionan de diferentes maneras. Su recepción debilita la sensación de miedo, pero la mayoría de las veces no afecta la velocidad de reacción. El popular antidepresivo fluoxetina previene la pérdida de serotonina ; Los medicamentos de nueva generación tienen un efecto tónico a nivel de dos e incluso tres neurotransmisores . Todos los medicamentos utilizados para tratar la depresión tienen efectos secundarios de algún tipo, y no se recomienda su uso sin receta médica. Los antidepresivos modernos conducen a la remisión solo en el 40-60 % [58] (según otras fuentes, en el 60-70 % [75] ) de los casos. A veces se cuestiona la eficacia de los antidepresivos como tales [87] ; en particular, algunos estudios han concluido que los antidepresivos son efectivos principalmente no en la depresión leve o moderada, sino solo en las formas más graves de depresión [88] [89] .

En ausencia de una respuesta antidepresiva suficiente (a pesar de la terapia prescrita adecuadamente), es necesario evaluar la duración del tratamiento y la adecuación de las dosis, aclarar el diagnóstico y excluir enfermedades somáticas o mentales comórbidas . En casos dudosos, se debe realizar un seguimiento terapéutico del fármaco para determinar un nivel adecuado del fármaco en sangre. Puede ser necesario evaluar los factores (clínicos, sociales, etc.) que impiden una respuesta terapéutica. Hay datos sobre la eficacia de estrategias como el cambio de fármaco o el aumento de la dosis, especialmente en el caso de una respuesta parcial al tratamiento [32] :78-79 .

Con la ineficacia de la monoterapia, así como con depresiones severas y difíciles de tratar, se usa una combinación simultánea de varios antidepresivos (en casos de depresión unipolar). Por ejemplo, hay pruebas de un pequeño estudio de que la combinación de dos antidepresivos (p. ej., mirtazapina con fluoxetina , venlafaxina o bupropión ) puede duplicar el número de remisiones en comparación con el tratamiento con un fármaco [90] . Existen otras opciones de combinación efectivas, mientras que solo puede usar medicamentos de diferentes grupos farmacológicos de antidepresivos.

Una estrategia de potenciación (es decir, la adición de otra sustancia que no se utiliza como fármaco específico para el tratamiento de la depresión, pero que es capaz de aumentar la respuesta al antidepresivo tomado) también puede ser eficaz en la depresión resistente [32] :79 -80 . Hay muchos fármacos que se pueden utilizar para la potenciación, pero la mayoría de ellos no tienen el nivel de evidencia adecuado para su uso. Sales de litio , algunos fármacos antiepilépticos y antipsicóticos atípicos [35] (de estos últimos principalmente aripiprazol , olanzapina , quetiapina , risperidona , aunque todos ellos tienen un riesgo importante de efectos secundarios [91] [92] ), junto con triyodotironina , melatonina , la testosterona , el clonazepam , la escopolamina y la buspirona son potenciadores de primera línea. Sin embargo, los fármacos con un bajo nivel de evidencia también pueden resultar útiles en la depresión resistente cuando los agentes potenciadores de primera línea son ineficaces [35] .

Para todos los trastornos afectivos , el tratamiento con fármacos de litio reduce significativamente la incidencia de suicidio , esto fue confirmado por un metanálisis de 48 ensayos aleatorios [93] . Esto no solo se debe al tratamiento de la enfermedad, sino también a que el litio reduce la agresividad y posiblemente la impulsividad [93] . Además, con el tratamiento con litio, la tasa de suicidio se reduce en comparación con otros fármacos y la mortalidad general también se reduce [94] .

Con la terapia antidepresiva, es posible la inversión del afecto (desarrollo de manía o hipomanía ). El riesgo de inversión del afecto es especialmente alto en la depresión bipolar ; en la depresión unipolar, la inversión de fase (generalmente el desarrollo de hipomanía) es rara [95] . Además, los antidepresivos en la depresión bipolar pueden causar estados mixtos (coexistencia de manía y depresión), en algunos casos, predisponer al desarrollo de condiciones depresivas severas que son difíciles de tratar. En general, los antidepresivos pueden afectar negativamente el curso de la enfermedad en pacientes con depresión bipolar [96] :320 , hacer que sean resistentes al tratamiento , aumentar la depresión, la depresión mixta y la agitación , la disforia crónica y aumentar el riesgo de suicidio [97] .

Para prevenir la inversión afectiva en la depresión bipolar, se pueden prescribir antidepresivos en combinación con estabilizadores del estado de ánimo [84] . Sin embargo, los estabilizadores del estado de ánimo son el "estándar de oro" en el tratamiento de la depresión bipolar, y cuando aparecen signos de depresión en un paciente con trastorno bipolar , se recomienda optimizar su dosificación en primer lugar, y no prescribir antidepresivos [98] . Los resultados de los estudios sobre la eficacia de los antidepresivos en la depresión bipolar son inconsistentes: además de los resultados positivos, se acumula evidencia de una eficacia insuficiente de los antidepresivos en este trastorno, o incluso de su falta de beneficio en comparación con el placebo [99] . Algunos autores recomiendan el uso de antidepresivos para la depresión bipolar sólo en los casos en que la depresión de los pacientes no mejora a pesar de la terapia con estabilizadores del estado de ánimo [46] .

La inversión afectiva inducida por antidepresivos se considera un factor desfavorable que agrava el curso general del trastorno bipolar. Según los conceptos modernos, el número de episodios previos puede determinar el grado de riesgo de exacerbaciones posteriores, en otras palabras, "una fase provoca una fase". La frecuencia de las inversiones inducidas por los antidepresivos depende de la dosis: es mayor cuanto mayor sea el nivel de las dosis utilizadas [100] . Los antidepresivos tricíclicos pueden acortar los intervalos de lucidez entre los episodios de exacerbación de la enfermedad [101] . En aproximadamente el 25% de los pacientes con trastorno bipolar, el uso incontrolado de antidepresivos puede conducir a la formación de un curso continuo y cíclico rápido [99] .

En el tratamiento de la depresión causada por hipotiroidismo o hipertiroidismo (tirotoxicosis) , en la mayoría de los casos es suficiente prescribir una terapia adecuada para normalizar el equilibrio hormonal, lo que conduce a la desaparición de los síntomas de la depresión. La terapia antidepresiva para el hipotiroidismo suele ser ineficaz; además, los pacientes con función tiroidea alterada tienen un mayor riesgo de desarrollar efectos no deseados de los fármacos psicotrópicos. Los antidepresivos tricíclicos (y con menor frecuencia los inhibidores de la MAO ) pueden provocar ciclos rápidos en pacientes con hipotiroidismo; El uso de antidepresivos tricíclicos en la tirotoxicosis aumenta el riesgo de efectos secundarios anticolinérgicos , adrenérgicos y cardiotoxicidad . [45]

El nombramiento de preparaciones de litio para la tirotoxicosis puede conducir a una mejoría sintomática a corto plazo, seguida de un aumento de los síntomas de hipertiroidismo y el desarrollo de oftalmopatía . La disfunción de la glándula tiroides también aumenta el riesgo de efectos secundarios de los neurolépticos, incluido el riesgo de arritmias y reacciones distónicas (con hipertiroidismo), coma y arritmias graves (con hipotiroidismo). [45]

Psicoterapia

Para la depresión moderada a leve, no solo se pueden utilizar fármacos psicotrópicos, sino también terapias no biológicas como primera opción. Por ejemplo, puede ser utilizado como principal método de psicoterapia , sin el uso de psicofármacos [32] :18 . La psicoterapia y la farmacoterapia también se pueden usar en combinación. Se cree que la farmacoterapia o una combinación de farmacoterapia y psicoterapia están indicadas para la depresión grave [102] ; aunque también hay pruebas de que la psicoterapia cognitiva , incluso en la depresión grave, no es menos eficaz que los antidepresivos [103] . Según datos de investigaciones, la combinación de antidepresivos y psicoterapia representa el abordaje más versátil y efectivo para el tratamiento de un episodio depresivo agudo [96] y también es muy importante en el tratamiento de la depresión resistente con tendencia a la cronicidad y recaídas frecuentes. Varios estudios han demostrado que la terapia combinada es más eficaz para los trastornos depresivos que el uso de cada uno de estos métodos por separado [104] .

En pacientes con depresión leve a moderada, la psicoterapia puede ser útil, particularmente para problemas psicosociales o interpersonales, conflicto intrapersonal o trastornos comórbidos del segundo eje [102] . En general, para la depresión moderada a leve, la psicoterapia puede ser incluso más eficaz que el tratamiento farmacológico convencional [35] o al menos tan eficaz como el tratamiento farmacológico [105] .

La literatura especializada señala que los pacientes con depresión que reciben terapia farmacológica suelen buscar la causa de sus problemas únicamente en un desequilibrio químico y atribuyen la mejoría de su estado únicamente a la acción de los fármacos; como resultado, el paciente ya no está muy inclinado a participar o desarrollar sus propios mecanismos para hacer frente a la depresión. Por su parte, la experiencia psicoterapéutica tiene un valor educativo para el paciente, quien como resultado desarrolla formas efectivas de superar la depresión [106] , aprende las habilidades para superarla en el futuro; aprende a reconocer los síntomas de la depresión que se avecina ya prevenir sus recaídas [104] .

Los métodos más comunes de psicoterapia para la depresión son la terapia cognitiva-conductual , interpersonal , existencial , psicodinámica y centrada en el cliente . Los métodos menos conocidos incluyen la terapia de la memoria, la terapia de resolución de problemas sociales, la terapia de roles y otras psicoterapias, en su mayoría eclécticas, para la depresión [104] . En el tratamiento de la depresión también se puede utilizar la terapia cognitiva grupal, que es una alternativa al uso de la terapia cognitiva individual [106] .

La terapia conductual para la depresión ayuda a los pacientes a planificar actividades placenteras y evitar actividades desagradables y dolorosas [32] :200 . La tarea es aumentar la actividad, entrenar el autocontrol y adquirir competencia social por parte del paciente. Se le ayuda a hacer frente a las tareas del día a día ya alterar los patrones de comportamiento que sustentan la depresión [34] . La psicoterapia cognitiva ayuda a identificar distorsiones cognitivas de carácter depresivo, pensamientos innecesariamente dolorosos y pesimistas, que impiden una actividad potencialmente útil [32] :200 . Reduce la gravedad de las ideas negativas de una persona sobre sí misma, el mundo que la rodea y el futuro, corrige las peculiaridades de su pensamiento, lo que también ayuda a prevenir la re-desarrollo de la depresión en el futuro. La alta efectividad de la psicoterapia cognitiva para la depresión ha sido probada en muchos estudios. La eficacia de la psicoterapia para la depresión es especialmente alta cuando se combina un enfoque cognitivo con métodos de terapia conductual [104] . A diferencia de la terapia cognitiva, la eficacia de otro método psicoterapéutico ampliamente utilizado, el psicoanálisis , es solo ligeramente superior a la eficacia del fármaco placebo (tanto el placebo como el psicoanálisis se encuentran en la zona de eficacia entre el 30 % y el 37-38 %) [107]. . Por otro lado, también hay evidencia a favor de la efectividad del psicoanálisis: en un metanálisis de tres ensayos controlados, se encontró que la terapia psicodinámica es tan efectiva como la farmacoterapia en la depresión moderada y leve [105] .

La psicoterapia interpersonal (interpersonal) considera la depresión clínica como una combinación de la formación de los síntomas de la enfermedad, la actividad social y la personalidad del paciente [104] , se centra en la relación entre el estado de ánimo y las situaciones sociales o circunstancias de la vida y enseña a los pacientes habilidades sociales [32] ] :200 ; el paciente se entrena en varios roles sociales de la época actual, cuyo desempeño anteriormente causaba dificultades. La terapia interpersonal se centra en las frustraciones de los pacientes con las expectativas personales, así como en los conflictos con los demás. El comportamiento y las emociones se consideran en el marco de las relaciones interpersonales. Este método de psicoterapia es especialmente eficaz para la distimia [104] . La eficacia de la terapia interpersonal tanto en el tratamiento reparador como en el de mantenimiento se ha demostrado en muchos ECA. Hay pruebas de que también es eficaz en el trastorno bipolar como tratamiento complementario y de que el asesoramiento interpersonal (una versión abreviada a corto plazo de la terapia interpersonal) reduce los síntomas de la depresión subsindrómica [32] :114 .

La terapia familiar es un método de psicoterapia cuyo objetivo es cambiar la interacción entre dos o más miembros de la familia y mejorar el funcionamiento de la familia como un todo o sus subsistemas y/o el funcionamiento de los miembros individuales de la familia. El objetivo de la terapia familiar para la depresión es ayudar a los miembros de la familia a desconectarse de las formas destructivas de comunicación y, en el proceso, reducir los síntomas de la depresión. Como han demostrado las revisiones sistemáticas, hay muy poca evidencia para concluir sobre la eficacia de la terapia familiar para la depresión, a pesar de la existencia de numerosos estudios de alta calidad [105] .

Los estudios muestran la misma eficacia de la psicoterapia cognitiva e interpersonal en comparación con la farmacoterapia [107] [108] . Varios otros estudios han demostrado que la terapia cognitiva es superior a la farmacoterapia para la depresión, aunque estos hallazgos no siempre están respaldados [46] :394 . La terapia cognitiva conductual e interpersonal puede proporcionar prevención de recaídas fuera del período agudo como terapia de mantenimiento [32] :200 . Los pacientes deprimidos con terapia cognitiva tienen menos probabilidades de recaer que los antidepresivos [46] :395 [109] y muestran resistencia al agotamiento del triptófano , un precursor de la serotonina [110] . También hay pruebas que demuestran la eficacia de la terapia cognitiva conductual asistida por ordenador en el tratamiento de la depresión [111] .

Mientras que los antidepresivos solo pueden prevenir las recaídas de la depresión si se toman de manera profiláctica, la terapia cognitiva conductual puede prevenir las recaídas a largo plazo, incluso si se usa por un período breve [46] :397 . Según Fava, Rafanelli, Grandi, Conti, Belluardo (1998), la terapia cognitiva conductual a corto plazo previno la recaída después de una farmacoterapia exitosa con antidepresivos y la interrupción de la terapia con medicamentos: la tasa de recaída fue del 25% durante dos años de seguimiento prospectivo en comparación con pacientes que estaban simplemente bajo supervisión clínica (80%). El efecto anti-recaída de la psicoterapia cognitiva persistió en un seguimiento prospectivo de cuatro años, aunque después de seis años ya no se observó (Fava, Rafanelli, Grandi, Canestrari, Morphy, 1998). Según Williams (1997), sólo el 5 % de los pacientes tratados con terapia cognitiva conductual buscó una intervención adicional, en comparación con el 39 % en el grupo de antidepresivos [46] :396 .

En 2013, The Lancet publicó los resultados de un estudio que muestra que en pacientes que no respondieron al tratamiento antidepresivo, la terapia cognitiva conductual utilizada además de la terapia con estos medicamentos puede reducir los síntomas de depresión y mejorar la calidad de vida de los pacientes [112]. .

Un problema importante en la farmacoterapia de la depresión es también la presencia de síntomas residuales en muchos pacientes, incluso en el caso de una intervención terapéutica exitosa; la mayoría de los pacientes retienen algunos síntomas de depresión incluso si los antidepresivos ayudan. La psicoterapia cognitiva ayuda a reducir los síntomas residuales después de una farmacoterapia exitosa de la depresión [46] :396 . El entrenamiento cognitivo (entrenamiento para modificar el sesgo de atención) también contribuye a la reducción de los síntomas residuales en pacientes en remisión ; además, el entrenamiento cognitivo puede reducir el riesgo de futuros episodios depresivos [113] .

La psicoterapia también permite a los pacientes deprimidos adaptarse a la vida real si los trastornos afectivos, de pensamiento y de actitud persisten a pesar del tratamiento [104] .

Generalmente se reconoce el valor de la psicoterapia en el tratamiento de pacientes suicidas . Dado que el núcleo psicológico del paciente con pensamientos e intenciones suicidas es una sensación de desesperanza o expectativa negativa generalizada, la psicoterapia parece ser más eficaz que la farmacoterapia en el tratamiento de dichos pacientes [104] .

La psicoterapia se recomienda como terapia de primera línea en pacientes ambulatorios con depresión, junto con antidepresivos; con depresión leve y moderada, especialmente cuando el paciente rechaza los antidepresivos, su mala tolerancia o si existen causas externas evidentes para la depresión (depresión reactiva, psicógena y situacional, las consecuencias de un trauma mental , reacciones psicógenas a enfermedades somáticas graves, etc.), con entorno familiar y social desfavorable, marcada inadaptación social , con problemas en las relaciones interpersonales, en presencia de patología de personalidad concomitante o trastornos de ansiedad concomitantes , TOC , trastorno de pánico , fobia social [35] .

Basado en investigaciones sobre la efectividad de la terapia para la depresión, el protocolo NICE(Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención) recomendado en 2004 [105] :

para la depresión leve, considere la terapia cognitiva conductual (TCC) como el método de elección;
para la depresión moderada, considerar la farmacoterapia con antidepresivos o, a elección de los clientes, TCC como método de elección;
para la depresión severa, use una combinación de terapia antidepresiva y TCC;
en la depresión farmacorresistente, junto a la posibilidad de sustitución de uno u otro psicofármaco, se propone como opción añadir la TCC a la farmacoterapia;
para la depresión crónica y recurrente , use una combinación de terapia antidepresiva y TCC;
para la depresión en niños y adolescentes, use TCC o psicoterapia interpersonal y/o familiar a corto plazo, y solo si los métodos psicoterapéuticos de ayuda son insuficientemente efectivos o no están disponibles, agregue farmacoterapia con antidepresivos.

Ejercicio físico

El ejercicio también ha demostrado cierta eficacia en el tratamiento de la depresión: se puede utilizar en la depresión leve o moderada tanto en lugar de los fármacos psicotrópicos como adyuvante de estos [114] . Un metanálisis de 12 ensayos controlados aleatorios (ECA) demostró la eficacia general del ejercicio en el tratamiento de la depresión. Otro metanálisis de 25 estudios que incluyeron a 907 pacientes también mostró un efecto clínico significativo del ejercicio en el tratamiento de los trastornos depresivos. Sin embargo, también hay estudios que no han demostrado la efectividad del ejercicio. Por ejemplo, los autores, que analizaron 14 estudios sobre la efectividad de este método en el tratamiento de la depresión, no pudieron llegar a un veredicto positivo debido a la mala calidad de los ECA realizados. Existe evidencia de la efectividad de la actividad física como medio de potenciación en la depresión resistente al tratamiento [35] .

Según una revisión de Cochrane , el ejercicio es algo más efectivo para reducir los síntomas de la depresión que ningún tratamiento, pero esta diferencia se reduce cuando solo se consideran estudios de alta calidad. El ejercicio no es más efectivo que los antidepresivos o la psicoterapia para reducir los síntomas de la depresión, aunque esta conclusión se basa en una pequeña cantidad de estudios. La evidencia de si el ejercicio mejora la calidad de vida en la depresión no es concluyente [115] .

La eficacia de la actividad física en el tratamiento de la depresión puede explicarse por tres hipótesis existentes [35] :

Fortalecer la comunicación social, reduciendo problemas en las relaciones interpersonales.
El efecto del aumento de la actividad física sobre la neurotransmisión de determinados mediadores (aumento de la concentración de β - endorfinas , disminución de los niveles de cortisol y aumento de la producción de serotonina ).
Un aumento en la temperatura corporal, lo que lleva a un aumento en la tasa metabólica .

Vale la pena inducir a un paciente con depresión a ejercicios físicos solo si está listo para ellos, siente deseo por ellos. Mientras tanto, los pacientes con depresión severa no suelen estar inclinados a tales actividades, y no pueden ser inducidos a ellas; el deseo de realizar ejercicios físicos surge en el paciente que ya está en camino a la recuperación. El ejercicio también puede ser útil en pacientes en remisión: puede prevenir la aparición de nuevos episodios depresivos (en algunos pacientes, sin embargo, puede prevenir el desarrollo de recaídas solo en combinación con otros métodos) [116] :190-191 .

Para un efecto terapéutico suficiente, es necesario que los deportes se practiquen regularmente, al menos 2-3 veces por semana. Es deseable que los familiares o amigos brinden apoyo al paciente: por ejemplo, realizar actividad física con él [116] :191 .

Terapia electroconvulsiva

En casos de depresión persistente y resistente , se utiliza la terapia electroconvulsiva ( TEC ) . . Su esencia es provocar convulsiones controladas haciendo pasar una corriente eléctrica a través del cerebro durante 1-2 segundos. Como resultado de cambios químicos en el cerebro, se liberan sustancias que aumentan el estado de ánimo. . Este procedimiento se realiza bajo anestesia. Además, para evitar lesiones, el paciente recibe fondos que relajan los músculos. Suele designar 6-10 sesiones. Los efectos negativos de la TEC son la pérdida de memoria y orientación, generalmente temporales. Según estudios realizados en la década de 2000 , en algunos casos, las deficiencias cognitivas y de memoria resultantes del uso de la TEC pueden volverse irreversibles [117] [118] .

Otros tratamientos

Un tratamiento eficaz para cualquier tipo de depresión es la fototerapia [119] [120] [121] . Se utiliza como monoterapia para el trastorno afectivo estacional, y para la depresión no estacional, es deseable utilizar este método de tratamiento no como monoterapia, sino como agente potenciador, en combinación con los métodos tradicionales. Duración del tratamiento: de 30 minutos a 1 hora, preferiblemente por la mañana después de despertar. Además de la iluminación artificial (cámara de luz especial), puede ser efectivo salir a la luz solar natural, con buen tiempo, favorable para ver el amanecer por la mañana. Para el trastorno afectivo estacional, el tratamiento debe extenderse a lo largo de la estación oscura para evitar el empeoramiento, y para la depresión no estacional, se debe usar terapia de luz hasta lograr la remisión y continuarla durante al menos otras 8 a 12 semanas diarias. En pacientes con trastorno afectivo bipolar , la fototerapia solo debe usarse en combinación con estabilizadores del estado de ánimo [32] :122,198–199 .

Uno de los métodos no farmacológicos para tratar ciertos tipos de depresión (especialmente con elementos de apatía) ) es la privación del sueño . La privación total del sueño (el paciente permanece despierto toda la noche y el día siguiente) es eficaz en el 60-70% de los pacientes deprimidos, la privación del sueño nocturno (el paciente se despierta entre la 1 y las 2 am y no duerme hasta el final del día ) es también un tratamiento eficaz y más fácil de llevar. Sin embargo, después de la privación del sueño, la mayoría de los pacientes experimentan recaídas frecuentes; en un número significativo de pacientes, los síntomas de depresión regresan después del establecimiento del sueño normal. Por lo tanto, la terapia de vigilia por sí sola a menudo no es suficiente; sin embargo, la privación del sueño todavía se usa en algunos países como un tratamiento estándar para la depresión, pero en combinación con antidepresivos, litio , terapia de luz brillante, etc. La incidencia de manía en la depresión bipolar no es mayor que la resultante del uso de antidepresivos, y el riesgo de suicidio no aumenta [32] :121-122,197-198 .

Desde finales de la década de 1990 y principios de la de 2000, se han explorado nuevos enfoques para el tratamiento de la depresión, como la estimulación magnética transcraneal repetitiva , la estimulación del nervio vago , la terapia magnetoconvulsiva y la estimulación cerebral profunda. Su efecto antidepresivo, en su mayor parte, aún no ha sido suficientemente probado y, sin embargo, estos métodos ya se utilizan en algunos países: estimulación magnética transcraneal - en Canadá e Israel , estimulación del nervio vago - en EE . UU. como método adicional en el tratamiento de la depresión [32] : 118-121 .

Los datos sobre la eficacia de la estimulación magnética transcraneal (EMT) son limitados y contradictorios [31] . Hay datos que muestran su eficacia en comparación con la TEC, así como su eficacia cuando se combina con determinados agentes psicofarmacológicos [32] :194 . Los efectos secundarios y los cambios a largo plazo en la función cerebral han sido poco estudiados con la TMS repetitiva [31] , pero se sabe que la TMS se caracteriza, en particular, por el riesgo de transición a hipomanía/estados maníacos (especialmente en pacientes con trastornos afectivos bipolares). trastorno) y el riesgo de manifestar síntomas psicóticos [32] :195 .

Una versión más avanzada de estimulación magnética transcraneal está aprobada por la FDA para el tratamiento de formas graves de depresión (junto con otras enfermedades) estimulación magnética transcraneal profunda (Deep TMS). [122]

La estimulación del nervio vago ha sido aprobada por la FDA de EE. UU . como un tratamiento complementario para el tratamiento a largo plazo de la depresión crónica o recurrente en pacientes que no han respondido bien a 4 o más antidepresivos adecuadamente seleccionados. Hay datos limitados sobre la actividad antidepresiva de este método. Debido a la naturaleza invasiva de este método, su uso debe limitarse a casos clínicos excepcionales donde existe una alta necesidad de dicho tratamiento, y otras intervenciones han fallado y es probable un efecto clínico [32] :195-196 .

La anestesia médica tiene baja evidencia en el tratamiento de la depresión , las técnicas eferentes ( plasmaféresis , farmacoterapia extracorpórea, ultravioleta, láser ), oxigenación hiperbárica , hipotermia craneoencefálica [35] tienen un bajo grado de evidencia . También se pueden utilizar la hemodiálisis , la terapia de polarización pareada (del lado derecho y del lado izquierdo), la terapia de campo magnético alterno de baja frecuencia [123] , la terapia de resonancia de microondas, la terapia lateral [58] . El nivel de evidencia extremadamente bajo es típico de los estudios clínicos de tipos de tratamiento para la depresión como la acupuntura manual , la aromaterapia , la biorretroalimentación , la medicina herbaria , la homeopatía , la hipnosis , los masajes , la terapia con baile, el qigong , el yoga , las dietas complejas , el ayuno, el uso de inositol , magnesio , ácidos grasos omega-3 , probióticos , triptófano , vitaminas B y D , zinc [124] . Básicamente, estos son métodos auxiliares ( complementarios ) que pueden usarse en su mayor parte junto con la farmacoterapia racional sin reemplazarla.

Se ha comprobado que en las personas que sufren de depresión, las reservas de omega-3 en el organismo suelen ser más bajas que en las personas que no la padecen; y cuanto más pobre es este suministro, más severos son los síntomas. La cantidad de omega-3 en la dieta diaria influye en la tendencia a desarrollar depresión. La investigación sugiere que los efectos antidepresivos pueden lograrse en algunos casos tomando una dosis diaria de una mezcla de dos tipos de aceites de pescado: ácido eicosapentaenoico y ácido docosahexaenoico , preferiblemente en combinación con vitamina E , C y selenio [125] . Cuatro de 7 ECA doble ciego mostraron que los síntomas depresivos se redujeron significativamente con inyecciones regulares de ácido eicosapentaenoico como complemento del tratamiento antidepresivo, pero otros datos arrojan dudas sobre si este tipo de terapia tiene un efecto antidepresivo puro [32] :85–86 .

La depresión también se puede tratar con musicoterapia , arteterapia [116] :186 [126] , terapia ocupacional , cromoterapia [116] :186 , terapia con animales , balneoterapia [ 104] , baños de aceite [116] : 186 ). Estos también son métodos auxiliares que no son deseables para usar como monoterapia.

También es posible utilizar el entrenamiento autógeno , un método para aliviar el estrés con los propios esfuerzos, realizado individualmente o en grupo. Pero en la depresión aguda, este tipo de tratamiento no es aplicable, ya que el paciente es incapaz de la concentración que se requiere y no es capaz de relajarse. El entrenamiento autógeno puede ser beneficioso cuando el estado del paciente ya ha mejorado; puede ayudar a aliviar ciertos síntomas de depresión, como el insomnio , el dolor de cabeza causado por espasmos musculares y ayudar a aliviar la ansiedad que siente el paciente [116] :186-187 .

Hay suposiciones sobre la posible eficacia de la hipoxia dosificada , la meditación , los métodos neuroquirúrgicos [35] .

En las décadas de 1950 y 1960, también se realizaron estudios de psicodélicos en el tratamiento de la depresión en los EE . UU. y la URSS [127] .

Depresión en neurología y neurocirugía

Cuando se localiza un foco patológico (por ejemplo, un tumor ) en el lóbulo temporal del hemisferio derecho, se observa depresión triste , incluida la clásica tríada depresiva: melancolía, lentitud motora e inhibición ideacional. La depresión melancólica que se produce cuando se afecta la región temporal derecha puede combinarse con alucinaciones olfativas y gustativas , así como trastornos autonómicos. Los pacientes son orientados, críticos con su condición, tienen una idea clara de su enfermedad , y la viven duramente. Se reduce la autoestima . Se ven preocupados, abatidos, tristes. El habla es lenta, la voz es tranquila, los pacientes se cansan rápidamente y hacen pausas forzadas en la conversación. Hacen quejas activas de pérdida de memoria , sin embargo, reproducen correctamente fechas y eventos; las alteraciones de la memoria a menudo pronunciadas no se detectan en el examen psicológico experimental.
Cuando el foco patológico se localiza en el lóbulo temporal izquierdo, se observa depresión ansiosa , caracterizada por ansiedad , irritabilidad ( disforia ), llanto e inquietud. Los síntomas de la depresión ansiosa pueden combinarse con trastornos afásicos (como la afasia sensorial y acústico-mnéstica), alucinaciones auditivas verbales , ideas delirantes de naturaleza hipocondríaca. Los pacientes cambian constantemente de posición, se levantan, se sientan y vuelven a levantarse; suspiro, mire a su alrededor con desconcierto, mire a la cara del interlocutor. Expresan miedo de que les pase algo. Los pacientes no pueden relajarse voluntariamente, dormir mal.

Depresión en el traumatismo craneoencefálico

La psicopatología que ocurre con la lesión cerebral traumática confirma el papel de los lóbulos temporal y frontal del cerebro en el desarrollo de la depresión.

La depresión triste es típica de períodos intermedios y remotos con hematomas leves o moderados de las partes temporales del hemisferio derecho. Junto con la melancolía, el enlentecimiento del habla y de las reacciones motoras, a menudo se combina con problemas de memoria, atención y astenia .
La depresión por ansiedad generalmente ocurre en personas diestras de mediana edad con traumatismo craneoencefálico leve o moderado (más a menudo con hematomas en la región temporal izquierda). Se caracteriza por ansiedad, inquietud motora, estados de ansiedad, los pacientes corren, suspiran, miran a su alrededor confundidos.
La depresión apática se observa con hematomas en las partes anterior (frontal) del cerebro. Su característica principal es la indiferencia con un toque de tristeza. Los pacientes son pasivos, monótonos, no muestran interés por los demás, por sí mismos, se ven letárgicos, indiferentes, indiferentes, hipomímicos.

Hipotimia en el período agudo de la conmoción cerebral

Los trastornos afectivos (subafectivos) se detectan en el 68% de los pacientes en el período agudo después de una conmoción cerebral y son inherentes a los trastornos del nivel neurótico. La hipotimia está más representada en la psicopatología del período agudo de conmoción cerebral y ocurre en el 50% de los casos. La subdepresión ansiosa (36 % de los pacientes en el período agudo de la conmoción cerebral) y la subdepresión asténica (11 %) se observan con mayor frecuencia.

Véase también

depresión enmascarada
Apatía
Abulia
Escala de calificación de depresión de Hamilton
Escala de depresión de Beck
Conducta depresiva en animales.
Melancolía // Diccionario enciclopédico de Brockhaus y Efron : en 86 volúmenes (82 volúmenes y 4 adicionales). - San Petersburgo. , 1890-1907.
Taedium vitae // Diccionario enciclopédico de Brockhaus y Efron : en 86 volúmenes (82 volúmenes y 4 adicionales). - San Petersburgo. , 1890-1907.

Notas

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Enlaces

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trastornos afectivos

Trastornos

Depresión ( agitada , mayor , mixta , resistente , menor , ansiedad , enmascarada , atípica , endógena , neuroléptica , posnatal , posesquizofrénica , fulminante recurrente , episodio , distimia ( trastorno depresivo de la personalidad ), melancolía , trastorno afectivo estacional )
ciclotimia
Trastorno bipolar ( episodio maníaco , hipomanía , estado mixto , ciclos rápidos , BAD II )
trastorno esquizoafectivo

Síntomas relacionados con el estado de
ánimo y el afecto.

Otros síntomas

síndromes

Métodos de psicodiagnóstico

Tratamiento

antidepresivos	ISRS ( fluoxetina , paroxetina , etc.) IRSN ( venlafaxina , milnacipran , etc.) TCA ( amitriptilina , imipramina , etc.) IMAO ( tranilcipromina , moclobemida , etc.) Antidepresivos tetracíclicos ( maprotilina , etc.) IRSN ( reboxetina , atomoxetina , etc.) IRSN ( bupropión ) NaSSA ( mirtazapina , mianserina ) SSA ( trazodona , nefazodona ) Otros antidepresivos ( agomelatina , L-triptófano , hipericina , etc.)
Normotímicos del grupo de los anticonvulsivos	Valproatos ( valproato de sodio , valpromida , divalproex ) lamotrigina Carbamazepina Oxcarbazepina Gabapentina topiramato Clonazepam
Otros normotímicos	Preparados de litio ( carbonato , citrato , hidroxibutirato ) Antipsicóticos atípicos ( olanzapina , quetiapina , aripiprazol , etc.)
sin drogas	Psicoterapia ( cognitiva , conductual , cognitivo conductual , interpersonal , etc.) Ejercicios fisicos Fototerapia la privación del sueño etc. TMS estimulación del nervio vago Hipnosis

Trastornos del estado de ánimo (trastornos del estado de ánimo) en ICD-10
F30-F39 Trastornos del estado de ánimo	Episodio maníaco F30 F30.0 Hipomanía F31 Trastorno afectivo bipolar F31.8 Trastorno bipolar tipo 2 F32 Episodio depresivo trastorno depresivo mayor depresión menor F32.8 Depresión atípica F32.8 Depresión enmascarada F33.2/F33.3 Depresión endógena F34.0 ciclotimia F34.1 Distimia Trastorno depresivo de la personalidad F41.2 Trastorno mixto de ansiedad y depresión
Otro	F20.4 Depresión posesquizofrénica F25 Trastornos esquizoafectivos F53.0 Depresión posparto