Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son un grupo farmacoterapéutico de antidepresivos de tercera generación destinados al tratamiento de los trastornos de ansiedad y la depresión . Los ISRS son un grupo de antidepresivos modernos y relativamente fáciles de tolerar [1] :40-41 . A diferencia de los antidepresivos tricíclicos (TCA), los ISRS tienen muchas menos probabilidades de tener efectos secundarios anticolinérgicos (anticolinérgicos) , la hipotensión ortostática y la sedación ocurren raramente [2] ; el riesgo de cardiotoxicidad en caso de sobredosis es mucho menor [3] . Hoy en día, los medicamentos de este grupo se prescriben con mayor frecuencia [4] en muchos países [5] .

Los ISRS son antidepresivos de primera línea y pueden recomendarse para su uso en la práctica médica general [6] . Se pueden utilizar fácilmente de forma ambulatoria . Los fármacos de este grupo pueden utilizarse en pacientes con contraindicaciones para el uso de antidepresivos tricíclicos (arritmias cardiacas, glaucoma de ángulo cerrado , etc.) [7] .

Los efectos secundarios más comunes de los ISRS son trastornos gastrointestinales como náuseas y vómitos. Otros efectos secundarios comunes son la ansiedad, la ansiedad, el insomnio, menos frecuentemente aumento de la somnolencia [7] , así como trastornos sexuales ( disfunción eréctil , anorgasmia [8] , eyaculación retardada , etc. [9] ).

Indicaciones

La principal indicación para el uso de los ISRS es el trastorno depresivo mayor . Los medicamentos de esta clase a menudo también se prescriben para el trastorno de ansiedad , las fobias sociales , el trastorno de pánico, el trastorno obsesivo -compulsivo , los trastornos alimentarios , el dolor crónico y, a veces , el trastorno de estrés postraumático . En casos raros, se prescriben para el trastorno de despersonalización , pero con poco éxito [10] .

Los ISRS también se utilizan para la bulimia , la obesidad , el síndrome de tensión premenstrual , los trastornos límite de la personalidad , el síndrome de dolor crónico y el abuso de alcohol [7] .

Depresión

Eficacia general en la depresión

Según dos metanálisis publicados en 2008 y 2010 , la eficacia de los ISRS en el tratamiento de la depresión depende en gran medida de la gravedad de la depresión [11] [12] . Las diferencias en el efecto del placebo y los ISRS fueron clínicamente significativas solo en la depresión muy grave, su efecto en los episodios depresivos leves a moderados fue pequeño o inexistente en comparación con el placebo [11] [12] .

El segundo de estos estudios utilizó datos de todos los ensayos clínicos proporcionados por la FDA para autorizar medicamentos como paroxetina , fluoxetina , sertralina y citalopram . Para evitar errores sistemáticos , se tomaron en cuenta los datos no solo de los estudios publicados, sino también de los no publicados [12] . La relación entre gravedad y eficacia se ha atribuido a una reducción del efecto placebo en pacientes con depresión grave en lugar de un aumento del efecto del fármaco [12] [13] [14] [15] .

Algunos investigadores cuestionan la base estadística de este estudio, sugiriendo que subestima el tamaño del efecto de los antidepresivos [16] [17] . Aunque, incluso después de un nuevo análisis, se encontró que el efecto de estos antidepresivos seguía estando por debajo de los umbrales NICE cuando se combinan todos los resultados (particularmente, la paroxetina supera los umbrales) [17] .

Ya en la década de 1950, en ensayos controlados de antidepresivos para el tratamiento de una amplia gama de trastornos médicos y, en particular, psiquiátricos, se describió un fenómeno en el que los pacientes con depresión más severa experimentaron una mejoría clínica significativamente mayor que aquellos con depresión menos severa. [11] . La eficacia de los antidepresivos se ha demostrado principalmente sobre la base de los estudios que incluyeron a personas con los trastornos depresivos más graves [11] .

Investigadores rusos evalúan de manera diferente la eficacia de los ISRS en la depresión de diversos grados de gravedad. En particular, se ha sugerido que los ISRS son comparables en efectividad con los antidepresivos tricíclicos en la depresión leve a moderada, pero son significativamente menos efectivos que los ATC en la depresión severa [18] :29 . Se argumenta que los fármacos del grupo ISRS están más indicados para la depresión ambulatoria con síntomas neuróticos concomitantes ( obsesivo - fóbicos y ansiosos - fóbicos), y los ATC son preferibles para la depresión mayor [19] .

Mientras tanto, las revisiones de ensayos clínicos occidentales y los metanálisis generalmente muestran que los ISRS no difieren de los ATC en cuanto a su eficacia en la depresión [20] [21] [22] [23] . Sin embargo, un metanálisis mostró que los antidepresivos tricíclicos pueden ser un poco más efectivos que los ISRS en pacientes hospitalizados y en el tratamiento de la depresión mayor, pero otro metanálisis, que abarcó un número menor de ECA que utilizaron una metodología diferente, mostró que entre el efecto ATC e ISRS no encontró diferencia alcanzando el nivel de significación estadística [24] . Los estudios tampoco han revelado una diferencia en la eficacia entre diferentes representantes del grupo ISRS [20] .

Sin embargo, existe evidencia de que los antidepresivos IRSN ( venlafaxina , milnaciprán y duloxetina ) son más efectivos que los ISRS y, según otros datos, son tan efectivos como los ATC. Por lo tanto, los resultados de comparar la eficacia de diferentes grupos de antidepresivos en ensayos clínicos son contradictorios [25] .

El efecto terapéutico de los ISRS se desarrolla lentamente: la mayoría de las veces se forma al final de la semana 2-5 de la terapia, y con el uso de citalopram y paroxetina , después de 12-14 días de tomarlos [26] . En algunos casos, el efecto terapéutico al tomar ISRS se desarrolla solo después de 6 a 8 semanas de tomar el medicamento [3] . A diferencia de los antidepresivos tricíclicos, la ventaja de los ISRS es que se prescriben inmediatamente en una dosis terapéuticamente eficaz y no requieren un aumento gradual de la misma [27] .

Los ISRS (con la excepción de la fluoxetina) no han demostrado ser efectivos para tratar la depresión en niños y adolescentes [28] .

Depresión resistente al tratamiento

Los ISRS pueden ser eficaces incluso cuando el uso de antidepresivos tricíclicos ha fracasado en el tratamiento de la depresión [7] . Se ha demostrado clínicamente que la sustitución de ATC por ISRS proporciona una mejora en un 30-50% de los casos. Además, los antidepresivos que pertenecen al grupo ISRS, debido a la diferencia en su acción sobre los sistemas de neurotransmisores , pueden ser intercambiables, es decir, después de una terapia fallida con uno de los medicamentos ISRS, es posible intentar usar otro medicamento del mismo grupo. [18] :39 .

Por otro lado, los antidepresivos tricíclicos también se pueden prescribir como segundo paso en caso de falla de los ISRS prescritos previamente [18] :39 , así como representantes de otros grupos de antidepresivos (por ejemplo, IRSN o bupropión ) [29] .

Si los pasos anteriores fallan, se prescribe una combinación de dos antidepresivos (p. ej., TCA e ISRS) como tercer paso, aunque estos medicamentos deben usarse con precaución en combinación debido a la posibilidad de desarrollar efectos secundarios peligrosos) [18] :40 -42 . Existen otros métodos para superar la resistencia, por ejemplo, la potenciación: agregar a los ATC o ISRS un fármaco que no es un antidepresivo, pero que, con esta combinación, puede potenciar el efecto antidepresivo [18] :43-48 .

Lista de medicamentos y fórmulas químicas

Los fármacos más comunes son: fluoxetina , paroxetina , sertralina , fluvoxamina , citalopram , escitalopram .

Otros: dapoxetina, panuramina, indalpin, femoxetina, zimelidina , cericlamina.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
Citalopram	dapoxetina	Escitalopram	fluoxetina	fluvoxamina	panuramina

Indalpín	paroxetina	femoxetina	sertralina	zimelidina	cericlamina

Mecanismo de acción y diferencias

El mecanismo de la acción antidepresiva de los ISRS es el bloqueo de la recaptación (recaptación) de serotonina por parte de las neuronas que la secretan , lo que conduce a un aumento de la cantidad de serotonina en la hendidura sináptica . Según la clásica hipótesis de las monoaminas del inicio de la depresión (o mejor dicho, su versión, la hipótesis de la serotonina, que se ha generalizado junto con la de la norepinefrina [30] ), se creía que el desarrollo de la depresión se basa en una deficiencia de el neurotransmisor serotonina, que puede eliminarse con la ayuda de antidepresivos de este grupo [31] . Sin embargo, la hipótesis de la serotonina ha sido criticada [32] [33] , y en 2022 se publicó una importante revisión que incluía una serie de estudios agrupados y encontró que no hay evidencia de una asociación entre los niveles de serotonina y la depresión [34] (ver Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina #Crítica ).

Los efectos sobre los receptores de serotonina a menudo se asocian con efectos de los ISRS como una disminución de la melancolía vital, ansiedad, fobias , apetito, un ligero efecto analgésico , mientras que los cambios en el nivel de norepinefrina y dopamina , característicos de los antidepresivos de algunos otros grupos, van acompañados. por efectos ligeramente diferentes: una disminución del retraso psicomotor y de la activación psicomotora [35] .

Al mismo tiempo, los efectos secundarios de los ISRS se asocian principalmente con un aumento de la actividad serotoninérgica. Los receptores de serotonina están ampliamente representados no solo en el sistema nervioso central y el sistema nervioso periférico , sino también en los músculos lisos de los bronquios , el sistema gastrointestinal , las paredes vasculares, etc. [35] La estimulación de los receptores de serotonina causa trastornos gastrointestinales, sexuales y con tratamiento a largo plazo con ISRS: el riesgo de hemorragia [19] . La posibilidad de trastornos del movimiento extrapiramidal se debe a una disminución en la transmisión dopaminérgica debido a un aumento en el nivel de serotonina cuando se toman ISRS [36] [37] , ya que la serotonina y la dopamina en varias estructuras cerebrales están en relaciones recíprocas ( antagonistas ). [38] .

A pesar de que todos los fármacos del grupo ISRS bloquean la recaptación de serotonina, difieren en la selectividad (es decir, la selectividad de acción sobre los receptores de serotonina) y el grado de potencia de este efecto [4] .

Con la acumulación de datos sobre los mecanismos de acción y los efectos clínicos de los ISRS, se hizo evidente que, además de inhibir la recaptación de serotonina, estos antidepresivos también tienen otras propiedades farmacológicas llamadas secundarias. En particular, pueden inhibir la recaptación de noradrenalina y dopamina , tener un efecto estimulante directo sobre los receptores de serotonina del subtipo 5-HT 2C e inhibir los receptores colinérgicos muscarínicos . Cada uno de los ISRS tiene su propio conjunto individual de estas propiedades farmacológicas secundarias. Son las propiedades farmacológicas secundarias, según algunos investigadores destacados, las que distinguen un ISRS de otro [31] .

Propiedades farmacológicas secundarias de fármacos individuales.

Entonces, la fluoxetina , además de bloquear la recaptación de serotonina (la acción principal), también bloquea la recaptación de norepinefrina, estimula directamente la 5-HT 2C [31] . La sertralina es un inhibidor débil de la recaptación de dopamina. La fluvoxamina tiene cierta actividad con respecto a los receptores sigma, pero las funciones de estos últimos no se conocen bien [39] . Citalopram no tiene propiedades farmacológicas secundarias, lo que nos permite considerarlo el representante más típico del grupo ISRS [31] .

Antes de la llegada del escitalopram, el citalopram se consideraba el más selectivo de todos los ISRS [2] . Citalopram es una mezcla racémica de los estereoisómeros S-citalopram y R-citalopram. El escitalopram (S-citalopram) es 100 veces más potente para inhibir la recaptación de serotonina que el R-citalopram [2] [40] , por lo que el isómero S determina casi por completo el efecto de inhibición de la recaptación de serotonina del citalopram [40] . El uso de escitalopram conduce a un mayor aumento del contenido de serotonina en el cerebro que el uso de citalopram [40] . El escitalopram se tolera algo mejor que otros ISRS, con la excepción de la sertralina [2] .

La paroxetina es el inhibidor de la recaptación de serotonina más potente de todos los ISRS [41] . También tiene afinidad por los receptores de norepinefrina, dopamina , histamina y acetilcolina muscarínicos [ 42] , por los receptores alfa1, alfa2 y beta adrenérgicos [43] .

La presencia de un efecto anticolinérgico en la paroxetina (influencia sobre los receptores de acetilcolina) hace que cuando se toma se reduzca rápidamente la ansiedad y el insomnio, mientras que el efecto activador inicial característico del grupo ISRS es menos pronunciado, efectos secundarios como vómitos o diarrea son menos pronunciadas. En consecuencia, este antidepresivo puede ser preferible en el tratamiento de los trastornos ansioso-fóbicos, ansiedad depresión, pero será peor tolerado si existe una marcada inhibición mental y motora en la estructura del trastorno depresivo [31] .

Además, las propiedades anticolinérgicas de la paroxetina están potencialmente asociadas con el desarrollo de estreñimiento, aumento de peso, boca seca, retención urinaria, disfunción sexual y la posibilidad de síndrome de abstinencia , efectos secundarios que son menos comunes con otros antidepresivos en este grupo [31 ] .

Al igual que la sertralina , la paroxetina en dosis relativamente altas inhibe la recaptación de dopamina, lo que potencia el efecto antidepresivo. Sin embargo, mientras que el efecto beneficioso de la sertralina sobre las funciones cognitivas se asocia con el efecto sobre la recaptación de dopamina, la paroxetina, por el contrario, puede causar deterioro cognitivo . Aparentemente, esto se debe a sus propiedades anticolinérgicas bastante pronunciadas y un efecto más débil sobre los receptores de dopamina en comparación con la sertralina. La paroxetina se caracteriza por un pronunciado efecto sedante [44] .

En cuanto a la fluoxetina , que tiene la capacidad de estimular directamente los receptores 5-HT 2C , cuando se toma, el efecto activador inicial de los ISRS es más pronunciado. Esto puede aumentar la ansiedad, los trastornos del sueño, la supresión del apetito y la pérdida de peso [31] .

La fluoxetina se prefiere en el tratamiento de la depresión con retraso motor e hipersomnia , y también puede ser más eficaz que otros ISRS en la bulimia y los atracones. Al mismo tiempo, puede ser mal tolerado por pacientes con agitación psicomotora , ansiedad e insomnio, lo que puede exacerbar dichos síntomas [31] .

Los efectos secundarios del citalopram son más predecibles porque se deben únicamente a los mecanismos serotoninérgicos comunes a los ISRS. En consecuencia, es posible recetar este antidepresivo en situaciones que imponen mayores exigencias de seguridad y tolerabilidad [31] .

Farmacocinética

La biotransformación de los ISRS ocurre en el hígado y sus metabolitos se excretan a través de los riñones. Por lo tanto, las violaciones graves de las funciones de estos órganos son contraindicaciones para el uso de estos medicamentos [7] .

La paroxetina y la fluvoxamina se metabolizan a sustancias inactivas. La fluoxetina se metaboliza en la vía de N-metilación a norfluoxetina, la sertralina se metaboliza a desmetilsertralina y el citalopram se metaboliza a desmetilcitalopram. Estos metabolitos también bloquean la absorción de serotonina [7] .

La tasa de excreción del cuerpo de las drogas individuales en este grupo es diferente. La mayoría de los ISRS tienen una vida media larga (al menos un día), lo que les permite usarse una vez al día. La excepción es la fluvoxamina: debe tomarse dos veces al día [44] . La vida media de la fluvoxamina es de 15 horas [7]

La vida media más larga de la fluoxetina [7] es de 1 a 3 días después de una dosis única y de 4 a 6 días después de alcanzar una concentración de equilibrio . La vida media de su metabolito activo norfluoxetina es de 4 a 16 días; el fármaco se elimina como norfluoxetina en 1 semana [45] . Con esta vida media, se necesitan varias semanas para alcanzar un estado estable y el mismo período para que el medicamento se elimine por completo del cuerpo después de suspender su ingesta. Por tanto, el máximo efecto clínico de la fluoxetina puede aparecer varias semanas después del inicio de su administración y persistir durante mucho tiempo después de su retirada [27] .

La vida media prolongada se asocia con un menor riesgo de abstinencia en caso de interrupción abrupta de la fluoxetina [44] .

Los efectos secundarios de la fluoxetina pueden persistir durante más tiempo que con otros ISRS, y el riesgo de desarrollar el síndrome serotoninérgico debido a las interacciones farmacológicas también es mayor. Además, la farmacocinética de la fluoxetina es no lineal, y un aumento de su dosis conduce a un aumento desproporcionado del nivel del fármaco en la sangre [44] (así como un aumento de la dosis de paroxetina, que también tiene una farmacocinética no lineal [27] ), respectivamente, a un efecto clínico desproporcionado y las mismas manifestaciones expresadas desproporcionadamente de efectos secundarios [27] .

La fluvoxamina tiene una farmacocinética no lineal débilmente pronunciada, mientras que el citalopram y la sertralina tienen una farmacocinética lineal [27] .

El nivel de concentración de paroxetina (y posiblemente fluoxetina) en mayor medida que el de otros ISRS está influenciado por la edad del paciente. En pacientes mayores de 65 años, que están somáticamente bien, el nivel de su concentración puede ser 50-100% mayor que en pacientes más jóvenes. Las diferencias relacionadas con la edad en los niveles de concentración de varios ISRS son de gran importancia, ya que los pacientes de edad avanzada a menudo toman prescripciones de medicamentos complejos y el efecto de los ISRS en ciertas enzimas del sistema del citocromo P450 depende de la concentración del fármaco [27] .

El nivel de concentración de fluvoxamina en la sangre no depende de las características de edad del paciente, sin embargo, en las mujeres, la concentración de este medicamento siempre es 40-50% más alta que en los hombres. El nivel de concentración de sertralina en hombres adolescentes es un 35% más bajo que en mujeres jóvenes y ancianos [27] .

A concentraciones terapéuticas de ISRS en la sangre, no existe una correlación clara entre la dosis del fármaco y la respuesta clínica, es decir, aumentar la dosis del fármaco no afecta significativamente su efecto terapéutico. Por lo tanto, en la mayoría de los casos no se lleva a cabo el control de drogas (medición de la concentración de la droga en la sangre) durante el uso de ISRS. Tiene sentido realizarlo, en primer lugar, en pacientes con características metabólicas individuales : un proceso de eliminación lento o acelerado, que provoca una mayor o menor concentración de fármacos en la sangre [27] .

Todos los fármacos del grupo ISRS con alta actividad se unen a las proteínas plasmáticas (95-96% de la fluoxetina, paroxetina y sertralina que circulan en la sangre se encuentran en estado unido), lo que determina la baja eficacia de la hemodiálisis para eliminar estos fármacos en caso de de envenenamiento causado por su sobredosis [7 ] .

Efectos secundarios

Los efectos secundarios más comunes de los ISRS son gastrointestinales, como náuseas , vómitos , dispepsia , dolor abdominal, diarrea y estreñimiento. Tal vez el desarrollo de la anorexia con la pérdida de peso [3] . Los efectos secundarios gastrointestinales, especialmente las náuseas, a menudo se desarrollan durante la primera o la segunda semana de tratamiento y generalmente se resuelven rápidamente (mientras que los efectos secundarios del sistema nervioso central, incluidos los trastornos del sueño, pueden persistir durante mucho tiempo). Aunque los ISRS a menudo causan una pérdida de peso moderada con la terapia de alivio a corto plazo, también se sabe que algunos ISRS, pero no todos, pueden aumentarla con la terapia de mantenimiento a largo plazo [4] .

Los efectos secundarios de los ISRS también incluyen boca seca, ansiedad o su aumento [46] , insomnio , dolor de cabeza , mareos, falta o disminución del apetito, debilidad física, fatiga, somnolencia, temblor , sudoración, disfunción sexual (debilitamiento de la libido o potencia , inhibición (ralentización) de la eyaculación o anorgasmia , frigidez ), trastornos extrapiramidales [37] [47] ( acatisia , distonía aguda , parkinsonismo y condiciones similares a la discinesia tardía [37] ), hiperprolactinemia ( prolactina aumentada ) [48] [49] . Posible exacerbación de migrañas o cefaleas tensionales [24] .

El insomnio es uno de los efectos secundarios más comunes de los ISRS y ocurre en el 20-25% de los casos. En estudios que incluyeron el uso de polisomnografía , hubo una disminución en la eficiencia del sueño mientras tomaban ISRS, un aumento en el número de despertares completos o parciales [50] .

Además, irritabilidad, agresividad, aumento de la excitabilidad y nerviosismo, disforia , inversión del signo de la fase de depresión a manía o hipomanía , o aumento y aceleración del ciclo con la formación de un “ciclo rápido” [50] [51 ] [52] son posibles .

A menudo ha habido casos del llamado síndrome apático inducido por ISRS : pérdida de motivación y atontamiento emocional que se produce cuando se toman ISRS, que no son el resultado de la sedación ni un síntoma de depresión; este síndrome es dependiente de la dosis y reversible al suspenderlo, lo que lleva a una disminución significativa de la calidad de vida en adultos, dificultades sociales y dificultades de aprendizaje en adolescentes [53] [54] .

Leucopenia , trombocitopenia [7] , hemorragia gastrointestinal [2] [55] [56] [57] [58] , hemorragia intracraneal (el riesgo de este efecto secundario es muy bajo) [59] , mayor riesgo de quemaduras solares [60] son también es posible , aumento de los niveles de colesterol [61] , desarrollo de diabetes mellitus [62] , cambios inespecíficos en el ECG [7] , osteoporosis [63] . Los efectos secundarios raros de los ISRS son bradicardia , granulocitopenia, convulsiones, hiponatremia , daño hepático, síndrome serotoninérgico [64] , edema [65] . Ocasionalmente, los ISRS se han asociado con glaucoma de ángulo cerrado [66] [67] . Cuando se toman ISRS, el riesgo de caídas es significativamente mayor que cuando se toman antidepresivos tricíclicos y afines [68] .

Los ISRS al final del embarazo pueden ser teratogénicos [27] [69] . También aumentan el riesgo de aborto espontáneo [70] [71] [72] y parto prematuro [72] [73] [74] , y un mayor riesgo de bajo peso al nacer [72] . El uso de ISRS durante el tercer trimestre del embarazo se asocia con síntomas de abstinencia neonatal, así como con un mayor riesgo de hipertensión pulmonar [55] . Se ha argumentado que la paroxetina [72] [75] y la fluoxetina en el primer trimestre del embarazo aumentan el riesgo de insuficiencia cardiaca fetal [75] [76] , aunque estos datos no siempre se confirman [70] [71] . También hay pruebas de que el uso de inhibidores de la recaptación de serotonina durante el embarazo puede provocar trastornos del desarrollo mental en los niños, en particular , trastornos del espectro autista [73] [77] . El uso de ISRS por parte de mujeres embarazadas se asocia con un mayor riesgo de trastornos del habla y del lenguaje en los niños [78] .

En los primeros días de uso de fluoxetina, y también, posiblemente, en etapas posteriores del tratamiento, se pueden observar acatisia , dolores de cabeza, deterioro de la agudeza visual y reacciones alérgicas , principalmente reacciones cutáneas [7] . Cuando se usa fluoxetina, se observaron muy raramente casos de síndrome neuroléptico maligno [27] .

Citalopram en dosis superiores a 40 mg por día puede causar cambios en la actividad eléctrica del corazón que alteran el ritmo, incluida la mortal torsade de pointes ( torsade de pointes). Este riesgo es especialmente alto en pacientes con enfermedades cardíacas preexistentes y en pacientes con niveles bajos de potasio y magnesio en la sangre [79] .

Disfunción sexual

Los ISRS pueden causar varios tipos de disfunción sexual, como anorgasmia , disfunción eréctil y disminución de la libido [8] . Las disfunciones sexuales se detectan en el 30-50% de los pacientes que reciben ISRS [4] (según otras fuentes - 25-73% [80] ), y son la razón más común para no tomar estos medicamentos [39] . En muchas personas, la función sexual se restablece después de suspender los antidepresivos; sin embargo, en algunos pacientes, los efectos secundarios sexuales persisten indefinidamente después de suspender el fármaco [81] .

La paroxetina causa un nivel estadísticamente más significativo de disfunción sexual que otros antidepresivos en este grupo [39] . El menos probable que cause disfunción sexual es la fluvoxamina [9] .

El orgasmo retrasado [39] [82] o la falta de orgasmo [82] es el efecto secundario sexual predominante de los ISRS [39] [82] . La siguiente disfunción sexual más común es la disminución de la libido; los menos comunes en la terapia con estos medicamentos son las quejas de disfunción eréctil y disminución de la sensibilidad de los órganos genitales. Además, son posibles otros efectos secundarios sexuales: una disminución del deseo sexual, un orgasmo acelerado, un aumento en la duración de una erección, etc. [39]

Los efectos secundarios sexuales de los ISRS dependen de la dosis, y las dosis más altas los causan con una frecuencia significativamente mayor [39] .

Hay varios enfoques para resolver este problema [80] :

Tratamiento de la disfunción sexual

El uso de un antidepresivo sin reducir su dosis (este enfoque le permite determinar si los síntomas de la disfunción sexual se reducen en el futuro debido a la adaptación del cuerpo a la acción del antidepresivo, que, sin embargo, ocurre solo en el 10% de los pacientes) [80] .
Reducción de dosis [50] [80] [83] .
Cambiar a otro antidepresivo con menor riesgo de disfunción sexual [80] [83] .
"Vacaciones de medicamentos", es decir, suspender el antidepresivo durante varios días [50] [80] (para medicamentos con una vida media relativamente corta [50] ). La justificación para usar este método es dudosa, ya que las "vacaciones de drogas" aumentan el riesgo de recaída de la depresión, y cuando se reanuda el antidepresivo, la disfunción sexual puede ocurrir nuevamente [82] .
Tomar una dosis diaria de un antidepresivo aproximadamente un día antes de la relación sexual (para que el nivel de la droga en el cuerpo sea lo más bajo posible) [80] .
Adición de otro fármaco a un antidepresivo que puede eliminar la disfunción sexual [82] [83] .

Los siguientes medicamentos pueden usarse para tratar la disfunción sexual causada por los ISRS:

bupropión [50] [63] [80] [84] (inhibidor de la recaptación de norepinefrina/dopamina - IRSN )
buspirona [50] [63] [82] [85] ( agonista parcial de los receptores 5-HT 1A )
ciproheptadina [50] [85] [86] ( antagonista del receptor 5-HT2 )
metilfenidato [87] ( estimulante )
mirtazapina [85] (antidepresivo noradrenérgico y serotoninérgico específico)
trazodona [87] (antidepresivo serotoninérgico específico)
anfetamina (estimulante)
amantadina [50] [85] ( medicamento antiviral )
pramipexol [87] ( agonista de la dopamina )
ropinirol [87] (agonista de la dopamina)
gingko biloba [85]
yohimbina [50] [85] [86]
sildenafilo (Viagra) [63] [80] [84]
tadalafilo (Cialis) [63] [84]
gel de testosterona [80]

Para algunos de estos fármacos, solo se han informado casos aislados de su uso, lo que presumiblemente demuestra su eficacia [85] .

En una revisión de 23 ensayos aleatorios controlados con placebo, incluidos 1886 pacientes, se encontró que una estrategia efectiva en el tratamiento de la disfunción sexual causada por tomar antidepresivos es el nombramiento de sildenafil o tadalafil en hombres y en mujeres, el nombramiento de bupropion en dosis altas; la eficacia de otros fármacos es cuestionable [84] .

Un estilo de vida saludable (que incluye, por ejemplo, pérdida de peso, ejercicio, dejar de fumar y de beber alcohol) y la terapia cognitiva conductual también pueden ser útiles para la disfunción sexual asociada con los ISRS [87] .

Por otro lado, el efecto de los ISRS en el retraso de la excitación sexual puede utilizarse en el tratamiento de la eyaculación precoz [88] .

Riesgo de suicidio

Varios estudios han demostrado que el uso de ISRS está asociado con un mayor riesgo de comportamiento suicida en niños y adolescentes [89] [90] [91] [92] [93] y probablemente también en adultos jóvenes [92] . Por ejemplo, en 2004, la Administración de Alimentos y Medicamentos ( FDA, USFDA ) revisó estudios clínicos en niños con trastorno depresivo mayor y encontró un aumento estadísticamente significativo en el riesgo de "posibles pensamientos suicidas y comportamiento suicida" en aproximadamente el 80% [94] .

Más raramente, los estudios no han sido concluyentes [95] .

Es discutible si los ISRS pueden aumentar el riesgo de suicidio en pacientes adultos. La información sobre este tema es contradictoria [96] [97] [98] [99] [100] . Por ejemplo, en 2005 se realizó un metanálisis de 702 ensayos controlados aleatorios, que incluían a más de 87 000 pacientes (Fergusson et al.); este análisis mostró un aumento significativo en el riesgo de intentos de suicidio, pero no de suicidios consumados, con los ISRS en comparación con el placebo [101] . Por otro lado, un metanálisis de 277 ECA con 40 000 pacientes (Gunnell et al.) no encontró evidencia de un mayor riesgo de suicidio con los ISRS [1] :112 .

Un metanálisis de 342 ECA con más de 99 000 pacientes (Stone et al.) mostró que el uso de antidepresivos se asocia con un mayor riesgo de comportamiento suicida en niños, adolescentes y adultos jóvenes [55] . En un análisis de 2006 de la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. de 372 ensayos controlados con placebo de ISRS y medicamentos relacionados en aproximadamente 100 000 pacientes, estos medicamentos inducen conductas suicidas hasta aproximadamente los 40 años de edad, y en pacientes de mayor edad, este indicador cae [ 102] .

Los expertos señalan que los ISRS, al igual que los antidepresivos tricíclicos, pueden provocar la aparición o intensificación de pensamientos suicidas e intentos de suicidio en las primeras etapas del tratamiento; probablemente debido al hecho de que al comienzo del tratamiento, los representantes de este grupo de fármacos pueden provocar excitación y activación [1] :113 . Si se retrasa una mejoría marcada después de comenzar con los antidepresivos, el estado de ánimo permanece deprimido, los sentimientos de culpa y desesperanza se expresan claramente, pero la energía y la motivación mejoran, lo que puede conducir a un aumento de las tendencias suicidas. Una situación similar puede ocurrir en pacientes que desarrollan acatisia o ansiedad asociada con ciertos ISRS [103] .

La acatisia, que puede resultar de los efectos secundarios de los ISRS, puede estar asociada con un mayor riesgo de suicidio debido a su insoportable malestar e inquietud, agitación e impulsividad asociados [104] .

Si un paciente tiene pensamientos suicidas, es altamente indeseable usar antidepresivos con un efecto estimulante, ya que las drogas estimulantes, que activan principalmente la esfera psicomotora, pueden contribuir a la realización de intenciones suicidas. Por lo tanto, es deseable utilizar antidepresivos con efecto sedante [105] . De los fármacos del grupo ISRS, la fluoxetina se clasifica como un antidepresivo estimulante [3] . Citalopram es clasificado por algunos autores como un antidepresivo balanceado [3] , mientras que otros como un antidepresivo estimulante [6] [106] . No hay consenso sobre cuál de estos grupos incluir paroxetina [26] [106] [107] .

El efecto estimulante (así como sedante) de los antidepresivos comienza a manifestarse desde las primeras semanas de ingreso, en contraste con el terapéutico [3] . La agitación y el insomnio, que pueden ocurrir con los ISRS debido al efecto estimulante, pueden eliminarse prescribiendo un tranquilizante sin suspender el antidepresivo [44] .

En general, el riesgo de suicidio con los ISRS es menor que con los antidepresivos tricíclicos [1] :113–114 [108] . Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son menos peligrosos cuando se toman sobredosis con fines suicidas en comparación con los antidepresivos más antiguos (TCA, inhibidores de la MAO ) [109] [110] . Los desenlaces mortales por sobredosis se observaron con más frecuencia cuando los ISRS se combinaron con otros fármacos, especialmente los antidepresivos tricíclicos [109] .

A veces se ha observado que los ISRS pueden causar agitación y comportamiento suicida incluso en voluntarios sanos [111] .

Manía e hipomanía

Los antidepresivos ISRS pueden provocar manía [50] [65] [112] [113] . El riesgo de manía es especialmente característico de la fluoxetina y, en menor medida, de la paroxetina, pero este riesgo sigue siendo mayor con la paroxetina que con otros miembros del grupo ISRS [35] [51] [65] .

En general, el riesgo de inversión del afecto (desarrollo de manía o hipomanía ) es característico de los antidepresivos de diferentes grupos [112] . Pero en pacientes con depresión unipolar, rara vez se produce inversión afectiva, a diferencia de los pacientes con trastorno afectivo bipolar , especialmente de tipo I (en el trastorno bipolar II, el riesgo de este efecto secundario es intermedio) [113] . En pacientes con trastorno afectivo bipolar, los antidepresivos también pueden causar ciclos rápidos [85] , estados mixtos y afectar negativamente el curso de la enfermedad como un todo [114] :320 .

Los antidepresivos tricíclicos en el trastorno afectivo bipolar inducen manía o hipomanía mucho más a menudo que los antidepresivos del grupo ISRS. El uso de ISRS se asocia con un bajo riesgo de reversión del afecto, que se puede prevenir fácilmente con estabilizadores del estado de ánimo [115] (los antidepresivos no se recomiendan como monoterapia en pacientes con trastorno bipolar, solo se pueden usar como complemento de los estabilizadores del estado de ánimo [ 115] 116] ).

La frecuencia de casos de inversión del afecto en relación con los antidepresivos de varios grupos en las publicaciones científicas difiere, pero todavía se describe un triple exceso en la frecuencia del cambio de fase cuando se usan antidepresivos tricíclicos en comparación con los ISRS [1] :22 .

La gran mayoría de los expertos está de acuerdo en que los antidepresivos tricíclicos en el trastorno bipolar deben recetarse solo en caso de trastornos depresivos de gravedad significativa en un ciclo corto (y ciertamente en combinación con litio u otros estabilizadores del estado de ánimo). Se debe dar preferencia a los antidepresivos ISRS o bupropión . [117]

Por otro lado, también hay estudios que muestran que en pacientes con depresión unipolar, a diferencia de la depresión bipolar, los ISRS provocan una transición a manía o hipomanía algo más a menudo que los antidepresivos tricíclicos [117] .

Algunos informes sugieren que los niños y adolescentes son particularmente propensos a desarrollar manía inducida por ISRS [118] .

En raras ocasiones, la inversión afectiva puede ocurrir como consecuencia de la abstinencia de antidepresivos. En la mayoría de los casos, el inicio de la manía se observó debido a la suspensión de los antidepresivos tricíclicos (en pacientes que sufrían depresión unipolar) y debido a la suspensión de los ISRS (en pacientes que padecían depresión bipolar) [119] .

Síndrome de abstinencia

El riesgo de síndrome de abstinencia es típico de los antidepresivos de varios grupos (ISRS, inhibidores de la MAO, antidepresivos tricíclicos) y puede incluir tanto síntomas somáticos como psiquiátricos [120] . Un síndrome de abstinencia de ISRS puede ocurrir en los primeros días después de la abstinencia del fármaco y resolverse espontáneamente en unas pocas semanas [121] [122] [123] .

Para los ISRS con una vida media corta (paroxetina, etc.), el desarrollo de un síndrome de abstinencia más severo es característico que para los ISRS con una vida media larga (fluoxetina, etc.). En pacientes tratados con ISRS con una vida media larga, el desarrollo de reacciones de abstinencia puede retrasarse [124] .

La abstinencia de paroxetina es la causa más común de este síndrome en comparación con otros ISRS. [121] [125] La abstinencia de fluvoxamina también suele causar este síndrome; con mucha menos frecuencia es causado por la abolición de fluoxetina o sertralina. [126]

El síndrome de abstinencia de ISRS en ciertos casos puede incluir síntomas como mareos, fatiga, debilidad, dolores de cabeza, mialgia , parestesia , náuseas [121] , vómitos, diarrea , alteraciones visuales, insomnio, temblor , marcha inestable, irritabilidad [125] , astenia [127 ] , ansiedad, apatía , pesadillas [124] , nerviosismo, agitación [128] , cambios de humor, trastornos del movimiento [123] , manía o hipomanía , ataques de pánico , síntomas gripales, arritmias [120] . No existen diferencias en las manifestaciones del síndrome de abstinencia entre pacientes que sufren depresión y pacientes que sufren trastornos de ansiedad [129] .

Si se presentan síntomas de abstinencia graves, se recomienda volver a administrar el antidepresivo, seguido de una reducción gradual de la dosis en función de la tolerabilidad [121] .

Para prevenir los síntomas de abstinencia (así como para prevenir la recaída de la depresión), es deseable retirar gradualmente los antidepresivos, con una reducción gradual de la dosis durante un período de al menos 4 semanas. Si se produce un síndrome de abstinencia o si se ha tomado el fármaco durante 1 año o más, el período de reducción de la dosis debe ser más prolongado [3] .

El uso de ISRS durante el embarazo (al igual que los antidepresivos tricíclicos) puede provocar síndrome de abstinencia en los recién nacidos; se desconoce la frecuencia de aparición del síndrome en estos casos [130] .

En 2012, se publicó un artículo en la revista Addiction que afirmaba las similitudes entre el síndrome de abstinencia de los ISRS y el síndrome de abstinencia de las benzodiazepinas ; según los autores del artículo, sería un error hablar de estas reacciones como un componente del síndrome de dependencia de las benzodiazepinas , y no de los antidepresivos del grupo ISRS [131] .

Interacciones medicamentosas

Las interacciones con otros medicamentos cuando se toman ISRS están asociadas con su capacidad para influir en las isoenzimas del citocromo P450 . El uso combinado con otros fármacos es uno de los principales factores de riesgo de efectos indeseables de los antidepresivos en este grupo. Existe un alto riesgo de interacciones medicamentosas cuando se toma fluoxetina, que interactúa con cuatro tipos de isoenzimas del citocromo P450 - 2 D62, C9 / 10.2 C19 y 3 A3 / 4 - y fluvoxamina, que interactúa con las isoenzimas 1 A2, 2 C19 y 3 A3 / 4 [44] . La paroxetina también es un potente inhibidor de las enzimas hepáticas. La sertralina es menos problemática en este sentido, aunque su efecto sobre la inhibición enzimática depende de la dosis; citalopram y escitalopram son relativamente seguros [2] .

Los inhibidores de la MAO aumentan el efecto de los ISRS en el SNC [132] . Los ISRS no deben combinarse con inhibidores de la MAO, ya que esto puede causar un síndrome serotoninérgico grave [133] .

Cuando se prescriben antidepresivos tricíclicos con ISRS, los antidepresivos tricíclicos deben usarse en dosis más bajas y deben controlarse sus niveles plasmáticos , ya que esta combinación puede provocar un aumento de los niveles sanguíneos de antidepresivos tricíclicos y un mayor riesgo de toxicidad [85] . Los ISRS también aumentan las concentraciones plasmáticas de benzodiazepinas [85] , pueden provocar un aumento de los niveles plasmáticos de carbamazepina, fármacos antiarrítmicos ( propafenona , flecainida ) [24] .

El uso combinado de ISRS y sales de litio potencia los efectos serotoninérgicos de los antidepresivos, así como aumenta los efectos secundarios de las sales de litio y cambia sus concentraciones en sangre [134] . El riesgo de efectos tóxicos de las sales de litio en el SNC aumenta [132] .

Los ISRS pueden aumentar los efectos secundarios extrapiramidales de los antipsicóticos típicos. La fluoxetina y la paroxetina tienen más probabilidades que otros ISRS de aumentar los niveles sanguíneos de los antipsicóticos típicos y, por lo tanto, aumentar sus efectos secundarios o su toxicidad [85] . Las concentraciones en sangre de muchos antipsicóticos atípicos también aumentan con los ISRS [28] .

Cuando se combinan con fármacos antiepilépticos, los ISRS reducen el efecto terapéutico de los fármacos antiepilépticos al reducir el umbral convulsivo [132] .

La cimetidina puede provocar la inhibición del metabolismo de los ISRS, un aumento de su concentración en la sangre con un aumento de su acción principal y efectos secundarios [134] . La cisaprida también aumenta los niveles sanguíneos de ISRS [24] .

Al interactuar con ISRS y antihistamínicos ( terfenadina , astemizol ), los períodos de conducción intracardíaca y arritmia se prolongan [24] .

En combinación con medicamentos antidiabéticos ( tabletas ), los ISRS pueden aumentar el efecto de reducir el azúcar en la sangre [24] .

El uso concomitante de ácido acetilsalicílico u otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos [135] , así como anticoagulantes y agentes antiplaquetarios [57] , con ISRS aumenta el riesgo de hemorragia gastrointestinal [57] [135] . Los grupos de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (ácido acetilsalicílico, ibuprofeno , naproxeno ) pueden reducir la eficacia de los ISRS [136] [137] .

En combinación con alcohol o sedantes , hipnóticos, los ISRS conducen a un aumento del efecto inhibitorio de los sedantes, hipnóticos y alcohol sobre el sistema nervioso central con el desarrollo de efectos indeseables [134] .

Lista más detallada de interacciones

Algunos fármacos pueden aumentar la toxicidad de los ISRS, como el zolpidem [138] .

Debe evitarse la coadministración de ISRS con sumatriptán (aumenta el riesgo de toxicidad en el SNC) [132] .

Los ISRS pueden potenciar el desarrollo de trastornos extrapiramidales causados por el uso de bupropión y psicoestimulantes [27] .

Algunos antibióticos (especialmente la eritromicina ) pueden aumentar los niveles sanguíneos de sertralina y citalopram e incluso causar psicosis cuando se combinan con fluoxetina ( claritromicina ) [127] .

En pacientes que toman ISRS, el efecto analgésico del tramadol o la codeína puede verse afectado [139] ; sin embargo, el tramadol en combinación con los ISRS aumenta el riesgo de toxicidad en el SNC (aumento del riesgo de convulsiones) [132] .

Los ISRS pueden reducir los niveles plasmáticos de digitoxina con una eficacia reducida [24] .

Algunos ISRS interactúan de manera adversa con las estatinas; por ejemplo, la fluoxetina en combinación con algunas estatinas puede causar miositis [127] .

Interacciones farmacológicas de ISRS individuales

paroxetina. El valproato de sodio y los bloqueadores beta ralentizan el metabolismo de la paroxetina y aumentan su concentración en sangre con un mayor riesgo de efectos secundarios [24] [134] ; la fenitoína , por el contrario, reduce la concentración de paroxetina en la sangre [132] . La paroxetina ralentiza el metabolismo de algunos antipsicóticos ( pimozida , etaperazina , etc.) y antidepresivos tricíclicos y aumenta su concentración en sangre con un posible aumento de sus efectos secundarios [134] .

fluvoxamina. Disminuye el metabolismo del haloperidol (así como de otros antipsicóticos del grupo de los derivados de la butirofenona ) y aumenta su concentración en la sangre 2 veces (al mismo tiempo, la concentración de fluvoxamina aumenta de 2 a 10 veces) [134] , por lo que puede alcanzar niveles tóxicos [50] . La combinación de fluvoxamina con antipsicóticos atípicos olanzapina [127] o clozapina también ralentiza el metabolismo del antipsicótico y aumenta su concentración en sangre [134] (varias veces cuando se combina con clozapina [127] ). Además, la fluvoxamina ralentiza el metabolismo de algunos antidepresivos tricíclicos con un posible aumento de su concentración y el desarrollo de intoxicación; el uso combinado de fluvoxamina con bloqueadores beta , teofilina , cafeína , alprazolam , carbamazepina [134] , fenitoína [132] produce efectos similares . La fluvoxamina aumenta los niveles sanguíneos de inmunosupresores [ 24] .

fluoxetina. Antibióticos : macrólidos ( eritromicina , claritromicina , etc.) aumentan la concentración de fluoxetina en la sangre con el posible desarrollo de efectos tóxicos. La fluoxetina tiene un efecto similar sobre el metabolismo de fármacos como los ATC, la trazodona , el alprazolam, los bloqueadores beta, la carbamazepina, el valproato de sodio [134] , la fenitoína [50] , el haloperidol [132] y los barbitúricos [140] . La fluoxetina aumenta los niveles sanguíneos de inmunosupresores [24] . Potencia el efecto sedante y el retardo motor cuando se toman barbitúricos y triazolobenzodiazepinas (alprazolam, triazolam ). Reduce el efecto ansiolítico de la buspirona . El litio potencia los efectos antidepresivos y tóxicos de la fluoxetina [140] . La fluoxetina provoca un aumento en el nivel del principal metabolito del bupropión, el hidroxibupropión, lo que puede dar lugar a manifestaciones clínicas del efecto tóxico de este metabolito: catatonía , confusión y agitación [27] . Cuando se usó fluoxetina junto con bloqueadores de los canales de calcio ( verapamilo , nifedipina ), se observaron dolores de cabeza, edema y náuseas [141] .

sertralina. Ralentiza el metabolismo de la desipramina (así como la imipramina ) y aumenta la concentración de este antidepresivo en la sangre en un 50%. Reduce el aclaramiento plasmático de diazepam y tolbutamida , aumenta ligeramente su concentración en la sangre. Potencia los efectos secundarios de las sales de litio, pero no se ha encontrado el efecto de la sertralina sobre la concentración de sales de litio en sangre [134] .

Síndrome serotoninérgico

Este es un efecto secundario raro pero potencialmente mortal de los antidepresivos que puede ocurrir cuando los ISRS se combinan con otros medicamentos que afectan el nivel de serotonina en el sistema nervioso central (especialmente los antidepresivos serotoninérgicos). El riesgo de desarrollar síndrome serotoninérgico es mayor con el uso combinado de ISRS e inhibidores de la MAO [133] .

Las manifestaciones clínicas del síndrome serotoninérgico incluyen síntomas de tres grupos: trastornos mentales, autonómicos y neuromusculares [142] . Se pueden desarrollar agitación, ansiedad, síndrome maníaco [142] , hipomanía, hipersensibilidad, disforia, insomnio [143] :72 , alucinaciones , delirio , confusión, mutismo , coma [142] . Los síntomas de disfunción autonómica incluyen dolor abdominal, diarrea, fiebre (de 37-38 °C a 42 °C y más), dolores de cabeza, ojos llorosos , pupilas dilatadas , latidos cardíacos rápidos , respiración rápida , fluctuaciones en la presión arterial, náuseas [142] , vómitos, aumento de los ruidos intestinales, salivación, sofocos [143] :73 , escalofríos , aumento de la sudoración [144] . Los trastornos neuromusculares incluyen acatisia , convulsiones, hiperreflexia , incoordinación, mioclono , crisis oculogéricas , opistótono , parestesias , rigidez muscular , temblor [142] , trismus , a veces disartria . Las manifestaciones más típicas y llamativas del síndrome serotoninérgico son el clonus y la hiperreflexia [143] :72 .

Las complicaciones graves del síndrome serotoninérgico son trastornos cardiovasculares [133] , CID , rabdomiolisis , mioglobinuria , insuficiencia renal , hepática y multiorgánica , acidosis metabólica [142] , hiperpotasemia, síndrome de dificultad respiratoria del adulto , neumonía por aspiración , insuficiencia circulatoria, accidente cerebrovascular [143] :76 -77 , leucopenia , trombocitopenia , convulsiones tónico-clónicas [47] .

Además de la combinación de inhibidores de la MAO con ISRS, la combinación de los siguientes medicamentos con ISRS puede provocar el síndrome serotoninérgico:

antidepresivos tricíclicos [143] :68 ( clomipramina , amitriptilina [142] ), trazodona , nefazodona, buspirona [142] , venlafaxina , mirtazapina [143] :67
La S-adenosilmetionina (SAM, heptral), el 5-hidroxitriptófano (5-HTP, preparaciones de triptófano ) son fármacos no psicotrópicos que tienen un efecto antidepresivo [145]
antidepresivos a base de hierbas que contienen hierba de San Juan [1]
estabilizadores del estado de ánimo : carbamazepina , litio [133]
antipsicóticos atípicos : risperidona , quetiapina , olanzapina , ziprasidona [143] : 67
levodopa [142]
medicamentos contra la migraña [142]
analgésicos opioides [28] (en particular, tramadol [133] , meperidina [27] )
medicamentos para el resfriado que contienen dextrometorfano [133]
inhibidores de la calcineurina [143] :67
fármacos que afectan el metabolismo de los ISRS ( inhibiendo las isoformas del citocromo P450 CYP2D6 y CYP3A4 ) [146]

Hay informes aislados de la aparición del síndrome serotoninérgico con la monoterapia con ISRS al comienzo del curso del tratamiento, con un fuerte aumento de la dosis o con la intoxicación con este fármaco [142] . El síndrome serotoninérgico puede ser causado incluso por una sola dosis terapéutica de ISRS [143] :66 .

Para prevenir el síndrome serotoninérgico, es necesario limitar el uso de fármacos serotoninérgicos en terapia combinada [133] . Debe haber un intervalo de dos semanas entre la suspensión de los ISRS y el inicio de otros agentes serotoninérgicos [147] , así como entre la suspensión de la paroxetina o la sertralina y el inicio de los IMAO [132] , y entre la suspensión de la fluoxetina y el inicio de otros ISRS [133] . Se requiere un intervalo de al menos cinco semanas entre la suspensión de la fluoxetina y el nombramiento de un IMAO irreversible , para pacientes de edad avanzada, al menos ocho [133] . Se requiere un intervalo de al menos una semana entre la retirada de citalopram o fluvoxamina y el nombramiento de un IMAO [132] . Al cambiar de IMAO irreversibles a ISRS, se debe mantener un descanso de cuatro semanas [133] (según otras fuentes, dos semanas [148] ); cuando se cambia de moclobemida a un ISRS, 24 horas son suficientes [133] .

Cuando aparece el síndrome serotoninérgico, la primera y principal medida es la abolición de todos los fármacos serotoninérgicos [149] , lo que en la mayoría de los pacientes conduce a una rápida disminución de los síntomas durante 6 a 12 horas y a su completa desaparición en un día [142] . Otras intervenciones necesarias son la terapia sintomática y la atención individualizada [144] . El tratamiento de los pacientes con síndrome serotoninérgico debe realizarse de forma permanente en la unidad de cuidados intensivos o unidad de cuidados intensivos con la participación de terapeutas y toxicólogos . Esto requiere monitorear las funciones básicas del cuerpo [143] :81-82 . En casos severos, el nombramiento de antagonistas de la serotonina ( ciproheptadina, metisergida ) [144] ; terapia de desintoxicación y otras medidas encaminadas al mantenimiento de las funciones vitales [133] : descenso de la temperatura corporal, ventilación artificial de los pulmones [149] , descenso de la presión arterial en hipertensión [146] , parálisis con relajantes musculares no despolarizantes [143] :84 , etc. .

Precauciones

Los ISRS se usan con precaución en pacientes con epilepsia (es necesario un control cuidadoso; con el desarrollo de convulsiones, el medicamento se cancela), mientras se realiza una terapia electroconvulsiva (la prolongación de las convulsiones se describe en el contexto de tomar fluoxetina), con enfermedades cardiovasculares , con lactancia (prescribir sólo si existen indicaciones claras para ello: ha habido casos de reacciones adversas en lactantes [9] ) y durante el embarazo [3] .

Hay que tener en cuenta que el uso de ISRS se asocia a un mayor riesgo de hemorragias (sobre todo en personas mayores que toman otros fármacos que destruyen la mucosa intestinal o alteran la coagulación de la sangre ). En particular, es necesario considerar el nombramiento de medicamentos gastroprotectores en personas mayores que usan medicamentos antiinflamatorios no esteroideos o aspirina [2] . Los ISRS se prescriben con precaución en pacientes sometidos a cirugía, así como en pacientes con hemostasia alterada [28] Cuando se toman ISRS, se recomienda controlar los signos clínicos de alteración de la función plaquetaria y controlar el tiempo de coagulación de la sangre [24] .

Los antidepresivos del grupo ISRS, aunque levemente, pueden afectar la concentración y la coordinación (por ejemplo, al conducir) [3] .

Contraindicaciones

Estados maníacos , hipersensibilidad al fármaco, tratamiento concomitante con inhibidores de la MAO [3] , epilepsia , embarazo y lactancia [127] . La fluoxetina tampoco es deseable si hay antecedentes de manía inducida por antidepresivos [150] .

La fluoxetina está contraindicada en la insuficiencia renal grave, la paroxetina y el citalopram en la insuficiencia renal grave solo pueden utilizarse en dosis reducidas. La sertralina no debe usarse en enfermedades hepáticas, y la fluoxetina y el citalopram solo deben usarse en dosis reducidas [51] .

La paroxetina está contraindicada en los ataques de glaucoma [26] .

El citalopram debe evitarse en pacientes con un mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal mientras toman ISRS (edad avanzada o antecedentes de hemorragia gastrointestinal) [44] .

Los ISRS no deben utilizarse para intoxicaciones con alcohol, psicotrópicos y otras drogas [7] .

Crítica

Aunque muchos investigadores consideran correcta la hipótesis de la serotonina, a menudo es criticada: se afirma que no existe evidencia científica rigurosa para esta hipótesis. Los críticos argumentan que la investigación neurocientífica actual no ha podido respaldar la hipótesis de que la depresión se basa en una deficiencia de serotonina en el SNC. No hay duda de que los antidepresivos ISRS inhiben la recaptación de serotonina, pero se cuestiona la importancia de este hecho para mejorar el estado mental de los pacientes. Sin embargo, la tesis de que los ISRS corrigen los desequilibrios neuroquímicos todavía es ampliamente utilizada por los fabricantes en su publicidad y tiene un fuerte impacto en el consumidor [32] .

Si bien hay una afirmación generalizada en los medios de que la deficiencia de serotonina causa depresión [151] , los escritores académicos de psiquiatría son mucho más escépticos [151] [152] :182 . Se ha argumentado que la hipótesis de la serotonina es solo una "metáfora" que popularmente explica el tratamiento de la depresión y está destinada a la publicidad dirigida a los consumidores [33] .

En 2022 en Psiquiatría Molecular- una revista publicada por Nature Portfolio - publicó una revisión sistemática "paraguas", que cubre una serie de estudios resumidos (revisiones sistemáticas, metanálisis, etc.) y muestra que no hay evidencia de una asociación entre los niveles de serotonina y la depresión y que hay No hay evidencia para la hipótesis de que la depresión es causada por una disminución en la actividad de la serotonina o su concentración. Cierta evidencia respalda la sugerencia de que el uso a largo plazo de antidepresivos conduce a una disminución en la concentración de serotonina debido a cambios compensatorios opuestos a los efectos del uso a corto plazo [34] .

Los datos de algunos estudios clínicos muestran una asociación entre el uso de paroxetina, fluoxetina, sertralina y la aparición de hostilidad, acciones agresivas y actos suicidas [153] . Los riesgos de suicidio y tendencias suicidas con los ISRS son significativamente más altos que los informados por las compañías farmacéuticas. Expertos de la FDA e investigadores independientes han descubierto que las grandes compañías farmacéuticas encubren los casos de pensamientos y acciones suicidas, en particular, etiquetándolos como "labilidad emocional". Además, al menos tres empresas ( GlaxoSmithKline , Eli Lilly and Company y Pfizer ) agregaron casos de suicidio e intento de suicidio al grupo de placebo en los resultados de los ensayos clínicos si ocurrieron antes de que los pacientes fueran asignados aleatoriamente a los grupos. Los eventos suicidas inducidos por fármacos a menudo no se informan si ocurren poco después de la suspensión de los ISRS; finalmente, los datos de muchos estudios que muestran resultados indeseables están completamente ocultos [154] .

El suicidio y otros comportamientos agresivos relacionados con la fluoxetina (Prozac) y las demandas judiciales contra la compañía farmacéutica Eli Lilly and Company a este respecto se han vuelto ampliamente conocidas en los Estados Unidos . Se presentaron un total de 70 demandas contra Eli Lilly. En todos los casos, se afirmó que antes del inicio de la toma de este fármaco, los pacientes no experimentaron tendencias suicidas [155] . Los documentos internos de la empresa muestran que Eli Lilly ocultó durante mucho tiempo informes de suicidios relacionados con Prozac en ensayos clínicos y los atribuyó a sobredosis o depresión [151] . Para el año 2000, la compensación por el Prozac había alcanzado los 50 millones de dólares [156] .

Según la OMS , los pacientes que toman paroxetina tienen los problemas de abstinencia más graves en comparación con los pacientes que toman cualquier otro antidepresivo. GlaxoSmithKline, la empresa que fabrica la paroxetina, ha negado la adicción a la droga durante mucho tiempo. En 2002, la FDA emitió una advertencia y la Federación Internacional de Asociaciones de Fabricantes Farmacéuticos anunció en la televisión estadounidense que GlaxoSmithKline era culpable de engañar al público sobre la paroxetina [154] .

En los materiales de la BBC ( 2002 ) se afirmó que tomar seroxat (paroxetina) puede provocar ansiedad severa, actos de agresión, autolesiones y suicidio , causar adicción y síndrome de abstinencia severo . En particular, según los resultados de una audiencia judicial en el estado estadounidense de Wyoming , se reconoció que el seroxat fue la principal causa de muerte de cuatro personas (el asesinato de tres miembros de su familia por parte de Donald Schell y su suicidio). El renombrado psiquiatra David Healy testificó en el juicio [157] .

Como se señaló en el programa de la BBC, el síndrome de abstinencia de paroxetina puede ser tan persistente que la reducción gradual de la dosis puede ser extremadamente lenta. En los propios estudios de GlaxoSmithKline, se encontró que la abstinencia se producía en la mayoría de los voluntarios sanos que tomaban paroxetina [157] .

Después del programa de la BBC sobre la paroxetina, los creadores del programa recibieron 1374 cartas de los espectadores, en su mayoría pacientes. Muchos de ellos se referían a actos de violencia o autolesiones ocurridos al inicio del tratamiento con este fármaco o inmediatamente después de aumentar su dosis. Como lo señalan David Healy, A. Herxheimer, DB Menkes ( 2006 ), estos datos no pueden ser considerados como reportes aislados, ya que el análisis indica claramente la relación de estas acciones con la dosificación; además, los autoinformes de actos de violencia fueron proporcionados por pacientes que antes no eran propensos a acciones agresivas; estos datos también son consistentes con los análisis de informes sobre actos de violencia mientras tomaban paroxetina proporcionados a la organización británica MHRA (Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos para el Cuidado de la Salud) por médicos de 1991 a 2002 [153] .

En general, se presentaron varias decenas de demandas contra la empresa. Los abogados de las partes afectadas pudieron acceder a los registros internos de la empresa y sacar la conclusión de su estudio de que GlaxoSmithKline, allá por 1989, tenía pruebas de que el riesgo de suicidio se multiplicaba por ocho al tomar sus medicamentos [158] .

En un artículo de BMJ de 2015 , David Healy llama a la hipótesis de la serotonina un "mito" propagado en la sociedad por el impulso de las compañías farmacéuticas y los psiquiatras para comercializar antidepresivos ISRS que en realidad no se ha demostrado que funcionen. Healy señala que los ISRS son ineficaces en la depresión suicida grave, que parece estar caracterizada por un exceso de cortisol en lugar de una falta de serotonina [159] .

La publicación de Healy provocó una serie de objeciones, en particular, se publicó un artículo de Alexander Langford en la misma revista, que decía que los psiquiatras no son reduccionistas perezosos, como Healy pretende presentarlos: son muy conscientes de que los mecanismos de acción de los antidepresivos no se conocen completamente, pero sin embargo, los antidepresivos funcionan y su mecanismo de acción puede ser múltiple. Langford enfatiza que los antidepresivos ISRS se han vuelto tan comunes en la práctica clínica no por una supuesta conspiración de médicos y farmacéuticos, sino por un mejor perfil de efectos secundarios (en comparación con TCA) y baja toxicidad en sobredosis [160] .

Una revisión sistemática de 29 ensayos clínicos publicados y 11 no publicados (revisada por C. Barbui, T. Furukawa, A. Cipriani, 2008 ) mostró que la paroxetina no fue superior al placebo en términos de eficacia y tolerabilidad general del tratamiento. Estos resultados no se confundieron con la selección selectiva de los estudios publicados [161] .

Según un metaanálisis de estudios publicado en The Lancet que evaluó el uso de ISRS en niños y adolescentes de 5 a 18 años (los autores del metaanálisis son CJ Whittington, T. Kendall, P. Fonagy et al., 2004), al considerar estudios no publicados, el perfil riesgo-beneficio favorable para algunos ISRS ha cambiado a desfavorable [162] .

En 2008, se realizó una revisión (Turner et al.) de estudios publicados y no publicados de 12 antidepresivos; los datos de estos estudios fueron proporcionados a los autores del análisis por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) [163] . Estos 12 antidepresivos incluían ISRS como citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina y sertralina [164] . Se encontró que el 94 % de los ensayos publicados anteriormente mostraron un beneficio de los antidepresivos en comparación con el placebo; sin embargo, después de revisar los resultados de los ensayos publicados y no publicados, Turner et al encontraron que solo alrededor del 51% de ellos mostraron una ventaja sobre el placebo. De los 74 estudios revisados, solo 38 tuvieron resultados positivos y casi todos fueron publicados. Los estudios con resultados negativos o cuestionables fueron predominantemente no publicados (22 estudios) o publicados con resultados distorsionados, lo que hizo que aparecieran como positivos (11 estudios) [163] .

El libro del renombrado psicólogo estadounidense Irving Kirsch The Emperor's New Drugs: Exploding the Antidepressant Myth de Irving Kirsch describe los resultados de una revisión de estudios obtenidos de la FDA, incluidos estudios cuyos resultados fueron suprimidos por las compañías farmacéuticas porque estos resultados fueron negativos [165] . Kirsch revisó los datos de los ensayos clínicos que la FDA estaba enviando para la aprobación previa de seis de los antidepresivos más utilizados, incluidos los miembros del grupo ISRS Prozac (fluoxetina), Paxil (paroxetina), Zoloft (sertralina) y Selexa (citalopram ). Hubo un total de 42 ensayos clínicos de 6 fármacos. Según Kirsch, los resultados de la mayoría de ellos fueron negativos [165] .

Después de analizar estos estudios, Kirsch notó que la diferencia entre los medicamentos y el placebo promedió solo 1,8 puntos en la escala de Hamilton , una diferencia, aunque estadísticamente significativa, pero clínicamente sin sentido; además, estos resultados fueron casi los mismos para los seis fármacos. Sin embargo, debido a que los estudios con resultados positivos han sido ampliamente publicitados y los estudios con resultados negativos han sido suprimidos, el público y los profesionales médicos han llegado a creer que estos fármacos son antidepresivos altamente efectivos [165] .

Según un metaanálisis realizado por Irving Kirsch et al., la diferencia entre los antidepresivos y el placebo alcanzó significación clínica solo en la depresión muy grave [12] (más de 28 puntos en la escala de Hamilton). Un metanálisis incluyó datos sobre cuatro antidepresivos proporcionados por la FDA, incluidos fluoxetina y paroxetina [164] .

Kirsch llamó la atención sobre el hecho de que algunos medicamentos que no son antidepresivos ( opiáceos , sedantes , estimulantes , remedios herbales , etc.) tienen el mismo efecto sobre la depresión que los antidepresivos. Habiendo encontrado que casi cualquier pastilla con efectos secundarios era levemente más efectiva en el tratamiento de la depresión que un placebo inerte, Kirsch planteó la hipótesis de que la presencia de efectos secundarios permitió a los pacientes en los estudios adivinar que estaban recibiendo un tratamiento activo y no un placebo, y esto la corazonada, como lo confirmaron las entrevistas con pacientes y médicos, en algunos casos condujo a una mejora en la condición. Parece que la razón por la que los antidepresivos parecen funcionar mejor en el tratamiento de la depresión grave que en los casos menos graves es que es probable que los pacientes con síntomas graves reciban dosis más altas y, por lo tanto, experimenten más efectos secundarios [165] .

Los resultados del metanálisis de Kirsch provocaron una amplia respuesta y se discutieron tanto en revistas científicas como en medios populares [16] .

En un aspecto diferente al de I. Kirsch, el conocido periodista Robert Whitaker aborda las críticas al uso de antidepresivos, autor de Anatomy of an Epidemic: Stimulants, Psychotropic Drugs, and the U.S. Incredible Mental Health Boom , que ganó el premio de la Asociación de Periodismo de Investigación de 2011al mejor periodismo de investigación de 2010 (como señalaron representantes de la Asociación, “este libro es un análisis en profundidad de publicaciones médicas y científicas, rico en ejemplos concisos y convincentes”) [166] . Según Whitaker, es el uso de psicofármacos lo que lleva a que los pacientes con diagnósticos de depresión, esquizofrenia y otros trastornos mentales comiencen a desarrollar un "desequilibrio químico" [165] .

Whitaker señala que el número de pacientes discapacitados con trastornos mentales ha aumentado significativamente desde mediados de la década de 1950 , desde el comienzo del uso de drogas psicotrópicas, y la enfermedad mental a menudo se ha vuelto crónica. La razón de esto, según Whitaker, radica en el efecto de las drogas sobre los neurotransmisores : en particular, cuando los antidepresivos ISRS aumentan el nivel de serotonina en las sinapsis, esto provoca cambios compensatorios (por el principio de retroalimentación negativa ). En respuesta a un alto nivel de serotonina, las neuronas que la secretan ( neuronas presinápticas ) comienzan a secretar menos y las neuronas postsinápticas se vuelven insensibles [165] .

Después de varias semanas de tomar fármacos psicotrópicos, los esfuerzos compensatorios del cerebro se vuelven ineficaces y se producen efectos secundarios que reflejan el mecanismo de acción de los fármacos. Por ejemplo, los ISRS pueden causar episodios de manía debido al exceso de serotonina. A medida que aparecen los efectos secundarios, a menudo se tratan con otros medicamentos y, finalmente, a muchos pacientes se les receta un cóctel de medicamentos psicotrópicos recetados para un cóctel de diagnósticos (prescripción de " estabilizadores del estado de ánimo " para un diagnóstico de trastorno afectivo bipolar, etc.) [165] .

Como resultado, con el uso a largo plazo de drogas psicotrópicas, ocurren cambios a largo plazo en el funcionamiento de las neuronas. Según Whitaker, la abstinencia de las drogas es extremadamente difícil, porque cuando se suspenden, los mecanismos compensatorios quedan sin oposición. En el caso de que se suspenda un antidepresivo ISRS, el nivel de serotonina cae rápidamente, ya que las neuronas presinápticas no la liberan en cantidades normales y las neuronas postsinápticas ya no tienen suficientes receptores para ella. (Del mismo modo, los niveles de dopamina pueden aumentar cuando se suspenden los antipsicóticos ) . [165]

Todos estos factores, según Whitaker, dan lugar a una epidemia iatrogénica (es decir, inducida por fármacos no intencionados) de disfunción cerebral [165] .

A principios de la década de 1990, el conocido psiquiatra estadounidense , autor de numerosos trabajos científicos, libros y artículos, editor y miembro de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría, Peter Breggin , sugirió que había problemas en la metodología de investigación de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Ya en 1991, en su libro Talking Back to Prozac , afirmó que tomar Prozac provoca manifestaciones de violencia, pensamientos suicidas y estados maníacos . Breggin desarrolló este tema en muchos libros y artículos posteriores en relación con todos los nuevos antidepresivos. En 2005, la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. comenzó a exigir un borde negro en el empaque de los antidepresivos ISRS.con una advertencia sobre la asociación del fármaco con conductas suicidas en niños [167] . Posteriormente, esta advertencia se extendió a los adultos jóvenes (18 a 21 años en EE. UU.). Además, junto con los bordes negros mencionados, hay nuevas advertencias generales. Señalaron muchos otros efectos negativos, identificados por primera vez por Breggin en su libro Psiquiatría tóxica : ". En 2006, extendió las advertencias a los usuarios adultos de paroxetina [168] . Estas medidas fueron tomadas por la Oficina solo 15 años después de que Breggin escribiera por primera vez sobre el tema.

Breggin también argumentó que los antidepresivos realmente no tienen un efecto terapéutico, y que la impresión de que funcionan se crea por el efecto placebo y, en algunos casos, por el alivio temporal debido a la euforia que provocan o el aplanamiento emocional [169] .

A diferencia de My Answer to Prozac de Breggin, que fue ignorado en gran medida por la prensa tras su publicación, Prozac's Boomerang (en inglés Prozac Backlash ), un trabajo crítico sobre los ISRS del psiquiatra de Harvard Joseph Glenmullen, recibió una amplia cobertura mediática [170] . Breggin se quejó de esto en su próximo libro, The Antidepressant Fact Book :

El análisis científico realizado por Glenmullen en el año 2000 sobre cómo los ISRS pueden causar ideación suicida, violencia y otras anomalías conductuales es básicamente el mismo que el análisis en mis análisis detallados anteriores... cientos de mis apariciones en los medios y mi testimonio en la corte, al que Glenmullen también tuvo acceso. Además, Glenmullen entrevistó a mi esposa y coautora Ginger Breggin para proporcionar material para su libro; le enviamos trabajos de investigación de nuestra colección, que no podía obtener de otra manera. Para nuestra consternación, en su libro, Glenmüllen literalmente excluye nuestra participación, sin mencionar nunca mi autoría de muchas de las ideas que promueve y sin reconocer mis resultados... Sin embargo, su libro es muy útil..." [171]

Glenmullen nunca respondió a las afirmaciones de Breggin, lo que no impidió que ambos hablaran en la conferencia anual (en Queens , Nueva York , en 2004 ) del Centro Internacional para la Investigación en Psiquiatría y Psicología. Breggin todavía otorga altas calificaciones al trabajo de Glenmullen.

En 2002, Breggin fue contratado como experto en uno de los sobrevivientes de la masacre de Columbine en un caso contra los fabricantes del antidepresivo fluvoxamina (Luvox). En su discurso, Breggin señaló: "... Eric Harris [uno de los asesinos] padecía un trastorno afectivo provocado por la toma de un fármaco psicotrópico (específicamente Luvox), con manifestaciones depresivas y maníacas que llegaban a un nivel psicótico con agresividad y acciones suicidas. " [172] .

Un análisis post-mortem tomado de Eric Harris encontró niveles terapéuticos de fluvoxamina en su sangre [173] . Anteriormente, Harris también tomó otro antidepresivo recetado por su médico: sertralina (Zoloft). P. Breggin argumentó que una o ambas de estas drogas pueden haber causado las acciones cometidas por Harris, y que los efectos secundarios de estas drogas incluyen aumento de la agresividad , falta de remordimiento y arrepentimiento, despersonalización y estados maníacos [174] . Según The Denver Post , el juez expresó su descontento con las declaraciones de los expertos [175] . La demanda finalmente se retiró con la condición de que los fabricantes de Luvox donaran 10 000 dólares estadounidenses a la Sociedad Estadounidense del Cáncer [172] .

Paul Andrews, biólogo evolutivo de la Universidad McMaster , en un artículo en coautoría publicado en Frontiers in Psychology (2012), señaló la gran importancia evolutiva de la serotonina y su papel en el mantenimiento de la homeostasis corporal, que la serotonina regula muchos procesos vitales (crecimiento y muerte neuronal , activación de plaquetas y coagulación sanguínea, temperatura corporal, digestión y función intestinal, equilibrio electrolítico , función reproductiva , etc.) y que los antidepresivos pueden provocar muchos efectos adversos para la salud, mientras que su eficacia terapéutica en el tratamiento de la depresión es modesta. Según P. Andrews, los estudios que afirman probar que los antidepresivos promueven la neurogénesis son dudosos; por el contrario, hay evidencia de que inducen apoptosis . A pesar de su eficacia moderada, los antidepresivos a largo plazo aumentan la susceptibilidad a la depresión en los pacientes debido a los procesos compensatorios que se producen debido al efecto a largo plazo de estos fármacos sobre los niveles de serotonina [55] .

Según los datos facilitados por Paul Andrews, el riesgo de recaída a los tres meses para los pacientes que tomaban placebo era solo del 21,4 %, mientras que el riesgo tras la suspensión del antidepresivo era del 43,3 % (para los ISRS), del 47,7 % (para los IRSN ) , del 55,2 % (para antidepresivos tricíclicos ), 61,8% (para fluoxetina) y 75,1% (para IMAO ). Paul Andrews también señala los datos de un estudio del Reino Unido (Copeland et al., 2011) que incluyó a pacientes mayores de 65 años (edad media 75 años): el riesgo de muerte en un año fue del 7,04 % para quienes no tomaban antidepresivos, 8,12 % para personas que toman antidepresivos del grupo ATC, 10,61 % para personas que toman ISRS, 11,43 % para personas que toman otros antidepresivos [55] .

Peter Götsche , uno de los fundadores de la Colaboración Cochrane , profesor de diseño y análisis de investigaciones clínicas en la Universidad de Copenhague , autor de más de 70 artículos en revistas médicas líderes como British Medical Journal y The Lancet , argumenta que el problema de los ISRS la adicción no es menos grave que antes: la dependencia de las benzodiazepinas y, antes de ellas, de los barbitúricos . Menciona que la disminución de más del 50% en el uso de benzodiazepinas fue compensada por un aumento similar en las ventas de ISRS, y que los ISRS se usan para casi todas las mismas condiciones que las benzodiazepinas: se ha vuelto conveniente para los médicos afirmar que muchas de las los síntomas que antes se atribuían a los trastornos de ansiedad en realidad representan una manifestación de la depresión y, por lo tanto, se recomiendan los ISRS a los mismos pacientes. Como resultado, millones de pacientes se han vuelto dependientes de este grupo de medicamentos. Según Götsche, los síntomas que se presentan con la suspensión abrupta de los ISRS suelen ser síntomas no de una recaída de la depresión, sino de la abstinencia . Él acusa a las compañías farmacéuticas de suprimir persistentemente los hechos de la adicción a los ISRS, incluso ignorando los primeros estudios que muestran que incluso los voluntarios sanos se vuelven adictos después de solo unas pocas semanas con estos medicamentos [154] .

Goetsche también acusa al regulador británico de medicamentos de tergiversar las reacciones de abstinencia de los ISRS: un análisis de los informes de eventos adversos realizados por investigadores independientes mostró que los síntomas de abstinencia se clasificaron como moderados en el 60 % de los casos y como graves en el 20 % de los casos por el mismo regulador británico. que anunció al público que son ligeros. Hasta 2003, el Regulador de Medicamentos Británico afirmó que los ISRS no eran adictivos, pero ese mismo año, la OMS publicó un informe que señalaba que tres medicamentos ISRS (fluoxetina, paroxetina y sertralina) se encontraban entre los 30 medicamentos principales con el mayor potencial de actividad farmacológica. dependencia, nunca reportada [154] .

Un estudio de cohorte cuidadosamente controlado de pacientes deprimidos (autores C. Coupland, P. Dhiman, R. Morriss et al., BMJ ) mayores de 65 años mostró que los ISRS tienen más probabilidades de tener consecuencias negativas (incluido el aumento de la mortalidad) que los de mayor edad. antidepresivos o ningún tratamiento [154] . Por otro lado, también hay datos de otro estudio de cohortes (publicado por C. Coupland, T. Hill, R. Morriss et al., BMC Medicine), según el cual la incidencia de reacciones adversas y mortalidad en pacientes de 20 a 64 años con depresión y que toman ISRS es significativamente menor que en pacientes de la misma edad con depresión y que toman otros grupos de antidepresivos [68] .

Véase también

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diccionarios y enciclopedias	gran chino Britannica (en línea)

Antidepresivos ( N06A )

Antidepresivos tricíclicos

Aminas terciarias	amitriptilina imipramina clomipramina Trimipramina * Doxepina * Dothiepin * opipramol *
Aminas secundarias	Desipramina * nortriptilina * protriptilina
Tricíclicos atípicos	tianeptina Amineptina
tetracíclicos	maprotilina amoxapina
Otros tricíclicos	pipofezina Lofepramina * Dibencepina * iprindol melitraceno Butriptilina * dosuleptina dimetacrina quinupramina

Inhibidores selectivos de la recaptación

Serotonina ( ISRS )	fluoxetina sertralina paroxetina Citalopram Escitalopram alaproclat fluvoxamina etoperidón zimelidina dapoxetina Indalpín vilazodón
Serotonina y noradrenalina (ISRS)	venlafaxina Desvenlafaxina Duloxetina milnacipran levomilnacipran
Norepinefrina ( SNRI )	Reboxetina * atomoxetina
Noradrenalina y dopamina (IRSN)	bupropión

Inhibidores de la monoaminooxidasa

Irreversible no selectivo	isocarboxazida nialamida fenelzina tranilcipromina Iproniazida * iproclozida
Selectivo reversible tipo A	moclobemida toloxatona pirlindol eprobemida metralindol Tetrindol

Agonistas de los receptores de monoamina

Antidepresivos noradrenérgicos y serotoninérgicos específicos (NaSSA) (tetracíclicos)	mirtazapina mianserina
Antidepresivos serotoninérgicos específicos (SSA)	trazodona nefazodón

Otros grupos de antidepresivos

melatoninérgico	agomelatina
Otros antidepresivos	vortioxetina Oxitriptán L-triptófano Nomifenzina * Minaprin * bifemelana Viloxazina * Oxaflosán Medifoxamina pivagabina Gepiron feprozidnina S-adenosilmetionina hipericina

Los datos sobre medicamentos se proporcionan de acuerdo con el registro de medicamentos registrados y TKFS con fecha 15/10/2008 (* - el medicamento está retirado de la circulación)
Búsqueda en la base de datos de medicamentos . Institución Estatal Federal NTs ESMP de Roszdravnadzor de la Federación Rusa (28 de octubre de 2008). Consultado el 12 de noviembre de 2008.