Trastorno de estrés postraumático complejo

En CPTSD, un individuo puede experimentar un sentimiento permanente de alienación (Alienación) en relación con el mundo que lo rodea debido a la disociación traumática, pierde su sentido de pertenencia a la comunidad humana. El mundo exterior puede percibirse como algo inaccesible para el individuo. La alienación también puede surgir en relación con el propio cuerpo: el cuerpo ya no se percibe como una parte viva de uno mismo, se convierte en un objeto. Este objeto puede sentirse no como una fuente de sensaciones placenteras y oportunidades para la existencia activa, sino como una fuente de sufrimiento, como algo que te impide sentirte bien. El individuo pierde confianza en su cuerpo. Esto se debe al hecho de que en el CPTSD a menudo hay alteraciones a nivel del esquema corporal en el cerebro y las conexiones entre las áreas sensoriales y motoras del cerebro [90] . El cuerpo se vuelve pasivo, mal controlado, lo que predispone al individuo a nuevas lesiones [91] . En los casos más severos, el individuo tiene la sensación de que su cuerpo está controlado por alguna fuerza externa, a la que su voluntad no puede resistir [92] .

Evitación

Este síntoma es una reacción postraumática común. El individuo trata de evitar cualquier cosa que pueda causarle emociones negativas intensas (por ejemplo, miedo, tristeza o vergüenza). La evitación puede incluir:

• a estímulos externos, por ejemplo, evitar visitar ciertos lugares o conocer a ciertas personas. La evitación de estímulos externos puede acarrear problemas en el funcionamiento social del individuo o empobrecer su vida cotidiana;
• a los estímulos internos - el miedo a tener ciertos recuerdos, pensamientos y sentimientos. A veces, el individuo puede usar sustancias psicoactivas para evitarlo. Evitar las emociones negativas conduce a la pérdida de la capacidad de percibir completamente la realidad circundante, interrumpe el contacto emocional con las personas y también conduce a la incapacidad de experimentar emociones positivas. A veces, evitar sus sentimientos, pensamientos y emociones conduce al aislamiento y, como resultado, a la aparición de síntomas disociativos. Además, las emociones son necesarias para el funcionamiento normal de la psique y su desplazamiento completo es imposible. Cuanto más busca un individuo suprimir sus reacciones emocionales, mayor es el riesgo de que se manifiesten intensamente y sin control en situaciones estresantes.

Todo esto lleva a que, si bien la evitación reduce el malestar interno a corto plazo, a largo plazo exacerba los problemas asociados al trastorno de estrés postraumático. Además, una consecuencia de la evitación es que el individuo se vuelve cada vez más sensible a los factores estresantes y, como resultado, tiene que evitar un número cada vez mayor de factores desencadenantes. Como resultado, la evitación puede convertirse en la principal actividad del individuo. Además, para desarrollar estrategias de evitación, el individuo se ve obligado a pensar constantemente en aspectos del trauma experimentado [93] .

Irritabilidad e ira

Estas emociones son bastante características de los trastornos postraumáticos. A veces un individuo se avergüenza de su ira como una emoción inaceptable desde el punto de vista de sus valores morales. La supresión de la ira es especialmente común en los casos en que la ira postraumática es muy fuerte: el individuo siente que si da rienda suelta a sus emociones, su ira se manifestará de forma aterradora y destructiva, o que los demás lo condenarán o rechazarán. Aferrarse a la ira puede provocar varios síntomas de dolor y enfermedades psicosomáticas. Además, el individuo comienza a evitar todo lo que pueda reactivar en él la emoción de la ira, y esto agrava los síntomas de evitación antes descritos.

Por el contrario, algunos pacientes perciben la ira como una reacción emocional más aceptable que el miedo, la vergüenza, las lágrimas o el reconocimiento de su propia debilidad e impotencia. En este caso, tienden a volverse agresivos en situaciones que activan cualquier otra emoción negativa [94] .

Vergüenza y culpa

La vergüenza postraumática tiene poco que ver con la vergüenza normal  , una emoción que ayuda a una persona a adherirse a las normas y reglas morales aceptadas en la sociedad. La vergüenza postraumática no tiene una función social útil. Esta vergüenza impide al individuo sentir compasión por sí mismo y, a veces, incluso le hace sentir que ya no es miembro de pleno derecho de la comunidad humana [95] . La vergüenza a veces puede ser una forma de defensa psicológica contra los sentimientos de impotencia: al culparse a sí mismo, en lugar del verdadero culpable, el individuo mantiene la ilusión de que tenía el potencial para controlar los acontecimientos . La creencia del individuo de que él mismo tiene la culpa de las desgracias que le han sucedido también le ayuda a mantener la creencia de que el mundo es justo y que todo lo que sucede en el mundo es razonable. Además, esto le permite no experimentar sentimientos agresivos contra el verdadero culpable [96] .

La vergüenza postraumática intensa es más probable que ocurra en casos de trauma psicológico repetitivo, especialmente en la infancia [97] :

• la víctima puede sentirse culpable por lo que le sucedió;
• a veces la víctima de la violencia se siente “contaminada” por lo que le pasó;
• puede haber prejuicios en el entorno social de la víctima , que lleven a juicio o estigmatización de la víctima (por ejemplo, víctimas de violencia sexual);
• un sentimiento de vergüenza y culpa puede ser causado por la incapacidad de una persona para hacer frente a las consecuencias psicológicas del trauma en la vida práctica, así como a las emociones postraumáticas (ansiedad, ira, etc.);
• la vergüenza puede estar asociada con la creencia de la persona de que en el momento de los eventos traumáticos no se comportó como debería (por ejemplo, bajo la influencia del miedo);
• en algunos casos es posible interiorizar los comentarios despectivos del agresor hacia la víctima en el momento del trauma. En este caso, en el futuro, la entonación de la voz y las palabras del agresor pueden convertirse en parte del diálogo interno de la víctima y, en ocasiones, incluso en un flashback traumático que se juega en la mente al recordar el trauma o en situaciones que recuerdan un poco a el trauma

La vergüenza hace referencia a una amenaza de tipo social, se asocia al miedo al rechazo por parte del grupo de pertenencia. El miedo de este tipo puede ser muy fuerte, es instintivo y surgió en el proceso de evolución - incluso en el pasado reciente, el rechazo de un grupo significaba la muerte de una persona, y la pérdida de estatus o simpatía de los miembros del grupo reducía la oportunidad de recibir ayuda del grupo. La vergüenza provoca un sentimiento de miedo constante e incapacidad para sentirse seguro incluso después de que el episodio traumático haya terminado. La persona también se siente incapaz de afrontar una situación similar o sus consecuencias si en el futuro se presenta de nuevo una situación de este tipo. Todo esto apoya y potencia otros síntomas postraumáticos. Como resultado, la vergüenza provoca una variedad de comportamientos defensivos [97] .

Hay 2 formas de vergüenza:

• vergüenza interna asociada con culpa o baja autoestima;
• la vergüenza del individuo por lo que otras personas piensan de él o lo que podrían pensar de él si se enteran de algún hecho negativo sobre su comportamiento.

En un estado postraumático en una persona, las dos formas de vergüenza anteriores pueden coexistir durante mucho tiempo.

En el caso de la vergüenza interna, son posibles las siguientes reacciones:

• adiccion;
• autoagresión (infligirse daño a uno mismo o causarse daño físico a uno mismo) con el propósito de autocastigo;
• la autovergüenza evita que una persona sienta emociones positivas o empatía por sí misma. Asimismo, el individuo cree que no merece ser tratado bien por los demás y no tiene derecho a tratarse bien a sí mismo, por lo que no se permite pedir ayuda ni hacer cosas por sí mismo que podrían mejorar su condición.

En el caso de la vergüenza por las opiniones de otras personas, predomina el miedo a escuchar críticas hacia uno mismo. También puede haber temores de que, en el caso de una comunicación cercana, los demás adivinen qué le sucedió a la persona o sobre su incapacidad para hacer frente a los síntomas postraumáticos. Por esta razón, a menudo ocurre:

• comportamiento agresivo, para mantener a los demás a distancia y no permitirles expresar comentarios críticos;
• Comportamiento no asertivo utilizado para evitar la crítica o el rechazo de los demás. En particular, una persona está de acuerdo con todo lo que se le dice y hace lo que se le exige, aunque no considere justos estos requisitos;
• evitación del contacto con las personas, aislamiento social. La evitación también puede referirse a personas que, por su presencia, recuerdan el hecho que provocó la vergüenza. Además, el individuo puede evitar a las personas que pueden hacerle preguntas que le daría vergüenza responder.

Todos estos tipos de comportamiento defensivo, al ser desadaptativos, causan aún más vergüenza por sí mismos, lo que a su vez aumenta la tendencia al comportamiento defensivo [97] .

Empobrecimiento emocional

En el PTSD, puede haber una disminución en la capacidad de experimentar emociones y sentimientos positivos como el amor. Tales personas son descritas como frías, insensibles, indiferentes. Esto puede conducir a la ruptura de un matrimonio y al desorden en la vida personal [98] .

Somatización

A nivel de salud física, el TEPT puede presentarse con trastornos digestivos, síntomas de dolor crónico, problemas respiratorios y cardiovasculares, síntomas de conversión y disfunciones sexuales [13] . Puede haber dolores de cabeza y sensación de debilidad en varias partes del cuerpo, dolor crónico en la región del corazón, en la espalda, mareos , sensación de pesadez en las extremidades, entumecimiento en varias partes del cuerpo, sensación de "coma en la garganta" [99] .

Cambios en la esfera semántica

En este nivel, las ideas sobre el mundo anterior al trauma pueden perderse, apareciendo un sentimiento de desesperanza y desesperación crónica [13] .

Tendencias suicidas

Los pensamientos suicidas a menudo ocurren en CPTSD, especialmente durante regresiones emocionales intensas o prolongadas. La tendencia suicida puede manifestarse desde un deseo de morir, hasta fantasías sobre cómo salir de la vida, o un deseo obsesivo de quitarse la vida; al mismo tiempo, una persona no necesariamente va a realizar este deseo [100] .

Estrategias de afrontamiento no adaptativas

Una persona que sufre de trastorno de estrés postraumático puede usar una variedad de estrategias de afrontamiento conscientes y subconscientes (estrategias de afrontamiento ) para reducir la intensidad de los síntomas postraumáticos. De todas estas estrategias, solo la conducta de resolución de problemas es adaptativa . Todas las demás estrategias enumeradas a continuación solo empeoran la situación del paciente y conducen a la aparición de nuevos síntomas:

• La regresión  es un retorno a las formas infantiles de comportamiento con el cambio de responsabilidad a otras personas. Algunas variedades de alcoholismo y adicción a las drogas caen en este tipo de respuesta a la dificultad.
• Pasividad basada en la creencia de que cualquier intento de solucionar un problema es inútil. Este tipo de reacción es típica de personas de tipo depresivo o ansioso y suspicaz.
• Las reacciones afectivas  suelen ser arrebatos de ira, a veces con manifestaciones de agresión [101] .
• Intentos de controlar los síntomas postraumáticos. En el corazón de esta estrategia está la creencia del paciente de que si permite pensamientos y emociones sobre el trauma en la conciencia, puede, por ejemplo, volverse loco, volverse agresivo o enfermarse físicamente. Un ejemplo de tal estrategia sería la negación del problema o la evitación y tratar de no pensar en nada relacionado con el trauma. Pero el resultado resulta paradójico: los recuerdos no deseados del evento comienzan a surgir con mucha más frecuencia. A veces, el paciente trata de distraerse de los pensamientos traumáticos haciendo algo constantemente. Sin embargo, tales estrategias no permiten que el paciente reconstruya y comprenda en detalle el evento traumático, para luego conectarlo con otros recuerdos autobiográficos . También evitan que el paciente se dé cuenta de la falacia de sus miedos (por ejemplo, la creencia: “Si pienso en lo que pasó, me volveré loco”). Además, los intentos de controlar sus emociones conducen a un estado de entumecimiento emocional: el paciente pierde la capacidad de experimentar emociones positivas.
• Conducta estrechamente asociada a la creencia de que los hechos traumáticos volverán a ocurrir si no se toman medidas de seguridad. Pensando en lo que debe hacerse para no volver a estar expuesto al peligro, el paciente reflexiona constantemente sobre todos los detalles de los eventos traumáticos. Todo esto puede, en forma extrema, tomar la forma de obsesión .
• Pensamientos constantes sobre la restauración de la justicia y la venganza. Esta estrategia mantiene un constante trasfondo emocional negativo y una fijación en los aspectos más negativos del evento traumático. Además, confirma la valoración global pesimista de las consecuencias del trauma (“lo que pasó me arruinó la vida para siempre”).
• Tomar alcohol y medicamentos para aliviar los síntomas depresivos y de ansiedad. Esta estrategia puede reforzar la creencia del paciente de que si pierde el control de su estado emocional de esta manera, podría provocarle una crisis nerviosa.
• Evitar muchas actividades que antes amaba o socializar con amigos para evitar el estrés, los malentendidos o los juicios. Esta estrategia evita que se produzcan cambios deseables en las creencias pesimistas , como "La gente me juzgará si se entera de lo que me pasó, o me verá débil porque no puedo manejar mis emociones" o "Si me estreso, lo haré". puede tener un ataque al corazón" [102] .

TEPT de aparición infantil

Si un niño está expuesto a un trauma crónico, la actividad principal de su psique está dirigida a la supervivencia y no a resolver las tareas normales del desarrollo relacionado con la edad. El desarrollo normal de un niño implica la actividad del cerebro para lograr un equilibrio entre luchar por lo nuevo y adaptarse a lo existente. Si el cerebro se ve obligado a funcionar en modo de supervivencia, el ahorro de recursos se convierte en su prioridad. Este tipo de funcionamiento se vuelve habitual y no es realizado por el individuo, ya que los procesos adaptativos se manifiestan a nivel de la parte inconsciente de la psique. Se pierden las habilidades de socialización previamente adquiridas. Hay cambios a nivel de motivación: el individuo no busca el placer; en cambio, busca evitar el dolor en primer lugar. Las sensaciones corporales se perciben como fuente de peligro y provocan emociones negativas (ansiedad, depresión) [103]

Cuadro clínico de CPTSD en niños

En los niños, con más frecuencia que en los adultos, el trastorno postraumático provoca trastornos psicosomáticos . También puede haber un comportamiento regresivo (un retorno al comportamiento característico de una edad más temprana) y dificultades en la escolarización. El trauma puede afectar el desarrollo del niño e incluso la formación de ciertos rasgos de carácter [104] , con el riesgo de desarrollar un trastorno de personalidad (por ejemplo, con la manifestación de agresividad o dependencia emocional). Como resultado de un trauma psicológico prolongado en la infancia, puede ocurrir el llamado "trastorno de personalidad postraumático", que se manifiesta como trastorno límite de la personalidad , trastorno somatomorfo o trastorno disociativo . Este trastorno suele ir acompañado de problemas de conducta (impulsividad, rabia hasta el punto de la rabia, agresión y autoagresión, problemas de conducta sexual, trastornos alimentarios), inestabilidad emocional, empobrecimiento emocional, depresión, trastorno de pánico, problemas cognitivos (p. ej., amnesia o fragmentación de la memoria). A menudo se observa disociación. Este tipo de trauma requiere una terapia a largo plazo, que incluye el desarrollo de habilidades de comunicación y control emocional (especialmente en el campo de las relaciones familiares), el tratamiento de adicciones y el desarrollo de habilidades necesarias para el empleo. Durante la terapia, es necesario crear una sensación de seguridad en el paciente antes de que el terapeuta pueda proceder a trabajar en el trauma [105] . En los casos más severos, el paciente es completamente incapaz de funcionar normalmente; su condición parece una enfermedad mental crónica . A veces, estos pacientes reciben un diagnóstico de esquizofrenia [106] .

Cuanto más joven era el niño en el momento del trauma y menos formado su carácter antes del trauma, mayor era el riesgo de graves consecuencias psicológicas en la edad adulta [107] .

Antes de los 3 años (en el nivel de desarrollo preverbal), el niño expresa sus emociones mediante el llanto o desviaciones del comportamiento. En presencia de quien le hizo daño, llora o se congela en un estado de hipervigilancia . Si el agresor no es un miembro de la familia, el niño muestra síntomas de apego ansioso a los familiares (se aferra a ellos en presencia de extraños, se preocupa o se enfada si lo separan, teme quedarse solo). El niño también se asusta en situaciones desconocidas. Un estado depresivo puede expresarse por un llanto monótono prolongado, apatía, pérdida de interés por las personas, los juguetes, etc. En ocasiones, el niño alterna períodos de hiperactividad (agitación motriz, gritos repetidos, llanto) e hipoactividad (aislamiento, indiferencia, lentitud). gestos lentos, balanceo monótono). La coordinación de los movimientos puede verse afectada. La regresión del desarrollo puede manifestarse, por ejemplo, por un retorno a la lactancia (cuando el niño ya ha comenzado a comer alimentos sólidos), o una pérdida del deseo de caminar. La autoagresión puede manifestarse arrancándose los cabellos , rascándose, mordiéndose las uñas hasta sangrar, golpeándose; el niño también puede golpearse la cabeza contra la pared. El niño también puede comportarse de manera agresiva con los adultos u otros niños. El niño muestra problemas de sueño ( pesadillas , negativa a dormir solo o en la oscuridad, dificultad para conciliar el sueño, insomnio o despertares nocturnos frecuentes). Al despertar, el niño puede gritar y llorar, o mirar fijamente al techo en silencio (este síntoma debe considerarse más molesto que gritar y llorar). El niño puede negarse a comer o viceversa, absorber una cantidad excesiva de alimentos. En casos graves, puede haber una ralentización del desarrollo físico, hasta llegar al enanismo [108] .

Un niño de 3 a 6 años ya es capaz de hablar de lo que le pasó y de sus necesidades, pero le cuesta expresar sus emociones. Los síntomas disociativos postraumáticos pueden manifestarse como una forma de mutismo . Un síntoma específico del niño del PTSD es representar el trauma en juegos o dibujos repetitivos, retraerse en un mundo imaginario , apego intenso a objetos de transición . Pueden aparecer miedos no relacionados con el evento traumático (p. ej., miedo a los animales, monstruos, extraños). Al despertarse por la noche, el niño tiene miedo de quedarse dormido. La regresión puede manifestarse en enuresis , chuparse el dedo, balbuceo infantil en lugar de habla, dependencia excesiva de los mayores, pérdida de independencia, búsqueda de protección. Los trastornos alimentarios pueden manifestarse como una disminución o un aumento del apetito, con un deseo excesivo por los dulces. El niño puede quejarse de dolor psicógeno [109] .

Entre las edades de 6 y 12 años, un niño puede mostrar los mismos síntomas que los niños más pequeños. Sin embargo, es más capaz de comprender la gravedad de lo sucedido y de prever posibles consecuencias negativas. Los síntomas depresivos son más comunes que en los niños más pequeños. A esta edad, el niño ya es también capaz de darse cuenta de su impotencia frente al agresor o de considerarse culpable de lo ocurrido, con pérdida de autoestima o sentimiento de culpa. Más a menudo que en los niños más pequeños, existe el deseo de vengarse del agresor. Esto puede manifestarse no solo en acciones agresivas, sino también de forma simbólica a nivel del juego. Algunos niños bajo la influencia del trauma crecen más rápido, lo que se manifiesta en una mayor independencia o un desarrollo intelectual más rápido [110] .

En los adolescentes, los síntomas postraumáticos son generalmente los mismos que en los adultos. Los adolescentes son más propensos que los niños a mostrar síntomas de depresión y ansiedad generalizada . Además, los síntomas de disociación ( fugas disociativas , sensación de sueño despierto, sensación de personalidad dividida) son más comunes.[ aclarar ] o estar fuera del propio cuerpo, un estado de observación desapegada de uno mismo). La regresión se manifiesta en forma de una disminución de las capacidades intelectuales, con la aparición de dificultades de aprendizaje. Además, el pesimismo sobre el futuro reduce la motivación para aprender. El adolescente tiene dificultad para tomar decisiones. Los adolescentes son más propensos que los adultos a mostrar agresividad, autoagresión y autolesiones (por ejemplo, autolesiones), comportamiento antisocial o suicida, toma de riesgos (uso de sustancias, sexo sin protección, deportes extremos, conducción peligrosa, etc.) . ), conducta provocativa. Los problemas de sueño tienen más probabilidades que en otros grupos de edad de manifestarse como somnolencia excesiva , lo que puede ser una forma de regresión o un escape de la realidad . La anorexia o bulimia también es más común que en otros grupos, lo que puede derivar en desnutrición u obesidad . Se sugiere que a veces en las niñas esto puede ser una forma de comportamiento defensivo después de sufrir violencia sexual, porque la niña tiene miedo de ser sexualmente atractiva [111] .

Subtipos de trastorno de estrés postraumático

• El tipo de ansiedad se caracteriza por síntomas de ansiedad, irritabilidad, tensión interna, pensamientos ansiosos obsesivos sobre el trauma experimentado y la propia condición, trastornos del sueño (dificultad para conciliar el sueño). El paciente a menudo tiene miedo de las pesadillas relacionadas con el trauma y por esta razón retrasa deliberadamente el inicio del sueño. Por la tarde y por la noche, puede haber sensación de falta de aire, palpitaciones, sudoración, escalofríos o sofocos. Dichos pacientes luchan por la comunicación y algún tipo de actividad con un propósito, ya que obtienen alivio de la actividad.
• El tipo asténico se caracteriza por la pasividad, la indiferencia hacia los eventos de la vida previamente interesados, la indiferencia hacia las personas que lo rodean y las actividades profesionales. La experiencia de pérdida de la sensación de placer de la vida es característica. La mente está dominada por pensamientos sobre el propio fracaso. En contraste con el tipo ansioso, en estos casos, los recuerdos de un evento traumático están desprovistos de brillo, detalle y colorido emocional [112] . Puede haber resentimiento e irritabilidad [99] . Hay hipersomnia con incapacidad para levantarse de la cama, somnolencia dolorosa (a veces durante todo el día).
• El tipo disfórico se caracteriza por la presencia constante de descontento, irritación (hasta arrebatos de ira) en el contexto de un estado de ánimo oprimido y sombrío. La imaginación está dominada por imágenes de castigo de los delincuentes y escenas de agresión con la propia participación en el papel del agresor. A menudo, los pacientes son incapaces de controlarse y posteriormente lamentan sus reacciones agresivas. A veces esto les obliga a minimizar su contacto con los demás. Exteriormente, los pacientes se ven sombríos, su comportamiento se distingue por el aislamiento, el aislamiento y la reticencia. Por lo general, no buscan ayuda y acuden a la atención de especialistas debido a los trastornos de conducta que les llama la atención su entorno.
• El tipo somatomorfo se caracteriza por una abundancia de trastornos somatomorfos, mientras que las sensaciones desagradables se localizan principalmente en la región del corazón (54 %), tracto gastrointestinal (36 %) y cabeza (20 %), lo que se combina con paroxismos psicovegetativos. El comportamiento de evitación es común en el contexto de los ataques de pánico. El paciente se preocupa principalmente por sensaciones corporales desagradables (a menudo con fijación hipocondríaca ). Hay una expectativa ansiosa de la aparición de los síntomas. Esta ansiedad puede ser más fuerte que el miedo sobre el evento traumático vivido [112] .
• El tipo histérico se manifiesta en forma de conducta demostrativa , deseo de llamar la atención, aumento de la sugestionabilidad y autosugestibilidad .
• El tipo depresivo se caracteriza por un estado de ánimo bajo y pesimismo [99] .
• Además de los tipos anteriores, existen variantes denominadas "disociativas", "hipocondríacas" y "mixtas" [112] .

Trastornos comórbidos

En la mayoría de los casos, los trastornos postraumáticos se acompañan de trastornos mentales comórbidos como: [84] :

• depresión ;
• Trastorno de ansiedad con ataques de pánico . Por lo general, en los trastornos postraumáticos, los ataques de pánico ocurren bajo la influencia de desencadenantes traumáticos, pero en algunos pacientes, la ansiedad puede generalizarse, en cuyo caso los ataques de pánico pueden ocurrir en situaciones que no tienen nada que ver con el trauma vivido;
• Adicciones , que se asocian al deseo del paciente de reducir la intensidad de los síntomas postraumáticos;
• Comportamiento suicida ;
• enfermedades psicosomáticas ;
• Problemas de deseo sexual . La disminución del deseo sexual es especialmente común en las víctimas de agresión sexual. Pero en algunos casos, por el contrario, la intensa actividad sexual se convierte para ellos en una especie de adicción [113] ;
• Fobia social : A menudo, los pacientes con PTSD comienzan a temer situaciones de conflicto, lo que hace que eviten interactuar con las personas. Además, las víctimas de lesiones infligidas intencionalmente a menudo desconfían de las personas que las rodean;
• Asocialidad : Los síntomas del trastorno de estrés postraumático ( fobia social , irritabilidad, arrebatos de ira, fatiga y pérdida de interés en la comunicación y actividades diversas) pueden conducir a una ruptura en las relaciones con familiares y amigos, a la ruptura de la familia, a la incapacidad de formar una familia y amigos. También hay problemas profesionales. Esto conduce a la exclusión social y la marginación , que a su vez exacerban los síntomas postraumáticos.
• Agresividad y Comportamiento Antisocial : Algunas víctimas de violencia pueden representar el trauma como el agresor , lo que puede conducir a malas acciones . Los estudios muestran que muchos perpetradores fueron víctimas de abuso físico o sexual cuando eran niños [114] [ ver  enlace (338 días ya) ] .
• Otros trastornos asociados con el trastorno de estrés postraumático, pero algo menos comunes, incluyen fobias, trastornos de personalidad (especialmente los de tipo esquizoide ) y trastornos somatomorfos.

Impacto del trastorno de estrés postraumático en el sistema hormonal y la salud física

En general, en el trastorno de estrés postraumático, el cuerpo se encuentra en un estado de aumento crónico de la carga de estrés (ver Carga alostática ), lo que corresponde a un aumento constanteconcentraciones de hormonas del estrés ( adrenalina y cortisol ) y, a menudo, conduce a presión arterial alta, colesterol y glucosa en sangre altos, y puede causar problemas para dormir. El número de citocinas proinflamatorias aumenta y el número de citocinas antiinflamatorias, moléculas de información peptídica implicadas en el sistema inmunitario , disminuye .Así, el trastorno de estrés postraumático puede ser uno de los factores de riesgo de enfermedades cardíacas , diabetes , artritis , etc. Según algunos estudios, el estrés postraumático puede tener un efecto negativo incluso a nivel del ADN , provocando un acortamiento de los telómeros  . las secciones finales de los cromosomas , que también pueden conducir a una variedad de enfermedades [115] .

Dinámica

• Con una dinámica desfavorable , algunos síntomas pueden permanecer incluso después de que haya desaparecido el cuadro clínico clásico. Pueden persistir estados de ánimo ansiosos y depresivos, fobias persistentes, desconfianza en el mundo e incredulidad en las propias fuerzas, tendencia al aislamiento social o, por el contrario, a la dependencia de otras personas. Los recuerdos de los eventos siguen siendo traumáticos y aterradores, y continúan evocando fuertes emociones negativas, como si el evento hubiera ocurrido recientemente. Los sentimientos sobre el evento continúan ocupando un lugar importante en la vida de una persona [116] . Una característica del PTSD es la dinámica ondulante. El paciente puede no tener casi ningún síntoma de TEPT durante un período de tiempo bastante considerable y luego, bajo la influencia del factor más insignificante, algo parecido al trauma inicial y, a veces, sin razón aparente, los síntomas regresan nuevamente [117] . Son posibles las siguientes variantes de dinámicas desfavorables [99] :
• generalización de la reacción de miedo;
• generalización de la reacción de ira;
• disociación y "retirada";
• aprovechando la enfermedad .

En el caso de una recuperación total , hay una reducción significativa de la ansiedad, los síntomas depresivos, la ira o la vergüenza por lo sucedido. La confianza en el mundo y en las personas, la confianza en sí mismo, el optimismo y una oleada de energía, la capacidad de construir proyectos para el futuro, el interés por los pasatiempos anteriores, el trabajo y las relaciones interpersonales regresan a una persona. Los recuerdos del evento se vuelven significativamente menos traumáticos y ya no causan miedo intenso, se integran a la experiencia de vida del individuo y se perciben como parte del pasado, sin interferir en el disfrute de la vida. A veces se da incluso un fenómeno de "crecimiento personal postraumático" [116] .

El concepto de crecimiento personal postraumático

La idea de que el sufrimiento y las experiencias duras pueden mejorar a una persona es antigua y bastante común [118] . Estos puntos de vista se encuentran, por ejemplo, entre los antiguos autores judíos , en la antigua cultura griega , en el cristianismo primitivo , en algunas corrientes del hinduismo , el budismo y el Islam [119] .

El término " crecimiento postraumático " fue acuñado a mediados de la década de 1990 por los psicólogos Richard G. Tedeschi y Lawrence G. Calhoun [120] . Según Tedeschi, al menos el 90% de las personas que han experimentado un trauma psicológico notaron al menos un aspecto positivo de esta experiencia para su crecimiento personal : por ejemplo, una mayor capacidad para disfrutar de sus vidas [120] . Esto no descarta la presencia de síntomas postraumáticos que puedan existir en paralelo con el proceso de crecimiento personal [121] .

Al mismo tiempo, se asume que la causa del crecimiento personal no son los hechos traumáticos en sí mismos, sino los esfuerzos que el individuo realiza para superar las consecuencias del trauma [118] . El tipo de trauma experimentado también importa. Por ejemplo, los estudios han demostrado que las víctimas de agresiones sexuales tienen menos probabilidades de reportar un crecimiento personal postraumático que las víctimas de desastres naturales [121] .

Para explorar este concepto, se creó el Inventario de Crecimiento Postraumático. Consta de 21 preguntas, y las preguntas se refieren a 5 aspectos de la vida de un individuo:

1. Relaciones con otras personas.
2. Nuevas oportunidades.
3. El poder de la personalidad.
4. Transformación espiritual.
5. La capacidad de disfrutar de la vida [122] .

Algunos investigadores cuestionan este concepto. Creen que la idea de crecimiento personal después del trauma es una ilusión del individuo, una defensa psicológica que crea para no admitir cuánto daño le causó el trauma. Al mismo tiempo, se han realizado estudios que han demostrado que esta protección psicológica no es efectiva. Por el contrario, los individuos que sintieron que habían crecido internamente como resultado de la experiencia traumática exhibieron más síntomas postraumáticos que aquellos que no vieron el trauma como una experiencia positiva para su desarrollo personal [123] .

Mecanismos neurobiológicos y hormonales

El TEPT puede cambiar:

• actividad de varias áreas del cerebro;
• el tamaño de algunas estructuras cerebrales;
• interacción entre estructuras cerebrales ;
• ritmos cerebrales ;
• concentración de neurotransmisores [124] .

Los principales trastornos afectan a las siguientes estructuras cerebrales [125] .

• amígdala : su función es reconocer rápidamente posibles peligros y activar rápidamente una reacción defensiva como "lucha o huida" . En los trastornos postraumáticos, esta área está constantemente hiperactiva, lo que resulta en un estado de hipervigilancia y una intensa respuesta defensiva a los estímulos que recuerdan un poco a una situación vivida en el pasado traumático [126] ;
• hipocampo - asociado con los mecanismos de almacenamiento y reproducción de información. En los trastornos postraumáticos su actividad se reduce, pudiendo incluso disminuir de tamaño. Como resultado, pueden ocurrir problemas de memoria . En particular, los recuerdos de una situación traumática pueden distorsionarse. Además, los recuerdos de situaciones peligrosas se almacenan en el hipocampo. En caso de violaciones en su trabajo, una situación segura puede percibirse como amenazante [127] ;
• lóbulo insular - responsable de la percepción de las sensaciones del propio cuerpo y de las propias emociones ( interocepción ). En los trastornos postraumáticos, la ínsula puede ser hiperactiva (esto conduce a una influencia excesivamente fuerte de las sensaciones físicas y las emociones en el estado psicológico del individuo), hipoactiva (esto conduce a la disociación , es decir, a la pérdida de contacto con las sensaciones corporales). y emociones) o hiperreactiva (en este caso hay una reacción emocional excesiva a los estímulos externos) [128] ;
• áreas de la corteza prefrontal : la corteza prefrontal ventromedial es responsable de la autoconciencia y la autorregulación psicológica , mientras que la corteza prefrontal dorsomedial está asociada con la toma de decisiones y la capacidad de atención , así como con la inteligencia social y las funciones ejecutivas del cerebro En los trastornos postraumáticos, estas zonas no están lo suficientemente activas, lo que conduce a una disminución de las capacidades anteriores [129] ;
• corteza cingulada - responsable de la autorregulación , también permite al individuo elegir el curso de acción correcto en caso de conflicto entre necesidades en conflicto o conflicto emocional . En los trastornos postraumáticos, esta zona no es lo suficientemente activa, lo que genera dificultades en el autocontrol y la toma de decisiones ; el individuo también sufre a menudo de un estado de conflicto interno [130] .

La interacción entre las estructuras cerebrales anteriores también se interrumpe:

• se reduce el impacto de las áreas conscientes del cerebro (corteza prefrontal y corteza cingulada) sobre la amígdala. Esto dificulta el control de las emociones negativas y las respuestas de lucha o huida (que están asociadas con la amígdala);
• se potencia la interacción entre la amígdala y la ínsula. Como resultado, la ínsula (responsable de la percepción de las emociones y sensaciones corporales) reacciona intensamente a las sensaciones y emociones desagradables provocadas por la amígdala. Estas sensaciones y emociones son percibidas como peligrosas o insoportables, lo que aumenta la sensación de miedo y malestar interior [131] .

El proceso de formación de los síntomas de los trastornos postraumáticos

Se sabe que un animal, habiendo sobrevivido a una situación traumática, puede, tan pronto como sea seguro, comenzar a temblar todo el cuerpo o realizar movimientos de autodefensa o huida , si no pudo realizarlos en el momento de la lesión. Esto permite que el animal restablezca la actividad estresante de los sistemas nervioso y endocrino al nivel normal. En una persona, este proceso natural generalmente se viola: las personas se prohíben la manifestación completa de las emociones de miedo o ira. Por esta razón, el sistema nervioso permanece en un estado de mayor actividad en respuesta al peligro, y las hormonas del estrés continúan circulando en la sangre [132] . Como resultado, el cuerpo continúa en el estado en que se encontraba en el momento de la lesión y la persona todavía se siente en peligro, como si la amenaza del mundo exterior todavía estuviera presente. Este estado conduce a la hipervigilancia: una persona enfoca la atención en lo que le causa miedo. Ignora otros estímulos que podrían informarle que ahora está a salvo. La incapacidad para relajarse, a su vez, mantiene al cuerpo en un estado de estrés. De esta forma se produce un círculo vicioso y los síntomas se cronifican.El aumento constante de la actividad de los centros emocionales del cerebro inhibe el trabajo de la parte consciente del cerebro; esto dificulta el control de las emociones y evita que una persona use la lógica para analizar la situación. Al no comprender las causas del malestar interno, una persona considera que otras personas son la causa de este malestar (lo que conduce a la irritabilidad) o explica su condición por las deficiencias de su carácter (lo que conduce a la pérdida de la autoestima y la culpa).

En este estado, una persona es incapaz de actuar adecuadamente en situaciones estresantes posteriores. Sus sistemas nervioso y hormonal permanecen sintonizados a una determinada reacción defensiva,e inconscientemente reproduce esas reacciones defensivas que tuvieron lugar en el momento de la lesión primaria. A menudo, a nivel subconsciente, percibe cada nueva situación como similar al trauma inicial. Sus respuestas defensivas se vuelven inflexibles e inadecuadas en las nuevas condiciones, y por esta razón suelen ser contraproducentes. Como consecuencia, surgen nuevos traumas psicológicos que agravan el cuadro clínico del trastorno postraumático [133] .

El cuadro clínico del trastorno de estrés postraumático depende en gran medida del tipo de reacción protectora del sistema nervioso que tuvo lugar en el momento de la lesión. Una reacción que se produce en el momento del peligro puede volverse crónica. Según la teoría polivagal :

• En el momento del peligro , el primero en activarse es el complejo vagal ventral , que es el responsable del comportamiento social: el individuo intenta pedir ayuda. Si se brinda ayuda, el trastorno de estrés postraumático generalmente no ocurre.
• Si no hay ayuda disponible, se activa el sistema nervioso simpático , lo que desencadena respuestas de defensa activas de "lucha o huida" . Si este tipo de reacción se vuelve crónica, el cuadro clínico del PTSD puede estar dominado por la ira o por la hipervigilancia y el pánico. En ambos casos, hay una excitación nerviosa constante. El individuo también puede buscar inconscientemente una oportunidad de meterse en una situación parecida a un evento traumático para finalmente poder restablecer el exceso de activación nerviosa que surgió en el momento del trauma. Sin embargo, en la mayoría de los casos este reinicio no se produce.
• Si el individuo no puede tomar ninguna acción de autoprotección, el complejo vagal dorsal se activa , provocando una respuesta de congelación . Si este tipo de reacción se vuelve crónica, el cuadro clínico del TEPT mostrará síntomas de disociación, desapego, falta de energía para la acción [134] . El individuo tiene una mayor actividad del sistema nervioso parasimpático , desactivando el sistema nervioso simpático. Esto conduce a un estado de depresión, fatiga y somnolencia, inactividad y comportamiento de evitación [135] . El individuo a menudo muestra indiferencia ante su destino, es incapaz de protegerse en caso de peligro, tiene reducida la sensibilidad al dolor . Al mismo tiempo, puede sentir el deseo de estar en una situación de extremo peligro, lo que lo saca temporalmente del estado de desvanecimiento y le permite "sentirse vivo" [134] . La búsqueda de situaciones traumáticas repetitivas también puede deberse a que, en el momento de la lesión, el cerebro libera endorfinas  , sustancias que reducen la sensación de dolor y miedo, e incluso crean una sensación de euforia . Habiendo vivido tal experiencia, el individuo puede caer inconscientemente una y otra vez en una situación propicia para la producción de endorfinas . Sin embargo, una nueva lesión aumenta el nivel de estrés de activación del cuerpo y aumentan los síntomas del trastorno postraumático [136] .

Mecanismo de formación de recuerdos traumáticos

El mecanismo de registro de información traumática en la memoria es significativamente diferente al de los eventos ordinarios. En este caso, hay alteraciones significativas en el esquema normal de procesamiento de la información entrante por parte del cerebro. El esquema de procesamiento por parte del cerebro de cualquier información entrante (normal o asociada con el peligro) en su conjunto es el siguiente:

• La información de los sentidos (imágenes, sonidos, olores, sensaciones, sabores) que ingresan al cerebro es procesada principalmente por el tálamo , que desempeña el papel de "guardián": dirige la información entrante al área deseada del cerebro. .
• La amígdala es una especie de "aduanero", reconoce si esta información corresponde a algún peligro para el individuo. Para reconocer el peligro, la amígdala almacena recuerdos de situaciones peligrosas vividas previamente. Esto permite que la amígdala compare información nueva con experiencias pasadas sobre peligros. Si la amígdala detecta un parecido con una experiencia negativa anterior, activa de inmediato las respuestas defensivas del cuerpo (como lucha, huida, inmovilización, sumisión o disociación). Al mismo tiempo, se ponen en marcha mecanismos hormonales de estrés en el organismo. Al mismo tiempo, la amígdala recuerda todo lo que en ese momento está asociado con el peligro, así como la reacción protectora del cuerpo que tuvo lugar en el momento del evento. Si la reacción aseguró la supervivencia (incluso a costa de un estrés severo para el individuo), entonces se reproducirá en el futuro en situaciones similares a un trauma. Así, la amígdala es responsable de la formación de reflejos condicionados protectores ante el peligro.
• La amígdala también señala al hipocampo , que desempeña el papel de "administrador" en este circuito. Registra la información entrante, acompañándola de una "etiqueta" que indica el lugar y la hora en que ocurrió el evento. El hipocampo compara la información recibida de la amígdala con información ya conocida sobre eventos pasados. Si como resultado de la comparación resulta que la nueva situación no es peligrosa, el hipocampo reduce la actividad de la amígdala y desactiva la reacción protectora que activaba la amígdala. Al hacerlo, el hipocampo almacena el recuerdo del evento actual en lo que se conoce como memoria autobiográfica . En el futuro, estos recuerdos serán percibidos como si hubieran tenido lugar en el pasado, y debido a esto, la activación de los recuerdos no provocará miedo ni reacciones defensivas en el presente. Si el hipocampo no puede eliminar el peligro, activa áreas del cerebro que pueden participar en la implementación de una reacción protectora. Al mismo tiempo, se interrumpe el proceso de registro de recuerdos en la memoria autobiográfica por parte del hipocampo.
• Finalmente, la corteza prefrontal es responsable de la percepción consciente y la reacción consciente ante el peligro. Puede evaluar la situación de manera más inteligente, elegir la respuesta óptima y también almacenar la memoria de una forma más consciente [137] .

En una situación traumática, el hipocampo y la corteza frontal se ven abrumados por la información entrante que debe procesarse muy rápidamente para poder tomar una decisión. Además, no pueden funcionar normalmente debido a una intensa reacción de estrés. A menudo, en el momento de la lesión, el funcionamiento de la corteza cerebral está tan desorganizado que el individuo no puede pensar con claridad [138] . Como resultadoel recuerdo de la situación traumática quedará registrado en la amígdala sin especificar dónde y cuándo ocurrió el evento (como se mencionó anteriormente, vincular el recuerdo con el tiempo y el lugar es el papel del hipocampo), y sin comprenderlo (que en el caso de la memoria normal se realiza a nivel de la corteza frontal). lóbulos del cerebro).Como resultado, en el futuro, la reactivación de una memoria traumática será percibida como algo que sucede "aquí y ahora". Todo lo que se parezca remotamente a un evento (desencadenante) provocará automáticamente (a nivel de un reflejo condicionado) una reacción defensiva inmediata de todo el organismo sin comprender lo que está sucediendo a nivel de la conciencia y la propia reacción de uno.

La amígdala es muy sensible a las más mínimas señales de peligro potencial y tiende a reaccionar exageradamente ante ellas, ya que tal reacción brinda la mejor oportunidad de supervivencia. Como resultado, si la nueva información se asemeja, aunque sea remotamente, a algo relacionado con el peligro en el pasado, entonces la nueva información desempeñará el papel de desencadenante de la activación de reacciones defensivas, a menudo con la reexperimentación de sensaciones corporales desagradables experimentadas en el pasado. el pasado en el momento del peligro. Debido a esto, la información almacenada en la amígdala está íntimamente relacionada con la llamada memoria corporal [139] . En consecuencia, la reacción de la amígdala ante el peligro será automática, inconsciente y muy rápida [137] .

La investigación ha demostrado que la memoria traumática está asociada con altos niveles de adrenalina en la sangre en el momento del trauma. Como ya se mencionó, por este motivo, disminuye la actividad del hipocampo y el tálamo , que normalmente son los encargados de integrar la información entrante en la memoria. Como resultado, los recuerdos traumáticos se organizan de manera diferente en la memoria que los recuerdos normales. Carecen de lógica y estructura, consisten en fragmentos no relacionados (sonidos, sensaciones, imágenes visuales de partes individuales de objetos). Por esta razón, es difícil para el paciente poner en palabras lo que ha vivido. También le resulta difícil organizar sus recuerdos del evento en una historia coherente. Al mismo tiempo, los recuerdos fragmentarios del evento traumático serán más claros y distintos que los recuerdos ordinarios. Además, los recuerdos ordinarios pierden claridad con el tiempo, se distorsionan y finalmente se olvidan, mientras que los recuerdos traumáticos permanecen claros y sin cambios incluso muchos años después del evento. Sin embargo, si el nivel de adrenalina en la sangre es muy alto en el momento de la lesión, entonces el proceso de la memoria se interrumpe y no hay recuerdos conscientes (ver Memoria suprimida ) sobre lo que sucedió [140] . Además, normalmente, un evento queda registrado en la memoria autobiográfica del cerebro en forma de una secuencia de episodios estructurados en el tiempo, y esta secuencia tiene un final (el momento en que desaparece la amenaza). En el caso del trauma, este proceso se ve perturbado y la memoria traumática no se percibe como un evento que tuvo lugar en el pasado y que ya terminó en el presente [141] .

Cuando se trata de hablar de un recuerdo traumático, el individuo es incapaz de abreviar su relato, resaltando lo principal. Además, el recuento de un recuerdo ordinario suele tener un propósito comunicativo , y el individuo puede cambiar su narración según su objetivo (por ejemplo, para obtener ayuda) y el contexto de la comunicación. Al relatar recuerdos traumáticos, el individuo no puede modificar su monólogo de acuerdo a sus necesidades y situación específica [142] .

Un estudio mostró que el cerebro usa diferentes tipos de quinasas cuando registra un recuerdo normal o traumático . En experimentos con animales, los investigadores bloquearon una quinasa involucrada en el registro de recuerdos traumáticos y el animal no experimentó síntomas postraumáticos [143] .

Reactivación de recuerdos traumáticos

Si el recuerdo traumático se despierta posteriormente bajo la influencia de un desencadenante, entonces se activan el sistema límbico del cerebro y el tronco encefálico (aquellas partes del cerebro que están asociadas con las reacciones emocionales ante el peligro). Esto conduce a un estado de excitación nerviosa, activación muscular y liberación de hormonas del estrés. Esto reduce la activación de los lóbulos frontales del cerebro , que son los encargados del autocontrol. La actividad de las regiones del cerebro que son responsables de la localización de eventos pasados ​​en el tiempo y el espacio también disminuye, y el paciente siente que el evento traumático está sucediendo aquí y ahora [140] . La actividad de las estructuras subcorticales responsables de prepararse para una respuesta motora puede aumentar [144] , como si el individuo se estuviera preparando inconscientemente para realizar un movimiento que no podía realizar o no podía completar en el momento de la lesión (por ejemplo, los músculos responsables para defensa propia apretar involuntariamente) [145 ] . Puede haber tensión en la garganta, correspondiente al deseo de gritar o decir algo [146] . Esto da como resultado que el individuo tenga respuestas defensivas inapropiadas o excesivas a factores estresantes menores de la vida diaria o desencadenantes relacionados con el trauma [146] . En el caso de la disociación, un individuo puede coexistir con "subpersonalidades" con reacciones defensivas motoras mutuamente excluyentes. Como resultado, en el mismo momento, algunos grupos de músculos pueden activarse para la autodefensa, mientras que otros para volar; al mismo tiempo, algunos grupos musculares pueden volverse espasmódicos (respuesta de congelación), mientras que otros músculos pierden su tono y se vuelven lentos (respuesta de sumisión al agresor) [147] .

También disminuye la actividad del centro de Broca , que normalmente te permite expresar tus emociones en forma verbal. Al mismo tiempo, cuando se activan los recuerdos, aumenta la actividad de la zona nuclear del analizador visual (la zona 19 de los campos citoarquitectónicos de Brodmann ), que normalmente es responsable de la percepción de las imágenes que ingresan al cerebro desde el mundo exterior por primera vez . tiempo _ Normalmente, la información visual que ingresa a esta área es redireccionada muy rápidamente a otras áreas del cerebro, que la interpretan y la asocian con el contexto del evento. En caso de trauma, esta zona permanece activa, como si el cerebro hubiera visto nuevamente el evento traumático en el mundo exterior [148] . También se produce una disminución de la actividad del hemisferio izquierdo del cerebro (ver Asimetría interhemisférica ), responsable de la percepción lógica, y un aumento de la actividad del hemisferio derecho, asociado a la percepción emocional [149] . Finalmente, es característico de las memorias postraumáticas que si un disparador activa un solo fragmento de la memoria, todos los elementos de la memoria del trauma se activan inmediatamente después [142] .

Diferencias entre recuerdos ordinarios y traumáticos

La aparición de ataques de pánico

Bajo la influencia de un disparador o cuando aparece un flashback, el cuerpo reacciona como si una persona estuviera en peligro real. Los músculos, incluidos los músculos abdominales, se tensan, lo que impide la respiración profunda. La respiración se vuelve rápida y superficial, dando como resultado un estado de hiperventilación . Pueden aparecer mareos ; la concentración de CO2 en la sangre disminuye , esto aumenta aún más la tensión en los músculos y puede provocar una sensación de imposibilidad de actuar. En respuesta al estado de movilización del cuerpo, el hipotálamo envía una “señal de alarma” al sistema nervioso, lo que intensifica los síntomas, conduce a una sensación de pérdida de control sobre uno mismo y, en consecuencia, a una ansiedad aún mayor. En este caso, la respiración abdominal puede reducir los síntomas de alarma [151] .

Funcionamiento del cerebro y del sistema nervioso

Incluso fuera de los períodos de reactivación de los recuerdos traumáticos, la actividad del tálamo sigue siendo insuficiente. Normalmente, el tálamo filtra la información entrante del mundo exterior, filtrando los estímulos visuales, auditivos y sensoriales menores. Esto le permite al individuo enfocarse en lo que es importante para él en ese momento. En el trastorno postraumático, la información entrante no se filtra, lo que conduce a una violación de la capacidad de concentrarse en la tarea actual. Al hacerlo, el cerebro sufre una sobrecarga de información , ya que el tálamo no filtra los estímulos externos menores. Para hacer frente al estado de sobrecarga sensorial, el paciente puede comenzar a consumir sustancias psicoactivas. También sucede que el paciente crea voluntariamente un estado de concentración de atención extremadamente estrecha en la tarea, sin embargo, esto conduce a la pérdida de la capacidad de percibir estímulos agradables del mundo exterior [141] .

En el PTSD, hay una mayor actividad en la amígdala del hemisferio derecho del cerebro . Hay 2 cuerpos con forma de amígdala en el cerebro: en el hemisferio derecho y en el izquierdo. Están involucrados en la regulación de las emociones y la formulación de reflejos condicionados , incluidos los reflejos de miedo. La amígdala izquierda es responsable de un procesamiento más detallado de los estímulos emocionales e interactúa más con el proceso de pensamiento consciente, mientras que la amígdala derecha (más activa en el TEPT) participa en respuestas emocionales automáticas rápidas [152] . Sin embargo, la actividad de la amígdala también puede verse reducida en comparación con la norma en situaciones de trauma repetitivo cuando es imposible protegerse del agresor. En este caso, la actividad reducida en esta área del cerebro corresponde a reacciones estresantes de evitar el conflicto, congelarse o someterse al agresor. Se plantea la hipótesis de que esta disminución de la actividad de la amígdala (responsable de los sentimientos de miedo y la respuesta de lucha o huida) puede ser responsable de la formación del síndrome de Estocolmo (la tendencia de algunas víctimas de agresión a continuar la relación con el agresor como si desconocieran el peligro asociado con él) [ 153] .

En los trastornos postraumáticos, existe una alteración en la actividad de la corteza prefrontal ventromedial del cerebro , que está involucrada en el control de las emociones [154] , y la corteza cingulada anterior , que normalmente regula la respuesta de la amígdala a las emociones . estímulos cargados, incluidos los que provocan miedo [155]. ] (en particular, coordina la interacción de pensamientos y emociones) [156] . Normalmente, la corteza prefrontal es la responsable de los procesos de motivación para la consecución de objetivos. La actividad de este tipo da el deseo de lograr la meta, energía, entusiasmo y placer ante la idea de que la meta se puede lograr. Sin embargo, el cerebro está diseñado de tal manera que la necesidad de evitar el peligro prima sobre la consecución de objetivos que no están relacionados con la defensa personal. En los trastornos postraumáticos, el cuerpo está constantemente en estado de activación de alarma, como si el individuo estuviera en peligro. Por esta razón, el sistema de motivación en la corteza prefrontal se desactiva y el individuo no tiene ni la energía ni el deseo de lograr metas. La corteza prefrontal también es responsable de planificar, anticipar las posibles consecuencias de una acción y poner el plan en acción. Además, juega un papel importante en el reconocimiento de las emociones (de los demás y las propias), en el sentimiento de empatía y compasión por otras personas y en el sentimiento de compasión por uno mismo. Finalmente, normalmente, la corteza prefrontal puede amortiguar las emociones negativas que han sido activadas por la amígdala. Estas funciones de la corteza prefrontal pueden no aparecer en el caso de trastornos postraumáticos [137] .

Se ha encontrado que en el trastorno de estrés postraumático, la reacción del cerebro en respuesta a la mirada de otra persona puede cambiar. En un individuo sano, en este caso, se activan las zonas de la corteza cerebral ( corteza prefrontal dorsomedial , nódulo temporo-parietal y polo temporal), que son las encargadas de comprender el contexto de comunicación y facilitar el establecimiento del contacto social, mientras que en En los trastornos postraumáticos, se pueden activar zonas del tronco encefálico asociadas a reacciones defensivas de ataque, huida o paralización por miedo, lo que dificulta la normal interacción social [157] .

La actividad en las siguientes áreas del cerebro también se interrumpe:

• corteza cingulada posterior responsable de la sensación física de estar en un lugar determinado en el espacio;
• lóbulo insular que transmite sensaciones desde los órganos internos hasta los centros emocionales del cerebro;
• lóbulos parietales , que procesan e integran la información sensorial que ingresa al cerebro.

Se supone que en el momento de la lesión, la desactivación de estas zonas es una reacción protectora, lo que hace posible sentir miedo o dolor en menor medida. Pero si tal estado persiste en el futuro, esto lleva al hecho de que el individuo no puede percibir correctamente la información proveniente del mundo exterior o de su propio cuerpo. También tiene un débil sentido de su "yo" [156] .

Hay una disminución en el volumen del hipocampo, el cuerpo insular y la corteza cingulada anterior [158] .

Concentración reducida

• ácido gamma-aminobutírico (GABA), que reduce la actividad del sistema nervioso y tiene un efecto calmante [159] ,
• serotonina  : esto puede causar ansiedad, pensamientos negativos persistentes sobre el evento (ver Rumiación ), irritabilidad, agresividad y pensamientos suicidas [160] .

Aumento de la concentración de triyodotironina , que puede aumentar la sensibilidad del cuerpo a las catecolaminas y otros factores de estrés [161] .

Hay una mayor sensibilidad de los receptores de adrenalina en la corteza prefrontal del cerebro, lo que puede provocar flashbacks y pesadillas. Paralelamente a esto, la adrenalina, a diferencia de la norma, no participa en el proceso de percepción del mundo circundante; por ello, en el momento del flashback, el paciente experimenta emociones que no guardan relación con la situación real segura en el momento presente [160] .

El nivel de dopamina puede estar tanto elevado como reducido, y esto determina el tipo de cuadro clínico del trastorno postraumático:

• cuando el nivel de dopamina es demasiado bajo, predomina la anhedonia , la apatía, la disminución de la capacidad de concentración y la disfunción motora ;
• cuando los niveles de dopamina son demasiado altos, pueden aparecer síntomas psicóticos y agitación psicomotora [160] .

Mecanismos neurobiológicos de recuperación

En el trastorno de estrés postraumático, el cerebro no vuelve al estado que precedió a la lesión durante el proceso de recuperación. En particular, los reflejos condicionados a estímulos asociados con un posible peligro, que se desarrollaron en el momento de la lesión, no desaparecen. En los trastornos postraumáticos, la amígdala está implicada en el mantenimiento de estos reflejos condicionados. El proceso de curación está asociado con el hecho de que la corteza prefrontal se vuelve capaz de controlar las reacciones de la amígdala, y esto ayuda a reducir el miedo y otras emociones negativas. Los experimentos con animales han demostrado que el daño a la corteza prefrontal (corteza prefrontal ventromedial y corteza orbitofrontal ) ralentiza el proceso de curación en el PTSD. Las personas tienen el siguiente patrón: con alexitimia (dificultad para verbalizar las emociones, que es una de las funciones de la corteza prefrontal), el proceso de recuperación puede ser difícil. En los trastornos postraumáticos también se produce una disminución del número de neuronas en el córtex cingulado anterior. El tratamiento con antidepresivos aumenta el número de neuronas vivas en esta zona [162] .

Diagnósticos

Funciones de diagnóstico

Está lejos de siempre que un paciente con trastorno de estrés postraumático, cuando busca ayuda, mencione traumas experimentados, por ejemplo, debido a la culpa, la vergüenza o la falta de voluntad para volver a los recuerdos difíciles. Además, es posible que el paciente no vea la conexión entre los síntomas y el trauma experimentado, o subestime la gravedad del trauma psicológico experimentado. Por esta razón, si se sospecha de PTSD, se debe interrogar al paciente con tacto sobre eventos traumáticos pasados. También debe prestar atención a los síntomas característicos de los trastornos postraumáticos:

• reproducir eventos pasados ​​en pesadillas. Asimismo, durante el sueño, el paciente puede realizar diversos movimientos, y al despertar de una pesadilla, puede excitarse, asustarse, gritar, atacar a su pareja en la cama o apretarla;
• evitación social, alienación, agresividad, adicciones, tendencias suicidas;
• Síntomas psicosomáticos posteriores al trauma (dolores de cabeza, tensión muscular, fatiga, problemas respiratorios, etc.) [163] .

Métodos psicométricos

• Entrevista de Diagnóstico Clínico (SCID) , que consta de varios módulos de diagnóstico (bloques de preguntas) para el diagnóstico según los criterios del DSM-5. Es posible trabajar por separado con el módulo PTSD.
• La escala de diagnóstico clínico CAPS (Escala de PTSD administrada clínicamente) se suele utilizar además de la SCID para aclarar la gravedad de los síntomas postraumáticos y la frecuencia de su manifestación. También ayuda a evaluar la fiabilidad de la información recibida [164] . Mide la intensidad global de los síntomas, la frecuencia e intensidad de los síntomas individuales, el grado de su impacto en la actividad social y profesional del paciente y el grado de mejora del estado cuando se vuelve a medir [165] .
• The Impact of Event Scale - Revised - IOES R, que se usa ampliamente en la investigación del PTSD y se basa en una gran cantidad de observaciones de varias reacciones de estrés. Mide tres tipos de reacciones al estrés traumático:
  • experiencias obsesivas;
  • evitación;
  • excitabilidad fisiológica.
• El cuestionario para evaluar la gravedad de los síntomas psicopatológicos SCL 90 R (escala Derogatis), que diferencia bien a los pacientes que padecen TEPT [164] .
• La escala de Mississippi para evaluar las reacciones postraumáticas existe en las versiones "militar" (para combatientes) y "civil". Mide los síntomas de intrusión, evitación, excitación fisiológica, culpa y tendencias suicidas [165] .
• Escala de disociación (DISSOCIATIVE EXPERIENCE SCALE - DES) para evaluar la intensidad de los síntomas disociativos [165] .
• ESCALA MUNDIAL DE SUPOSICIONES WAS: mide el impacto del trauma en las creencias básicas del paciente , tales como:
  • la bondad del mundo (BW, benevolencia del mundo);
  • benevolencia de las personas (BP, benevolencia de las personas);
  • justicia del mundo (J, justicia);
  • controlabilidad del mundo (С, control);
  • la aleatoriedad como principio de distribución de eventos que ocurren (R, aleatoriedad);
  • el valor del propio "yo" (SW, self-worth);
  • grado de autocontrol (SC, autocontrol);
  • el grado de suerte, o suerte (L, luckiness).

Si las puntuaciones de las pruebas son muy bajas, esto debe tenerse en cuenta en el curso de la psicoterapia [165] .

• El cuestionario del Inventario de Cogniciones Postraumáticas (PTCI) revela los sentimientos subjetivos de un individuo que sufre de TEPT [ 166] ;
• El perfil de crisis personal (Taras, 2003) mide la respuesta psicológica y fisiológica del paciente ante la crisis vivida [165] .
• Cuestionario de identidad personal y social (Urbanovich, 1998, 2001), que permite identificar los primeros signos de discordia de una persona consigo misma y con su entorno social en los siguientes ámbitos: actividad profesional, situación económica, mundo interior, salud, familia , otros, futuro, sociedad [ 165] .
• La Children's PTSD Symptom Scale (CPSS [167] ) está diseñada para evaluar la intensidad del PTSD en los niños.
• Cuestionario para padres para evaluar las experiencias traumáticas de los niños [165] .

Otros métodos

Existe un programa que reconoce el trastorno de estrés postraumático por las características de la voz del paciente, en particular, por un habla menos inteligible y por un timbre metálico "sin vida" . Se ha planteado la hipótesis de que el trastorno de estrés postraumático causa cambios negativos en las áreas del cerebro responsables de las emociones y el tono muscular, que afectan el tono de la voz [168] .

Identificación de simulación de síntomas postraumáticos en el diagnóstico

El diagnóstico de los trastornos postraumáticos es difícil debido a la posible simulación de síntomas. Las razones para hacerse pasar por víctima pueden ser, por ejemplo, un deseo:

• recibir compensación económica o beneficios varios;
• evitar la responsabilidad, como penal [169] ;
• obtener la admiración de los demás (especialmente si se simula el trauma psicológico recibido durante las hostilidades) [170] .
• recibir simpatía y ayuda de los demás [171] .

Según estudios, el Inventario Multidimensional de Personalidad de Minnesota ( MMPI ), que incluye una "escala de mentira" y una "escala de corrección" (identificación de agravamiento y simulación de síntomas) , da resultados satisfactorios para la detección de simulación [172] . También debe prestar atención a los siguientes posibles signos de simulación:

• quejas sobre todos los posibles problemas que pueden estar asociados con el trastorno postraumático;
• mencionando un gran número de flashbacks en ausencia de síntomas de evitación [173] .

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se realiza con los siguientes trastornos:

• depresión ;
• fobia ;
• trastorno de las reacciones adaptativas ;
• trastorno de personalidad ;
• trastorno disociativo ;
• psicosis [174] ;
• trastorno de ansiedad ;
• trastorno de pánico ;
• fobia social ;
• trastorno obsesivo-compulsivo [175] ;
• trastorno bipolar;
• trastorno narcisista;
• codependencia;
• desorden del espectro autista;
• trastorno límite;
• trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH);
• trastorno por déficit de atención (ADD);
• trastorno obsesivo-compulsivo [176] .

A diferencia de todos estos trastornos, el trastorno de estrés postraumático tiene las siguientes características importantes:

• Se caracterizan por síntomas tan típicos como flashbacks y pesadillas.
• El PTSD es causado por eventos que representan una amenaza para la seguridad del individuo. Los trastornos depresivos, de ansiedad y de pánico suelen estar causados ​​por factores estresantes de mucha menor intensidad (como problemas en el ámbito profesional y familiar). Un trastorno psicótico no es causado por un evento traumático.
• En el trastorno de pánico, el individuo evita situaciones en las que pueden presentarse síntomas de pánico. En los trastornos postraumáticos, es más probable que se eviten situaciones en las que puede ocurrir un evento parecido a un trauma.
• Con un trastorno de ansiedad, los miedos se relacionan con posibles problemas de vida en el futuro (como, por ejemplo, perder el trabajo, enfermarse, etc.). En los trastornos postraumáticos predomina el miedo a volver a encontrarse en una situación de peligro.
• En las fobias, la evitación se limita al objeto de la fobia. En el trastorno de estrés postraumático, la evitación se refiere a una variedad más amplia de situaciones. En este caso, a diferencia de una fobia, se produce una hiperactivación del sistema nervioso simpático.
• Con fobia social, el individuo evita la comunicación con las personas por temor a convertirse en objeto de condena o burla. En los trastornos postraumáticos, la evitación de la comunicación se asocia con el miedo a volver a ser víctima de una agresión.
• A diferencia del trastorno de estrés postraumático, en el trastorno obsesivo-compulsivo, los pensamientos obsesivos no están relacionados con el trauma vivido, sino que suelen referirse a catástrofes imaginadas que pueden ocurrir en el futuro. Además, son percibidos por el individuo como personalidades irracionales, sin sentido y ajenas. Los pensamientos intrusivos a veces tienen contenido inmoral u obsceno. Todo esto no es característico de los trastornos postraumáticos [175] .
• Las formas graves de trastornos postraumáticos (especialmente los que ocurrieron en víctimas de abuso infantil) pueden parecerse a la esquizofrenia, pero en los trastornos postraumáticos, las experiencias y los comportamientos de los pacientes están más relacionados con la violencia y el sexo que en la esquizofrenia. Para establecer un diagnóstico correcto, es necesario preguntar detalladamente al paciente sobre su historia de vida [106] .