Insomnio
| Insomnio | |
|---|---|
| Imagen de un hombre que sufre de insomnio (siglo XIV, autor desconocido) | |
| CIE-11 | 7A00 , 7A01 |
| CIE-10 | F 51.0 , G 47.0 |
| MKB-10-KM | G47.0 |
| CIE-9 | 307.42 , 307.41 , 780.51 , 780.52 |
| MKB-9-KM | 780.52 [1] |
| OMIM | 614163 |
| EnfermedadesDB | 26877 |
| Medline Plus | 000805 |
| Medicina electrónica | med/2698 |
| Malla | D007319 |
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Insomnio , también conocido como insomnio (del lat. in- - prefijo "no-", "sin-" y lat. somnus "dormir"), asomnia ( otro griego ἀ- "sin" y "dormir"), agripnia ( otro Griego ἀγρυπνία , agrupníā “vigilia, insomnio”) [2] [3] es un trastorno del sueño caracterizado por una duración insuficiente o mala calidad del sueño, o una combinación de estos fenómenos durante un período de tiempo significativo. Al mismo tiempo, la duración absoluta (número de horas) del sueño no es crítica, ya que diferentes personas tienen una duración del sueño normal y suficiente que puede variar mucho [4] . Es una especie de disomnia ( otro griego δυς - “violación” y “sueño”) [aprox. 1] - trastornos del sueño (F51, G47) [5] .
Las causas del insomnio pueden ser diversas: condiciones desfavorables para conciliar el sueño, trastornos de la higiene del sueño, estrés psicosocial, toma de determinados medicamentos o determinados fármacos, enfermedades diversas, etc. El trabajo por turnos y los viajes en avión con cambio de zona horaria también tienen un efecto negativo en la estructura del sueño (ver desincronosis ).
Signos
El insomnio es un síndrome clínico caracterizado por la presencia de quejas recurrentes de cualquier tipo presomnia (sueño prolongado), intrasomnia (despertares frecuentes durante la noche, después de lo cual es difícil para el paciente volver a conciliar el sueño, una sensación de sueño superficial, no reparador). sueño) y/o trastornos postsomnios (despertar temprano, falta de vivacidad, sensación de debilidad), que surgen, a pesar de la disponibilidad de tiempo suficiente y ambiente apropiado para dormir [6] .
Las características generales de clasificación necesarias para el diagnóstico son [4] :
- quejas de falta de sueño, dificultad para mantener el sueño y/o mala calidad del sueño;
- los trastornos del sueño se notan al menos 3 veces por semana durante un mes;
- preocupación por el insomnio y sus consecuencias (de día y de noche);
- Angustia severa o deterioro del funcionamiento social y profesional causado por una duración y/o calidad inadecuada del sueño.
Con el insomnio, hay una reducción en la duración del sueño, un aumento en la representación de la vigilia y una primera etapa superficial , una disminución en la tercera y cuarta etapas del sueño no REM; con trastornos severos, hay una disminución en el tiempo de sueño REM [7] .
Una disminución del tiempo de sueño no puede considerarse una patología si no provoca alteraciones en las actividades diurnas: somnolencia, deterioro de las funciones cognitivas ( atención , memorización , planificación , habla ), alteraciones de las funciones volitivas (motivación para la actividad, energía, iniciativa) [ 8] .
Diagnósticos
Para diagnosticar las causas de los trastornos del sueño, es necesario realizar un examen completo del paciente, que incluye [9] :
- Recopilación de un historial detallado
- Mantener un diario de sueño
- Encuesta sobre órganos y sistemas.
- Examen físico
- Investigación de laboratorio (según indicaciones)
- Polisomnografía (por indicaciones)
Razones
Las causas del insomnio incluyen:
- Estados de angustia causados por factores emocionales [8]
- Trastornos de la higiene del sueño [9] y condiciones desfavorables para conciliar el sueño (ruidos, cambio de lugar habitual, molestias físicas y psíquicas, etc.) [10]
- Conceptos erróneos sobre el sueño y su valor (creencias disfuncionales, ver más abajo) [8]
- Iluminación incorrecta, exposición a pantallas de luz [11] .
- Cambio forzado en el ritmo de sueño-vigilia debido al desfase horario o las horas de trabajo [10]
- Toma de medicamentos ( hipnóticos (en particular, hipnóticos de benzodiacepinas , barbitúricos ) [12] ; simpaticomiméticos, anoréxicos, corticoides , tiroideos , levodopa , amantadina , algunos antidepresivos y antipsicóticos [10] , bloqueadores beta [13] , psicoestimulantes , nootrópicos y otros [ 14] ) u otras sustancias (en particular, tomar bebidas alcohólicas o cafeína , que se encuentra no solo en el café , sino también en el té , la cola , el chocolate [9] ; fumar [13] ; tomar diversas drogas: por ejemplo, marihuana , cocaína [15] , LSD [14] , anfetaminas [13] )
- Factores tóxicos [16]
- Trastornos somáticos y neurológicos [9]
- Trastornos endocrinos ( hipotiroidismo , tirotoxicosis [9] , hipoglucemia [14] )
- Enfermedades respiratorias [14] ( asma bronquial , enfermedades obstructivas crónicas) [9]
- Trastornos gastrointestinales (p. ej., reflujo esofágico ) [9]
- Enfermedades neurológicas [9] (por ejemplo, enfermedad de Parkinson [9] , demencia [17] , accidentes cerebrovasculares [12] ) y lesiones cerebrales traumáticas [10]
- Enfermedades infecciosas (la causa del insomnio puede ser fiebre , sudores nocturnos ) [14]
- Enfermedades cardiovasculares [14]
- Cualquier condición que se acompañe de dolor intenso [9] (p. ej., fibromialgia [9] , artritis , tumores cerebrales , obstrucción intestinal , dolor fantasma [14] )
- Enfermedades de la piel acompañadas de picor [14]
- Síndromes especiales: mioclono nocturno, síndrome de piernas inquietas , apnea central del sueño , síndrome de Pickwick [10] , bruxismo [18]
- Enfermedad hereditaria insomnio familiar fatal [19]
- Trastornos psiquiátricos (especialmente depresión y trastornos de ansiedad ) [9]
- Vejez [14]
- Menopausia [ 13] [20]
- Insomnio primario en niños y adolescentes [10]
La relación entre los trastornos del sueño y la depresión es compleja: a veces puede ser difícil determinar si un trastorno del sueño es un síntoma de depresión o un desencadenante de un episodio depresivo [9] .
El insomnio crónico a menudo se ve facilitado por la situación en la que una persona con insomnio agudo severo experimenta una ansiedad pronunciada acerca de si podrá conciliar el sueño o no, así como la preocupación por la posible disminución del rendimiento o problemas de salud graves que pueden surgir debido al sueño. perturbación [ 9] . Los psicólogos llaman a este estado psicológico “ creencias disfuncionales ” (“las creencias disfuncionales” son ideas bien establecidas que interrumpen el funcionamiento del cuerpo humano o sus actividades) [8] . Además de las creencias disfuncionales, la situación en muchos casos se complica por las acciones incorrectas de los pacientes con la ayuda de los cuales intentan normalizar el sueño (por ejemplo, pueden quedarse dormidos durante el día o beber alcohol por la noche) [9] .
Las creencias disfuncionales conducen al insomnio crónico, formando el "miedo a dormir" de una persona - el miedo a no conciliar el sueño en una determinada situación, a saber, en el dormitorio de uno: aparece un " refuerzo pavloviano ", es decir, un reflejo condicionado en el que un lugar para el sueño y la expectativa de problemas para conciliar el sueño se combinan y la decoración del dormitorio desencadena el proceso de activación cerebral excesiva en una persona. Este tipo de insomnio se denomina psicofisiológico , ya que se basa en factores psicológicos sin ninguna enfermedad grave [8] .
En 1997, el psicólogo canadiense Charles Morin desarrolló la Escala de creencias sobre el sueño disfuncional, que incluye una lista detallada de los conceptos erróneos de los pacientes sobre el sueño. Este es un cuestionario que le permite identificar el tipo de creencias características de un paciente particular que sufre de insomnio crónico y, en consecuencia, averiguar en qué dirección se deben cambiar las creencias disfuncionales del paciente en el curso de la terapia cognitiva conductual [8] .
En muchos casos, los pacientes tienen una combinación de varias causas de insomnio, como mala higiene del sueño y creencias disfuncionales [8] .
En el 15% de los casos, es imposible determinar la causa del insomnio (el llamado "insomnio primario") [17] .
Consecuencias del insomnio
- Con falta crónica de sueño - estrés oxidativo , que afecta negativamente los procesos de aprendizaje, la memoria a corto y largo plazo [21] . La privación prolongada del sueño siempre conduce a un deterioro cognitivo (deterioro de la atención , el pensamiento , la memoria ); sin embargo, las funciones cognitivas vuelven a su nivel original cuando el sueño se restablece por completo [8] .
- Mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares. Por ejemplo, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular [22] .
- Violación del proceso de osteogénesis (el proceso de formación de tejido óseo) [23] .
- Deterioro del metabolismo , que conduce a la aparición de exceso de peso [24] .
El deterioro cognitivo por la privación del sueño puede ser riesgoso para quienes realizan actividades que son peligrosas para los demás. Un estudio australiano en 2000 encontró que no dormir de 5 a 7 pm afectaba la función cognitiva tan negativamente como una concentración de alcohol en sangre de 0,5 ppm (es decir, una intoxicación leve). En este estado, una persona puede ser peligrosa para los demás, por ejemplo, al conducir un automóvil [8] .
La restricción del sueño también afecta negativamente la eficiencia del trabajo diario (la capacidad de trabajo puede verse muy reducida), aumenta el riesgo de accidentes debido a la disminución de la atención y la velocidad de reacción [8] .
Tratamiento
La primera tarea de la acción médica debe ser el diagnóstico diferencial de los trastornos del sueño, el esclarecimiento de las principales manifestaciones del insomnio, y solo después la adopción de medidas de intervención terapéutica [25] .
Dependiendo de la causa del insomnio, se deben aplicar las siguientes intervenciones terapéuticas [9] :
- Estrés psicosocial. Ayuda de un psicoterapeuta o psicólogo . Se utilizan terapia cognitiva , métodos de relajación, asesoramiento psicológico .
- Trastornos de la higiene del sueño. Formación en higiene del sueño.
- Trastornos del ritmo circadiano . Corrección del ciclo de sueño y vigilia: cronoterapia, fototerapia , aporte de melatonina ; asesoramiento psicológico y corrección de estereotipos conductuales orientados a la adaptación a un ritmo circadiano alterado.
- Enfermedades somáticas/neurológicas. Tratamiento de la enfermedad de base (según indicaciones).
- Drogas u otras sustancias exógenas. Cese del uso o contacto de sustancias.
- Trastorno mental. Tratamiento del trastorno primario (como se indica).
Si no se establece la causa del insomnio, la terapia empírica se lleva a cabo utilizando métodos y / o medicamentos no farmacológicos (si está indicado). En lugar de medicamentos o además de los medicamentos, medidas como discutir varios aspectos de la higiene del sueño con el paciente, llevar un "diario del sueño" por parte del paciente (que le permite identificar patrones de comportamiento que afectan negativamente la calidad del sueño), varios métodos de relajación , terapia cognitiva, terapia de restricción del sueño, etc. [9] Los métodos psicoterapéuticos son especialmente relevantes en casos de insomnio crónico acompañado de trastornos de ansiedad y depresión, cuando los aspectos emocionales y conductuales requieren una gran atención; al mismo tiempo, es deseable que los fármacos desempeñen un papel de apoyo [6] .
Tratamiento no farmacológico del insomnio
Higiene del sueñoEl conocimiento de la higiene del sueño es un requisito previo para cualquier intervención terapéutica (tanto farmacológica como no farmacológica) para el insomnio. La prescripción de hipnóticos o el uso de diversos métodos de exposición no farmacológica sin discutir el tema de la higiene del sueño, el incumplimiento de los principios de la higiene del sueño pueden ser la razón de la disminución de la eficacia del tratamiento. Sin embargo, se debe advertir a los pacientes que una buena higiene del sueño no conducirá necesariamente a una recuperación rápida; en algunos casos, se puede notar una mejoría completa solo después de unas pocas semanas. Aunque muchos pacientes reportan efectos positivos inmediatos de la higiene del sueño, aconsejar no esperar una mejoría inmediata ayuda a reducir la frustración y a mantener la motivación en los casos en que hay un efecto tardío [14] .
Para mantener la higiene del sueño, es deseable:
- acostarse a la misma hora [25] , levantarse a la misma hora [10] ;
- es deseable acostarse todas las noches en el mismo lugar [26] ;
- manténgase activo [27] y evite las siestas diurnas, incluso las muy cortas [10] (a excepción de los casos en que el sueño diurno mejora el sueño nocturno [28] );
- limitar la duración de la estancia diaria en cama al tiempo habitual del paciente antes del inicio de las alteraciones del sueño [28] ; acostarse sólo para dormir, no para leer, ver televisión o comer [14] ;
- no tome sustancias psicoactivas (cafeína, nicotina , alcohol, estimulantes ) [28] o evite su uso por la noche [14] ; no fume antes de acostarse [8] ; las bebidas como el té, el cacao, los refrescos de cola y los alimentos estimulantes (p. ej., chocolate, especialmente negro) deben evitarse en las últimas horas antes de acostarse [26] ;
- evite comer en exceso por la noche [25] ;
- realizar actividad física moderada [10] [25] por la tarde, pero no inmediatamente antes de acostarse: caminatas, gimnasia, juegos deportivos ligeros, etc. [10] ; por la noche se recomienda reducir el nivel de actividad física, después de las 6 de la tarde se debe evitar el ejercicio [14] ;
- evite las impresiones excesivas por la noche [25] ;
- se recomienda evitar las comidas copiosas antes de acostarse [14] , se recomienda comer lácteos y platos de verduras sin especias picantes para la cena;
- no se acueste con hambre: conciliar el sueño se ve facilitado por un refrigerio ligero, un vaso de leche tibia o kéfir [10] ;
- no tome medicamentos antes de acostarse a excepción de los sedantes;
- antes de acostarse, no se involucre en una actividad mental vigorosa que requiera la máxima concentración de atención, evite peleas y situaciones de conflicto [10] ; debe realizar alguna actividad relajante, por ejemplo, leer, mirar televisión [14] ;
- evitar cualquier cosa que pueda causar un aumento de la ansiedad o la irritación antes de acostarse; por ejemplo, no pensar en los problemas que suelen causar ansiedad [26] ;
- si siente tensión, ansiedad o irritabilidad, debe intentar calmarse y relajarse durante 5 a 20 minutos antes de acostarse; para este propósito, puede usar la meditación , las oraciones, hacer algunas tareas domésticas simples o participar en una conversación tranquila y agradable [ 26] ;
- desarrollar algún tipo de “ritual” para ir a la cama [10] [27] , por ejemplo, beber un vaso de leche [27] ; es recomendable tomar un baño caliente durante 20 minutos antes de acostarse para elevar la temperatura corporal [28] , puede tomar una ducha tibia o fría [16] ;
- acuéstese solo cuando la somnolencia esté realmente presente, y no para aliviar la sensación de fatiga y agotamiento [14] ;
- evite la exposición a la luz intensa (incluida la televisión) durante al menos 5-10 minutos antes de acostarse [26] ;
- ventilar bien el dormitorio antes de acostarse [10] ;
- duerma en una cama cómoda, moderadamente blanda, grande y uniforme;
- crear la atmósfera más tranquila y las condiciones cómodas en el dormitorio, incluida la ausencia de ruidos extraños [10] , la temperatura ambiente habitual [14] , preparar una cama cómoda y ropa cómoda para dormir [6] ;
- si el ruido del tráfico o el ruido de alguna celebración de la ciudad es inevitable, debe darlo por sentado (por ejemplo, como el ruido de un ventilador o aire acondicionado) y tratar de no prestar atención al ruido, dejar esos ruidos en un segundo plano, de lo contrario, la emoción y el resentimiento pueden interferir con el sueño [26] ;
- la iluminación debe ser mínima si es posible - ya sea la ausencia de luz, o si la luz permanece en la noche, es necesario reducir su intensidad, mientras que la iluminación no debe ser dirigida a la cara [14] ;
- mientras se está en la cama, no se debe pensar en cuestiones que provoquen la activación de la actividad mental (reflexionar sobre un evento desagradable o emocionante, resolver una tarea emocionante, pensar en cuestiones molestas o que producen ansiedad, etc.); en cambio, es mejor pensar en preguntas agradables o neutras [26] ;
- si no se ha producido el sueño en 20-30 minutos, no se debe permanecer en la cama y tratar de obligarse a dormir, es recomendable levantarse e intentar hacer algo relajante hasta que reaparezca la somnolencia [10] .
- El buen sueño se ve facilitado por una elevada actividad física durante el día y un alto ritmo de trabajo, lo que conduce a la activación de las áreas motoras del cerebro y, en consecuencia, a la inhibición de las zonas asociativas del neocórtex , que en un estado sobreexcitado estado a menudo causan insomnio. Además, una gran carga física ("efecto de vida campesina") contribuye a la producción de la hormona adenosina , que forma fatiga y, por lo tanto, junto con el mecanismo de serotonina -melatonina, también se manifiesta el mecanismo de inhibición de la adenosina en el cerebro.
Aunque la mala higiene del sueño rara vez es la causa principal del insomnio, puede exacerbar otros trastornos del sueño o interferir con el tratamiento. El uso de un diario de sueño ayuda a evaluar el cumplimiento de las normas, donde el paciente puede anotar la hora de acostarse y levantarse, el nivel de actividad física, la ingesta de alcohol y medicamentos. Para una evaluación más precisa del cumplimiento de las normas de higiene del sueño, existen cuestionarios especiales: Sleep Hygiene Index, Sleep Hygiene Awareness, Practice Scale [6] .
El cumplimiento de las reglas de higiene del sueño es ineficaz como monoterapia para el insomnio crónico grave y prolongado, por lo que es más racional utilizar estas medidas en combinación con otros métodos de tratamiento [6] . En particular, la combinación de la higiene del sueño con la psicoterapia cognitivo-conductual muestra resultados alentadores [13] .
Psicoterapia cognitiva (cognitivo-conductual)Uno de los tratamientos más efectivos para el insomnio es la psicoterapia cognitiva (cognitivo-conductual). Los estudios muestran que la terapia cognitiva conductual (TCC) para el insomnio es tan eficaz como los medicamentos para dormir en el tratamiento del insomnio crónico o incluso más eficaz, y que sus beneficios persisten después de que finaliza el tratamiento activo [29] .
Actualmente, la terapia cognitivo-conductual para el insomnio es reconocida como un tratamiento de primera línea no solo por organizaciones psicológicas, sino también por la comunidad profesional médica [30] ; existe consenso en que las intervenciones psicológicas y conductuales, como la TCC, son preferibles al tratamiento farmacológico del insomnio crónico [31] . En particular, el Comité de Estándares Médicos de la Academia Estadounidense de Medicina del Sueñorecomienda la TCC como terapia de primera línea para las personas con insomnio crónico primario y secundario, incluidas las personas que toman pastillas para dormir a largo plazo [29] . Sin embargo, la terapia cognitiva conductual para el insomnio rara vez está disponible para pacientes en Europa, América del Norte y otras partes del mundo. Existe un gran desequilibrio entre la necesidad de TCC para el insomnio y la oferta de la población; una de las razones de este desequilibrio es la falta de médicos debidamente capacitados que practiquen este método de psicoterapia [30] . Contrariamente a las pautas actuales, el uso de pastillas para dormir sigue siendo el tratamiento dominante para el insomnio en Europa [32] .
La terapia cognitiva (cognitivo-conductual) afecta los mecanismos predisponentes y de apoyo del insomnio, es un método de elección probado desde el punto de vista patogénico para cualquiera de sus formas y no tiene contraindicaciones directas [6] . En particular, se puede utilizar en los casos en que el miedo a que no llegue el sueño favorece las alteraciones del sueño que, a su vez, aumentan los pensamientos perturbadores (se produce un círculo vicioso) [14] . Tales pacientes tienden a catastrofizar su enfermedad al creer que cuanto más tarde se duerman, menos energía recibirán y peor será el día siguiente; tal creencia aumenta la ansiedad y la tensión. Como regla, estos pacientes creen que para dormir lo suficiente, uno debe dormir una cierta cantidad de tiempo, por ejemplo, ocho horas; durante sus intentos de conciliar el sueño, a menudo miran sus relojes para ver cuánto tiempo les queda; pueden asociar el insomnio a la presencia de enfermedades peligrosas o considerarlo un daño grave para la salud [6] .
Los métodos de psicoterapia cognitiva incluyen, en particular, experimentos conductuales y diálogos socráticos , durante los cuales se plantean preguntas secuenciales al paciente y, al responderlas, formula juicios correctos de forma independiente [6] . Por ejemplo, las creencias de un paciente que se dice a sí mismo: “Debo dormir bien esta noche, de lo contrario mi salud colapsará mañana”, se corrigen de esta manera: “Aunque no duerma esta noche, mañana estaré un poco cansado”. , pero todavía capaz de actividad” [ 14] .
En el proceso de la psicoterapia cognitiva, el paciente aprende a formarse ideas realistas sobre la necesidad del cuerpo de dormir y las fuentes de energía diurna; No culpe al insomnio por sus fallas diarias (puede haber otras razones para esto); no intente forzarse a dormir, ya que tales tácticas están asociadas con la hiperactivación que impide conciliar el sueño; no otorgar una importancia primordial al sueño en la vida y no catastrofizar las causas y consecuencias de sus violaciones; tenga en cuenta que incluso cuando se logra la remisión del insomnio, las situaciones precipitantes pueden conducir a una recaída de los síntomas y que el régimen formado durante el tratamiento y las reglas de higiene del sueño aprendidas por el paciente deben seguirse durante toda la vida [6] .
Para un paciente con creencias disfuncionales persistentes, un terapeuta cognitivo puede sugerirle que realice un experimento en el que sus creencias no se verán confirmadas: por ejemplo, si el paciente está seguro de que cuanto más tiempo pase en la cama, mejor descansará, se le invita a seguir esta estrategia después de una noche de insomnio y, después de la siguiente noche de insomnio, a modo de comparación, utilice otros métodos para restaurar la energía: ejercicios físicos, reuniones con amigos, actividades creativas [6] .
La terapia cognitivo-conductual también puede tratar el insomnio al limitar el sueño , como reducir el tiempo de acostarse a 5 horas en lugar de las 8 horas habituales. Esta restricción puede conducir a un empeoramiento del sueño y la somnolencia diurna durante 1 semana de tratamiento, pero más tarde, cuando la eficiencia subjetiva del sueño (tiempo de sueño subjetivo dividido por el tiempo pasado en la cama) llega a 0,9, se permite al paciente acostarse 15 minutos antes. Gradualmente, el tiempo que se pasa en la cama aumenta (no más de 15 minutos por semana) hasta que la eficiencia subjetiva del sueño cae por debajo de 0,85 [14] . Para evitar el desarrollo de somnolencia diurna severa, no puede reducir innecesariamente el tiempo que pasa en la cama; debe ser de al menos 5 horas. La técnica de restricción del sueño está contraindicada en pacientes con antecedentes de convulsiones , con parasomnias , con trastorno afectivo bipolar , ya que la privación del sueño baja el umbral de preparación convulsiva, puede provocar un episodio de sonambulismo o una fase maníaca [6] .
La técnica de control de estimulación se utiliza para restaurar la asociación normal entre el dormitorio/cama y el sueño. La violación de esta asociación conduce a la situación en la que el paciente está en cama en estado de vigilia durante mucho tiempo, experimentando miedo al insomnio y sus consecuencias futuras. Al mismo tiempo, el dormitorio o la cama, que una persona suele asociar con la relajación y el sueño, comienza a causar ansiedad y ansiedad. Los trastornos de higiene del sueño comunes en personas con insomnio, como leer, trabajar, ver películas y comer en la cama, también deben considerarse aquí. El método incluye disposiciones relacionadas con la higiene del sueño como recomendaciones de acostarse solo cuando aparece la somnolencia; no permanezca en la cama por más de 20 minutos en ausencia de sueño, al mismo tiempo vaya a otra habitación, haga cosas tranquilas y regrese a la cama solo cuando aparezca la somnolencia; excluir cualquier actividad en la cama que no esté asociada con el sueño (o el sexo); levantarse a una hora determinada, independientemente de la necesidad de ir a trabajar o de la hora de dormirse el día anterior; excluir el sueño diurno [6] .
A primera vista, las técnicas de restricción del sueño y control de la estimulación pueden parecer simples de realizar, pero el uso diario de estos métodos y el registro regular de los resultados en un diario requiere un alto nivel de disciplina y adherencia al tratamiento por parte del paciente [6] .
Se pueden utilizar procedimientos psicoterapéuticos de relajación (en particular, el autoentrenamiento relajante que, además de observar las reglas de higiene del sueño, en muchos pacientes da un resultado positivo) [10] . La relajación reduce la estimulación de los centros de vigilia por los músculos tensos [28] . Los estudios neurofisiológicos y la experiencia clínica muestran que muchas personas con trastornos del sueño muestran una mayor actividad autónoma y tensión muscular. La relajación muscular progresiva lleva a que el paciente tome conciencia de su tensión muscular y la capacidad de manejarla. El médico puede realizar un entrenamiento de relajación progresiva cada pocas visitas, y el paciente puede recibir instrucciones sobre cómo practicar la relajación en casa [14] .
Con la ineficacia de los métodos clásicos de psicoterapia cognitiva, se puede utilizar la psicoterapia paradójica , en la que se le da al paciente un consejo que es directamente contrario al sentido común: por ejemplo, trate de no quedarse dormido en absoluto ( técnica de intención paradójica ) [6] .
La elección de los métodos de terapia cognitiva debe realizarse individualmente, teniendo en cuenta las causas y manifestaciones de la hiperactivación en un paciente en particular, pero esto requiere mucho tiempo. Otra opción puede ser realizar psicoterapia grupal cognitiva con la participación de 7-10 pacientes: la formación de un entorno de personas con problemas similares tiene un efecto adicional en cada participante debido al apoyo social, un sentido de la importancia del problema. Con un tiempo de recepción limitado, así como para consolidar la información recibida por el paciente durante la consulta, se puede utilizar la biblioterapia ; se recomienda al paciente que estudie materiales impresos o videos que describan los métodos de la terapia cognitiva conductual, lo que permite el paciente, con un enfoque responsable, para lograr de forma independiente una mejora en el sueño nocturno [6] .
Desde 2014, la terapia cognitiva conductual basada en Internet para el insomnio también se ha utilizado en la práctica clínica; Se ha demostrado que la TCC basada en Internet es eficaz para el insomnio [31] .
Otros métodos no farmacológicosUn método eficaz para tratar el insomnio, según estudios doble ciego controlados con placebo , es la encefalofonia ("música cerebral") : el paciente escucha música en varios medios, obtenida al convertir su electroencefalograma en música utilizando métodos especiales de procesamiento informático basados en un número de algoritmos especiales . También se puede utilizar la fototerapia , un método de tratamiento basado en ideas modernas sobre el efecto de la luz brillante en los sistemas de neurotransmisores del cerebro y que permite controlar los ritmos circadianos a través del sistema ocular, el hipotálamo y la glándula pineal [7] .
Mientras que el autoentrenamiento relajante (entrenamiento autógeno) y la relajación muscular progresiva tienen como objetivo superar la hiperactivación somática, una serie de otras técnicas ( entrenamiento del pensamiento figurativo, meditación , detener el flujo mental, pensamiento consciente ) pueden tener como objetivo superar la hiperactivación psicoemocional y cognitiva. Se puede elegir esta o aquella técnica según el tipo de hiperactivación que prevalezca en el paciente [6] .
Además de las técnicas de relajación estándar, se puede enseñar al paciente a visualizar imágenes y escenas agradables a la hora de acostarse. Incluso, la respiración profunda y los ejercicios de yoga también contribuyen a la relajación [27] .
También se puede utilizar el biofeedback , que permite al paciente, al recibir información sobre sus procesos fisiológicos, aprender a establecer un control sobre ellos [15] [28] . Por ejemplo, un paciente que tiene dificultad para diferenciar entre tensión y relajación muscular puede aprender a relajarse recibiendo información sobre su estado, ya sea mediante un sonido tonal determinado o mediante gráficos por computadora, cuyos cambios dependen del grado de tensión o relajación muscular. [14] . El paciente también puede aprender a alcanzar el ritmo alfa en el EEG observando los resultados de sus intentos en la pantalla. El propósito de la biorretroalimentación es principalmente reducir la tensión y la hiperactivación, y no acelerar el sueño. Los pacientes con tendencia al perfeccionismo pueden experimentar una respuesta paradójica al tratamiento cuando utilizan este método, cuando su ansiedad y tensión aumentan debido al deseo de lograr un mejor resultado [6] .
Ayuda a mejorar la conciliación del sueño y la hipnosis : se aplican ciertas fórmulas de sugestión, que los pacientes luego utilizan de forma independiente al conciliar el sueño como autohipnosis, lo que les brinda confianza en su capacidad para controlar el conciliar el sueño y frena la expectativa ansiosa del insomnio [28] .
Terapia médica
El tratamiento principal para el insomnio es eliminar la causa que lo provocó (ya sea una enfermedad , una situación traumática , etc.). Con la terapia con medicamentos, el principio principal es el tratamiento activo y adecuado de la enfermedad subyacente, cuya manifestación es la alteración del sueño. Esta disposición se aplica tanto a la patología somática y neurológica como a los trastornos mentales . Sin embargo, en algunos casos, se usa una forma más simple de eliminar el insomnio: el nombramiento de hipnóticos [33] . Los fármacos hipnóticos se pueden utilizar como componente de mantenimiento al inicio del tratamiento del insomnio crónico con métodos cognitivo-conductuales, y en algunos casos (por ejemplo, con el insomnio adaptativo) se pueden utilizar como monoterapia [6] .
El tratamiento con pastillas para dormir ( hipnóticos ) está sujeto únicamente a condiciones con una alteración del sueño existente a largo plazo. Los episodios transitorios (que pasan rápidamente) de insomnio no requieren medicación, así como los cambios fisiológicos en la naturaleza del sueño en los ancianos y los ancianos [25] .
Las pastillas para dormir tienen una gama bastante amplia de contraindicaciones y efectos secundarios, por lo que está estrictamente prohibido usarlas durante mucho tiempo (y especialmente sin receta médica) [34] . La mayoría de los hipnóticos ejercen su efecto terapéutico actuando sobre los complejos de receptores GABAérgicos : barbitúricos [6] (rara vez utilizados [7] ), fármacos Z ( agonistas de los receptores GABA no benzodiazepínicos : zopiclona , zolpidem , zaleplon ) , benzodiazepinas y otros. Además , algunos antipsicóticos , antidepresivos , anticonvulsivos , antihistamínicos tienen un efecto hipnótico y sedante [6] . Los hipnóticos relativamente nuevos incluyen el agonista del receptor de melatonina ramelteon , el agonista del receptor de melatonina agomelatina (que también es un antidepresivo) y el bloqueador del receptor de orexina suvorexant 8] .
Según las estadísticas, alrededor del 15% de los pacientes usan medicamentos para el insomnio. Debe tener en cuenta que el uso regular de somníferos durante varias semanas o meses conduce a una disminución de la sensibilidad a los mismos, como resultado, la eficacia de los medicamentos disminuye y, por lo tanto, es necesario usar dosis cada vez mayores para lograr un efecto hipnótico. Sujeto a las reglas de admisión, tomando un curso corto y con una dosis mínima, por regla general, no se produce una disminución de la sensibilidad [33] .
El riesgo de desarrollar dependencia puede reducirse mediante el uso de cursos intermitentes con el cambio de fármacos hipnóticos, así como un seguimiento cuidadoso del paciente y un seguimiento constante de la dosis utilizada [10] .
La hipnoterapia siempre debe administrarse junto con la higiene del sueño; a veces, incluso seguir las reglas del sueño sin recetar medicamentos le permite restaurarlo por completo. Debe combinarse necesariamente con el tratamiento de la enfermedad de base que provocó el insomnio, incluido el tratamiento con agentes farmacológicos [33] .
Las personas que tienen problemas para respirar durante el sueño, las mujeres embarazadas , las madres lactantes, las personas que abusan del alcohol y los drogadictos no deben tomar pastillas para dormir [33] .
Cuando se toman pastillas para dormir (principalmente fármacos del grupo de las benzodiazepinas), a menudo se observa un deterioro de la memoria en forma de amnesia anterógrada , que es especialmente grave en pacientes de edad avanzada [10] . Las benzodiazepinas, ampliamente utilizadas como hipnóticos antes del descubrimiento de los fármacos Z, ahora son fármacos de segunda línea para el insomnio debido a la alta incidencia de efectos secundarios no deseados, que incluyen somnolencia diurna y reducción de la concentración [6] . Pueden causar adicción, dependencia , síndrome de abstinencia , empeoramiento de la apnea del sueño, pérdida de memoria, somnolencia diurna, mareos, ataxia [7] . En pacientes de edad avanzada, también se deben tener en cuenta las consecuencias indeseables del uso de tranquilizantes hipnóticos , como la sedación excesiva , los trastornos del equilibrio, las caídas, etc. [25]
Los antidepresivos y los neurolépticos se utilizan a menudo para tratar el insomnio asociado a los trastornos mentales, ya que algunos de ellos tienen un efecto sedante [10] . Por otro lado, algunos de los antidepresivos (como los ISRS ) y neurolépticos (como el haloperidol ) tienen la propiedad de provocar insomnio iatrogénico . En estos casos, es necesario revisar las dosis de los fármacos utilizados; es útil maniobrar el régimen de toma de medicamentos durante el día, si es posible, prescindir de prescripciones adicionales de psicofármacos [25] .
Los medicamentos utilizados para tratar el insomnio deben tomarse preferentemente 20-30 minutos antes de acostarse, después de lo cual es recomendable caminar por el aire, ventilando la habitación. Debido a esto, en lugar del reflejo "píldora-dormir", se forma el reflejo "caminar y dormir al aire libre". Algunos pacientes logran conciliar el sueño y dormir tranquilos hasta la mañana, poniendo una pastilla “por si acaso” en la mesita de luz junto a la cama; luego se olvidan cada vez más de dejarlo [28] .
En modelos animales (ratas), el uso de vitamina E en la privación crónica del sueño previene el deterioro cognitivo causado por el insomnio, posiblemente debido a sus propiedades antioxidantes [21] .
Los remedios a base de hierbas se utilizan a menudo para el insomnio [ 35] ; sin embargo, según las revisiones sistemáticas, varios remedios a base de hierbas han sido ineficaces para el insomnio: valeriana [35] [36] , manzanilla , kava , Wuling San Wan utilizado en la medicina tradicional china[35] . Además, los preparados de melatonina ( una hormona producida por laglándula pineal humana y que tiene un efecto cronobiológico y levemente hipnótico)se utilizan a veces como hipnóticos : por ejemplo, melaxen [6] . Sin embargo, hay poca evidencia de la eficacia de la melatonina en el tratamiento del insomnio y algunos estudios han cuestionado su eficacia. Una revisión sistemática encontró que la melatonina es ineficaz en el tratamiento del insomnio en pacientes con trastornos psiquiátricos y enfermedades neurodegenerativas (ver Estudios de eficacia de la melatonina ).
Métodos de investigación para el insomnio
Para estudiar el sueño, los psicólogos utilizan métodos de evaluación subjetiva del sueño y los comparan con los datos de exámenes objetivos. Los métodos subjetivos más famosos para estudiar el sueño son: la escala de creencias disfuncionales sobre el sueño de C. Morin, el cuestionario de Glasgow para el contenido de los pensamientos antes de dormir. Ambas escalas están adaptadas al ruso y permiten al investigador recoger las valoraciones subjetivas necesarias del sujeto [37] [38] .
Véase también
- insomnio familiar fatal
- Sindrome de la pierna inquieta
- Terapia cognitivo conductual para el insomnio
- parasomnia
- Trastornos del ciclo sueño-vigilia (ritmo circadiano del sueño)
Notas
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Enlaces
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- Higiene del sueño . Texto basado en el artículo " Higiene del sueño: consejos útiles para ayudarlo a dormir " del sitio web del Centro Médico de la Universidad de Maryland
- Guías europeas para el diagnóstico y tratamiento del insomnio (Recomendaciones elaboradas por la Sociedad Europea para el Estudio del Sueño)
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