Neoplasia endocrina múltiple

La neoplasia endocrina múltiple (NEM) es un grupo de síndromes hereditarios autosómicos dominantes causados ​​por tumores o hiperplasia de varias glándulas endocrinas. También son posibles tipos mixtos de estos síndromes [2] .

Antecedentes históricos

En 1903, Erdheim describió un caso de adenoma hipofisario en un paciente con acromegalia , combinado con agrandamiento de tres glándulas paratiroides.

En 1953, Underdahl et al describieron 8 pacientes con una combinación de adenomas de islotes hipofisarios , paratiroideos y pancreáticos .

En 1954, Wermer comprobó el tipo dominante de herencia de este complejo de síntomas.

En 1959, Hazard et al describieron el carcinoma medular (sólido) de tiroides , un componente que luego se incluyó en dos síndromes endocrinos.

En 1961, Sipple describió por primera vez un síndrome que combinaba feocromocitoma , carcinoma medular de tiroides y adenoma paratiroideo .

En 1966, Williams et al describieron la asociación de neurinoma con feocromocitoma y carcinoma medular de tiroides.

En 1968, Steiner et al introdujeron el término "neoplasia endocrina múltiple" (NEM) para describir los trastornos causados ​​por una combinación de tumores endocrinos y propusieron los términos " síndrome de Wermer " para NEM tipo I y " síndrome de Sipple " para NEM tipo II.

En 1974, Sizemore et al. demostraron que la NEM tipo II incluía dos categorías de pacientes con feocromocitoma y carcinoma medular de tiroides : NEM IIa con adenoma paratiroideo y NEM IIb sin adenoma paratiroideo pero con neurinomas mucosos y anomalías mesodérmicas. Posteriormente, se encontraron condiciones no endocrinas adicionales (neurofibromatosis de Recklinghausen y otras) como parte de los síndromes MEN hereditarios descritos recientemente. Así, las combinaciones de trastornos detectadas en la composición de estos síndromes son muy diversas [3] .

En 1988, se aisló el locus del cromosoma 11 (11q13) responsable del desarrollo del síndrome de Wermer (MEN tipo I).

En 1993, se clonó el gen del protooncogén RET, lo que condujo al desarrollo de MEN tipo II [4] .

En 1998, se clonó el gen que conduce al desarrollo de MEN tipo I [5] .

Principales características de los síndromes de neoplasia endocrina múltiple

1. La mayoría de los tumores se originan en el neuroectodermo.
2. Tanto los casos esporádicos como los familiares de MEN son causados ​​por defectos genéticos y se heredan de forma autosómica dominante.
3. Los tumores suelen ser malignos.
4. Variedad de trastornos endocrinos y metabólicos:

• hay síntomas debido a una violación de la secreción de una o más hormonas;
• a menudo, los síndromes MEN se acompañan de displasia de otros órganos y tejidos [6] .

Genética

Todos los síndromes de MEN se heredan de manera autosómica dominante y se caracterizan por una alta penetrancia. En la mitad de los casos, la neoplasia endocrina múltiple se presenta de forma esporádica, es decir, por una mutación de nueva aparición en células germinales o somáticas. Los estudios genealógicos, citogenéticos y de genética molecular han identificado mutaciones que subyacen a los tipos conocidos de MEN. En familias con MEN, el riesgo supera el 75% [6] .

Clasificación

Los síndromes MEN se clasifican según las principales manifestaciones clínicas causadas por la alteración de la secreción hormonal, según la localización de la hiperplasia o tumor de las glándulas endocrinas. A menudo hay complejos de síntomas que no encajan en la clasificación aceptada [6] .

• MEN tipo I ( síndrome de Wermer )
• MEN tipo II ( síndrome de Sipple , MEN tipo IIa)
• MEN tipo III ( síndrome de Gorlin , MEN tipo IIb)

MEN tipo I (síndrome de Wermeer)

Incluye una combinación de tumores hormonalmente activos que se originan a partir de células endocrinas y tumores hormonalmente inactivos a partir de células no endocrinas del cuerpo [2] .

Componentes del síndrome de Wermer [6] :

• el hiperparatiroidismo primario ocurre en más del 90% de los casos, debido a la hiperplasia de varias glándulas paratiroides. No siempre se encuentran lesiones renales y óseas características del hiperparatiroidismo.
• los tumores de la adenohipófisis se observan en más del 50% de los casos. Por lo general, estos tumores no son hormonalmente activos (no secretan hormonas), por el contrario, los tumores malignos que crecen activamente comprimen y destruyen la glándula pituitaria, lo que lleva al panhipopituitarismo . Menos comunes son los adenomas que secretan prolactina (galactorrea y amenorrea persistentes), GH (clínica de acromegalia) o ACTH (síndrome de Cushing hipofisario). El adenoma secretor de GH puede ser causado por la producción ectópica de somatoliberina por tumores de células de los islotes , glándulas suprarrenales o tumores malignos de otras células del sistema APUD . La eliminación de las fuentes ectópicas de somatoliberina permite lograr la regresión completa del adenoma secretor de GH.
• Los tumores de células de los islotes se detectan en más del 50% de los casos. Suelen ser múltiples y se originan a partir de diferentes tipos de células de los islotes ( glucagonoma , insulinoma , gastrinoma , VIPoma ).
• tumores suprarrenales : en el 40% de los casos, se observa hiperplasia o adenoma suprarrenal . La hipersecreción de glucocorticoides generalmente no ocurre: la hiperplasia y el adenoma se encuentran por casualidad o durante un examen detallado (TC).
• las enfermedades de la tiroides se observan en aproximadamente el 20% de los casos. Suelen ser adenomas o tumores malignos (excepto el carcinoma medular). La tirotoxicosis , el bocio coloide y la tiroiditis linfocítica crónica son menos comunes .
• trastornos concomitantes raros: cáncer de pulmón, lipomas, poliposis gástrica, tumores testiculares, schwannomas.

Esquema de examen y diagnóstico [6] :

• determinación del nivel de calcio en el suero sanguíneo;
• determinación del nivel de prolactina en el suero sanguíneo;
• determinación del nivel de gastrina y polipéptido pancreático en el suero sanguíneo;
• detección de hipoglucemia (determinación de los niveles de glucosa en sangre en ayunas);
• Tomografía computarizada o resonancia magnética de la cabeza para detectar lesiones hipofisarias asintomáticas .
• estudios hormonales y metabólicos: medir el nivel basal de insulina , glucagón , polipéptido pancreático, somatostatina y gastrina , así como evaluar la secreción de estas hormonas después de comer.

MEN tipo IIa (síndrome de Sipple)

El síndrome típicamente incluye carcinoma medular de tiroides , feocromocitoma e hiperplasia o adenoma paratiroideo . Tipo IIa MEN opciones [6] :

• la variante clásica de MEN IIa es una combinación de carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma e hiperplasia o adenoma paratiroideos;
• Carcinoma medular tiroideo familiar aislado: esta variante rara vez incluye otros tumores;
• HOMBRES tipo IIa con amiloidosis primaria de la piel: erupciones cutáneas (manchas, nódulos) de color marrón rojizo con picazón dolorosa entre los omóplatos o en las espinillas;
• MEN tipo IIa con enfermedad de Hirschsprung .

Esquema diagnóstico de examen [6] (familiares más cercanos del paciente o en caso de sospecha):

• determinación del nivel basal de calcio y tirocalcitonina en el plasma sanguíneo;
• pruebas de estimulación con pentogastrina o calcio: pueden detectar hiperplasia de células C y carcinoma medular de tiroides;
• determinación del nivel de catecolaminas, ácido vanilil-mandélico y metanefrinas (detección de feocromocitoma);
• determinación del nivel de ACTH ;
• la detección del antígeno embrionario del cáncer permite diagnosticar el carcinoma medular de tiroides si el nivel de tirocalcitonina no está elevado.

MEN tipo IIb (síndrome de Gorlin, MEN - III)

Este síndrome incluye los mismos tumores que en MEN IIa, sin embargo, el hiperparatiroidismo primario es menos común y el carcinoma medular de tiroides es extremadamente maligno. Se revela a la edad de 4…37 años. Se diferencia de la NEM IIa en la presencia de neurinomas (neuroma) de las mucosas y trastornos del sistema musculoesquelético (aspecto de marfan, curvatura de la columna vertebral, tórax, presencia de un síntoma de pie de caballo, dislocaciones de las cabezas femorales , aracnodactilia ). Los neurinomas se localizan con mayor frecuencia en los labios, las mejillas, la lengua y otras partes del tracto gastrointestinal y son nódulos indoloros de color blanco rosado con un diámetro de 1...3 mm a 1 cm [2] .

Cuadro clínico

La apariencia de los pacientes se caracteriza por prognatismo, un engrosamiento significativo de los labios (aspecto "negroide"), neurinomas de las membranas mucosas, trastornos esqueléticos, aracnodactilia.

El cuadro clínico está determinado por la presencia de los tumores correspondientes [6] :

• El carcinoma medular de tiroides está presente en casi todos los pacientes. Cuanto antes se realice la tiroidectomía, mejor será el pronóstico;
• el feocromocitoma ocurre en aproximadamente el 30% de los casos;
• el hiperparatiroidismo primario ocurre en menos del 5% de los casos;
• Los neurinomas múltiples (neuromas) de las membranas mucosas se encuentran en más del 95% de los casos. Los neurinomas son especialmente prominentes en los labios, los párpados y la lengua, dando a la cara un aspecto característico;

• neurinomas

• Neurofibroma de la submucosa del labio de un paciente de 13 años (síndrome MEN tipo IIb)

• Neurofibromas del borde de la lengua de un paciente de 23 años con síndrome MEN tipo IIb

• Fibras nerviosas corneales visibles en un paciente de 27 años con síndrome MEN tipo IIb

• otras manifestaciones comunes de MEN tipo IIb: aspecto marfan-like, progeria , pectus excavatum, engrosamiento del nervio corneal, ganglioneuromas gastrointestinales , megacolon. A veces se observa engrosamiento de los nervios corneales en la MEN IIa.
• Los síntomas gastrointestinales ( diarrea , peristalsis, estreñimiento) pueden ocurrir en la primera infancia y ser el primer signo de MEN tipo IIb.

Diagnósticos

• Ultrasonido de la glándula tiroides;
• determinación del nivel de tirocalcitonina (prueba de pentagastrina), calcio y CEA en la sangre, excreción de vainillil-almendra y ácido homovanílico, adrenalina, norepinefrina, hormona paratiroidea;
• El cribado genético (mutaciones del oncogén RET) es un examen obligatorio de los familiares de primer y segundo grado de parentesco.

Tratamiento

1. Comience por extirpar el feocromocitoma.
2. Luego se lleva a cabo la extirpación de la glándula tiroides con la extirpación de los ganglios linfáticos y el tejido cervical.
3. Los preparados de tiroxina se prescriben para compensar el hipotiroidismo posoperatorio.
4. Después de eso, comienzan a tratar el hiperparatiroidismo y otras anomalías.

En casos inoperables y si la operación no se realiza de forma radical, se prescribe octreótido (un análogo sintético de la somatostatina) y fármacos quimioterápicos. [6]

Pronóstico

En el síndrome de neoplasia endocrina múltiple que está determinado por el grado de malignidad del carcinoma medular de tiroides, es improbable un pronóstico favorable [2] .

Notas

1. ↑ Publicación de ontología de la enfermedad monarca 2018-06-29sonu - 2018-06-29 - 2018.
2. ↑ 1 2 3 4 Pequeña enciclopedia de un endocrinólogo / Ed. A. S. Efimova. - 1ª ed. - K. : Medkniga, DSG Ltd, Kiev, 2007. - S. 238-241. — 360 s. — (“Biblioteca del practicante”). - 5000 copias.  — ISBN 966-7013-23-5 .
3. ↑ Carney J. A. Neoplasia endocrina múltiple familiar: los primeros 100 años. //Amer. J. Cirugía. Pathol.— 2005, vol. 29, N° 2, P.-254-274.
4. ↑ Donis-Keller H., Dou S., Chi D., Carlson KM, Toshima K., Lairmore TC, Howe JR, Moley JF, Goodfellow P., Wells SA Jr. (1993) Las mutaciones en el protooncogén RET están asociadas con MEN 2A y FMTC. // Hum Mol Genet 2(7), P.-851-856.
5. ↑ Guru SC, Manickam P., Crabtree JS, Olufemi SE, Agarwal SK, Debelenko LV Identificación y caracterización del gen de la neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN1). // J. Intern Med. - vol. 243, núm. 6, pág.-433-439.
6. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Endocrinología / Ed. N. Lavina. - 2ª ed. Por. De inglés. - M. : Práctica, 1999. - S. 891-897. — 1128 pág. — 10.000 copias.  — ISBN 5-89816-018-3 .

Véase también

Enlaces