Síndrome de Sipple

Síndrome de Sipple ( MEN II , MEN IIa ): incluye carcinoma medular de tiroides (carcinoma de células C, que produce principalmente tirocalcitonina ), feocromocitoma bilateral (bilateral) e hiperparatiroidismo primario (hiperplasia o adenomatosis de las glándulas paratiroides ). Posible combinación con amiloidosis de la piel o enfermedad de Hirschsprung . [3]

Historia

La combinación de feocromocitoma, carcinoma medular de tiroides y adenoma paratiroideo fue descrita por primera vez por Sipple en 1961. [cuatro]

En 1974, Sizemore et al demostraron que MEN tipo II combina dos grupos de pacientes con feocromocitoma y carcinoma medular de tiroides:

• MEN IIa - con adenoma paratiroideo y
• MEN IIb - sin afectación paratiroidea , pero con neurinomas mucosos y anomalías mesodérmicas. [5]

En 1993, se clonó con éxito el gen del protooncogén RET en MEN tipo IIa. [6]

Etiología (defectos genéticos en el síndrome MEN tipo IIa)

El síndrome de Sipple es una combinación autosómica dominante de cáncer medular de tiroides , feocromocitoma y tumores paratiroideos. La base genética y el marcador genético del MEN tipo II es una mutación puntual en el protooncogén RET localizado en la región paracentromérica del brazo largo del décimo cromosoma, que codifica la estructura del receptor de tirosina cinasa. [7] Todas las variantes de este síndrome son causadas por mutaciones en el protooncogén: entre el 93 y el 95 % de los pacientes tienen mutaciones puntuales en el protooncogén c-ret (10q11), que codifica el receptor del factor neurotrópico que regula la proliferación y diferenciación de células derivadas de la cresta neural. Las mutaciones conducen a la activación del receptor con actividad tirosina quinasa ya la transformación de las células neuroectodérmicas. Las mutaciones pueden afectar varios codones c-ret:

• todos los pacientes con MEN tipo IIa clásica y MEN tipo IIa con amiloidosis cutánea primaria tienen mutaciones en el codón 634;
• con la enfermedad de Hirschsprung concomitante , se producen mutaciones en los codones 634, 609, 618 y 620. [8]

Descifrar los defectos genéticos que subyacen a los síndromes MEN permite evaluar el riesgo de desarrollar la enfermedad en los familiares de los pacientes y planificar medidas preventivas. Si se detecta una mutación en el protooncogén RET en familiares de pacientes, está indicada la extirpación profiláctica de la glándula tiroides. [7]

Cuadro clínico

Está determinado por la presencia de un complejo de síntomas apropiado (todas las variantes se deben a mutaciones en el protooncogén c-ret) [8] :

• la variante clásica de MEN IIa es una combinación de carcinoma medular de tiroides , feocromocitoma e hiperplasia o adenoma paratiroideo ;
• Carcinoma medular tiroideo familiar aislado: esta variante rara vez incluye otros tumores;
• HOMBRES tipo IIa con amiloidosis primaria de la piel: erupciones cutáneas (manchas, nódulos) de color marrón rojizo con picazón dolorosa entre los omóplatos o en las espinillas;
• MEN tipo IIa con enfermedad de Hirschsprung . [ocho]

Carcinoma medular de tiroides

Se encuentra en casi todos los pacientes. Los tumores suelen ser multifocales, precedidos por hiperplasia de células C. [8] Ocurre en 5...18% de los casos de neoplasias malignas de la glándula tiroides y ocurre, por regla general, a la edad de 15...20 años ( forma familiar ) o alrededor de los 45 años ( forma esporádica ) . El tumor secretor de tirocalcitonina es pequeño (hasta 10 mm) y muy maligno; aproximadamente el 40% de los pacientes en el momento de la detección tienen metástasis en los ganglios linfáticos regionales , que son bilaterales. Hace metástasis rápidamente:

• vía linfogénica - al mediastino ;
• por vía hematógena - a los pulmones , hígado humano y huesos. [3]

El papel fisiopatológico del aumento de la secreción de tirocalcitonina sigue sin estar claro. Se ha demostrado que un nivel elevado de la hormona no conduce a la hipocalcemia, mientras que un nivel elevado de tirocalcitonina es el marcador más importante del carcinoma medular de tiroides. [8] Frecuentemente asintomática, a veces diarrea asociada a la producción de sustancias vasoactivas tumorales: serotonina , histamina y prostaglandinas . Rara vez ocurre secreción ectópica de ACTH con una clínica de hipercortisolismo. [3]

Feocromocitoma

Ocurre en más del 70% de los casos, por lo general, bilateral, multifocal y se encuentra en las glándulas suprarrenales o en los paraganglios [8] (localización extra-adrenal). Generalmente se detecta algún tiempo después del diagnóstico de MEN II. Rara vez es maligno. [3] El cuadro clínico se debe a los síntomas del feocromocitoma , por regla general, la hipertensión arterial que se presenta a la edad de 20 a 40 años.

JR Zeller et al encontraron varios tumores de células de los islotes en 11 pacientes con feocromocitoma . Estos investigadores recomiendan la detección de tumores de células de los islotes en todos los pacientes con feocromocitoma mediante imágenes pancreáticas : ecografía , gammagrafía , tomografía computarizada o resonancia magnética , y pruebas metabólicas hormonales. [ocho]

La gammagrafía con meta- 131 I-bencilguanidina o meta - 123 I-bencilguanidina se utiliza para detectar feocromocitomas suprarrenales y no suprarrenales y sus metástasis . A veces también se detecta carcinoma medular de la glándula tiroides. Para la gammagrafía, también se usa ácido 99m Tc-dimercaptosuccínico. [ocho]

Hiperparatiroidismo primario

Ocurre en aproximadamente el 50% de los casos. Causada por hiperplasia o adenomatosis de las glándulas paratiroides . [3] El aumento de la secreción de tirocalcitonina probablemente no sea la causa del hiperparatiroidismo , ya que también ocurre en pacientes sin carcinoma medular de tiroides. [ocho]

Los principales órganos diana en el hiperparatiroidismo son el tejido óseo, los riñones y el tracto gastrointestinal . La enfermedad se desarrolla gradualmente. Sus primeras manifestaciones son inespecíficas: debilidad, fatiga, dificultad para caminar, empeora el apetito, adelgazan. Debilidad muscular, dolor en las piernas se une, la marcha se vuelve "pato". Desarrolla sed , bradicardia , hipertensión arterial . Los pacientes están asténicos, letárgicos, deprimidos. Las quejas crecen con los años, a veces el diagnóstico se establece 10 años después de la aparición de los primeros signos (el diagnóstico precoz es difícil debido a la inespecificidad de los síntomas, y la aparición de manifestaciones características permite reconocer la enfermedad solo en el las últimas etapas). [3]

Amiloidosis primaria de la piel

Se caracteriza por erupciones (manchas, nódulos) de color marrón rojizo en la región interescapular o en las piernas, que se acompañan de prurito intenso y doloroso. [3]

Enfermedad de Hirschsprung

Una anomalía congénita del desarrollo, la ausencia de ganglios de los plexos nerviosos intraparietales en el colon, lo que conduce a una ausencia total de peristaltismo, expansión y atonía de las áreas suprayacentes, se manifiesta por estreñimiento y signos de intoxicación crónica .

Diagnósticos

El diagnóstico generalmente se detecta incidentalmente durante la detección de bocio nodular o durante el examen de familiares de un paciente con MEN (la mutación del protooncogén RET en los leucocitos de sangre periférica indica la manifestación de MEN tipo II (IIa) o III (IIb); el ausencia de una mutación del protooncogén RET en los leucocitos y su presencia en el tumor es una forma esporádica de carcinoma medular de tiroides).

El cribado familiar consiste en un estudio anual del nivel de calcitonina en la prueba de pentagastrina (estimulación con pentagastrina: 0,5 μg/kg de peso corporal, toma de muestras de sangre a los 0, 2 y 5 minutos [3] ) en familiares de 1º y 2º grado de relación a la edad de 6 a 50 años, así como el nivel de excreción de catecolaminas y ácido vanililmandélico y calcio. El cribado genético más sensible consiste en detectar una mutación característica en el protooncogén RET. [7]

• Ecografía de la glándula tiroides : encuentran un nódulo hipoecoico en la glándula tiroides , sin límites claros.
• Gammagrafía de receptores de somatostatina con 99m Tc-DMSA - para detectar metástasis a distancia de carcinoma medular de tiroides .
• biopsia tumoral: encuentre calcitonina, antígeno carcinoembrionario (CEA); la tiroglobulina no está determinada.

El feocromocitoma en MEN suele ser bilateral (70% de los casos, su cuadro clínico no es tan brillante como en las formas esporádicas: se determina un aumento del nivel de calcio (> 2,6 mmol / l) en el plasma sanguíneo , aumenta la excreción de vainillil-almendra en la orina ( VMK) y ácidos homovanílicos (HVA), epinefrina , norepinefrina .

Hiperparatiroidismo primario : niveles elevados de calcio y hormona paratiroidea en el plasma sanguíneo . [3]

Tratamiento

1. El tratamiento comienza con la extirpación del feocromocitoma.
2. Luego se lleva a cabo la extirpación de la glándula tiroides con la extirpación de los ganglios linfáticos y el tejido cervical.
3. Los preparados de tiroxina se prescriben para compensar el hipotiroidismo posoperatorio.
4. Después de eso, comienzan a tratar el hiperparatiroidismo y otras anomalías.

En casos inoperables y si la operación no se realiza de forma radical, se prescribe octreótido (un análogo sintético de la somatostatina ) y fármacos quimioterápicos.

La amiloidosis primaria de la piel y la enfermedad de Hirschsprung, si es necesario, se tratan con prontitud. [3]

Pronóstico

Un pronóstico favorable es poco probable. [3]

Notas

1. ↑ Base de datos de ontología de enfermedades  (inglés) - 2016.
2. ↑ Publicación de ontología de la enfermedad monarca 2018-06-29sonu - 2018-06-29 - 2018.
3. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Pequeña enciclopedia de un endocrinólogo / Ed. COMO. Efimova.- K: Medkniga, 2007.- 360 p. ISBN 966-7013-23-5
4. ↑ Sipple JH La asociación de feocromocitoma con carcinoma de la glándula tiroides. //Amer. J. Med. - 1961, - vol. 31.-P.163-166.
5. ↑ Carney J. A. Neoplasia endocrina múltiple familiar: los primeros 100 años. //Amer. J. Cirugía. Pathol.— 2005, vol. 29, N° 2, P.-254-274.
6. ↑ Donis-Keller H., Dou S., Chi D., Carlson KM, Toshima K., Lairmore TC, Howe JR, Moley JF, Goodfellow P., Wells SA Jr. (1993) Las mutaciones en el protooncogén RET están asociadas con MEN 2A y FMTC. // Hum Mol Genet 2(7), pág.—851—856
7. ↑ 1 2 3 Endocrinología (referencia rápida). / Ed. yo Dedova.- M., Rus. médico, 1998. - 95 p. ISBN 5-7724-0014-2
8. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Endocrinología. ed. N. Lavina. Por. del inglés - M., Practice, 1999. - 1128 p. ISBN 5-89816-018-3

Véase también

Enlaces